Vol.11 N.4 - Studio Castellucci

Sommario
4
Il futuro dell’endodonzia, Parte I
Osservazioni di un endodontista/implantologo
14
Il futuro dell’endodonzia, Parte II
Osservazioni di un endodontista/implantologo
22
I cinque obiettivi meccanici della
sagomatura secondo Schilder
30
Incappucciamento diretto con MTA.
Caso clinico
Pag.
44
I vantaggi dei perni in fibra: applicazioni
cliniche di un nuovo sistema
Pag.
52
Notizie da tutto il mondo
Pag.
Pag.
Pag.
Pag.
L. Stephen Buchanan, DDS
L. Stephen Buchanan, DDS
Raphael Bellamy BDS
Arnaldo Castellucci, MD, DDS
Dan E. Fischer, DDS
Direttore Responsabile
Dr. Arnaldo Castellucci
e-mail: [email protected]
Impaginazione e grafica copertina
Mauro Coira - e-mail: [email protected]
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4
4° Trimestre 2008
Comitato Scientifico
Dr. Enrico Cassai, Dr. Marco Colla,
Dr. Gianpaolo Conforti, Dr.ssa Antonella
Dell’Agnola, Dr. Lucio DellaToffola,
Dr.ssa Rada Innamorato, Dr. Davide Pansecchi,
Dr. Stefano Patroni, Dr. Claudio Pisacane,
Dr.ssa Alessandra Rossi, Dr. Luigi Scagnoli,
Dr.ssa OrnellaTulli, Dr. SimoneVaccari
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Finito di stampare nel Dicembre 2008
Pag. - 1
Il futuro dell’endodonzia
L. Sthephen Buchanan, DDS
Parte I
Osservazioni di un endodontista/implantologo
“Il trattamento endodontico è soltanto
un mantenitore di spazio per gli
impianti”.
Questo motto scherzoso, spesso
recitato da implantologi o rappresentanti di ditte di impianti, illustra
drammaticamente l’attuale e molto
importante difficoltà della terapia
canalare a resistere come metodo
rispettato per salvare i denti dei nostri
pazienti.
Ironicamente, mentre molti endodontisti vivono tutto ciò come un conflitto
“noi contro loro”, io vorrei discuterne
diversamente e far notare che molto
di questa minaccia è nato dai semi
del nostro successo. Il pendolo del
cambiamento oscilla, ma oscilla
arrivando sempre troppo lontano
prima che ritorni più vicino ad uno
stato di equilibrio.
Allora, come comportarci in una tale
situazione?
Bene, nella lontana età buia dell’odontoiatria, l’era dell’infezione focale, i
denti con patologie endodontiche
venivano incolpati dei fallimenti cui
andava incontro la professione medica,
fino a che i coraggiosi padri dell’endodonzia moderna dissero: “Adesso basta,
noi possiamo salvare i denti dei nostri
pazienti eliminando la malattia al loro
interno piuttosto che estraendoli”. Così
i pazienti hanno imparato che non
dovevano più aspettarsi di dover
portare dentiere a partire dai quaranta
anni. Mi sono fatto spesso una risata
quando considero che abbiamo
convinto i medici di base che fosse
giusto salvare i denti, facendo colture
aerobiche dei canali radicolari (metodo
quasi inutile) per dimostrare di aver
sterilizzato i canali durante le nostre
Pag. - 4
procedure di preparazione. Comunque,
si sono convinti, noi abbiamo salvato
milioni e milioni di denti e in questo
caso il fine davvero giustifica i mezzi.
Comunque, mentre noi trattavamo un
elevato numero di casi, ci siamo resi
conto che la nostra percentuale di
successo non era predicibile.
Fu in realtà il Dott. Herbert Schilder
(definendo l’obiettivo del trattamento
canalare come la regolarità e ripetibilità
dei risultati a lungo termine o “predicibilità”) che iniziò il futuro capitolo della
terapia canalare. Schilder ha affermato
e ci ha insegnato che il nostro successo
dipende totalmente dalla nostra abilità
di trattare i sistemi canalari completamente fino al loro termine apicale e
alle loro estensioni laterali.
Ammesso che ciò non fosse facile
a quel tempo, lo sviluppo tecnologico
da allora ha reso questi risultati
definitivamente accessibili a qualunque
dentista che comprenda i precursori di
quel risultato e voglia fare il lavoro
necessario per ottenere un successo a
quel livello.
Allora, quali sono le questioni che
minacciano la credibilità della terapia
endodontica considerata come prima
scelta quando nel sistema dei canali
radicolari si verifica una patologia
pulpare o un’infezione persistente?
Sono attualmente in numero considerevole, alcune molto ovvie, altre un po’
più oscure.
Nella prima parte di questo articolo
esamineremo i 3 fattori che ho riscontrato nella mia pratica e quelli di cui
sono diventato consapevole durante
la mia attività di insegnamento, sia
nazionale che internazionale.
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
DENTI INUTILMENTE
INDEBOLITI
Questo primo argomento di discussione potrebbe essere una sorpresa
per molti endodontisti per la sua
priorità nella lista, ma inizierò proprio
da questo perché è uno che noi
controlliamo totalmente e del quale
siamo gli unici responsabili.
Con tutti quei fantastici progressi
concettuali e procedurali che
provengono
dai
rivoluzionari
cambiamenti apportati alla terapia
canalare dal Dr. Schilder, una cosa negativa che ci ossessiona ancora oggi riguarda l’allargamento eccessivo dello
spazio attraverso cui lavoriamo.
A quel tempo, senza i sistemi ingrandenti e gli strumenti da sagomatura
superelastici in nichel-titanio di cui
disponiamo oggi, era chiaro che ci
servivano cavità d’accesso più larghe
per localizzare e trattare meglio i canali,
e svasature coronali maggiori che
tenessero conto della gestione ideale
delle tortuose regioni apicali dei canali.
E per gli strumenti che avevamo a
nostra disposizione a quell’epoca,
queste forme di convenienza erano
necessarie. E l’interpretazione più lata
della regola di conservare la struttura
dentale significava che se volevamo s
alvare l’intero dente, dovevamo sacrificare una parte di quella struttura
dentale da permettere un trattamento
canalare dal risultato predicibile.
Sfortunatamente il pendolo oscilla
sempre troppo lontano…
Tristemente, nonostante i progressi
che ci permettono di essere più
conservativi nelle preparazioni e di
ottenere ancora risultati costanti, molti
endodontisti e dentisti generici sono
tuttora al lavoro secondo il vecchio stile
per il “look” finale del caso, in quanto
questo è ormai associato ad un migliore
risultato del trattamento.
Comunque, una delle preoccupazioni
principali dei protesisti e degli
endodontisti illuminati circa la prognosi
a lungo termine dei pilastri trattati
endodonticamente è la loro propensione ad andare incontro a frantumi
sotto le forze di masticazione, fino alla
frattura verticale.
Infatti, la principale ragione per cui
considero un dente non meritevole
di ritrattamento è quando ha subito la
perdita della sua integrità strutturale.
Io posso riparare la maggior parte dei
problemi presenti in un canale, ma non
posso ripristinare la robustezza della
corona o della sostanza radicolare.
Pertanto, quando vedo denti indeboliti
inutilmente dal precedente trattamento,
mi sento disgustato al pensiero
dell’occasione persa dal precedente
operatore di non nuocere da questo
punto di vista (Fig. 1).
Figura 1
Molare mascellare trattato endodonticamente con frattura verticale nella radice
mesio-vestibolare.
Sebbene la terapia canalare fosse stata
eseguita abbastanza bene nelle regioni
apicali (notare l’accuratezza dell’otturazione apicale e il significativo canale
laterale nella radice mesio vestibolare)
l’inutile sovra-allargamento delle regioni
coronali del canale ha portato ad una
perdita di integrità strutturale e alla
frattura della radice MV a cinque anni
dal trattamento.
1
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE.
Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei maggiori esperti nel campo
dell’endodonzia, è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in
3 D, per i suoi articoli sulle tecniche procedurali e per la progettazione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomate presso l’American Board of Endodontics ed è membro
dell’International College of Dentistry e dell’American College of Dentistry. Ha tenuto
conferenze a livello nazionale e internazionale, collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria
Figura 2
Premolare mascellare con radici strette
e preparazione coronale proporzionalmente contenuta, il che migliora la
prognosi a lungo termine.
Notare le sottili curvature che sono state
conservate grazie alle lame piatte e alla
limitazione del diametro massimo del
gambo in un GT 20/06 che da solo è
servito a sagomare il canale.
2
Pag. - 6
I dentisti che effettuano terapie endodontiche dovrebbero considerare la mia
definizione di successo (vedere il nome
dei pazienti nel necrologio prima che
necessitino di un ritrattamento o di
un impianto) e rimuovere la struttura
dentale con quello in mente.
Dopo la perdita di sigillo coronale la
più comune causa d’insuccesso a lungo
termine dei denti trattati endodonticamente è la frattura verticale.
Ogni dente con frattura coronale
diretta verticalmente che si estende
anche per un millimetro nell’attacco
del tessuto molle deve essere estratto.
In realtà l’unico motivo razionale
ma sconsiderato di sovra-allargare i
canali, ora che disponiamo di strumenti
da sagomatura in nickel-titanio e
compattatori flessibili per la guttaperca,
è creare abbastanza spazio coronale in
un canale per attuare la condensazione
laterale a freddo.
Il Dr. Schilder era solito scherzare
dicendo che “la condensazione
laterale a freddo della guttaperca
era come riempire una camera con i
pali della linea telefonica”, e sebbene
questa sia una divertente esagerazione,
mi interessa meno la qualità dell’otturazione che ne deriva rispetto al superallargamento necessario a incuneare da
3 a 5 coni accessori accanto ad un
freddo e duro cono master.
Perché non mantenere più contenuta
la sagomatura coronale e usare un
sottile portatore di calore montato sul
Touch’n Heat o sulla sorgente di calore
System B (SybronEndo)?
Una singola spinta di condensazione
laterale a caldo seguita da un cono
singolo Autofit per il backfill (SybronEndo) attualmente creerà una
piccola onda idraulica attraverso il
cono principale ammorbidito dal
calore. In questo modo si potrà riempire l’anatomia laterale e dato che è
richiesta una più piccola svasatura
coronale, l’integrità strutturale della
radice verrà conservata.
Meglio, no?
Il punto è che ci sono molti modi
di otturare il sistema dei canali
radicolari che non richiedono un
sovra-allargamento dello spazio
canalare, i più efficaci sono i metodi
di condensazione centrata a caldo
della gutta-perca, come l’Onda
Continua di Condensazione, o l’otturazione basata sui carrier come gli
otturatori Thermafil o GT o GTX
(DENTSPLY Tulsa).
Indipendentemente da quali di queste
tecniche uno scelga, la prognosi a
lungo termine sarà migliorata quando
smetteremo di indebolire la sostanza
radicolare, e allora forse i dentisti che si
dedicano alla fase del restauro useranno
con più fiducia, come pilastri di
corone e ponti, i denti trattati
endodonticamente (Fig. 2).
della University of Pacific School of Dentistry e con la University of Southern California. Vive
a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti, produce materiale didattico, tiene corsi
pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodonzia e alla chirurgia implantare.
I colleghi interessati nella sua serie di videocassette The Art of Endodontics o nei suoi corsi
teorico-pratici a Santa Barbara, possono contattarlo chiamando al numero (800) 528-1590.
Per maggiori informazioni riguardanti questo articolo o l’utilizzo dei nuovi strumenti GTX,
si può visitare il sito www.endobuchanan.com. Sul medesimo sito è disponibile gratuitamente
un corso on-line sul sistema GTX e su altri argomenti.
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
ABBANDONO DELLE ALTER- dontici nei molari.
