CASO N°1 - PharmaDay

«Red flags» in medicina
cardio-vascolare
Giannini Olivier
PharmaDay, 11 giugno 2016, Vezia
«Geco satanico dalla coda a foglia» (Uroplatus phantasticus), Madagascar
«Trappole della medicina»
CASO N°1
Uomo di 35 anni, sportivo, atletico, si presenta alla
farmacia di turno alle 19.00.
Improvviso dolore toracico costrittivo 5/10 con
irradiazione ad entrambe le braccia apparso
dopo 25 minuti di squash.
Fa una breve pausa, il dolore svanisce.
Riprende l’attività, riappaiono i sintomi
Dolore toracico; cosa chiedere
• Quando è iniziato il dolore?
• Dove è localizzato ? Irradia ? (spalla, braccia, mascella, schiena,
addome)
• Caratteristica (pressione, bruciore, dolore lancinante), estensione
(ampia, puntiforme), riproducibile, quale attività provoca o ne aumenta
il dolore ?
• Sintomi associati (sudorazione, dispnea, nausea, vomito, malessere)
• Antecedenti: fattori di rischio cardiovascolare, precedenti di infarto,
dolori simili
CASO N°1
Brusco dolore toracico costrittivo 5/10 con irradiazione ad
entrambe le braccia, 25 minuti di squash; fa una breve pausa,
dolore svanisce; riprende l’attività, riappaiono i sintomi.
• Tipo di dolore
• Irradiazione del dolore
• Ricomparsa del dolore con un nuovo sforzo
CASO N°1
Brusco dolore toracico costrittivo 5/10 con irradiazione ad
entrambe le braccia, 25 minuti di squash; fa una breve pausa,
dolore svanisce; riprende l’attività, riappaiono i sintomi.
• 15’000 infarti/anno in Svizzera
• A 35 anni infarto raro, soprattutto negli uomini
• Rischio più grande in farmacia: banalizzare e
sottovalutare il problema
Cosa fare?
• Lo invito a chiamare il medico di guardia
• Lo mando a casa con un’aspirina e lo rassicuro
riguardo la sua età. Lo invito comunque a prendere
contatto con il proprio medico di famiglia nei prossimi
giorni
• Chiamo il 144 poiché l’anamnesi mi spinge a
pensare ad un’insufficienza coronarica acuta
I gesti del paziente
I gesti del paziente
• In genere poco specifici
• Dolore «puntiforme» (indica con un dito) poco
specifico per problema coronarico
• Dolore che si estende (indica con un palmo), parla
piuttosto a favore di un problema coronarico
CASO N°1
Brusco dolore toracico costrittivo 5/10 con irradiazione ad
entrambe le braccia, 25 minuti di squash; fa una breve pausa,
dolore svanisce; riprende l’attività, riappaiono i sintomi.
1. Lo invito a chiamare il medico di guardia
2. Lo mando a casa con un’aspirina e lo rassicuro
riguardo la sua età. Lo invito comunque a prendere
contatto con il suo medico di famiglia nei prossimi
giorni
3. Chiamo il 144 poiché l’anamnesi mi spinge a
pensare ad un’insufficienza coronarica acuta
CASO N°2
Uomo di 75 anni, attivo, viaggia molto in moto con la
compagna, nessun fattore di rischio personale ma
anamnesi famigliare positiva per problemi cardiaci.
Primo volo in parapendio, senza problemi.
La sera, dolori costrittivi al petto 4/10 per un’ora. Non
irradiante. Ha avuto già qualche piccolo sintomo il
giorno precedente.
Si presenta in farmacia la mattina all’apertura e
domanda un analgesico. Non ha dolore.
Cosa fare?
1. Chiamo l’ambulanza
2. Lo rassicuro dicendogli che è stata l’emozione. Il
dolore è apparso solamente dopo sforzi insoliti ed in
più si era già presentato il giorno prima
3. Chiamo il suo dottore e lo invito a visitare il paziente
d’urgenza
4. Invito il paziente a contattare il medico curante
CASO N°2
Primo volo in parapendio, senza problemi. La sera, dolori costrittivi
4/10 per un’ora. Ha avuto già qualche piccolo sintomo il giorno
precedente. Si presenta in farmacia e domanda un analgesico.
