Vol.6 N.1 - Studio Castellucci

Transcript

Innovazione negli stumenti
e tecniche endodontiche.
Come seplificano il trattamento
L. Stephen Buchanan, DDS
Figura 1
La combinazione dell’utilizzo del
microscopio e di un seggiolino con
braccioli regolabili per l’operatore
riduce drammaticamente l’invalidità
occupazionale più comune in
odontoiatria: il dolore cronico
alla schiena ed al collo.
Alla fine di un periodo di 30 anni relativamente statico – dal 1950 al 1980
– gli endodontisti si erano abituati ad
una lenta evoluzione nel loro campo.
Ciò andava bene: siamo stati felici di
essere in grado di salvare dei denti
necrotici tramite la terapia endodontica, rispetto all’approccio estrattivo che
ha contraddistinto il trentennio dell’era
dell’“infezione focale”.
Al contrario, gli ultimi venti anni sono
stati caratterizzati da un rapido cambiamento nell’endodonzia, al punto che
siamo stati “inondati“ da nuove tecniche e strumenti ad un ritmo pressoché
mensile. Se da una parte la distinzione
tra gli espedienti e le vere soluzioni può
essere scoraggiante e sconcertante anche
per gli specialisti, dall’altra i progressi
tecnologici e procedurali che migliorano realmente la pratica odontoiatrica ci
fanno concludere che se hanno comportato degli sforzi, ne è comunque valsa la
pena.
Essendo stato coinvolto in alcune delle
innovazioni sopra descritte, posso fare
delle osservazioni sulle loro applicazioni ed efficacia, in base alla mia stessa
esperienza clinica. Naturalmente, come
un progettista, sono influenzato dal
mio coinvolgimento nei prodotti che ho
inventato.
Comunque, la mia reputazione in qualità di istruttore è sopravvissuta alla mia
carriera di produttore, poiché ho insegnato ad utilizzare i migliori strumenti
e le migliori tecniche per ottenere un
determinato risultato clinico, indipendentemente da chi abbia inventato lo
strumento. Precisamente, descriverò le
innovazioni che hanno interessato le tre
fasi principali dell’endodonzia convenzionale: l’accesso, la sagomatura, l’otturazione.
L’accesso
Dopo 22 anni di pratica endodontica,
considero ancora la preparazione della
cavità d’accesso come la parte più difficile del trattamento endodontico. Ogni
cavità d’accesso eseguita in un dente
calcificato è un’opportunità per perforare e distruggere il dente. Ogni accesso
eseguito scorrettamente rende le fasi
successive più difficili. Fortunatamente,
i nuovi strumenti e le nuove tecniche
hanno migliorato notevolmente la predicibilità dei risultati di una cavità d’accesso corretta. Le principali innovazioni
sono rappresentate dal microscopio,
dalle frese d’accesso e dagli ultrasuoni.
Il Microscopio
Mentre i microscopi (Figura1) sono stati
rapidamente accettati dalla maggior
parte degli endodontisti negli ultimi
12 anni, la loro introduzione negli studi
dentistici generici è stata nettamente
inferiore. L’iniziale interesse degli endodontisti al microscopio è riconducibile
alla possibilità di migliorare i risultati
chirurgici. Noi abbiamo riscontrato,
d’altra parte, che l’utilizzo del microscopio ha ridotto la necessità di ricorrere
alla chirurgia nella nostra pratica clinica
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poiché sono enormemente migliorate le
nostre possibilità nell’endodonzia convenzionale. Basta chiedere ad un endodontista che lavora con il microscopio
come eseguirebbe i ritrattamenti o la
chirurgia senza il microscopio, per vedere uno sguardo di terrore nel suo viso.
Senza l’ausilio di un microscopio è
impossibile valutare accuratamente
l’estensione apicale delle fratture verticali. Non c’è altro modo per apparire
corretti agli occhi di un paziente il cui
dente recentemente sottoposto ad un
trattamento endodontico e ad una corona protesica, è stato trovato avere una
frattura radicolare e pertanto deve essere
estratto. Per fare questa diagnosi, i normali mezzi ingrandenti non bastano, in
quanto è necessario un ingrandimento
di 12x per escludere definitivamente la
presenza di una frattura radicolare nei
denti incrinati.
I microscopi aiutano anche nella preparazione della cavità d’accesso, quando si
cerca il quarto canale nei molari superiori o si rimuovono i perni o gli strumenti
fratturati. Infine, ma non meno importante, il microscopio è il tuo migliore
amico quando esegui la riparazione di
una perforazione con Pro-Root MTA
(Dentsply Tulsa).
