kenneth S, Serota, DDS, MMSc, Richard

Gli imperativi biologici
dell’endodonzia e dell’implantologia:
formulare un algoritmo
di valutazione del rischio
Kenneth S. Serota, DDS, MMSc
Richard Mounce, DDS
Figura 1
L’imperativo biologico del successo
endodontico è ben definito; sagomatura profonda per facilitare la penetrazione degli irriganti, controllo elettronico della lunghezza fino al forame
apicale, sagomatura morfometrica,
otturazione adesiva e sigillo coronale
sono tutti fattori chiave ampiamente
documentati nella letteratura.
Figura 2
L’algoritmo completo della cura per
preservare il dente naturale nell’eventualità di un fallimento del primo
trattamento è complesso. Per fortuna,
gli strumenti e le conoscenze tecniche
oggi disponibili costituiscono un punto
di partenza che facilita la gestione di
qualsiasi evenienza (Per gentile concessione del Dr. Arnaldo Castellucci).
1
Il tasso di successo funzionale per i trattamenti endodontici non ha eguali.1
Poiché un dente naturale è ovviamente
preferibile ad uno artificiale, il clinico
deve avere familiarità con quanto è oggi
possibile in termini di mantenimento
di un dente naturale (Fig. 1). Il tasso
di successo del primo trattamento, del
ritrattamento e del ritrattamento microchirurgico di un fallimento endodontico è altrettanto significativo del
tasso di successo dell’impianto. Data la
sproporzione esistente tra la letteratura sugli impianti e gli studi dedicati al
ritrattamento endodontico, nonché la
mancanza di banche dati che riportino risultati, indicazioni e controindicazioni relativi all’uso dell’una o dell’altra tecnica, la pianificazione di un
trattamento è spesso tanto complessa e
faticosa da risultare scoraggiante.2 C’è
bisogno di un algoritmo significativo
che fornisca al clinico un’analisi prognostica di valutazione del rischio nella pianificazione del trattamento. Ciò
offrirà una soluzione al dilemma, dal
momento che la mancanza di valutazioni standard dei risultati e in gene-
2
Pag. - 18
rale della loro portata rende difficile un
accurato paragone tra gli studi relativi
alle due tecniche.3,4
C’è chi mette in discussione l’efficacia
a lungo termine del trattamento endodontico e in particolare del ritrattamento, inteso come valida opzione
nel piano di trattamento (Fig. 2). Sfortunatamente, il tasso di successo delle
tecniche di impianto, pur sembrando
statisticamente più alto rispetto ai
trattamenti endodontici, ha probabilmente più a che fare con i protocolli
e gli strumenti di analisi usati per determinare il successo che non con la
realtà. Qualsiasi paragone deve essere
significativo, preciso, standardizzato e
diretto. Occorre che gli studi sui risultati dei trattamenti siano effettuati da
molteplici centri per formulare correlazioni ragionevoli e valide tra i tassi
di sopravvivenza e il tasso di successo
funzionale sia dell’impianto che delle
tecniche endodontiche.5,6
Da una selezione di studi a lungo termine risulta che le probabilità che den-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 2
2007
Figura 3
La terapia endodontica si definisce
come l’eliminazione della parodontite
apicale mediante una detersione e
una disinfezione ottimali del sistema
dei canali radicolari. L’imperizia dell’operatore e i limiti tecnici inerenti
la dispersione della microflora possono compromettere il risultato della
terapia. La realtà biologica è sicuramente un successo.
3
ti senza parodontiti apicali non si ammalino più dopo la iniziale terapia endodontica o che denti con parodontiti
apicali guariscano completamente dopo
la iniziale terapia endodontica, o dopo
il ritrattamento o dopo la chirurgia
apicale, sono più basse rispetto alla percentuale di guarigione dopo impianti;
ad ogni modo, le probabilità che questi denti risultino funzionali nel tempo
vanno dall’86 % al 92 %, la qual cosa li
colloca agli stessi livelli degli impianti
(Fig. 3).7 Oltre alle ovvie variabili sopra
menzionate, il numero di indicatori del
risultato diviene letteralmente arcano;
complicazioni intraoperatorie, numero
di radici, tecniche di trattamento, procedure parodontali richieste, dimensioni della ferula e così via, sono tutte
procedure principali predicibili.8-10 Ciò
non toglie che tutte queste variabili influenzino il successo della terapia e per
questo la creazione di un algoritmo logico di pianificazione del trattamento
diviene ancora più rilevante (Fig. 4).