Non ha dolore.
• Fattore di rischio
• Dolore costrittivo
• Durata
• Dolore già noto
Fattori di rischio cardiovascolare
www.swisshypertension.ch
Cosa fare?
1. Chiamo l’ambulanza
2. Lo rassicuro dicendogli che è stata l’emozione. Il
dolore è apparso solamente dopo sforzi insoliti ed in
più si era già presentato il giorno prima
3. Chiamo il suo dottore e lo invito a visitare il paziente
d’urgenza
4. Invito il paziente a contattare il medico curante
CASO N°3
Donna di 73 anni, mai ammalata e grande viaggiatrice.
L’unico fattore di rischio è un problema cardiaco in due
dei suoi fratelli.
CASO N°3
• Andata a letto sabato sera alle ore 22:00,
improvvisamente avverte un bruciore allo stomaco e
nausea che le impediscono di dormire
• Cerca di dormire seduta e rifiuta la proposta del
marito di accompagnarla in ospedale
• Si presenta in farmacia il mattino della domenica
dopo le 10.00 e chiede Alucol e un farmaco per la
nausea
Cosa fare?
1. Chiamo l’ambulanza perché ha molto male, è
pallida e sudata
2. Le somministro un protettore gastrico e la rassicuro
dicendo che il dolore deriva dallo stomaco e
probabilmente ha fatto un’indigestione. Le auguro
un buon «weekend»
3. Le dico di andare dal medico curante il più presto
possibile
Donne & Uomini
Donne & Uomini
Il cuore delle donne
• Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di
decesso nelle donne:
 35% delle cause di mortalità nel 1995
 24% delle cause di mortalità nel 2004
• I decessi per malattie cardiache sono 4 volte maggiori
rispetto ai decessi per tumore al seno
• Tra i 45 ed i 64 anni, 1 donna/ 9 presenta una malattia
cardiovascolare
• TABAGISMO associato alla maggior parte degli eventi
coronarici
Terkelsen C et al. Eur Heart J 2005; 26: 18
Donna 76 enne con sintomi tipici
Gentile concessione: Dr.Fulvio Bomio
Gentile concessione: Dr.Fulvio Bomio
Titolo presentazione / Data / Pag. 37
Aspirazione di materiale trombotico
Gentile concessione: Dr.Fulvio Bomio
Gentile concessione: Dr.Fulvio Bomio
Il fattore di rischio «Domenica»
Cosa fare?
1. Chiamo l’ambulanza perché ha molto male, è
pallida e sudata
2. Le somministro un protettore gastrico e la rassicuro
dicendo che il dolore deriva dallo stomaco e
probabilmente ha fatto un’indigestione. Le auguro
un buon «weekend»
3. Le dico di andare dal medico curante il più presto
possibile
Dolori toracici in cifre
5% dei pazienti che consulta in urgenza il Pronto Soccorso
lamenta dolori toracici (dati EOC 2015)
30% delle cause di chiamata al 144
1/3 dei casi «vere urgenze», rischio vitale
2/3 dei casi «non urgenze»
Cause di dolore toracico
Urgenza vitale
•
•
•
•
•
Sindrome coronarica
Embolia polmonare
Dissezione aortica
Pneumotorace esteso
Mio- e/o pericardite
Urgenza relativa
• Spasmo esofageo
• Origine muscolo-scheletrica
S.Tietze
• Stato ansioso,
iperventilazione
• Pleuro-polmonite
• Pneumotorace di piccola
taglia
• Pericardite semplice
Segni clinici considerati
A. Alopecia fronto-parietale
B. Alopecia areata occipitale
C. Incisura lobulo auriculare
D. Arcus corneae
E. Xanthelasmi
Xanthelasma palpebrarum
Arcus lipoides corneae
(arco adiposo o arcus juvenilis qualora si
verifichi in soggetti in giovane età)
Alopecia
Earlobe crease
Tempi di riperfusione
- Solo il 25% dei pazienti riconosce i sintomi di
ischemia miocardica
- Il 23% fa una chiamata di emergenza
- Door-to-balloon-time
- Ogni tranche di 30 min. supplementari aumenta del
7,5% il rischio di mortalità ad un anno
- American College of Cardiology ha concluso che la
rivascolarizzazione (PCI) inf. 90 min. è la prima
scelta di trattamento
- Il periodo più lungo è l'aspettativa del paziente prima
di attivare i soccorsi
CASO N°4
Paziente di 32 anni, buona salute abituale, ex
eroinomane, portatore di epatite C.