Analogamente alla nostra esperienza nella specialità, i dentisti generici
si sono avvicinati al microscopio per
eseguire le terapie endodontiche ed lo
hanno conseguentemente trovato indispensabile anche nella pratica restaurativa. Le corone in porcellana richiedono
una preparazione ed una cementazione
meticolose, le preparazioni a “tunnel”
nelle aree interprossimali sono veramente piccole ed anche una semplice carie
delle fossette e dei solchi non può essere preparata né restaurata con la stessa
precisione di quella fornita da un valido
sistema ingrandente.
Nonostante i sistemi ingrandenti (occhialini o caschetti) rappresentino un
passo avanti rispetto alla visione ad
occhio nudo, le loro capacità d’ingrandimento sono minime se paragonate a
quelle del microscopio, che offre vantaggi quali la perfetta illuminazione e i vari
rapporti d’ingrandimento. Inoltre, il
miglioramento della postura del dentista, reso possibile dall’uso del microscopio, è molto di più di un semplice aiuto
nella preparazione della cavità d’accesso.
Frese per la cavità d’accesso
L’errore più comune fatto durante la preparazione della cavità d’accesso è rappresentato dalla scelta di frese incongrue.
Il primo errore è costituito dalla scelta
di una fresa a fessura a testa piatta per
la penetrazione in camera pulpare e/o
per la rifinitura della cavità d’accesso.
Queste frese lasceranno molti gradini
sulle pareti della cavità d’accesso, rendendo difficile l’introduzione degli strumenti e dei materiali nei canali. Anche
quando le pareti della cavità d’accesso
verranno lisciate dal successivo utilizzo
di una fresa diamantata conica con estremità rotonda, le nicchie dei vari colpi di
fresa rimangono.
Pertanto sono da preferirsi le frese con
estremità rotondeggiante.
Un altro comune errore è rappresentato
dalla scelta di una fresa troppo larga.
La forma delle cavità d’accesso varia in
accuratezza con il variare della maniera
di entrare nella camera pulpare. Se si
sceglie una fresa di penetrazione molto
grande, tutti i piccoli errori d’inclinazione restano come preparazioni di cavità eccessivamente larghe, anche quando
tutte le irregolarità vengono rimosse
durante la fase di rifinitura.
Una fresa a pallina n°4 è troppo grande per eseguire la penetrazione nella
camera pulpare degli elementi anteriori
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,
è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia Pierre
Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,
California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental Education
Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.
e dei premolari e una fresa a pallina n°6
è troppo grande per i molari. Quando
vengono utilizzate delle frese piccole, la
fase di rifinitura della preparazione della
cavità d’accesso darà luogo a pareti cavitarie completamente lisce, facilitando
ogni successiva sequenza procedurale.
Tenendo presente questo, rivediamo le
frese che abitualmente utilizzo e presentiamo alcune di quelle che sono state
recentemente introdotte nel mercato.
Figura 2
Kit di frese LA Axxess. Da sinistra a
destra in ordine di utilizzo: fresa diamantata a palla n°4, fresa al carburo di
tungsteno a testa arrotondata, frese
al carburo a rosetta n° 2, 4 e 6, fresa
diamantata conica chirurgica a testa
arrotondata, fresa diamantata conica
chirurgica a gambo lungo a testa arrotondata, frese LA Axxess in acciaio
n°1, 2 e 3 da bassa velocità, fresa diamantata a football.
Frese d’accesso convenzionali (Fig. 2)
1) Per tagliare la porcellana: si utilizza
una fresa a pallina diamantata n° 4 sotto
spray d’acqua.
2) Per tagliare il metallo: si utilizza una
fresa a fessura al carburo di tungsteno a
punta arrotondata, sotto spray d’acqua
se c’è la porcellana.
3) Per tagliare la dentina o restauri in
metallo non fuso:
- per gli elementi anteriori ed i premolari è indicato utilizzare una fresa chirurgica a rosetta al carburo n° 2. Una fresa
a rosetta n° 4 sarebbe troppo grande per
tali elementi;
- per i molari è più indicata una fresa
chirurgica a rosetta al carburo n° 4. Una
fresa a rosetta n° 6 sarebbe troppo larga
per la penetrazione nei molari. Inoltre,
esse producono un suono metallico
assordante quando vengono usate per
tagliare qualsiasi tipo di metallo.
4) Per la rimozione della carie: è indicata
una fresa chirurgica a rosetta al carburo
n°6.