Elenchiamo di seguito i principi comuni che si dimostrano validi per la
4
detersione e la disinfezione:
1) La strumentazione dello spazio del
canale radicolare ripulisce e allarga
morfometricamente il lume canalare, per consentire lo scorrimento di
irriganti e di farmaci intracanalari
nelle tortuosità del sistema dei canali, seppur con efficacia “limitata”.
2) Gli irriganti determinano la lisi e
Figura 4
Il paziente è stato inviato per il ritrattamento della precedente terapia
endodontica fallita eseguita sul dente
3.7. La ragione del fallimento, comunque, non faceva parte dell’algoritmo
del successo. L’allungamento della
corona/ il ridisegno architettonico
del contorno per assicurare un’adeguata larghezza della ferula produrrebbero un risultato parodontalmente insostenibile e causerebbero da
ultimo la perdita del dente.
Pag. - 19
Profilo dell’Autore. Kenneth S. Serota esercita l’attività limitatamente alla sola endodonzia nel suo studio chiamato Endodontic Solutions (www.endoslns.com), in Mississauga,
Ontario, ed è fondatore delle comunità on-line ROOTS e IMPLANTS, di prossima attivazione (www.rxroots.com, www.osseointegrate.com).
5
Figura 5
Si è dimostrato che utilizzando una
medicazione intermedia a base di
idrossido di calcio, il tasso di successo
si alza considerevolmente nei casi in
cui la polpa è necrotica, è evidente una
parodontite apicale cronica o quando è
consigliato il ritrattamento. Resta ancora
molto da imparare sull’eliminazione del
biofilm dal sistema dei canali radicolari,
che consentirebbe alla terapia endodontica di avvicinarsi ad un tasso di successo
clinico predicibile del 100 % (Per gentile
concessione del Dr. Fred Barnett).
Pag. - 20
la dissoluzione del tessuto pulpare
ma sono anch’essi limitati in termini di penetrazione dall’esistenza di
un sistema differenziale a pressione
negativa definitiva per garantire
che raggiungano l’apertura apicale
senza andare oltre.
3) Per completare la fase di controllo
dei batteri vengono usati farmaci
intracanalari ma l’efficacia di ogni
singolo materiale resta comunque
discutibile.
4) Lo spazio canalare deve essere otturato con una tecnica ed un materia-
le in grado di fornire una riproduzione microstrutturale dell’intero
spazio del canale radicolare.
5) Un sigillo coronale dopo il trattamento è essenziale poiché impedisce l’esposizione involontaria del
materiale da otturazione alla saliva
e alla microflora e il conseguente
pericolo di infiltrazione. Le innovazioni recenti riguardanti il design degli strumenti, le modalità di
irrigazione e i materiali adesivi per
otturazione si rivelano molto promettenti per la rimozione del bio-
Profilo dell’Autore. Il dottor Mounce esercita l’attività limitatamente alla sola endodonzia a Portland, Oregon. È autore di numerosissime pubblicazioni e tiene lezioni e conferenze in
tutto il mondo sui progressi nello strumentario endodontico.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
film e la creazione di un sigillo impermeabile monoblocco all’interno
dello spazio del canale radicolare
(Fig. 5).11-15
Negli ultimi dieci anni, le tecniche
endodontiche hanno compiuto straordinari progressi; tuttavia, non esiste
alcuna formula per un successo clinico predicibile. Data la presenza di
condizioni preesistenti (siano esse
aneddotiche, empiriche o biologiche),
le diminuite capacità di adattamento
o l’incapacità di ottenere uno standard soddisfacente per il controllo e
l’eliminazione dell’infezione, la risposta di guarigione ad una procedura endodontica è strettamente legata
alla qualità tecnica del trattamento
dei canali radicolari. Il più basso tasso
di successo endodontico evidenziato negli studi trasversali dipende da
carenze tecniche.16 Così la soluzione
non è la sostituzione del dente naturale con un impianto, ma il miglioramento della tecnica endodontica per
assicurare la sopravvivenza del dente
e il successo funzionale. La sequenza
successiva delinea l’approccio ideale
ad una terapia endodontica definitiva
(per gentile concessione del Dr. Fred
Barnett).
1) Diagnosi corretta.
2) Cavità d’accesso ben sagomata.
3) Localizzazione di tutti gli orifizi
del sistema dei canali radicolari.
4) Ottenimento e mantenimento di
un’accurata lunghezza di lavoro
fino al forame apicale.
5) Detersione effettuata con la consapevolezza che l’anatomia originale
dei canali radicolari non è rotonda
e che occorre effettuare una strumentazione delle intere pareti canalari.
6) Irrigazione continua e profonda
con soluzioni appropriate.