• Il paziente si è recato presso il Pronto Soccorso di un
ospedale per violenti cefalee pulsanti inaugurali temporali
a destra. L'esame neurologico era normale. È stato
dimesso con un trattamento analgesico su sua insistenza
poiché non vuole rimanere in ospedale.
• Il paziente si presenta chiedendo un farmaco poiché da 2
giorni ha problemi di vista all’occhio di sinistra con mal di
testa persistente, ma mitigato.
Cosa fare ?
1. Lo rassicuro dicendo che il mal di testa passerà. È già
stato in ospedale e le prove sono risultate normali.
2. Gli do un’aspirina dicendo che è un’emicrania e gli
consiglio di chiamare il suo medico se continua così nei
prossimi giorni.
3. Lo mando d’urgenza all'ospedale, mi hanno detto che 3
giorni di evoluzione per un’emicrania è un po’ troppo
quindi devono escludere una causa neurologico.
CASO N°4
Il paziente si è recato presso il Pronto Soccorso di un ospedale per
delle violente cefalee pulsanti inaugurali temporali a destra.
L'esame neurologico è normale. È stato rilasciato con un
trattamento analgesico, dopo sua insistenza, poiché non vuole
rimanere in ospedale. Il paziente si presenta chiedendo un
farmaco poiché da 2 giorni ha problemi di visione sinistra con mal
di testa persistente, ma mitigato.
1. Lo rassicuro dicendo che il mal di testa passerà. È già stato in
ospedale e le prove sono risultate normali.
2. Gli do un’aspirina dicendo che è un’emicrania e gli consiglio di
chiamare il suo medico se continua così nei prossimi giorni.
3. Lo mando d’urgenza all'ospedale, mi hanno detto che 3 giorni
di evoluzione per un’emicrania è un po’ troppo quindi devono
escludere un problema neurologico.
Cefalea: segni d’allarme («red flags»)
©2011 by British Medical Journal Publishing Group
Non-contrast computed tomogram of head showing diffuse subarachnoid blood in basal cisterns (arrow).
Aneurisma a.cerebri anteriore
NEJM 2006; 354,44
Titolo presentazione / Data / Pag. 67
CASO N°5
Uomo di 54 anni abituale in buona salute, dopo una
relazione sessuale ha sentito forte dolore alla nuca non
irradiato, dolore «esplosivo».
CASO N°5
• Nessun mal di testa in passato. Il paziente pensa che ha
un dolore reumatico poiché fa un lavoro di forza. Non ha
mai sentito dolori alla nuca
• Si reca in farmacia per chiedere una pomata contro i
reumatismi
Cosa fare?
1. Gli do una pomata e gli consiglio di farsi visitare da un
osteopata
2. Lo invio d’urgenza in ospedale poiché ha ancora molto
dolore alla nuca. Penso che sia una persona che non si
ascolta e che non viene per niente
3. Gli dico di andare al più presto dal proprio medico
curante
CASO N°5
Nessun mal di testa. Il paziente pensa che à un dolore reumatico
poiché fa un lavoro di forza. Non ha mai sentito dolori alla nuca. Si
reca in farmacia per chiedere una pomata contro i reumatismi.
1. Gli do una pomata e gli consiglio di farsi visitare da
un’osteopata
2. Lo invio d’urgenza in ospedale poiché ha ancora
molto dolore alla nuca. Penso che sia una persona
che non si ascolta e che non viene per niente
3. Gli dico di andare al più presto dal proprio medico
curante
Angle-Closure Glaucoma.