5) Per rifinire la cavità d’accesso: più
della metà delle mie cavità d’accesso
vengono eseguite tramite una fresa diamantata tronco-conica a testa arrotondata, dopo aver utilizzato un’adeguata
fresa a rosetta per la penetrazione. Le
frese diamantate coniche vengono usate
per lisciare ogni parete della cavità d’accesso e mettere in comunicazione gli
orifici canalari con la superficie esterna
del dente. Esse possono essere anche
utilizzate per rimuovere le calcificazioni
camerali; tuttavia, quando si utilizzano
delle frese diamantate coniche montate
su turbina, si perde immediatamente la
visibilità nelle zone profonde, a causa
della presenza della testa del manipolo.
Nuove frese per la cavità d’accesso. La prima
nuova fresa per la cavità d’accesso è
rappresentata da una fresa diamantata
conica a gambo lungo per risolvere il
problema sopracitato. Il gambo lungo
allontana la testa del manipolo dalla
superficie occlusale, per consentire una
migliore visibilità quando ci si addentra
nei tessuti calcificati.
Le frese d’accesso LA Axxess. La rapida
adozione degli strumenti ruotanti da
parte degli specialisti e dei dentisti
generici ha reso ancor più importante
l’elaborazione di un’ideale forma di
convenienza della cavità d’accesso. In
passato, l’utilizzo degli strumenti endodontici manuali consentiva ai clinici
di cavarsela eseguendo delle mediocri
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Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani
scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui
ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita
la sua attività di Endodontista.
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cavità d’accesso, mentre gli attuali strumenti ruotanti “puniscono” coloro che
eseguono delle cavità in difetto. Le curve
naturali o artificiali nella metà coronale
dei canali radicolari sono le più pericolose da seguire con gli strumenti ruotanti.
Quando uno strumento lavora in una
curva, viene sottoposto a forze di compressione sul lato interno della curva e
di tensione su lato esterno. Quando lo
strumento gira montato su manipolo,
le forze di tensione e di compressione
si alternano alla frequenza dettata dalla
velocità, causando una forma di fatica
ciclica accelerata.
Queste forze sono le più distruttive
nelle zone di maggior diametro degli
strumenti ruotanti, a causa della enorme
differenza tra le forze di compressione e
quelle di tensione. Quindi, più la curvatura è posizionata cervicalmente, più è
difficile evitare la rottura dello strumento nel canale. Per questi motivi, un’adeguata estensione delle pareti cavitarie è
fondamentale per consentire un accesso
rettilineo ai canali radicolari.
I clinici devono essere particolarmente
attenti ad elaborare un accesso rettilineo
ai canali negli elementi anteriori ed in
corrispondenza del canale mesiovestibolare nella cavità d’accesso dei molari
inferiori.
Le frese d’accesso LA (Line Angle)
Axxess (Fig. 3) recentemente apparse
sul mercato, sono state realizzate per
risolvere questo tipo di problema. Esse
hanno un’estremità pilota completamente smussa, che si estende oltre le
scanalature taglienti, per eliminare i
gradini a livello degli orifizi e le pericolose sovra-estensioni nei canali curvi. La
regione denominata “alfa”, situata dietro
l’estremità non tagliente, è costituita da
3mm di lame taglienti ben affilate in
grado di scavare una scanalatura imbutiforme che guida le lime nel canale al
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Figura 3
Particolare delle frese LA Axxess
n°1, 2 e 3 con i tre diversi disegni
geometrici.
di là dell’estremità tagliente della fresa
senza ostacoli. Da queste lame ad andamento parabolico si passa alla regione
denominata “beta”, costituita da 9mm
di lame taglienti, con una conicità di
.05. Queste frese sono state disegnate
per ottenere una superficie tagliente
di 12mm di lunghezza, tale da poter
tagliare per l’intera estensione in altezza
della cavità d’accesso.
Nel kit di frese SybronEndo Axxess,
sono disponibili 2 tipi di frese LA
Axxess: una fresa diamantata da turbina
ed una con lame in acciaio inossidabile
da bassa velocità, fornita in tre diverse
misure.
La versione diamantata ad alta velocità
delle frese LA Axxess è disponibile in
una sola dimensione e viene usata dopo
la fresa diamantata conica per portare
le pareti della cavità d’accesso perfettamente in linea con i rispettivi imbocchi
canalari.
Le frese LA Axxess da bassa velocità
devono essere utilizzate con un manipolo tradizionale, da 5.000 a 20.000
giri al minuto. Esse hanno due lame non
piatte in acciaio inossidabile, per tagliare aggressivamente la dentina. Al di là
delle superfici taglienti esse hanno le
stesse caratteristiche della versione diamantata, inclusa l’estremità pilota arrotondata, le lame taglienti paraboliche,
una conicità del gambo di .05 ed una
lunghezza delle lame di 12mm.