7) Adeguato allargamento apicale
fino alle giuste dimensioni, basate
sulla morfologia dei canali radicolari e non sulla filosofia dei “guru”
in termini di “look”.
8) Posizionamento di un adeguato
disinfettante antibatterico che
aiuti a dissolvere i tessuti e a neutralizzare le tossine (LPS, TNF,
ecc.) così come i microorganismi
rimasti nel canale malgrado i nostri sforzi. Sono previste una medicazione provvisoria e due visite.
9) Posizionamento di un adeguato
sigillo coronale.
10) Al secondo appuntamento, controllo della corretta lunghezza di
lavoro.
11) Irrigazione completa, ristabilimento della pervietà apicale con
una lima manuale n° 08 o n° 10.
12) Misura del diametro apicale e detersione degli ultimi millimetri
apicali.
13) Irrigazione finale con soluzioni appropriate nella giusta sequenza.
14) Utilizzo degli ultrasuoni con ipoclorito di sodio.
15) Rimozione dello smear layer con
EDTA, acido citrico, BioPure,
MTAD e/o Smear Clear.
16) Utilizzo di clorexidina come ultimo irrigante e prova del cono in
presenza di clorexidina.
17) Asciugatura del canale e ricerca di
un eventuale essudato.
18) Riproduzione microstrutturale
del sistema scanalare (leggi: otturazione tridimensionale).
19) Posizionamento di un adeguato
sigillo coronale - in composito o
in GIC.
20) Controllo del caso e valutazione
della guarigione a lungo termine.
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2007
Gli imperativi biologici dell’endodonzia e dell’implantologia:
formulare un algoritmo di valutazione del rischio
suti molli, il supporto protesico del
tessuto e il design della ceramica e
l’algoritmo di valutazione del rischio
acquista una funzione ancor più rilevante.18
6
Figura 6
L’algoritmo di valutazione del
rischio è valido per molti protocolli
ricostruttivi. Il dente 1.4 richiederà
la terapia endodontica, una
riabilitazione con perno moncone
ed il ricoprimento cuspidale
indipendentemente dal fatto che il
dente mancante venga sostituito con
un ponte fisso o sia semplicemente
ricostruito come impone la
condizione del restauro. Il suo
utilizzo come singola unità funzionale
in contrasto con la sollecitazione
esercitata dall’ancoraggio del ponte
prelude a un potenziale esito molto
più positivo del trattamento.
Pag. - 22
Il costante perfezionamento degli impianti osteointegrati in titanio negli
ultimi quarant’anni e il loro tasso
di successo clinico offrono un’altra
dimensione ad un’odontoiatria ricostruttiva completa quando il dente
normale non può più comportarsi
come un componente funzionale (Fig.
6). Comunque, la complessità della
pianificazione del trattamento e la sequenza delle fasi della terapia in casi
trattati con impianti sono tanto lontani dal costituire una panacea, così
come qualsiasi altro procedimento
chirurgico, biomimetico, per cui difficilmente si può parlare di interventi
di routine. I fattori clinici e sistemici
che influiscono sulla durata nel tempo dell’impianto vanno presi in considerazione al pari del posizionamento, della qualità e quantità di osso e
delle condizioni degli altri denti del
paziente. A questo si aggiungano la
difficoltà di ottenere un’estetica naturale con gli impianti, la rigenerazione
dell’osso, il design e il posizionamento dell’impianto, il profilo dei tes-
I principali indicatori del successo
dell’impianto sono la quantità e qualità dell’osso, la stabilità primaria, l’età
del paziente, l’esperienza del dentista, la sede del posizionamento della
fixture, la lunghezza dell’impianto, il
carico assiale e il mantenimento dell’igiene orale. I principali indicatori
del fallimento sono la scarsa qualità
ossea, la parodontite cronica, le malattie sistemiche, il fumo, la presenza
di carie o di infezioni non risolte, l’età
avanzata, il posizionamento di impianti corti o in numero inadeguato o
il loro carico eccentrico, le abitudini
parafunzionali e l’assenza/perdita di
integrazione dell’impianto con i tessuti duri e molli, e infine una protesi
dal design inappropriato. Sono tutti
fattori che possono contribuire al fallimento dell’impianto.19-21
Malgrado l’esteso tasso di successo,
la valutazione inerente il successo
dell’impianto ha un buon margine di soggettività. I criteri rilevanti
per valutare l’efficacia a lungo termine dell’impianto idealmente devono
comprendere: mancanza di dolore, di
mobilità, di radiotrasparenza, di perdita di osso, di infezione o parestesia,
così come un aspetto gradevole e la
stabilità a livello estetico.22
La contrapposizione “sopravvivenza”
dell’impianto vs. “tasso di successo”
deve essere valutata nell’ambito di
una varietà di condizioni cliniche e di
variabili prognostiche identificabili
con la lunghezza, le giuste dimensio-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 2
ni, il rivestimento dell’impianto, la
necessità di rialzo del seno e la scelta
del momento opportuno per il posizionamento dell’impianto rispetto
all’estrazione del dente.23 Un recente
articolo di Dodson 24 mostrava che la
percentuale di sopravvivenza ad un
anno di distanza variava da 90,3 %
per gli impianti a carico immediato al
96,2 % per gli impianti inseriti dopo
rialzo del seno. I casi di sopravvivenza pari a cinque anni vanno dall’87,9
% (casi di rialzo del seno) al 91,2 %
(tutti gli impianti).