NATIVE DI RITRATTAMENTO Fatto degno di nota è che ho sentito
di residenti in arrivo presso alcuni
CHIRURGICO
programmi di studio i quali venivano
Un’altra pietra miliare nelle nostre informati che avrebbero probabilmente
possibilità endodontiche è arrivata, fatto meno di dieci casi chirurgici
grazie al Dr. Gary Carr, con l’introdu- durante il loro periodo di permanenza
zione nelle nostre procedure del al corso di laurea!
microscopio operatorio e degli Questo è un qualcosa da tenere in
considerazione per i dentisti che
strumenti da ultrasuoni.
Inizialmente,
questi
apparecchi inoltrano la domanda di iscrizione
venivano adoperati per migliorare i ai programmi di specializzazione
nostri risultati in chirurgia, ma dopo endodontica post-laurea.
si sono trasformati in strumenti che In secondo luogo, quando impreparati
fornivano potenzialità ancora più su tale argomento, gli endodontisti
grandi per i trattamenti convenzionali. si limitano alle sole opzioni di ritrattaCi accorgemmo che con una migliore mento non chirurgico, cosa che si
visibilità e con sottili punte ultrasoni- conclude, all’occorrenza, nella distruche potevamo rimuovere perni e zione di restauri ben fatti durante le
strumenti fratturati e ugualmente procedure di smantellamento richieste
trovare
canali
precedentemente per i ritrattamenti ortogradi.
Ciò significa impiegare molte ore piene
dimenticati.
Gran cosa, eh? Si naturalmente, di difficoltà nel ritrattare questi denti,
comunque il pendolo sempre oscilla con la necessità di nuovi perni e corone
in seguito.
troppo lontano…
Il nuovo dogma del ritrattamento era E’ un cliché generale che i dentisti
che l’approccio non chirurgico veniva siano più propensi ad un piano di
praticato sempre per primo, anche trattamento costituito da procedure
che essi si sentono in grado di offrire,
quando il sigillo coronale era intatto.
Per lo più questo era un comporta- e quei loro insegnamenti limitati
mento corretto, perché nei casi ridurranno inevitabilmente le alternafalliti per la perdita di sigillo coronale, tive di trattamento discusse con il
il nostro successo nei ritrattamenti paziente.
Noi sappiamo che un gran numero
aumentava considerevolmente.
Comunque, la legge delle conseguenze di fallimenti endodontici si verifica
non previste è reale, e dopo questo perché è stato perduto il sigillo
cambio nel piano di trattamento, gli coronale e ovviamente in quei casi
studenti neo-laureati di molte università il ritrattamento convenzionale è
hanno lasciato le scuole senza necessario, ma la chirurgia, secondo
abbastanza tirocinio chirurgico tale me, è stata miseramente descritta come
da sentirsi fiduciosi in quell’approccio un trattamento dall’approccio non
di ritrattamento per fallimenti endo- conservativo.
Pag. - 7
Il futuro dell’endodonzia
Parte I: Osservazioni di un endodontista/implantologo
Penso che sia stato il Dr. Donald
Arens, uno dei grandi dell’Endodonzia
Chirurgica della vecchia generazione,
il quale scrisse che scegliere l’approccio
chirurgico per risolvere fallimenti
endodontici può essere più conservativo dell’approccio non chirurgico.
L’endodontista con buona abilità
chirurgica consideri, come faccio anche
io, che talora la chirurgia può essere
la via più veloce e meno costosa
per salvare un caso di fallimento
endodontico, considerati tutti gli
aspetti.
Mentre molti endodontisti informano i
loro pazienti che il piano di trattamento
non chirurgico deve essere seguito
per primo e che la chirurgia può essere
necessaria se il precedente fallisce, io
vi sto suggerendo che in taluni casi
dovrebbe essere l’opposto.
Quando la chirurgia retrograda è più
semplice, dovrebbe essere praticata per
prima, con l’avvertimento che se non
porta al successo, seguirà il trattamento
ortogrado, più costoso e più lungo.
Nel mio modo di pensare è indiscutibile che l’approccio chirurgico in molte
situazioni è più risolutivo.
Consideriamo questi fatti: un approccio chirurgico non è mai vanificato
da uno strumento rotto che non può
essere rimosso, o da un tappo apicale o
un da gradino che non possono essere
superati; e il termine apicale di un
ingannevole quarto canale della
radice mesio-vestibolare di un molare
superiore viene sempre trovato quando
opti per l’approccio retrogrado.
Infatti, la perdita crescente di
capacità chirurgiche nella specialità
sta minacciando notevolmente la nostra
Pag. - 8
rivendicazione di essere specialisti, e
questo tanto a causa dei risultati
non predicibili dei ritrattamenti
convenzionali che i chirurghi implantologi osservano così frequentemente,
quanto piuttosto per la solita domanda
su cosa separi un endodontista da
un abile e ben allenato dentista
generico che esegue una ampia gamma
di procedure endodontiche non
chirurgiche.
L’endodontista scarsamente preparato
a queste procedure non si disperi.
Anche le tecniche chirurgiche hanno
fatto grandi progressi. Il ritrattamento
chirurgico è ora una procedura molto
semplice se si conosce come scollare e
suturare i lembi sotto microscopio,
come ottenere una perfetta emostasi in
ogni caso, come reperire ed otturare
apici in pochi minuti indipendentemente dalla posizione del dente.
In ambiti lavorativi contraddistinti da
gruppi di specialisti dove almeno uno
dei partner è un competente chirurgo, e
in regioni dove i chirurghi orali sono
stati allenati in effetti a trattare il
sistema canalare con approccio
chirurgico, anziché estrarre e mettere
impianti, non è necessario per il singolo
endodontista saper fare i ritrattamenti
chirurgici. D’altra parte, in studi
o in aree senza queste alternative
diventa sempre più importante
per l’endodontista acquisire o affinare
queste capacità.
Fortunatamente, ci sono molti centri
eccellenti di istruzione negli USA dove
ciò può essere realizzato.
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
RISULTATI DEI TRATTAMENTI con ipoclorito di sodio nel modo
più efficiente possibile e poi otturare
INADEGUATI
tridimensionalmente questo sistema
È imbarazzante dirlo, ma ci sono nelle sue diramazioni laterali e apicali
ancora scuole che insegnano, sia fino alla loro completata estensione,
nei corsi di laurea sia in quelli di spe- così da murare vivi gli eventuali batteri
cializzazione, tecniche endodontiche che non abbiamo ucciso durante le
procedure di detersione.
non valide ed inefficaci.
Che lo si creda o no, ci sono ancora Ora che faccio implantologia sono
insegnanti che inculcano nei loro ancora più stupito dalla paranoia di
studenti la paura di arrivare al termine alcuni miei colleghi specialisti circa
dei canali e di passarvi attraverso, senza l’introduzione di una lima larga un
un minimo di evidenza scientifica decimo di millimetro solo per un
che dimostri che ciò riduce i risultati millimetro attraverso il termine del
canale principale per pulirne la regione
prognostici.
E in effetti, il più alto numero apicale.
d’insuccessi (a parte i canali dimenticati
e l’infiltrazione coronale) si verifica
perché il trattamento era corto rispetto
alla completa estensione apicale e laterale del canale radicolare. Ecco dove
è l’errore! E’ qui che si annidano i
batteri. È qui che un tessuto enormemente infiammato, vicino ad un ricco
apporto sanguigno, resterà vivo e
arrabbiato (Figg. 3 e 4)!
Quando e se mai comprenderemo
come sterilizzare in modo predicibile
questi spazi interni, non avremo 3
neanche la necessità di otturare i canali
principali; penseremo solo a realizzare
un perfetto sigillo coronale fino alla
giunzione amelo-cementizia e avremo
terminato il nostro compito.
Fino ad allora, dobbiamo sagomare e
detergere il sistema dei canali radicolari
fino al suo termine laterale e apicale,
dove dall’interno della radice si passa
al suo esterno, dove una risposta
immunitaria limitata lascia il passo a
potenzialità enormi.
Questo significa trattare in modo
completo i canali principali, irrigare 4
11, Nr. 4 2008
Figura 3
Molare mandibolare con sovra-riempimento nel canale distale e trattamento
insufficiente nella mesio-linguale.
Il paziente lamentava dolore riferito al
dente superiore e inferiore su un lato del
viso per più di 18 mesi.
Il trattamento comunemente programmato per questo caso prevederebbe
l’apicectomia della radice distale.
Figura 4
La radiografia post-operatoria mostra
il canale mesiolinguale dopo il
ritrattamento convenzionale (solo di quel
canale) svelando un canale accessorio
lungo 3 mm precedentemente non
trattato il quale si unisce alla porzione
apicale del canale principale.
Tutto il dolore riferito dal paziente è
stato risolto nonostante la situazione del
canale distale, che non è stato ritrattato.
Pag. - 9
Il futuro dell’endodonzia
Parte I: Osservazioni di un endodontista/implantologo
Quando facciamo implantologia,
prendiamo frese larghe 5 mm e lunghe
13 mm e le usiamo per scavare un
alloggiamento nel centro della mandibola del nostro paziente, piazziamo
un corpo estraneo di identica misura
in tale spazio e tutto questo va bene.
In realtà va più che bene, è eccezionale!
E affacciarsi all’apice del canale con
lime sottili e lasciare un piccolo sbuffo
di cemento biocompatibile che sigilli?
Orrore!
Il mio consiglio per chi di voi è ancora
nervoso o si sente in colpa perché tratta
l’intero sistema canalare, è il seguente:
andate dallo psicologo o smettete di
fare terapie canalari se fate malvolentieri ciò per cui siete pagati.
Ad oggi non ho ancora avuto un
paziente che mi ha chiesto di lasciare
intenzionalmente parti delle sue radici
non trattate.
Ironicamente un’altra minaccia per
l’endodonzia sono i paranoici conservatori in ambito di salute che
informano i nostri pazienti che i
canali sono molto complessi, e che
l’infezione persistente può risiedere
in questi spazi.
Ovviamente, odio dover essere
d’accordo con queste persone, ma non
è meglio spiegare a questi pazienti che
concordiamo e che è questo il motivo
per cui ci impegniamo a tal punto in un
trattamento meticoloso?
Ci sono anche insegnanti certificati
ECM che consigliano procedure
scadenti, come l’otturazione secondo
il metodo del cono singolo perché li
aiuta a vendere strumenti rotanti, e
questo in un’era in cui un’otturazione
tridimensionale può essere conseguita
in meno di un minuto.
Se mai senti di un corso certificato
Pag. - 10
ECM in cui si afferma che tu sarai in
grado di trattare qualsiasi molare in 30
minuti, scappa via!
Questa è una forma infima di etica
nell’insegnamento e non fa nulla se
non promuovere l’endodonzia come
mantenitore di spazio per l’ impianto.
Preferirei che mi si rimpiazzasse
un buon dente con un impianto ben
eseguito, piuttosto che pagare una
buona somma di danaro, subire la
seccatura e il disagio di una procedura
inutile e infine subire comunque
l’estrazione del mio dente.
La cosa più imbarazzante per la
specialità è rappresentata da quegli
endodontisti che si sono svenduti.
Posso perdonare più facilmente i
fallimenti di quei clinici che sono stati
inadeguatamente formati, piuttosto che
quelli degli endodontisti che conoscono
meglio la materia ma sono entrati
in specialità per uscirne presto. Ogni
endodontista diligente che si preoccupi
di fornire prestazioni secondo lo stato
dell’arte con la tecnologia attuale, avrà
buoni risultati prima dell’età della
pensione. Quegli endodontisti che
pensano che la pratica specialista
sia fare 15 molari al giorno, stanno
sacrificando i loro pazienti e
distruggendo la fiducia duramente
conquistata nell’endodonzia come
procedura predicibile e, in realtà,
stanno distruggendo loro stessi poiché
un trattamento fatto di espedienti può
essere soltanto una strategia di successo
a breve termine. La cosa che mi irrita è
quando un endodontista fa un lavoro
misero. E quando poi la terapia fallisce,
il dentista generico disinformato può
pensare che essendo stato trattato da
uno specialista, è la terapia canalare di
per sé che proprio non può salvare quel
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
dente. E questo è un duro colpo per
tutti noi.