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Innovazione negli strumenti e tecniche endodontiche
Come semplificano il trattamento
L’utilizzo dell’acciaio inossidabile per
realizzare queste frese è in contro-tendenza rispetto al recente incremento
dell’uso del Nichel-Titanio per costruire
gli strumenti endodontici. Ciò è dovuto
a due ragioni: è più facile incidere delle
lame taglienti nell’acciaio inossidabile
ed inoltre a questo scopo, per ricavare
cioè un accesso rettilineo al canale o
al suo interno, la rigidità dell’acciaio è
certamente un vantaggio rispetto alla
flessibilità del Nichel-Titanio.
Queste frese LA Axxess sono disponibili
Figura 4
La fresa LA Axxess n°1 utilizzata per
consentire un ingresso rettilineo,
essenziale nel prevenire la frattura
degli strumenti ruotanti. La fresa
ruotando a 5.000-20.000 giri/minuto
viene semplicemente appoggiata
all’orificio canalare e quindi raddrizzata, fino ad ottenere un ingresso ideale.
Figura 5
La fresa LA Axxess n° 3 usata nella
cavità d’accesso dei denti anteriori,
per consentire alle lime un accesso
rettilineo, rimovendo facilmente il
pericoloso triangolo di dentina
sotto il cingolo.
Figura 6
Kit di frese LA Axxess
con apposito portafrese.
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in 3 dimensioni, variando tra loro essenzialmente nel diametro in punta: le frese
numero 1, 2 e 3 hanno la punta pilota
del diametro rispettivamente di 0,2,
0,35mm e 0,45mm. Esse vengono utilizzate in radici piccole, medie e grandi, rispettivamente. L’utilizzo di questi
strumenti è simile alle frese LA Axxess
diamantate. Esse vengono spinte delicatamente nell’orifizio canalare e appoggiate, mentre girano, alla parete assiale
della cavità d’accesso, per dar luogo ad
una estensione ideale della parete della
cavità stessa (Fig. 4). A differenza della
versione diamantata, queste frese possono anche essere utilizzate all’interno
dello stesso canale. Ciò consente di
eliminare ulteriormente qualsiasi irregolarità fra la cavità d’accesso e l’orifizio
canalare, in modo che tutti i successivi
strumenti e materiali possano essere
introdotti nei canali senza il minimo
sforzo.
Una bella sorpresa riscontrata nel testare
i prototipi delle frese LA Axxess è stato
il fatto che esse possono aprire con grande rapidità i canali privi di curve cervicali. Alla velocità di 5.000 – 20.000
giri al minuto, questi strumenti possono
tagliare la maggior parte della dentina
da asportare nel 1/3 coronale del canale
in meno di 5 secondi, riducendo notevolmente la fatica degli strumenti in
Nichel-Titanio che vengono usati successivamente (Fig. 5). SybronEndo ha
commercializzato queste frese in un kit
che comprende un supporto per sterilizzazione (Fig. 6).
Gli ultrasuoni
Dopo la loro introduzione in endodonzia per le applicazioni chirurgiche
promosse dal Dr. Gary Carr di San
Diego, gli ultrasuoni sono diventati
notevolmente utili anche in altri campi,
come nei ritrattamenti e in particolare
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Figura 7
La punta da ultrasuoni BUC-1, mentre
viene utilizzata per staccare un grande
pulpolita dal pavimento della camera
pulpare.
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Figura 8
Le punte da ultrasuoni BUC n°1, 2 e 3,
prodotte dalla Spartan Corporation.
Figura 9
Particolare delle punte BUC.
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per la rimozione di strumenti rotti dai
canali radicolari. Nelle procedure convenzionali le punte da ultrasuoni sono
indispensabili per la rifinitura della
cavità d’accesso, per il reperimento del
quarto canale dei molari superiori, dei
canali calcificati in qualsiasi dente e per
la rimozione delle calcificazioni pulpari
(Fig. 7).
Rifinitura della cavità d’accesso. La visibilità ed il perfetto controllo che forniscono le punte da ultrasuoni durante le
procedure di preparazione della cavità
d’accesso le rendono uno strumento
indispensabile per i dentisti che trattano
i molari. La cavità d’accesso dei molari è
difficile da realizzare per ogni clinico, e
dobbiamo essere particolarmente grati
agli ultrasuoni che ci hanno consentito
di migliorare i nostri risultati in questi denti difficili. Con l’utilizzo delle
nuove frese “line-angle” e degli inserti
da ultrasuoni i clinici possono eseguire
delle cavità d’accesso in qualunque dente
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Figura 10
Il cofanetto delle punte da ultrasuoni
Spartan, con un solco nella parte anteriore per l’apposita chiavetta.
più rapidamente e con risultati costantemente eccellenti.