L’alterazione topografica della superficie dell’impianto al fine di regolare
la differenziazione osteoblastica è sotto indagine da quando è stata dimostrata la superiorità dell’integrazione
della fixture rispetto alle superfici
lavorate a macchina. La superficie
esterna degli impianti offre numerose
possibilità di analisi inerenti i parametri di successo e fallimento (meccanici, topografici e fisico-chimici). La
biofunzionalizzazione della superficie
dell’impianto attraverso la sabbiatura, la mordenzatura, l’inclusione di
fluoruro e la dispersione di co-polimeri faciliterà ulteriormente la rigenerazione ossea innalzando il tasso di
successo dell’impianto.25 Sotto vari
aspetti, si può riscontrare un’analogia
con il potenziale dell’otturazione adesiva monoblocco, oggi prediletta in
endodonzia per prevenire la microinfiltrazione del sistema dei canali radicolari.26 Apparirà chiaro tuttavia che
entrambe le tendenze costituiscono
un’altra variabile da includere nell’algoritmo di valutazione del rischio.
In endodonzia ed in implantologia,
gli indicatori di successo e i protocolli relativi agli esiti del trattamento
risultano continuamente mutevoli in
virtù della costante sperimentazione.
Qualsiasi procedura possa essere convalidata da una scienza basata sull’evidenza dovrebbe essere inclusa nella
cura globale. La convenienza, il conseguente giudizio frettoloso e il pregiudizio aneddotico ed empirico non
devono mai sostituire la selezione dei
casi, la pianificazione del trattamento
e da ultimo il rispetto per la capacità
di guarigione di un organismo biologico. Quando il dente naturale non
può più essere trattato entro parametri predicibili, allora occorre prendere
in considerazione l’opzione biomimetica, tenendo conto di tutte le variabili che mettono a rischio il suo tasso
di successo. Perciò, secondo l’autore,
la vera alternativa non è tra gli impianti e il trattamento endodontico,
ipotesi oggi largamente diffusa, ma
tra ciò che è restaurabile e salvabile
parodontalmente in contrapposizione
con la sostituzione con l’impianto in
quanto algoritmo del successo funzionale. Non si deve scegliere tra endodonzia ed implantologia, ma occorre
formulare con maggiore accuratezza
la diagnosi di frattura nel caso di denti trattati endodonticamente, valutare il successo delle procedure di allungamento di corona e della terapia
parodontale nei casi di parodontite
marginale.
Un algoritmo di valutazione del rischio è uno dei molti strumenti in
grado di ottimizzare il successo clinico predicibile. Per integrare efficacemente nella pratica clinica qualsiasi
approccio terapeutico innovativo, il
clinico deve includere il nuovo ma
senza escludere il tradizionale. Le conoscenze fondamentali e rudimentali
sono le basi di qualsiasi arte e scienza.
Pag. - 23
2007
Gli imperativi biologici dell’endodonzia e dell’implantologia:
formulare un algoritmo di valutazione del rischio
In quanto tali, l’endodonzia e l’implantologia devono riconoscere e da
ultimo fare propri gli sforzi che ciascuno apporta all’equazione che costituisce la salute dentale. Come scrisse
Shelley molti anni fa, “Ieri può non
essere mai uguale a domani. Niente è
durevole se non la mutevolezza.”
Traduzione dell’articolo originale
The biologic imperatives of endodontics
and implantology: fashioning a risk
assessment algorithm.
Oral Health, 80-84, October 2006.
BIBLIOGRAFIA
1) - Benenati FW, Khajotia SS.A radiographic
recall evaluation of 894 endodontic cases treated in a dental school setting. J Endod. 2002
May;28(5):391-5.