Leibowitz HM. N Engl J Med 2000;343:345-351.
Findings on Temporal-Artery Biopsy.
Towns K et al. N Engl J Med 2011;365:1329-1334.
CASO N°6
Vi chiama una vostra amica, 58 anni, avvocatessa,
leggera fumatrice. Emicranica nota.
• Sensazione di malessere al risveglio, proseguita durante
la doccia seguito da formicolio al braccio ed alla gamba
sinistra. Si sente un po’ instabile ma poi dopo 30 minuti
tutto si sistema
• Vi chiede se deve preoccuparsi
Cosa fare ?
1. Le dico che probabilmente ha fatto una doccia
troppo calda e le si è abbassata la pressione. Le
consiglio di tenere d’occhio la situazione e farmi
sapere
2. Le dico di prendere l’auto e di andare all’ospedale
per un controllo
3. Le dico di chiamare l’ambulanza
CASO N°6
Sensazione di malessere al risveglio, proseguita sotto la doccia,
seguita da formicolio al braccio sinistro ed alla gamba sinistra. Si
sente un po’ instabile ma poi tutto si sistema. Ti chiede se deve
preoccuparsi. Emicranica. Fuma.
1. Le dico che probabilmente ha fatto una doccia
troppo calda e gli si è abbassata la pressione. Le
consiglio di tenere d’occhio la situazione e farmi
sapere
2. Le dico di prendere l’auto e di andare all’ospedale
per un controllo
3. Le dico di chiamare l’ambulanza
ICTUS
- 3° causa di mortalità dopo malattie cardiovascolari e
cancro
- 1° causa di disabilità dopo 65 anni
- Grazie ad un migliore controllo dei fattori di rischio vi
è stata una diminuzione della mortalità
- Necessità di un trattamento acuto efficace
- Trombolisi inibitore di trombociti-aggregazione
Primi segni
- Paralisi del viso
- Plegia di un arto
- Disturbo alla parola
- Violenti mal di testa
Signora TL, 1989
Titolo presentazione / Data / Pag. 81
BMJ 2016; 353
Titolo presentazione / Data / Pag. 83
CASO N°7
Giovane ragazza di 18 anni, obesa. Le hai rilasciato dei
contraccettivi orali prescritti dal suo ginecologo qualche
mese fa.
Giovane ragazza di 18 anni, obesa. Le hai rilasciato dei
contraccettivi orali prescritti dal suo ginecologo qualche
mese fa.
- È stata accompagnata dal nonno. È ansiosa e fa
fatica a respirare. La conoscete bene e non volete
chiamare il suo medico per niente
- Vorrebbe un consiglio poiché si fida di voi
- L’ospedale le fa paura e non vuole assolutamente
andarci
Cosa fare?
1. Chiamo l’ambulanza perchè penso che é a rischio,
mi ha detto che respira male ed é cianotica
2. La accompagno con la mia macchina all’ospedale
così la posso convincere più facilmente ad andarci
3. Dico al nonno di portarla il più rapidamente
possibile in ospedale
Titolo presentazione / Data / Pag. 89
Embolia polmonare
- Embolia polmonare 100’000 casi all’anno in Francia
- Fatali nel 20% dei casi
Sintomi embolia polmonare
Variabili:
-
Assenza di sintomi
Dispnea
Dolori toracici, pleurici, respiro dipendenti
Angoscia
Raramente arresto cardiaco
Titolo presentazione / Data / Pag. 92
Titolo presentazione / Data / Pag. 93
Cause di embolia pomonare
-
Spesso flebite alle gambe
Post-operatorio, immobilizzazione prolungata
Trauma
Malattia neoplastica
Trombofilie ereditarie o acquisite
Sovrappeso
Idiopatica (40%)
TAKE HOME MESSAGE
- Le grandi emergenze non si riscontrano in farmacia
ma….
- …un sintomo minore può trasformarsi in un
problema più grande;
- Ascoltare, osservare e porre le domande corrette;
- Meglio una consultazione medica in più che
rassicurare erroneamente il paziente.