Nuove punte da ultrasuoni. Un nuovo set
di punte che ho disegnato per la Spartan
Corporation (BUC 1, 2 e 3) per eseguire
la cavità d’accesso rende più semplice il
reperimento del quarto canale e la rifinitura del pavimento della camera pulpare
dopo aver rimosso i pulpoliti e i perni
(Figg. 8-10).
Il reperimento del quarto canale nei
molari superiori. I vecchi inserti da
ultrasuoni progettati per questo scopo
hanno delle estremità appuntite che
lasciano dei solchi nel pavimento della
camera pulpare, che mimano la sottile
fessura cha parte dal canale mesio-vestibolare, fessura che i bravi clinici sanno
di dover seguire per reperire il quarto
canale, indicando così una posizione
errata dell’imbocco del quarto canale
stesso.
La punta da ultrasuoni BUC-1 ha l’estremità di una fresa diamantata a palla,
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Figura 11
La punta BUC-2 utilizzata per lisciare
il pavimento della camera pulpare
dopo aver rimosso un pulpolita.
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così quando viene utilizzata per eseguire
un solco tra il canale mesio-vestibolare
ed il palatino, la superficie liscia che
ne risulta alla base del solco evidenzia
facilmente l’imbocco del canale mesiovestibolare e quello del quarto canale
che s’incontrano. La forma arrotondata
del solco evidenzia la sottile fessura del
canale mesiovestibolare come una linea
bianca e l’imbocco del quarto canale
come un chiaro punto bianco, situato
all’estremità palatale di questa linea
(spesso esso si trova sulla parete mesiale
della cavità d’accesso, non sul pavimento
della camera pulpare).
La rimozione delle calcificazioni pulpari,
la rifinitura del pavimento della camera
pulpare, ed il reperimento dei canali
calcificati. La punta BUC-1 è particolarmente utile anche per rimuovere le
calcificazioni camerali. La vibrazione
delle punte da ultrasuoni è in grado
di dislocare i pulpoliti dal pavimento
della camera pulpare. Tuttavia, alcune
calcificazioni più tenacemente aderenti
necessitano di essere rimosse tagliando
la dentina intorno e sollevandole con
un escavatore, lasciando un pavimento
camerale molto irregolare. L’anatomia
del pavimento camerale è molto utile
per reperire l’imbocco dei canali, ma
per vedere il colore del pavimento è
necessario avere un pavimento piatto. La
BUC-2 è stata progettata con un’estremità a forma di disco appiattito per
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regolarizzare il pavimento pulpare dopo
aver asportato le calcificazioni camerali
(Fig. 11). Infine, la BUC-3 (Scavatrice)
ha una punta estremamente aggressiva,
utile per lavorare all’interno dei canali
calcificati e per scavare attorno ai perni.
La punta BUC-2 usata ad alta potenza è
molto efficace per vibrare i perni dopo
averli isolati completamente.
Un commento finale sugli ultrasuoni:
I clinici che stanno provando gli ultrasuoni per la prima volta devono essere
avvertiti che è sufficiente soltanto un
tocco leggero. Le frese tagliano più
velocemente se vengono spinte contro il
dente. Poiché gli ultrasuoni tagliano tramite un movimento di piccola ampiezza
contro la superficie dentaria, appoggiando tenacemente la punta contro il dente
non soltanto se ne rallenta l’azione ma se
ne riduce notevolmente la durata.
Sagomatura
Negli ultimi dieci anni, con l’introduzione degli strumenti al Ni-Ti in
endodonzia, abbiamo assistito al cambiamento di ogni fase della procedura di
sagomatura. L’incredibile forza e flessibilità di questa nuova lega ha consentito la
produzione e l’utilizzo di strumenti che
sarebbe stato impossibile ottenere con
l’acciaio inossidabile. L’importanza di
questa lega è rappresentata dal sempre
maggiore numero di strumenti disponibili, alcuni con conicità fissa, altri con
conicità variabile ed un ampio range di
geometrie.