8) - Marquis VL, Dao T, Farzaneh M, Abitbol S,
Friedman S.Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study. Phase III: initial treatment. J Endod. 2006 Apr;32(4):299-306.
2) - Levin RP. Determining factors for implant
referral rates. Implant Dent. 2002;11(4):312-4.
9) - Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit
Rev Oral Biol Med. 2004 Nov 1;15(6):348-81.
3) - Wolcott J, Meyers J. Endodontic re-treatment or implants: a contemporary conundrum. Compend Contin Educ Dent. 2006
Feb;27(2):104-10.
4) - Tang CS, Naylor AE. Single-unit implants
versus conventional treatments for compromised teeth: a brief review of the evidence. J
Dent Educ. 2005 Apr;69(4):414-8.
5) - Bader HI.Treatment planning for implants
versus root canal therapy: a contemporary
dilemma. Implant Dent. 2002; 11(30:217-23.
6) - Kinsel RP, Lamb RE. Tissue-directed
placement of dental implants in the esthetic
zone for long-term biologic synergy: a clinical
report. Int J Oral Maxillofac Implants 2005
Nov-Dec;20(6):913-22.
7) - Friedman S, Mor C.The success of endodontic therapy--healing and functionality. J Calif
Dent Assoc. 2004 Jun;32(6):493-503.
Pag. - 24
10) - Ichim I, Kuzmanovic DV, Love RM. A finite
element analysis of ferrule design on restoration resistance and distribution of stress within
a root. Int Endod J. 2006 Jun;39(6):443-52.
11) - Bonsor SJ, Nichol R, Reid TM, Pearson
GJ.Microbiological evaluation of photo-activated disinfection in endodontics (an in vivo
study). Br Dent J. 2006 Mar 25;200(6):337-41.
12) - Stoll R, Betke K, Stachniss V.The influence
of different factors on the survival of root
canal fillings: a 10-year retrospective study. J
Endod. 2005 Nov;31(11):783-90.
13) - Shindo K, Kakuma Y, et al.The influence
of orifice sealing with various filling materials on coronal leakage. Dent Mater J. 2004
Sep;23(3):419-23.
14) - Peters OA, Peters CI, Schonenberger
K, Barbakow F.ProTaper rotary root canal
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 2
preparation: effects of canal anatomy on final
shape analysed by micro CT. Int Endod J. 2003
Feb;36(2):86-92.
15) - de Oliveira DP, Barbizam JV,Trope M,
Teixeira FB. Comparison between gutta-percha
and resilon removal using two different techniques in endodontic retreatment. J Endod. 2006
Apr;32(4):362-4.
16) - Carrotte P.21st century endodontics.
Part 5. Int Dent J. 2005 Dec;55(6):388-94.
17) - Liu CL. The impact of osseointegrated implants as an adjunct and alternative
to conventional periodontal prosthesis. Compend Contin Educ Dent. 2005
Sep;26(9):653-60.
18) - Artzi Z, Carmeli G, Kozlovsky A.A
distinguishable observation between survival
and success rate outcome of hydroxyapatitecoated implants in 5-10 years in function. Clin
Oral Implants Res. 2006 Feb;17(1):85-93.
19) - Porter JA, von Fraunhofer JA. Success or
failure of dental implants? A literature review
with treatment considerations. Gen Dent.
2005 Nov-Dec;53(6):423-32.
20) - Lambert PM, Morris HF, Ochi S.The
influence of smoking on 3-year clinical suc-
cess of osseointegrated dental implants. Ann
Periodontol. 2000 Dec;5(1):79-89.
21) - Olson JW, Shernoff AF, et al. Dental
endosseous implant assessments in a type
2 diabetic population: a prospective study.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 NovDec;15(6):811-8.
22) - Schuler RF, Roberts FA. Advanced surgical techniques to enhance implant success in
the maxilla. Pract Proced Aesthet Dent. 2005
Nov-Dec;17(10):697-704.
23) - Sennerby L, Becker W. Implant success
versus survival. Clin Implant Dent Relat Res.
2000;2(3):119.
24) - Dodson TB. Predictors of dental implant
survival. J Mass Dent Soc. 2006 Winter;
54(4):34-8.
25) - Germanier Y,Tosatti S, Broggini N,Textor
M, Buser D. Enhanced bone apposition around
biofunctionalized sandblasted and acid-etched
titanium implant surfaces. Clin Oral Implants
Res. 2006 Jun;17(3):251-7.
26) - Aptekar A, Ginnan K. Comparative analysis of microleakage and seal for 2 obturation
materials: Resilon/Epiphany and gutta-percha. J
Can Dent Assoc. 2006 Apr;72(3):245.
Pag. - 25
2007