I conservatoristi e i protesisti che
hanno a che fare con endodontisti
ben formati e coscienziosi, sanno per
esperienza che la terapia canalare è una
procedura con percentuali di successo
molto consistenti. Sanno inoltre che è
l’approccio meno costoso e più veloce
per risolvere la patologia endodontica,
e che un dente trattato con successo
è un pilastro la cui estetica è più
costantemente ripristinabile.
È un po’ differente quando un dentista
generico esegue un caso che poi
fallisce.
La percezione circa il successo relativo
della terapia canalare in questi casi
dipende da coloro ai quali il dentista
invia i pazienti dopo che il fallimento
diviene chiaro, e qui risiede l’inghippo.
Se il dentista generico invia il paziente
allo specialista in endodonzia, e
lui anche solo accennasse al fatto che
il precedente trattamento era stato
scadente, al dentista come minimo
verrebbe chiesto di risarcire la sua
parcella o nella peggiore delle ipotesi,
il primo dentista perderebbe il paziente
e tutti i suoi amici e parenti che
frequentano lo studio.
Al contrario, se il dentista invia il
paziente all’implantologo, questo non è
5
costretto a dire “il tuo dentista ha fatto
un pasticcio”, ma dirà semplicemente
che la terapia canalare è davvero poco
predicibile” (Figg. 5, 6).
Questo è qualcosa su cui riflettere se sei
un endodontista.
Tornando indietro ai dentisti generici,
non li convinceranno a smettere di fare
terapie canalari, ma li convinceranno
solo ad escludere l’endodontista come
opzione quando il caso fallisce.
Quando il pendolo oscilla….
CONCLUSIONE
11, Nr. 4 2008
Figura 5
Molare mascellare dopo il trattamento di
un dentista generico.
Quando questo caso andò incontro a
fallimento, (sicuramente un fallimento
misterioso), il paziente fu inviato ad un
implantologo, che consigliò l’estrazione e
l’impianto.
Il dente venne salvato solo perché il
paziente richiese un secondo parere ad
un altro dentista generico.
Figura 6
Rx post-operatoria dopo il ritrattamento
effettuato in un solo appuntamento
durato due ore. Sono stati usati da uno
a tre GTX per ciascun canale. Si noti
la sagomatura conservativa delle zone
coronali.
Questi sono solo tre fattori che penso
minaccino la credibilità della terapia
endodontica intesa come prima scelta
in caso di patologia pulpare o di
infezione persistente all’interno del
sistema dei canali radicolari. Nella
seconda parte di questo articolo
prenderemo in esame altri tre
aspetti che devono essere presi in
considerazione in caso di insuccessi
endodontici.
Traduzione dell’articolo originale
The future of Endodontics, Part I
Observations by an EndodontistImplant Surgeon
Dentistry Today 27(9): 82-88,
2008
Copyright©Dentistry Today Inc.
6
Traduzione a cura del Dr. Filippo
Santarcangelo
Pag. - 11
Il futuro dell’endodonzia
L. Sthephen Buchanan, DDS
Parte II
Osservazioni di un endodontista/implantologo
Nella prima parte di questo articolo
mi sono occupato dei tre fattori che
minano la credibilità della terapia
endodontica come trattamento di
prima scelta in presenza di patologia
pulpare o di infezioni persistenti del
sistema dei canali radicolari, e cioè
abbiamo visto i denti eccessivamente
indeboliti, l’abbandono della chirurgia
come terapia alternativa di ritrattamento e i risultati dei ritrattamenti
inadeguati.
In questa seconda parte tratterò i
ritrattamenti dei denti con prognosi
infausta, considererò la prognosi a
lungo termine dei fallimenti endodontici e i motivi per cui gli endodontisti
che mettono anche impianti possono
fornire le opinioni più obiettive quando
decidono il destino di denti che hanno
subito precedenti trattamenti falliti.
RITRATTAMENTI DI DENTI
CON CATTIVA PROGNOSI
Questo argomento riguarda gli endodontisti, ed io ne sono stato colpevole
agli inizi della mia carriera.
Ho iniziato a lavorare prima che gli
impianti funzionassero, nel lontano
giorno in cui estrarre un pilastro distale
significava per il paziente dovere
indossare una protesi parziale per
ripristinare la funzione masticatoria o
vivere senza quel ripristino. Abbiamo
praticato molta endodonzia bizzarra
che chiamavamo”eroica”.
È divertente, in modo patetico, perché
il termine eroico era rivolto a noi stessi,
quando invece più precisamente
descriveva i pazienti che venivano
Pag. - 14
sottoposti a trattamenti con cattiva
prognosi.
La lista delle procedure eroiche
includeva le riparazioni di perforazioni
prima dell’avvento dell’MTA, le
emisezioni o le amputazioni radicolari
di denti con frattura verticale,
l’eruzione forzata di denti con carie
sottocrestale, i riassorbimenti cervicali,
le fratture oblique, la riparazione
interna di fratture radicolari con
materiali adesivi. Per non parlare delle
terapie endodontiche fatte su denti
che i parodontologi stavano trattando
inutilmente.
Quel pendolo oscillò via troppo
lontano, ma grazie al cielo non
dobbiamo più fare certe cose.
Comunque, per quanto faccia male
doverlo ammettere, noi come
endodontisti ritrattiamo tuttora denti
con cattiva prognosi per le stesse
ragioni per cui gli implantologi estraggono denti che potrebbero essere
salvati; per il martello ogni cosa
somiglia ad un chiodo.
Nonostante le mie buone intenzioni
(e fortunatamente per la mia autostima), ho fatto questo soprattutto in
casi che ora mi rendo conto avevano
una prognosi di restaurabilità a lungo
termine non proprio eccellente.
I denti anteriori fratturati o cariati sotto
il margine gengivale hanno, in accordo
con quanto mi hanno insegnato i
protesisti, una prognosi a lungo
termine molto dubbia.
Sebbene sia spesso possibile restaurare
questi denti con perni moncone, a
meno che non si riesca ad ottenere un
buon effetto ferula su 360°, essi sono
altamente a rischio di frattura verticale
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
se sottoposti ad un carico di forze
laterali.
Sebbene queste situazioni debbano
essere valutate caso per caso, in
generale i pazienti con questo problema
saranno trattati meglio con un
impianto.
Fortunatamente, a causa dei maggiori
carichi verticali e perché non dobbiamo
più stressare i pilastri posteriori
con ponti, molti di questi denti
possono essere salvati anche se la
perdita di struttura dentale arriva fino
a livello cervicale.
Anche in questi casi bisogna programmare il trattamento considerando caso
per caso.
Al di là delle questioni restaurative, ci
sono ancora casi che vengono ritrattati
dopo che due, tre ed anche quattro
ritrattamenti sono falliti.
Queste sono probabilmente le
valutazioni più difficili da fare e
richiedono la comunicazione con il
dentista che si occuperà della ricostruzione, col paziente e spesso con un
altro endodontista (nel mio caso, il
mio collega di studio, Jack Sturm).
A tutti i miei colleghi specialisti, dico:
siate consapevoli che quando gli
endodontisti trattano denti con
prognosi infausta, la nostra percentuale
di successo collettiva si abbassa e
così anche la fiducia che gli altri
dentisti ripongono nell’endodonzia
come specialità predicibile per salvare
i denti.
La mia peggiore esperienza durante un
corso di implantologia è stata quando
un chirurgo-implantologo ha mostrato
ancora un altro caso in cui era stato
posizionato un impianto dopo che uno
o più endodontisti lo avevano trattato,
ritrattato e ritrattato ancora fino
all’estrazione.
Gli implantologi non sono soliti vedere
i casi di ritrattamento che funzionano.
Al contrario, vedono solo quelli falliti e
di conseguenza il loro punto di vista
sul successo dei ritrattamenti risulta
distorto.
IL PIANO DI TRATTAMENTO
DI UN FALLIMENTO
ENDODONTICO
In ordine di importanza questi sono i
fattori che prendo in considerazione
nel piano di trattamento di un
fallimento endodontico: l’integrità
strutturale del dente, il tessuto
parodontale di supporto intorno al
dente e solo per ultimo le difficoltà del
ritrattamento.
In primo luogo, come detto sopra, il
miglior ritrattamento al mondo non è
in grado di fornire una prognosi a
lungo termine per un dente indebolito.
Una delle decisioni più difficili, in
termini di integrità strutturale, riguarda
il da farsi in caso di un dente con una
frattura verticale che arriva appena
all’attacco parodontale.
La mia esperienza mi ha insegnato
che questi casi falliscono spesso a
breve-medio termine mentre falliscono
sempre a lungo termine.
Agli inizi della mia carriera, ad un
paziente in tali condizioni dicevo
(e l’ho sempre sentito dire da ogni
nuovo associato del mio studio):
“Salveremo il suo dente per il maggiore
tempo che possiamo”.
Pag. - 15
PROFILO DELL’AUTORE.
Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei maggiori esperti nel campo
dell’endodonzia, è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in
3 D, per i suoi articoli sulle tecniche procedurali e per la progettazione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomate presso l’American Board of Endodontics ed è membro
dell’International College of Dentistry e dell’American College of Dentistry. Ha tenuto
conferenze a livello nazionale e internazionale, collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria
Rabbrividisco ora nel ricordare i miei
errori al riguardo, seppure in buona
fede, un’illusione che durava circa 18
mesi nella mia esperienza clinica.
Il mio consiglio ai giovani dentisti con
limitata esperienza su questo problema
è di essere risoluti nell’estrarre questi
denti, a meno che il paziente non
decida nel suo peggiore interesse.
Ovviamente questa raccomandazione
si applica anche a denti vergini con
frattura verticale.
La diagnosi di estensione apicale di
frattura verticale richiede: un ingrandimento minimo di 10x per esaminare
le pareti interne della cavità d’accesso,
la ricerca di un sondaggio stretto e
profondo sulla parete esterna del
dente corrispondente alla linea di
frattura osservata all’interno della
camera pulpare e un’accurata
osservazione di una radiografia ben
ngolata per valutare un eventuale
riassorbimento della cresta ossea.
In secondo luogo, per quanto riguarda
i fattori parodontali che influenzano la
prognosi, perfino i parodontologi
hanno rinunciato a trattare denti
parodontalmente compromessi. Piuttosto posizionano impianti ora che
hanno capito che tutti quegli anni di
innesti ossei vicino ai denti naturali
non hanno portato a risultati predicibili
a lungo termine. O ancora peggio, che
non dovremmo mai rimuovere tessuti
parodontali sani attorno ad un dente in
buono stato di salute per ridurre le
tasche attorno ai denti adiacenti c
he ormai sono persi.
Infine considero l’argomento della
ritrattabilità.
Credo sia come l’attuale concetto di
Pag. - 16
giustizia criminale, se sei colpevole
di tre reati gravi passi il resto della tua
vita in prigione.
Se un dente ha una perforazione che
deve essere riparata, tre perni che
devono essere rimossi, un’infiltrazione
coronale ed anche danni apicali che
renderanno necessaria la chirurgia
dopo un esteso smantellamento e la
rimozione di uno strumento rotto,
allora togliamolo dalla testa del
paziente. Queste decisioni vanno prese
nell’interesse del paziente, non solo in
senso fisiologico ma anche in senso
economico.
Consideriamo i costi ed i tempi
richiesti per ogni terapia alternativa,
illustriamoli al paziente nel migliore
dei modi e lasciamo che i pazienti ci
espongano le loro priorità.