Vecchie lime, nuova enfasi
Indipendentemente dalla forma delle
lime in Ni-Ti utilizzate, la più grande
preoccupazione che le accompagna è la
loro sicurezza quando usate montate su
manipolo. I clinici cui è stato insegnato
l’uso corretto di questi strumenti hanno
riscontrato il loro facile utilizzo e la
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loro notevole efficacia che rende troppo
costoso il non utilizzarli. Sia le Scuole di
Odontoiatria, sia gli Specialisti hanno
visto duplicare la loro produttività.
L’unica preoccupazione espressa dai dentisti che utilizzano questi strumenti è
rappresentata dalla paura di romperli
quando sono eccessivamente stressati.
Come descritto nei precedenti articolo
pubblicati su L’Informatore Endodontico
(n° 1, 2, 3, 4 2000, n° 1 e 2 2001), la
frequente sostituzione degli strumenti
è di importanza critica, come l’adozione
di una procedura di sagomatura crowndown, in maniera da non stressare eccessivamente gli strumenti più piccoli e
fragili.
Ciononostante, ci sono molti casi di
curve severe e magari nascoste, che
possono causare la frattura di strumenti
nuovi, anche quando vengono usati con
una tecnica corretta. L’introduzione di
manipoli con torque controllato ha notevolmente diminuito l’incidenza di frattura, anche se i canali tortuosi possono
ancora costituire un pericolo.
La soluzione più semplice e predicibile
per ottenere la sagomatura per tutta la
lunghezza di uno di questi difficili canali, è rappresentata dalla rifinitura della
preparazione con un GT file manuale.
Il Sistema GT è il solo set di strumenti
ruotanti presenti sul mercato che è abbinato a dei file manuali, e questo perché
il mio disegno è stato realizzato inizialmente come lima manuale (Fig. 12).
Quando tre anni fa è stata introdotta la
versione ruotante, i file manuali hanno
perso di importanza a causa del più facile utilizzo degli strumenti ruotanti.
Recentemente, i file manuali hanno
riguadagnato parte del loro valore nella
tecnica GT specialmente dopo l’esperienza acquisita presso la Scuola di
Odontoiatria UMKC.1 La paura che gli
studenti fratturassero degli strumenti ha
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Figura 12
I componenti del Sistema GT della
Tulsa (dall’alto in basso): un GT file
manuale, un GT file ruotante, un cono
di guttaperca, un cono di carta ed un
otturatore.
spinto la facoltà a limitare l’uso dei file
ruotanti a 2 mm dalla lunghezza di lavoro, sagomando l’ultimo tratto del canale
tramite un file GT manuale. Il risultato
esaltante di questa tecnica è stato che nel
primo anno di utilizzo del GT System in
tal modo, gli studenti hanno rotto soltanto due file.
Pertanto, la prima volta che i tuoi file
ruotanti fanno fatica ad arrivare alla
lunghezza di lavoro in canali pericolosamente curvi, utilizza un GT file manuale. Grazie alla forma triangolare delle
loro lame e alla rapida azione di taglio
che si verifica con la tecnica delle forze
bilanciate inverse (con cui essi vengono
usati), i GT manuali tagliano gli ultimi
2 mm di dentina di un canale stretto e
curvo in soli 3-5 movimenti.
Otturazione
Venti anni fa, la più grande difficoltà
che avevo nell’insegnare ai dentisti lo
stato dell’arte nelle tecniche di otturazione scanalare, era cercare di convincerli
a impiegare 1 ora di tempo nell’utilizzo
della tecnica di condensazione verticale
della guttaperca calda secondo Schilder,
quando loro impiegavano soltanto 15
minuti per otturare lo stesso molare
con la tecnica di condensazione laterale.
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Figura 13
Gli otturatori GT, della stessa conicità
di ciascuno dei GT File ruotanti.
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Oggi, il mio compito è più facile, in
quanto posso semplicemente chiedere:
perché vuoi impiegare più tempo per
eseguire la condensazione laterale, che
non è predicibile tridimensionalmente,
quando si fa prima ad eseguire una
tecnica di condensazione “centrata”, che
è estremamente efficace nel riempire
fessure, anse, istmi, canali laterali ed
accessori?
I due tipi di Condensazione Centrata
più conosciuti sono state utilizzate per
più di dieci anni sono:
- la tecnica dell’Onda Continua di
Condensazione con la sorgente di calore
System-B (SybronEndo) e con i plugger a
temperatura controllata elettricamente;
- la tecnica di otturazione con carrier,
inventato dal Dr. Ben Johnson e inizialmente introdotta come Thermafil
(Dentsply Tulsa).
Entrambe queste tecniche di otturazione raggiungono lo stesso risultato, ma
funzionano in maniera inversa rispetto
al sistema di impronta a tre componenti,
utilizzato in odontoiatria restaurativa.
Tale sistema di impronta consiste in portaimpronta rigido, che spinge il materiale da impronta denso contro i denti,
che a sua volta spinge il materiale fluido
nei dettagli più piccoli. Con le tecniche
di Condensazione Centrata, i plugger
elettrici ed i carrier di plastica fungono
da portaimpronta, la guttaperca rappresenta il materiale denso (Heavy-Body)
ed il cemento svolge la stessa funzione
del materiale da impronta fluido (ThinBody). In entrambe queste tecniche il
cemento non soltanto influenza il sigillo
del canale, ma funge anche da lubrificante, aiutando la guttaperca a scivolare
negli spazi tortuosi.
Il facile utilizzo e la loro sorprendente
abilità nell’otturare canali complessi con cemento e guttaperca in pochi
secondi, rende queste due tecniche di
Condensazione Centrata le metodiche
di otturazione canalare che si stanno
diffondendo più velocemente al mondo.
Ho scritto molti articoli pubblicati sull’Informatore Endodontico relativamente all’Onda Continua di Condensazione,
e mentre attualmente è in progetto la
realizzazione di una nuova generazione
di plugger per il System-B, l’innovazione più recente nella Condensazione
Centrata è rappresentata dall’introduzione lo scorso anno dei GT Obturators da
parte della Dentsply Tulsa (Fig. 13).
Gli otturatori GT
Gli otturatori GT sono molto simili ai
Thermafil ma differiscono per il fatto
che questi carrier sono stati progettati
per adattarsi a qualunque sagomatura
elaborata dai GT File. Uno dei vantaggi della sagomatura predicibile creata
dai GT File è rappresentato dal fatto
che i carrier possono adattarsi a quelle
sagomature in modo per cui fra il carrier
e la parete canalare risulta uno spazio
sufficiente per consentire al materiale
in eccesso di defluire coronalmente, ma
al tempo stesso non troppo ampio da
lasciare dei vuoti nell’otturazione.
Dopo aver acquisito una certa familiarità
con questa tecnica, mi sono reso conto
che, oltre dalla precisa geometria dei
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carrier, l’accuratezza apicale è fortemente
influenzata dalla maniera in cui essi vengono utilizzati.
Quando si utilizza un’otturazione basata
su di un carrier, a differenza delle tecniche basate sull’uso del cono, l’eccesso
di cemento deve essere attentamente
evitato.
Se viene lasciato una notevole quantità di cemento nel canale dopo averlo
introdotto con un cono di carta, esso
sarà spinto oltre l’apice quando il carrier,
circondato da guttaperca, cattura l’eccesso di cemento al di sotto dell’imbocco
canalare e funge da “lavavetri”, portandolo attraverso la fine del canale.
La soluzione clinica a questo tipo di
problema è molto semplice: dopo aver
applicato un’adeguata quantità di
cemento nel canale, vanno utilizzati dei
coni di carta per assorbire il cemento in
eccesso, finché uno di essi fuoriesce solo
leggermente macchiato, anziché coperto
di cemento, vicino alla sua punta.
Due importanti consigli tecnici che
aiutano a migliorare l’accuratezza apicale dell’otturazione fatta utilizzando i
carrier sono rappresentati dal rimuovere
la guttaperca alla fine del carrier, esponendo 1.5mm di estremità del carrier, e
dal misurare e posizionare i carrier 1mm
corti rispetto alla lunghezza di lavoro.
Quando in un canale si utilizza un
carrier non denudato dalla guttaperca,
il materiale in eccesso estrude inevitabilmente, anche quando il carrier viene
tenuto corto rispetto alla lunghezza di
lavoro.
Durante il suo avanzamento all’interno
di canali sottili e curvi, la maggior parte
della guttaperca viene dislocata coronalmente ma parte di essa viene anche spinta al davanti della testa del carrier. Di
solito si ha un millimetro di guttaperca
e cemento davanti alla testa del carrier,
per cui se il carrier viene portato alla
14
2003
Figura 14
Un bel risultato endodontico in un
caso con canali curvi, stretti e lunghi: una tipica indicazione per i GT
Obturator. Notare la limitata sagomatura coronale, l’eccellente precisione
apicale e l’otturazione tridimensionale
ottenuta con la tecnica del carrier
(Per gentile concessione del Prof.
Giuseppe Cantatore).
lunghezza di lavoro, l’eccesso di cemento e guttaperca verrà inevitabilmente
espulso oltre apice. Se invece asportiamo
il millimetro di guttaperca situato oltre
il carrier, se rimuoviamo il cemento in
eccesso e se il carrier viene tenuto 1mm
corto rispetto alla lunghezza di lavoro, si
otterrà una notevole precisione apicale.