Ho avuto pazienti che avrebbero
camminato sulle ginocchia per nove
miglia su vetri rotti pur di salvare un
dente con prognosi dubbia. È il loro
dente e a meno che non ci sia proprio
più alcuna possibilità di salvarlo, li
accontento e ritratto il loro dente se
questo è ciò che desiderano.
La chiave per gli endodontisti è farsi
pagare per il tempo che verrà impiegato
nel trattamento e non quanto poi
pagherà l’assicurazione (tipicamente
da 100 a 200 dollari in più di un
normale trattamento).
Vanno anche considerate le difficoltà
relative, i tempi e i costi di una
sostituzione con un impianto.
Un paziente che ha assunto bifosfonati
per endovena, che ha un pavimento del
seno mascellare basso o la storia di un
precedente impianto fallito, tutto ciò
della University of Pacific School of Dentistry e con la University of Southern California. Vive
a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti, produce materiale didattico, tiene corsi
pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodonzia e alla chirurgia implantare.
I colleghi interessati nella sua serie di videocassette The Art of Endodontics o nei suoi corsi
teorico-pratici a Santa Barbara, possono contattarlo chiamando al numero (800) 528-1590.
Per maggiori informazioni riguardanti questo articolo o l’utilizzo dei nuovi strumenti GTX,
si può visitare il sito www.endobuchanan.com. Sul medesimo sito è disponibile gratuitamente
un corso on-line sul sistema GTX e su altri argomenti.
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
deporrà a favore del ritrattamento
anche se si tratta di un caso impegnativo.
Se invece il paziente può lasciare lo
studio dopo un solo appuntamento con
un impianto immediato posizionato
nell’alveolo dopo l’estrazione, con un
provvisorio estetico al di sopra,
mettiamo l’impianto. E tutto questo
ci porta all’ultima tendenza in
endodonzia: devono gli specialisti in
endodonzia imparare a mettere
impianti?
PERCHE’ IL TUO ENDODONTISTA METTE IMPIANTI?
La ragione principale per cui metto
impianti è perché ho sentito troppo
spesso la battuta sull’endodonzia come
mantenitore di spazio (e la mia battuta
in risposta agli implantologi è “tutti
gli impianti mal posizionati si
intergrano perfettamente”).
A parte gli scherzi, ho deciso di
imparare a mettere impianti perché
vedevo la nostra specialità minacciata
dai chirurghi implantologi che avevano
imparato a disprezzare le possibilità
della terapia canalare, sia per colpa
nostra che loro.
Vedevo i miei colleghi, me compreso,
rinunziare o essere esclusi dalla
preparazione del piano di trattamento
ed ho capito che era arrivato il
momento per gli endodontisti di
rompere con gli schemi precedenti.
E come è stata la mia esperienza da
endodontista-implantologo? Affascinante e di grande soddisfazione.
11, Nr. 4 2008
Volete sapere se penso che la maggior
parte degli endodontisti diventeranno
implantologi?
No, non lo penso. Gli endodontisti che
lavorano in regioni del nostro Paese
in cui c’è meno concorrenza,
avranno meno motivi di complicarsi
la giornata considerando la mole
di casi endodontici che vengono loro
inviati. In quelle aree i parodontologi
e i chirurghi orali inviano ancora casi
per i ritrattamenti e sarebbe spesso
controproducente mettere a repentaglio questa sana collaborazione.
E ovviamente, a quegli endodontisti
cui già non piace fare l’endodonzia
chirurgica, non piacerà sicuramente
fare altri tipi di chirurgia. Invece, per
coloro ai quali capita di vedere estratti,
senza il parere dell’endodontista, denti
assolutamente recuperabili, esiste una
sola alternativa: diventare specialisti
che offrano le opzioni del piano di
trattamento migliori e le meno
criticabili, perché diversamente dai
chirurghi implantologi che non sanno
trattare i canali, noi endo-implantologi
possiamo eseguire entrambe le
procedure.
Quali sono alcune delle cose che ho
imparato riguardo il fatto di fornire
migliori cure ai miei pazienti? Ora
capisco meglio i piani di trattamento
protesici, prendo migliori decisioni
circa i denti da ritrattare o da estrarre e
ho imparato a non esser troppo triste
quando non posso salvare un dente
di un paziente. Sono stato accolto
bene dagli altri implantologi, molti dei
quali hanno capito che non stiamo
Pag. - 17
Il futuro dell’endodonzia
Parte II: Osservazioni di un endodontista/implantologo
Figura 1
Area mascellare danneggiata dopo il
fallimento immediato dei due impianti
posizionati da un parodontologo. Come
risultato dell’infezione postoperatoria, il
paziente ha perso 8 millimetri di osso
verticale.
Figura 2
Fotografia della cresta mascellare anteriore dopo scopertura del sito di innesto
osseo. Ciò costò al paziente la perdita
di un incisivo laterale sano, per meglio
assicurare la riuscita dell’innesto,
10.000 dollari per la BMP (proteina
morfogenetica dell’osso), la mesh in
titanio, l’innesto osseo e il posizionamento dell’impianto, una faccia come
un pallone da football per 2 settimane
dopo l’innesto e due anni di tempo per
completare il trattamento.
combattendo una guerra tra impianti
e trattamenti canalari, ma stiamo
lottando per salvare i denti dall’essere
inutilmente preparati per diventare
pilastri di ponte, per il benessere
dei nostri pazienti e per maggiore
consapevolezza pubblica che i dentisti
imparano dai loro insuccessi e
diventano più esperti nel fornire
trattamenti che resisteranno alla prova
del tempo. Tra l’altro ho imparato
anche che si può insegnare anche ad un
vecchio cane un nuovo gioco.
IL FUTURO
DELL’ENDODONZIA
Nonostante tutte le questioni discusse
fino a qui, il futuro dell’endodonzia
come trattamento di tutto rispetto
per salvare i denti è molto radioso.
Sebbene il pendolo oscilli sempre
troppo lontano durante i cambiamenti,
ritorna sempre. Un semplice ritorno
alle origini è una forza molto
importante nell’universo e l’odontoiatria non ne è esente. Come il progresso
2
1
Pag. - 18
tecnologico in endodonzia ha
aumentato il numero di dentisti
generici che si occupano di queste
procedure ed ha avvicinato un grande
numero di dentisti a questa specialità,
così accadrà per l’implantologia.
L’implantologia non è più immune
dal fallimento rispetto all’endodonzia e
dal momento che il numero di dentisti
che fanno impianti aumenta, le alte
percentuali di successo si abbasseranno
inevitabilmente.
E quando un impianto fallisce, è
necessario un intervento molto costoso
di ricostruzione dell’osso perduto, della
durata di uno o due anni (Figg. 1, 2).
L’implantologia, come l’endodonzia,
non è una panacea in cui i migliori
implantologi sono famosi in quanto
creano una qualcosa che appaia molto
simile ad un dente. Resta il fatto che gli
impianti non sono denti, sebbene
siano un’alternativa artificiale alquanto
miracolosa. Quando penso al tempo
necessario
per
completare
il
trattamento su un dente compromesso
da un punto di vista pulpare - circa 2/4
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
settimane dall’inizio del trattamento
endodontico fino alla cementazione del
restauro definitivo - il paragone con gli
impianti non regge. (Figg. 3, 4).
CONCLUSIONI
Il futuro dell’endodonzia, se praticata
da specialisti, è in ballo per tutte le
ragioni di cui sopra. I tempi del
successo professionale quasi immediato
dopo gli anni di specializzazione, sono
finiti per coloro che dispongono di
limitato talento o scarse conoscenze.
Ma per coloro che continuano a
imparare e migliorano di anno in anno
nella loro carriera, che mostrano
curiosità e passione per il campo di
specializzazione scelto, il futuro non è
mai stato cosi roseo. Il pendolo oscilla
sempre troppo lontano, ma è bello
vedere che sta tornando verso il
centro….
Traduzione dell’articolo originale
The future of Endodontics, Part II
Observations by an Endodontist-Implant
Surgeon
Dentistry Today 27(10): 134-138, 2008
Copyright©Dentistry Today Inc.
Traduzione a cura dei Dottori Andrea
Polesel e Filippo Santarcangelo
3
4
Figura 3 e 4
Molari mascellari con radici lunghe,
strette e curve trattate con i GTX
(Dentsply Tulsa Dental Specialties).
Notare l’eccezionale controllo apicale e i
risultati tridimensionali nonostante un
contenuto allargamento coronale (Fig. 3:
Per gentile concessione del Dr. David
Rosemberg, Vero Beach, Florida. Fig. 4:
Per gentile concessione del Prof.
Giuseppe Cantatore, Roma).
Pag. - 19
Raphael Bellamy BDS
Figura 1
I diametri traversi diminuiscono in direzione corono-apicale.
I cinque obiettivi meccanici
della sagomatura secondo
Schilder
Raphael Bellamy espone ognuno 1) La preparazione del canale radidei cinque obiettivi meccanici di colare deve avere una forma conica
Schilder dal punto di vista sia continua.
pratico che clinico.
Questa sagomatura simula la naturale
Schilder nel 1974 nel suo articolo forma dei canali prima che essi vadano
Cleaning and Shaping the Root Canal, incontro a fenomeni di calcificazioni e
ha descritto in modo conciso i moderni prima della formazione di dentina
concetti di detersione e sagomatura e il secondaria. Il canale deve avere una
suo articolo è diffusamente considerato conicità continua dalla cavità di accesso
come un documento procedurale defi- fino al forame apicale. Questa conicità
nitivo su questo specifico argomento. consente un’efficace detersione del
All’interno di questo documento canale e consente anche lo sviluppo
sono stati messi in chiara evidenza gli di una certa pressione idraulica per il
obiettivi meccanici e biologici al fine di principio del flusso in uno spazio che
poter realizzare, in modo prevedibile, il va a restringersi. Infatti, grazie al flusso
successo dei trattamenti endodontici su in spazi sempre più ristretti per la
presenza della forma conica, la
basi anatomiche.
Prima di inoltrarci negli obiettivi mec- compattazione della guttaperca calda
canici e nella loro realizzazione, si e del cemento genera vettori di forza
dà per scontato che l’operatore abbia verticali e orizzontali, che seguono
eseguito un’adeguata preparazione della le vie di minor resistenza otturando e
cavità d’accesso. In altri termini, è già sigillando in tal modo i forami apicali e
stato ottenuto l’accesso rettilineo al laterali. Questa sagomatura, poi,
migliora l’utilizzo degli allargacanali e
corpo del canale.
delle lime, consentendo un più stretto
contatto con la superficie del canale
radicolare. Inoltre favorisce l’irrigazione, la rimozione dei detriti e migliora
la sensibilità tattile, con la conseguente
riduzione del pericolo di fratturare
degli strumenti o di eseguire dei
trasporti canalari grazie al fatto che gli
strumenti si muovono liberi all’interno
dei canali.
1
Pag. - 22
2) I diametri trasversi diminuiscono
a tutti i livelli in direzione apicale e
aumentano ad ogni livello, man
mano che ci si avvicina alla cavità
d’accesso (Figura 1).
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
Il secondo obiettivo è un corollario del
primo. Questo tipo di sagomatura
permette di avere un controllo ad
ogni livello della preparazione. Facilita
la rimozione dei detriti organici
coronalmente, con l’azione degli
strumenti e delle soluzioni irriganti.
Permette il posizionamento profondo
dei plugger all’interno della preparazione canalare, allo scopo di
indurre una vera e propria pressione
di compattazione alla guttaperca
calda. Questo aumenta le possibilità di
otturare anche i forami accessori nel
terzo apicale del sistema canalare.
La sola eccezione a questo secondo
principio è rappresentata dalla presenza
di un riassorbimento interno, situazione
in cui osservare questo principio
significherebbe indebolire molto la
rimanente struttura dentale.
2
Figura 2
Piani multipli che introducono al
concetto del flusso.
Figura 3
Rispetto e mantenimento delle curvature
apicali.
3) La preparazione deve “scorrere”
su piani multipli (Figura 2).
Il terzo obiettivo ci porta a pensare
nelle tre dimensioni, cosa d’importanza
fondamentale in endodonzia. I canali
radicolari all’interno di radici curve
sono ugualmente curvi e quando
queste curvature risultano ben conservate e pulite, il sistema esibisce un
naturale “flusso”. Le maggiori difficoltà
risiedono proprio nella porzione
apicale del canale, segmento in cui
deve essere posta la massima attenzione
per mantenere la direzione delle curve.
I canali radicolari adeguatamente
preparati devono mantenere queste
fini curvature apicali che devono
risultare ben evidenti nelle radiografie
post-operatorie (Figura 3).
3
Pag. - 23
PROFILO DELL’AUTORE.
Il Dr. Raphael Bellamy BDS (NUI) si è laureato presso la University College Cork e ha
completato la sua specializzazione post-laurea in endodonzia presso la Goldman School of
Dental Medicine a Boston, Massachusetts. Ha conseguito il titolo di Diplomate della American Association of Endodontists. Il Dr. Bellamy attualmente lavora a Dublino, dove esercita
la professione limitatamente alla endodonzia. Può essere contattato al seguente indirizzo
e-mail: [email protected]
5
4
Figura 4
Perforazione
Figura 5
Forame a goccia
Figura 6
Eccessivo allargamento dell’apice e
lacerazione del forame.
Pag. - 24
4) Non spostare il forame (Figure 4 e 5). hanno abbandonato i confini del canale
originale, ma che non hanno perforato
Il forame apicale deve rimanere nel suo la superficie radicolare. In questi casi si
rapporto spaziale originale sia con ottiene il successo se si riesce a trattare
l’osso che con la superficie della radice. il canale radicolare originale. Le perfoIl movimento o il trasporto del forame razioni radicolari possono rivelarsi utili
apicale rappresentano un errore per effettuare delle buone radiografie,
comune nella preparazione del canale, ma non rappresentano certo una
che porta frequentemente a dolore misura terapeutica di successo (Figura
postoperatorio o addirittura al totale 6). Il quarto obiettivo meccanico si
fallimento della terapia. Non sono riferisce proprio a questo comune
ammessi tentativi di raddrizzamento risultato, potenzialmente disastroso.
negli ultimi millimetri apicali di ogni
canale radicolare, senza che ciò
comporti gravi rischi per il risultato
finale. E’ assai comune osservare,
durante le terapie di endodonzia
chirurgica, otturazioni canalari che
radiograficamente sembrano entro i
confini della radice, ma che in realtà
presentano un’otturazione corta di
molti millimetri dall’apice, con la messa
in parallelo della radice all’interno
dell’osso adiacente. Ancora maggiore è
la quantità di canali radicolari che 6
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
La trasposizione del forame molto
spesso si configura in due forme
sostanziali, una rappresentata dallo
sviluppo di un forame ellittico o
lacerato, e l’altra da una perforazione
della radice. Dal momento che i
forami apicali si trovano spesso prima
dell’apice radiografico e su un lato
della radice, i ripetuti passaggi degli
allargacanali e delle lime tendono a
raddrizzare queste delicate zone e in
realtà ingrandiscono sempre più il
forame in direzione opposta rispetto
alla naturale curvatura del canale.
A mano a mano che la preparazione
procede, si crea una lacerazione e il
cosiddetto “forame a goccia”. Si deve
sempre ricordare che una’inadeguata
preparazione della cavità d’accesso 7
che limita il lavoro degli strumenti,
favorirà sia le trasposizioni così come di lavoro. Dobbiamo invece pensare
nelle tre dimensioni e continuare ad
le restrizioni nel corpo del canale.
apprezzare, attraverso l’uso degli
strumenti manuali, le varie complessità
5) Il forame apicale deve essere che man mano si devono affrontare e
sempre mantenuto il più piccolo che, in realtà, rappresentano la norma
dei sistemi dei canali radicolari.
che sia pratico (Figura 7).
Mantenendo il forame il più piccolo
Numerosi studi confermano che che sia pratico, non il più piccolo
sebbene i forami apicali naturali non possibile, si facilita la compattazione
siano completamente rotondi, i canali della guttaperca e si ha un migliore
radicolari tendono di norma ad controllo apicale della stessa. All’inarrotondarsi nel loro terzo apicale. terno della sagomatura correttamente
Questa realtà anatomica risulta di eseguita si genereranno così forze
beneficio per gli operatori, soprattutto verticali e orizzontali che contribuinell’utilizzo degli strumenti rotanti ranno alla sigillatura delle anatomie
che presentano una sezione perfetta- laterali. Alcuni dei più difficili casi
mente arrotondata. Tuttavia non si da otturare sono proprio quelli con
dovrebbe mai cadere nella piacevole aperture apicali estremamente allargate,
sensazione di credere che la zona anche se la guttaperca dimostra
apicale sia pulita semplicemente perché eccellenti caratteristiche reologiche che
lo strumento ha raggiunto la lunghezza facilitano l’otturazione degli apici
11, Nr. 4 2008
Figura 7
Mantenimento del forame il più piccolo
che sia pratico.
Pag. - 25
I cinque obiettivi meccanici della sagomatura secondo
Schilder
aperti.
In caso di polpa necrotica, dovrà essere
eseguito un allargamento sufficiente
per assicurare una completa pulizia
dell’area, ma nel contempo dovrà
essere evitata una rimozione eccessiva
di dentina e di cemento apicale. Questo
ovviamente non dovrà essere applicato
nel caso di polpa vitale o nelle fasi
iniziali di una pulpite.
Aderire al principio che il forame
deve risultare il più piccolo che sia
pratico non mette limiti alle dimensioni
massime, dato che queste vengono
determinate dalla situazione clinica
che si presenta di volta in volta. Anche
i grandi forami come nel caso dei
riassorbimenti apicali, devono sempre
restare i più piccoli che sia pratico.
Vari studi (Green 1956; Kuttler 1955)
hanno dimostrato i cambiamenti che
possono presentarsi all’interno del
forame con l’avanzare dell’età.
Tuttavia, i diametri apicali raramente
sono maggiori in media di 0,3 mm o 0,5
mm in ogni dente. Personalmente non
credo alle conversazioni che ho sentito
e ai casi che ho visto e che mi sono stati
riferiti con sagomature sino a 0,6 mm
oppure addirittura sino a 0,8 mm!
Sicuramente non si tratta di una
coincidenza se questi denti sono spesso
sintomatici e rendono complicata
la loro otturazione a causa della loro
continua essudazione.
Una volta che sono state ottenute
queste dimensioni con la detersione
e la sagomatura, diventa veramente
difficile ottenere una sagomatura
perfettamente conica da poter poi
otturare. L’obiettivo è solamente quello
di detergere ma non di allargare il
Pag. - 26
forame. Se il diametro del forame viene
aumentato da 0,2 mm a 0,4 mm, anche
l’area del forame verrà aumentata
di ben quattro volte! Non solo questo
aumenta il rischio di lacerare il forame,
ma aumenta anche il rischio di
micro-infiltrazione.
In conclusione, l’obiettivo è produrre
una sagomatura conica continua
tridimensionale, una conicità a
multipiani che si estenda dalla cavità
d’accesso sino al termine radiografico
del canale, mantenendo la posizione e
la dimensione del forame. Tutto questo
potrebbe suonare un pò preoccupante,
vero ?
Bene, in verità no, perché in ultima
analisi ognuno degli obiettivi meccanici
qui proposti rappresenta un corollario
dell’obiettivo precedente.
Credetemi quando dico che questi
obiettivi rappresentano la mappa
sicura e ideale per una endodonzia
prevedibile.
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
BIBLIOGRAFIA
Schilder H. (1974) Cleaning and shaping the root canal. Dental Clinics of North America
18(2).
Green D. (1956) Stereomicroscopic study of the root apices of 400 maxillary and
mandibular teeth. 000 9(11): 1224-1232
Kuttler Y. 81955) Microscopic Investigation of root apices. 000 50:544-552
Traduzione dell’articolo originale
Explaining Schilder’s five mechanical objectives
Endodontic Practice 9 (4): 17-19, 2006
Pag. - 27
Arnaldo Castellucci, MD, DDS
Fig. 1.
Esempio di riassorbimento interno della
camera pulpare a carico di un molare che
aveva subito un incappucciamento diretto
con idrossido di calcio. A. Radiografia di
controllo dopo 13 anni dall’incappucciamento. La paziente lamentava frequenti
episodi di emicrania dallo stesso lato del
dente. B . Radiografia di controllo 15 anni
dopo l’incappucciamento: la paziente ora
lamenta dolore nella masticazione “come
se masticasse sulla polpa dentale”! Si può
notare una netta radiotrasparenza al di
sotto del materiale incappucciante. C .
Aspetto della superficie occlusale: è visibile il tessuto pulpare adiacente alla vecchia amalgama. D. Rimossa l’otturazione,
un grosso “polipo” pulpare emerge da
sotto il restauro.
Pag. - 30
Incappucciamento diretto
con MTA. Caso clinico
Cosa sapevamo prima dell’MTA?
Su nessun altro argomento odontoiatrico è stato scritto e discusso tanto
quanto sul mantenimento della vitalità
di una polpa esposta, sulla quale è stato
provato di tutto, compreso lo sterco di
passero inglese.8
Agli inizi del secolo era giustificato
mettere in pratica qualsiasi tentativo
di mantenimento della vitalità pur di
non estirpare la polpa, in quanto non
si possedevano i mezzi per eseguire
una terapia endodontica corretta e
prevedibile e si ottenevano più alte
percentuali di successo dopo incappucciamento anziché dopo pulpectomia e
trattamento canalare.
Oggi però, alla luce delle numerosissime ricerche che sono state eseguite,
tale atteggiamento non è più corretto
ed il cornetto pulpare esposto non
deve più esercitare quel terrore che
esercitava cinquant’anni fa.
Herman 5 per primo introdusse l’uso
dell’idrossido di calcio in tali casi e
Teuscher e Zander 27 per primi descrissero la formazione del ponte dentinale
al di sotto del medicamento. Pisanti
e Sciaky,19 usando calcio radioattivo,
dimostrarono come l’idrossido di
calcio non partecipa attivamente alla
formazione del ponte dentinale, che
viene invece costruito a spese del
calcio ematico.
Via 36 notò che dopo 24 mesi il 68,9%
dei casi da lui trattati con idrossido di
calcio erano diventati degli insuccessi,
soprattutto per la presenza di riassorbimenti interni (Fig. 1).
Ostrom e Lyon 17 e Quigley 22 hanno
1a
1b
1c
1d
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
Fig. 1.
1e
1f
1g
1h
1i
1l
1m
1n
E. Si noti le piccole dimensioni
dell’esposizione pulpare attraverso la
quale è
cresciuto il polipo pulpare
che successivamente ha riassorbito la
struttura dentale coronale. F. All’interno
della camera pulpare è presente una
enorme calcificazione. G. Aspetto della
cavità d’accesso. H. Il dente è ora pronto
per il restauro post-endodontico. I. Sono
stati eseguiti il build-up e la preparazione.
L. Il restauro estetico in ceramica
integrale. M. Il restauro è stato cementato
sotto diga. N. Aspetto occlusale
dell’overlay.
Pag. - 31
PROFILO DELL'AUTORE
Il Dr. Castellucci si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Firenze nel 1973 e
si è specializzato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso la stessa Università nel 1977. Dal 1978
al 1980 ha frequentato i corsi della Continuing Education in Endodonzia presso la Boston University
School of Graduate Dentistry con il Prof. Herbert Schilder. Da allora esercita l’attività a Firenze
limitatamente alla sola Endodonzia. E’ Past President della Società Italiana di Endodonzia S.I.E.,
Past President della International Federation of Endodontic Associations I.F.E.A., Active Member
Fig. 1.
O. Aspetto vestibolare del medesimo
ad una seduta di controllo. La paziente
riferisce di non aver più sofferto di
emicrania. P. Radiografia di controllo.
(Caso clinico del Dr. Riccardo Becciani.
Terapia endodontica del Dr. Arnaldo
Castellucci).
1o
1p
anch’essi riportato percentuali elevate
di fallimenti, oltre all’osservazione di
zone di degenerazione pulpare al di
sotto dei ponti dentinali.
Mitchell e Shankwalker 14 hanno
descritto l’intensa calcificazione cui va
incontro il tessuto pulpare in seguito a
tale trattamento, fenomeno osservato e
descritto anche da Baume.3 La qualità e
la quantità della dentina neoformata
è imprevedibile.21 Altri Autori 1,18 infine
hanno dimostrato che la zona
radiopaca osservata sotto la sede
dell’esposizione non può essere
sempre messa in relazione con la
barriera calcifica. Tziafas e Beltes 35
infatti hanno anch’essi dimostrato che
molte zone radiopache sono in realtà
zone di necrosi di solito presenti al di
sotto del materiale incappucciante. La
radiopacità di queste zone può essere
Pag. - 32
attribuita alla forte impregnazione di
sali di calcio, derivante almeno in parte
dagli agenti incappuccianti.7,26
Da queste e da altre ricerche simili
emerge il fatto che, indipendentemente
dalla vastità dell’esposizione, l’incappucciamento pulpare, dettato dal
disperato tentativo di mantenere
viva una polpa condannata, è un
procedimento non solo imprevedibile
e con prognosi quindi incerta, ma
addirittura pericoloso, in quanto può
determinare l’insorgere di riassorbimenti interni o di degenerazioni pulpari
calcifiche o di entrambe le patologie,
che possono rendere difficile, se non
impossibile, la terapia endodontica
ortograda che molto facilmente si
renderà necessaria a più o meno breve
scadenza.13
Weine 37 afferma infatti che se la terapia
di incappucciamento diretto con
idrossido di calcio (che almeno fino
a poco tempo fa pareva essere il
materiale di elezione) fallisce e il dente
diventa sintomatico, può essere difficile
se non impossibile trattarlo con la
tradizionale endodonzia a causa delle
severe calcificazioni presenti nel canale,
associate ai frequenti fenomeni di
riassorbimento interno descritti anche
da altri Autori.
Seltzer e Bender,25 in accordo con
Weine, affermano che talvolta,
nonostante la formazione del ponte
dentinale, la restante polpa rimane
cronicamente infiammata e può andare
in necrosi. In almeno il 33% dei denti
trattati con pulpotomia e idrossido di
calcio sono stati trovati fenomeni di
riassorbimento interno. In altri, invece,
si è vista la completa mineralizzazione
della European Society of Endodontology E.S.E., Active Member della American Association of
Endodontists A.A.E.. Attualmente è Professore a Contratto presso il Corso di Laurea in
Odontoiatria dell’Università di Firenze. E’ Direttore responsabile del Giornale Italiano di
Endodonzia, Direttore Responsabile e Direttore Scientifico dell’Informatore Endodontico, Editor in
Chief di Endo Tribune, Fondatore e Presidente del Warm Gutta-Percha Study Club e del Centro
Insegnamento Micro-Endodonzia. Relatore internazionale, è autore di numerosi articoli scientifici
pubblicati sulle più importanti riviste del settore e autore del testo EndodonziA, ora tradotto anche in
lingua Inglese.
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
con scomparsa del rimanente tessuto
pulpare. Tale mineralizzazione può
ostruire il canale a tal punto da
rendere difficile la sua strumentazione
se in futuro si rende necessario un
trattamento endodontico.
Ciò che rende pericolosa la terapia di
incappucciamento o la pulpotomia con
idrossido di calcio sembra essere il fatto
che il tessuto pulpare viene in qualche
modo stimolato ad isolarsi dalla
comunicazione con l’esterno e quindi
fabbrica il ponte dentinale, ma non
sa quando cessare queste deposizioni
calcifiche e quindi continuano fenomeni di apposizione (calcificazioni)
che sappiamo essere sempre associati a
fenomeni di rimozione (riassorbimento).
Schultz e coll.24 affermano che
“un’esposizione del tessuto pulpare che
si verifichi durante la preparazione della
cavità richiede una decisione, e cioè se
sia meglio tentare un incappucciamento
della polpa oppure trattare il dente
endodonticamente”.
Mullaney,15 nella valutazione istologica
del successo delle terapie della polpa
vitale, sottolinea l’importanza di
esaminare sezioni seriate in quanto
spesso il ponte dentinale non è completo e sono presenti aree di necrosi.
L’Autore fa anche notare la fallacia
dell’esame radiografico se usato come
unico metodo nella valutazione del
successo, in quanto non si possono
avere sufficienti informazioni circa la
completezza del ponte dentinale.
Tronstad e Mjor 34 affermano anch’essi
che, sebbene la formazione del ponte
dentinale sia stata usata come uno dei
criteri di successo degli incappuccia-
11, Nr. 4 2008
menti, essa può avvenire anche in denti
affetti da infiammazione irreversibile.
Nel caso tuttavia che si decida di intraprendere tale terapia 37
- per la scarsa manualità endodontica
dell’operatore
- per le difficoltà anatomiche presen
tate dal dente e l’incapacità dell’ope
ratore a superarle
- per motivi economici del paziente
si dovranno attentamente valutare i
seguenti parametri:
a) il dente non deve avere sensibilità al
caldo e al freddo, né dolore
spontaneo
b) non ci deve essere dolore alla palpa
zione o alla percussione
c) non devono essere presenti
alterazioni radiografiche periapicali
d) si deve agire in assenza di un
marcato restringimento della camera
pulpare o del canale
e) la camera pulpare deve essere esente
da calcificazioni
f) non ci deve essere il minimo
sospetto di infezione batterica, in
quanto l’assenza di batteri è il fattore
più importante della guarigione
pulpare dopo esposizione.9
Da tutto ciò emerge come le
indicazioni per l’esecuzione dell’incappucciamento diretto si riducano drasticamente:
a) paziente giovane e soprattutto molto
motivato, affinché torni ai controlli
clinici e radiografici necessari
b) esposizione in dentina sana e non al
di sotto di carie e pertanto non in
dentina infetta
c) mantenimento dell’assoluta sterilità
intra-operatoria
d) camera pulpare esente da calcificaPag. - 33
Incappucciamento diretto con MTA.
Caso clinico
Fig. 2
Il ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental).
Pag. - 34
zioni, che, per così dire, rubano
spazio ed apporto sanguigno al
tessuto pulpare che deve guarire.
Infine Langeland 12 si dichiara
decisamente contrario anche all’incappucciamento indiretto che l’Autore
definisce come un procedimento
inaccettabile. I motivi del suo apparente
successo (come dell’incappucciamento
diretto o della pulpotomia) sono dovuti
alla rimozione della maggior parte del
tessuto disintegrato, ma è una tecnica
destinata a fallire per la presenza di
batteri e talvolta di una piccola zona di
necrosi pulpare che viene lasciata a
contatto con l’agente incappucciante. Il
successo di qualsiasi terapia, invece,
dipende dalla rimozione totale di tutto
il tessuto disintegrato.
In conclusione, i nostri sforzi per
mantenere viva una polpa che abbia
subito un’esposizione sono non solo
giustificati ma anzi obbligatori nei
denti ad apice immaturo, soprattutto se
l’esposizione è da trauma ed è recente.
Il trattamento di elezione in questi casi
è senz’altro la pulpotomia, da preferirsi
all’incappucciamento diretto, e tale
terapia deve comunque essere
considerata una terapia provvisoria, in
attesa della maturazione dell’apice
e della radice. Quella polpa deve
rimanere viva perché deve ancora
finire di svolgere la sua funzione
primaria, la funzione formativa. Una
volta completato lo sviluppo della
radice, in accordo con quanto
affermano anche Seltzer e Bender,25
quella polpa non ha alcun motivo di
restare lì e siccome rappresenta solo
un pericolo per le calcificazioni e i
fenomeni di riassorbimento interno
che si possono sviluppare, deve essere
rimossa e il dente deve essere trattato
endodonticamente. Chi dice infatti alla
polpa che dopo aver costruito il ponte
dentinale e completato lo sviluppo
dell’apice deve rimanere nel canale viva,
vitale ed inerte?
D’altra parte, l’esposizione pulpare in
un dente ad apice maturo deve essere
considerata un’indicazione al trattamento endodontico, in quanto, come
diceva Rebel 23 nel lontano 1922, “una
polpa esposta è un organo perso”.
Cosa sappiamo oggi?
Recentemente, il Dr. Mahmoud Torabinejad30 dell’Università di Loma Linda,
California, ha messo a punto un nuovo
materiale, il Mineral Trioxide Aggregate
(MTA; ProRoot MTA, Dentsply Tulsa
Dental) (Figg. 2, 3), che sembra avere
tutte le caratteristiche richieste al
materiale ideale per sigillare le vie di
comunicazione esistenti tra polpa e
cavità orale (esposizioni pulpari
2
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
accidentali o da carie) o tra endodonto
e parodonto (perforazioni iatrogene,
apici immaturi, apici riassorbiti, cavità
retrograde).
L’MTA è un cemento endodontico
estremamente biocompatibile, capace
di stimolare la guarigione e l’osteogenesi ed è idrofilo. Il cemento si presenta
sotto forma di polvere fatta di fini
triossidi (Ossido tricalcico, Ossido di
silicio, Ossido di bismuto) e altre
particelle idrofile (Silicato tricalcico,
Alluminato tricalcico, responsabili
delle proprietà chimiche e fisiche del
materiale) che induriscono in presenza
di umidità. L’idratazione della polvere
infatti dà luogo alla formazione di
un gel colloidale con pH 12,5 che
solidifica in un tempo di circa 4 ore.30
Questo cemento è diverso dagli altri
materiali attualmente in uso grazie alla
sua biocompatibilità, alle sue proprietà
antibatteriche, alle sue capacità di
adattamento marginale e di sigillo e alla
sua natura idrofila.30
In termini di biocompatibilità, Koh
e coll.10,11 e Pitt Ford e coll.19 hanno
dimostrato l’assenza di citotossicità
quando l’MTA viene in contatto con
fibroblasti ed osteoblasti, e la
formazione di ponti dentinali quando
il materiale viene usato per gli incappucciamenti pulpari diretti.
Numerosi studi 2,16,29,31-33 condotti sia in
vitro che in vivo hanno dimostrato che
l’MTA possiede una capacità sigillante
ed una biocompatibilità superiore a
quella dell’amalgama, dell’IRM e
del Super-EBA; studi condotti
sull’infiltrazione batterica e con
coloranti hanno confermato le capacità
sigillanti dell’MTA; la sua citotossicità
11, Nr. 4 2008
3a
3b
è apparsa essere inferiore rispetto a
quella dell’IRM e del Super-EBA.
La caratteristica che distingue l’MTA
dagli altri materiali usati fino ad oggi in
endodonzia è la sua idrofilia. I materiali
usati per riparare le perforazioni, per sigillare le cavità retrograde in endodonzia chirurgica, per sigillare gli apici
immaturi o per proteggere la polpa
negli incappucciamenti diretti, inevitabilmente vengono a contatto con il
sangue e con i vari fluidi tissutali.
L’umidità può essere un fattore molto
Fig. 3
Le siringhe di Dovgan (A) (Quality Aspiratore, Duncanville, Texas) e il MAP System (RoydentDental Products) (B)
specificatamente studiati per posizionare
l’MTA rispettivamente in ortograda e in
chirurgia.
Pag. - 35
Incappucciamento diretto con MTA.
Caso clinico
4
Fig. 4
Aspetto istologico di un incappucciamento diretto eseguito con ProRoot
MTA. Il tessuto vitale pulpare è circondato da dentina normale. Tra la polpa ed
il ProRoot è visibile il ponte dentinale,
formatosi dopo il posizionamento del
Mineral Trioxide Aggregate sulla polpa
esposta (Per gentile concessione del Dr.
M. Torabinejad).
Pag. - 36
importante per i suoi potenziali
effetti sulle proprietà fisiche e
sigillanti dei materiali da restauro.29
Come hanno dimostrato Torabinejad
e coll.29 l’MTA è l’unico materiale
che non è influenzato dalla presenza
di umidità o dalla contaminazione
con sangue: la presenza o l’assenza di
sangue, infatti, sembra non influenzare
le capacità sigillanti del mineral trioxide
aggregate. Al contrario, l’MTA indurisce solo in presenza di umidità.30
Il cemento MTA è stato studiato anche
come materiale per incappucciamento
diretto della polpa 20 (Fig. 4) e oggi
possiamo dire che a tale scopo è
senz’altro il materiale di elezione.
Pertanto, premesso che l’incappucciamento diretto è oggi indicato solo
nei denti con apice immaturo ed
esposizione pulpare in assenza di segni
e sintomi di pulpite irreversibile,28
in questi casi in cui è richiesto il
mantenimento della vitalità pulpare
l’MTA è senz’altro da preferirsi
all’idrossido di calcio. Studi recenti
hanno dimostrato che l’MTA stimola
la formazione del ponte dentinale
da parte della polpa esposta. La dentinogenesi può essere dovuta alle sue
capacità sigillanti, alla sua alcalinità,
alla sua biocompatibilità.20
Faraco e Holland 4 hanno dimostrato
che nei denti trattati con MTA tutti i
ponti dentinali erano di struttura
tubulare e in alcuni casi nelle zone più
superficiali di tali ponti era visibile
un sottile strato di tessuto pulpare
necrotico. Ciò fa pensare che questo
materiale, così come fa l’idrossido
di calcio, a contatto con il tessuto
connettivo pulpare, inizialmente
provoca una necrosi coagulativa a causa
della sua elevata alcalinità: durante la
manipolazione, infatti, il suo pH è 10,2
e dopo 3 ore è 12,5.30 In un precedente
articolo Holland e coll.6 hanno dimostrato la presenza di cristalli di calcite
a contatto con l’MTA impiantato
nel tessuto sottocutaneo del ratto.
Questi cristalli di calcite attraggono la
fibronectina, responsabile dell’adesione
cellulare e della differenziazione.
Pertanto possiamo ritenere che il
meccanismo di azione sia simile a
quello dell’idrossido di calcio, con in
più un sigillo antibatterico nettamente
superiore.4
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
Caso clinico
Una bambina di sei anni è stata indirizzata al mio studio per una profonda
carie a carico del primo molare
inferiore di destra. Il dente era erotto
solo parzialmente (con le sue cuspidi
mesiali) mentre le cuspidi distali erano
ancora sotto gengiva. La cuspide
mesio-vestibolare presentava una
profonda carie che coinvolgeva il
tessuto pulpare sottostante. Il dente
era completamente asintomatico e
rispondeva a tutti i test di vitalità
pulpare. La radiografia mostrava la
profonda carie e gli apici immaturi
(Fig. 5a).
Dopo aver somministrato l’anestesia, il
dente è stato isolato con la diga di
gomma dopo aver mordenzato lo
smalto vestibolare e linguale delle
cuspidi mesiali e dopo aver fatto
aderire due piccole porzioni di composito per stabilizzare l’uncino della diga.
La rimozione della dentina cariata ha
comportato una grande esposizione
pulpare. La polpa così esposta è stata
irrigata con ipoclorito di sodio al 5%
per controllare il suo leggero sanguinamento. E’ stata quindi miscelata la
polvere di MTA con soluzione fisiologica sterile e il cemento così preparato
è stato appoggiato a contatto dell’esposizione pulpare con l’utilizzo della
siringa di Dovgan. Il cemento è stato
quindi condensato delicatamente
contro il tessuto pulpare con l’utilizzo
di una pallina di cotone bagnata.
Sopra il cemento MTA è stata quindi
appoggiata un’altra pallina di cotone
bagnata e la cavità è stata sigillata con
5a
5b
un cemento per otturazione provvisoria
(Fig. 5b).
Dopo circa 4 ore la giovane paziente
è stata vista nuovamente, è stata
riposizionata la diga di gomma, è stato
rimosso il cemento provvisorio con la
pallina di cotone sottostante ed è stato
controllato l’avvenuto indurimento del
materiale. Il dente è stato quindi ottu-
Fig. 5a-b
A. Particolare della radiografia panoramica della paziente di anni 6: il primo molare inferiore di destra è erotto solo
parzialmente con le sue cuspidi mesiali
e già presenta una carie destruente
con interessamento pulpare. Il dente è
completamente asintomatico e risponde
positivamente ai vari test di vitalità
pulpare. B . Radiografia post-operatoria:
pulita la carie, è stato messo MTA sulla
polpa esposta e al di sopra una pallina di
cotone bagnata e Cavit.
Pag. - 37
Incappucciamento diretto con MTA.
Caso clinico
5c
5d
5e
5f
Fig. 5c-f
Radiografie di controllo rispettivamente
dopo 7, 22, 40 e 53 mesi: si noti la maturazione degli apici e la mancanza di segni
di calcificazioni pulpari. La polpa continua
a rispondere positivamente ai test di vitalità pulpare.
Pag. - 38
rato in amalgama e la paziente è stata
monitorata per controlli clinici e radiografici ogni 6 mesi negli successivi
(Figg. 5c-f).
Dopo 7 anni la giovane paziente è stata
rivista per il restauro definitivo estetico
del molare. All’esame radiografico il
dente mostrava la completa formazione
degli apici radicolari e l’assoluta assenza
di calcificazioni in camera pulpare.
Il cornetto pulpare al di sotto del
materiale incappucciante era rimasto
intatto e il dente rispondeva a tutti i
test di vitalità pulpare (Figg. 5g-i).
Conclusione
Sicuramente per la terapia della polpa
vitale il Mineral Trioxide Aggregate è
da preferirsi all’idrossido di calcio ed è
da considerarsi il materiale di elezione
quando esiste l’indicazione per eseguire
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
5g
5h
11, Nr. 4 2008
Fig. 5g-i
Dopo 7 anni è stata rimossa l’otturazione
in amalgama, sotto la quale è ora visibile
l’MTA posizionato 7 anni prima. H. Il
dente è stato ricostruito con un onlay in
composito (G, H: Dr. Riccardo Becciani).
I. Radiografia di controllo dopo la
cementazione del restauro.
5i
un incappucciamento diretto.
Ciononostante, si deve tenere presente
che l’MTA è stato introdotto sul
mercato solo recentemente e a
tutt’oggi non esistono studi o pubblicazioni sulla sua efficacia a lungo termine. Per questo motivo è necessario
richiamare regolarmente i pazienti per Traduzione dell’articolo originale:
controllare radiograficamente e clinicamente che la terapia si andata incontro Direct pulp capping with MTA: A case report
a successo.
Roots
The international magazine of Endodontics
Vol. 4;(3):36-42, 2008
Pag. - 39
Incappucciamento diretto con MTA.
Caso clinico
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Pag. - 41
Dan E. Fischer, DDS
I vantaggi dei perni in fibra:
applicazioni cliniche di un
nuovo sistema
Quando l’unico strumento a disposizione è un martello, ogni problema ti
può sembrare un chiodo.
Per molti decenni noi dentisti abbiamo
effettuato ricostruzioni dentali con
materiali inappropriati da un punto di
vista meccanico o per altri motivi, e
tutto ciò per la mancanza di materiali
alternativi disponibili o di tecniche di
ritenzione.
Lungo tutta la mia carriera, ho avvertito come imperativo il fatto che noi
dovessimo giovarci di tutti quei
progressi possibili per salire ad un
livello più elevato.
Soprattutto per il paziente è imperativo
farlo.
Sempre più denti trattati endodonticamente vengono ricostruiti mediante
l’utilizzo dei perni in fibra, principalmente perché sono più sicuri, più
facilmente rimovibili, estetici, consentono il risparmio di struttura dentale
e forniscono una migliore resistenza
alla frattura in questi denti compromessi.
Come verrà spiegato in questo articolo,
i perni in fibra si comportano diversamente da quelli metallici e a causa
di queste differenze, alcune delle
regole che dettano e limitano le nostre
tecniche e le nostre capacità sono
cambiate ed in meglio.
I perni in fibra furono realizzati e
brevettati in Francia.
Queste prime generazioni di perni
in fibra di carbonio (ComposiPost/
C-Post) erano tutto meno che estetiche
e non erano radio-opache, ma le loro
principali proprietà meccaniche (elevata
robustezza, resistenza alla fatica, basso
modulo di elasticità) gli conferirono
molti altri vantaggi.
Pag. - 44
Prima di tutto, grazie al loro modulo di
elasticità simile alla dentina, i perni in
fibra tendono ad assorbire e a dissipare
gli stress (masticatori e traumatici)
come la dentina naturale così da
proteggere la radice dalla frattura.1-4
Così se mai ci fosse un fallimento
del caso, i perni in fibra comunque
permettono ulteriori trattamenti.5-8
Il perno fuso, un “dinosauro”
Il perno moncone fuso fu descritto da
Fauchard già nel 1740 e questa tecnica
in alcune Università americane viene
ancora insegnata ai giorni nostri.
In un recente sondaggio,9 l’ 87% dei
dentisti contattati riferirono di usare
perni fusi in meno del 10% dei casi
(quando adoperano perni) o di non
adoperarli assolutamente.
Perché?
Sorensen 10 nel 1990 concluse che con
i perni moncone fusi un adattamento
preciso alla radice accresce la resistenza
alla frattura, ma allo stesso tempo accresce la severità del danno radicolare.
Studi più recenti in vitro tendono a
confermare ciò.11,12
In uno studio clinico a 4 anni, che paragonava perni in fibra e fusi (N=100),
il gruppo dei perni fusi mostrava il 9%
di fratture radicolari, mentre il gruppo
dei perni in fibra non mostrava fratture
ed aveva una percentuale di successo
del 95%.13
Perni filettati, un altro boomerang?
I perni “attivi” a vite vennero introdotti
per assicurare la ritenzione macro-mec-
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
11, Nr. 4 2008
canica maggiore possibile.
A tale proposito, mettendo per ora da
parte il potenziale fenomeno della
corrosione, sia l’immagine fotoelastica
sia le osservazioni cliniche chiaramente
mostrano lo stress e il danno causato
dall’effetto “sgorbia”14,15
In uno studio-analisi di 154 denti
estratti per frattura verticale, il 62%
conteneva perni, il 67% dei quali erano
perni filettati di tipo “a vite”.16
Tentativi di ridurre la tendenza a fare
danni con un design di perni con
“gambo separato” (Fig. 1) non dettero
risultati favorevoli.17
Concetti che meritano di essere
presi seriamente in considerazione.
Il modulo di elasticità (modulo di
Young) è una caratteristica propria di
un materiale e non varia al variare del
diametro, dell’ampiezza, etc.18
La figura 2 mostra il modulo di
elasticità della dentina e di una varietà di
materiali che abbiamo usato di routine
per le ricostruzioni post-endodontiche.
Numerosi studi in vitro dimostrano che
usando una combinazione di materiali
con un modulo di elasticità simile a
quello della dentina per le ricostruzioni
a perno si riduce o si elimina la frattura
radicolare.1-4
Uno studio clinico che ha seguito 3
generazioni di perni in fibra in un lasso
di tempo che va dai 7 agli 11 anni,
ha confermato il successo che ci si
attendeva dai perni in fibra.19
Per i clinici vi è la possibilità di eseguire
più facilmente cure migliori, espandere
il ventaglio delle opzioni terapeutiche,
preservare la struttura dentale,
1
2
risparmiare il nostro tempo, attraverso
gli importanti concetti e vantaggi che
seguono.
Vantaggio n°1: i perni in fibra
devono essere fatti aderire all’interno dell’alloggiamento
I perni in fibra vengono (in modo
ottimale) alloggiati usando un adesivo,
seguito da cemento resinoso (preferibilmente a polimerizzazione duale) ed
un composito per il build-up.
Una breve esposizione alla luce
Pag. - 45
PROFILO DELL'AUTORE
Il Dr. Fischer si è laureato presso l’Università della Loma Linda nel 1974. E’ stato quindi istruttore
presso il Restorative Department della medesima Università. Attualmente è Adjunct Professor alla
Loma Linda University e alla University of Texas, San Antonio. E’ grandemente coinvolto nella ricerca e nello sviluppo di molti prodotti ampiamente usati dalla professione odontoiatrica, con numerosi
brevetti sia negli Stati Uniti che in altri paesi. Il Dr. Fischer lavora part-time nel suo studio dove si occupa di estetica. E’ Presidente e Chief Executive Officer della Ultradent Products, Inc. E’ membro della
polimerizzante
sulla
superficie
occlusale attiverà i catalizzatori del
cemento e quindi la polimerizzazione.
Mentre la polimerizzazione continua
per alcuni minuti sotto la superficie, il
clinico senza aspettare può provvedere
direttamente alla ricostruzione del
moncone, senza dover aspettare. Ciò
fa risparmiare qualche minuto che
prima bisognava impiegare per aspettare l’indurimento dell’antidiluviano
cemento all’ossifosfato.
Questi pochi minuti risparmiati pagano
da soli il costo del perno.
Cementando il perno con un cemento
resinoso, si costituisce un monoblocco
di “robustezza simile alla dentina”, che
eleva così i perni in fibra ad un livello
più alto rispetto a quelli metallici.
quindi incrementare la ritenzione.
Con i perni metallici ed anche con
qualche perno in fibra, le macro-ritenzioni erano assolutamente necessarie
per una ritenzione affidabile.
Queste macro-ritenzioni inducono la
concentrazione di stress sul perno o sul
dente o su entrambi.14,15
Oggi i migliori perni in fibra sono
fabbricati per fornire una superficie
micro-ritentiva (Fig. 3), una che non
richieda sporgenze o scanalature per la
ritenzione.
Questa superficie micro-ritentiva sui
perni in fibra sottoposti a procedure
adesive è molto resistente.20-22
Quando le mie faccette tornano dal
laboratorio, vengono mordenzate
per sviluppare una superficie microritentiva che riceva i miei materiali da
Vantaggio n°2: la micro-ritenzione è adesione, e non ci penso su due volte.
Non c’è concentrazione di macro stress
superiore alla macro-ritenzione
Una volta vista come eresia la morden- e così funziona.
zatura di substrati dentari naturali,
essa ha in realtà cambiato così tanto Vantaggio n°3: il perno in fibra è
l’odontoiatria come nessun’altra cosa minimamente invasivo
I perni in fibra vengono fatti aderire e
negli ultimi 100 anni.
La creazione di superfici micro-riten- necessitano solo di essere alloggiati ad
tive è il modo più sicuro e conservativo una profondità di circa metà radice
per incrementare l’area di superficie e oppure alla profondità equivalente alla
corona clinica o protesica.23
Al contrario, per i perni metallici,
l’aumento della profondità di
inserzione equivale ad un aumento di
ritenzione. Ciò naturalmente mette a
rischio il sigillo apicale, aumenta il
rischio di perforazione radicolare e
dislocamento della guttaperca e l’effetto
peggiore è il trasferimento lo stress
apicalmente a livello della parte più
sottile e più vulnerabile del dente.
3
Pag. - 46
Academy of General Dentistry, Academy of Operative Dentistry e della American Dental Association. Può essere contattato all’indirizzo [email protected].
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
Vantaggio n°4: conico è oggi meglio
che parallelo
Una volta, quando esistevano solo i
perni metallici e prima che ci fosse la
possibilità di un’adesione predicibile
fra la superficie del perno e quella
dello spazio preparato per il perno,
si determinò in vitro che i perni
prefabbricati metallici a pareti parallele
fornivano ritenzione maggiore rispetto
ai perni metallici conici (tranne quelli a
vite),24 e che i perni metallici conici manifestavano una propensione verso un
comportamento simile ad un cuneo
(come per dividere qualcosa a metà).25,26
Inoltre in troppi casi questa forma
parallela mi ha costretto a sacrificare
più dentina solo per ottenere più
superficie utile come interfaccia per
l’adattamento.
I perni in fibra possono essere realizzati sia con pareti parallele che conici.
Se si usano tecniche di adesione predicibili, ed i perni in fibra possono essere
trattati con adesivo, il design conico
fornisce l’ulteriore beneficio di conservare dentina radicolare, di ridurre gli
stress funzionali verso l’apice e tutto ciò
senza che venga meno la resistenza.
Un perno conico in un canale conico
ha una logica.
La maggior parte delle cose che adoperiamo nei canali è di forma conica.
Per esempio, noi adoperiamo files
e reamers che sono conici, non
paralleli, e così i coni di guttaperca, i
coni di carta, e non ho mai fatto un
trattamento canalare rettangolare in un
dente ad apice maturo.
I perni cilindrici che ben si adattano
mantengono una stretta vicinanza alle
pareti dello spazio canalare preparato
per ricevere il perno dal primissimo
11, Nr. 4 2008
momento di penetrazione e durante
tutto il movimento fino al completo
alloggiamento. Si comportano come
pistoni.
Perciò essi richiedono una scanalatura
o una fessura per facilitare il deflusso
del cemento o dell’aria provenienti
dalla parte più profonda dello spazio
preparato per il perno.
Se così non fosse, non sarebbe
possibile inserirli fino in fondo o vi
sarebbe la possibilità di una risalita
degli stessi una volta cessata la
pressione di spinta.
I perni conici sono gli unici che
facilitano di per sé il deflusso.
Questo accade perché vi è uno
spazio significativo fra la preparazione
troncoconica del canale e il perno
stesso che permette a cemento e aria
di defluire fino a che il perno giunge
finalmente al suo completo posizionamento adiacente alla dentina.
È come un inlay.
Il design architettonico, e pertanto
la robustezza del perno, non sono
compromessi semplicemente in nome
di tale deflusso.
Più “siamo attenti ai bisogni del dente”,
con tutte le sue forme anatomiche
e proprietà fisiche, più otterremo
intuizioni importanti che ci porteranno
ad una riabilitazione ottimale.
Vantaggio n°5: l’estetica è oggi uno
standard, non un’opzione
A parte l’antico perno in fibra di carbonio che potreste trovare da qualche
parte, i perni in fibra hanno il colore del
dente o sono translucenti. In entrambi
i casi non ci sarà bisogno di opacizzare
o mascherare, come era spesso richiesto sui perni metallici.
Pag. - 47
I vantaggi dei perni in fibra: applicazioni cliniche di un nuovo
sistema
Ciò fa risparmiare tempo e materiali Questo è un motivo che in sé e per
nelle ricostruzioni dirette in composito sé dovrebbe farci studiare con serietà
il nostro approccio al trattamento
e in tutta la protesi fissa in ceramica.
canalare. Circa un 25% di quelli sarà
Vantaggio n°6: non si ha più a caratterizzato dalla presenza di un
che fare con la corrosione…. perno.29
La rimozione dei perni in fibra in vitro
fortunatamente
Perni in fibra, leghe in titanio, perni in è questione di minuti,30,31 senza ulteceramica non possono corrodersi, ma riore trauma per il dente.
i metalli dei perni fusi ed i perni in
acciaio tutti possono andare incontro Vantaggio n°8: i perni in fibra sono
a corrosione, specialmente in presenza più resistenti alla fatica
di bi-metallismo e/o umidità, il che La fatica ci perseguita. Considera
contribuisce a decementazioni e semplicemente questo: “la fatica è
considerata una delle principali cause di
fratture…ancor peggio.
In uno studio condotto su 468 denti cedimento strutturale in odontoiatria
con fratture oblique o verticali, il 72% restaurativa…
le
ricostruzioni
fu attribuito all’azione elettrolitica di falliscono più spesso per forze
metalli differenti usati per il perno e per ripetute che sono al di sotto dei limiti
il moncone; reazione fra lo stagno della di resistenza meccanica della ricostruricostruzione in amalgama ed il perno zione stessa che per l’applicazione di
in acciaio.27
una unica forza anche se relativamente
alta”.32
Vantaggio n°7: rimuovi il perno, In uno studio del 2007 Wiskott 33 ha
non altra dentina
dimostrato che i perni in fibra testati
Circa dal 15 al 20% dei trattamenti hanno mostrato più resistenza alla
canalari potrebbe richiedere un reinter- fatica dei perni metallici o in titanio.
vento (ritrattamento).28
Ciò può essere legato direttamente
al fatto che i perni in fibra sono stati
progettati per flettersi leggermente,
quando necessario, ed alcuni perni in
fibra hanno una resistenza alla flessione
maggiore rispetto all’acciaio o al titanio.
4
Pag. - 48
Vantaggio n°9: i perni in fibra possono essere radio-opachi…
…e tralucenti allo stesso tempo.
Circa la metà dei perni in fibra sul
mercato statunitense sono radio-opachi
(in osservanza della normativa ISO
Spec N° 4049) in maniera simile
all’alluminio (Fig. 4).
L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Vol.
INTRODUZIONE
DI
NUOVO PARADIGMA.
11, Nr. 4 2008
UN
Il sistema di perni ed adesivi UniCore
(Ultradent) è stato disegnato per
riassumere tutti i benefici di cui sopra.
Questo, con in più il design unico delle
frese e delle siringhe che rilasciano i
prodotti, garantisce una preparazione
sicura e altamente ritentiva, una
ricostruzione con perno in fibra
minimamente invasiva se praticata con
un forte sistema adesivo.
La fresa brevettata “3 in 1” Unicore
garantisce in modo ineguagliato
sicurezza nella preparazione del postspace.
La punta piccolissima, presente al
termine della fresa, non tagliente e
che produce calore, mantiene la fresa
centrata nel canale mentre scioglie la
guttaperca dinanzi a sé.
Viene adoperata una impostazione
nuova ad alto numero di giri e basso
torque (per manipolo da bassa
velocità).
Lo stesso design ed alto numero di
giri facilitano la rimozione del perno
in fibra se mai dovesse rendersi
necessario il ritrattamento.
La punta generante calore ammorbidisce la matrice del perno, consentendo
la penetrazione al suo interno e quindi
la sua rimozione.
Le lame poco aggressive quindi
grattano le pareti ma in modo
rispettoso e conservativo (Fig. 5).
La terza proprietà di queste frese è
quella di poter rimuovere gli otturatori
Thermafil.
Qualsiasi clinico che abbia affrontato
queste situazioni prima potrà apprezzare i grandi vantaggi di queste frese
usate per tale scopo.
5
6
È stata migliorata la confezione con
i codici e i corrispondenti colori,
realizzando un kit che ne contiene
altri per permettere una facile
identificazione, risparmio di tempo e
prevenzione di errori (Fig. 6).
Il tutto è autoclavabile (box, frese e
perni) per prevenire la contaminazione
crociata.
Perni e frese sono protetti in una spugna che previene incidenti o confusioni
se il tutto cade di mano o si rovescia.
Pag. - 49
I vantaggi dei perni in fibra: applicazioni cliniche di un nuovo
sistema
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