Da quando ho utilizzato come metodo
di otturazione questo sistema basato
sull’utilizzo dei carrier, ho riscontrato
un numero sempre maggiore di casi in
cui questa rappresentava la tecnica di
otturazione di elezione. In accordo con il
Prof. Giuseppe Cantatore, valido endodontista di Roma, i carrier sono ideali
nei canali lunghi, stretti e con curve
severe, in quanto l’otturatore può arrivare fino ad un millimetro dal termine
del canale, mentre un plugger non potrà
mai arrivare a meno di 7-8mm dalla
lunghezza di lavoro, con una minore
condensazione della guttaperca nella
regione apicale (Fig. 14).
Un’altra indicazione per l’otturazione
con il carrier è rappresentata dal caso
in cui il canale presenta un ostacolo al
di là del quale il cono non può essere
adattato.
Grazie alla presenza di un “fronte” di
cemento e guttaperca al davanti la testa
del carrier, il canale può essere idealmente otturato anche al di là dell’ostacolo,
nonostante il carrier si fermi all’altezza
dell’ostacolo stesso (Fig. 15).
Pag. - 29
Figura 15
Molare inferiore con severe curve
canalari esistenti su più piani. Il canale distale è stato otturato con un
otturatore GT per la presenza di
un ostacolo che impediva al cono di
guttaperca di scendere alla lunghezza
di lavoro. Notare la grande precisione
apicale e la tridimensionalità dell’otturazione. Nei canali mesiali sono stati
introdotti i coni di guttaperca, per
essere utilizzati con il System-B.
15
La rimozione semplice e rapida
dei “plastic carrier”
I carrier di plastica sono in uso ormai
da anni, pertanto la tecnica non è più
nuova. Quando sento gli specialisti
dire che gli otturatori con i carrier di
plastica sono impossibili da rimuovere,
so bene che questo significa che non ci
hanno mai neanche provato. Può darsi
che come specialista uno decida di non
usare mai questa tecnica, ma ad un
certo punto capiterà di dover ritrattare
un dente che era stato trattato in precedenza con questa tecnica. Con una
delle seguenti tecniche, la rimozione del
carrier non richiederà più tempo, e anzi
sarà addirittura più rapida, rispetto alla
rimozione della sola guttaperca senza
carrier.
1. Penetrazione iniziale
Ci sono tre metodi che possono essere
utilizzati a questo scopo.
a - Irrigare la camera pulpare con cloroformio e usare una K-file n° 15 di 21
mm, per cercare di penetrare nella rientranza del carrier.
b - Usare la sorgente di calore System
B riscaldando la punta a 500°C nella
modalità “Touch”. Lasciare il contatto
mentre si porta la punta preriscaldata
nel terzo coronale del canale radicolare.
Attendere 5 secondi e poi rimuovere
la punta. Talvolta il carrier viene fuori
attaccato alla punta e in questo caso
Pag. - 30
abbiamo finito. Se invece la punta preriscaldata non rimuove l’intero carrier, in
questo caso il carrier è stato comunque
riscaldato fino alla sua estremità e con
lui la circostante guttaperca.
c - Con la punta da ultrasuoni BUC-1
(Spartan Corporation) si penetra nel
terzo coronale del canale attraverso il
carrier. Il calore generato dalla punta da
ultrasuoni rende questa procedura molto
rapida. Dopo una pausa di 5 secondi si
rimuove la punta. Come nel caso della
punta del System B, talvolta la porzione apicale del carrier resta attaccata
alla punta da ultrasuoni e viene quindi
rimossa insieme ad essa. Le altre volte,
la porzione coronale del carrier viene
rimossa mentre la restante parte rimane
riscaldata ed ammorbidita all’interno
del canale.
2. Impegno del carrier.
A questo punto si introduce una lima di
Hedstroem n° 15 di 21 mm nel canale,
impegnandola nella guttaperca apicale
ancora morbida per il precedente riscaldamento, assicurandosi che sia bene
impegnata tra il carrier e le pareti canalari. I carrier di plastica hanno un solco
lungo un lato, per cui anche se è stato
forzato dentro un canale sotto-preparato,
si può sempre inserire la lima in quello
spazio.
3. Estrazione del carrier
Con una pinza emostatica si prende la
lima di Hedstroem per il gambo subito al di sotto del manico, quindi ci si
appoggia al dente adiacente e facendo leva si solleva la lima. La trazione
esercitata con questa metodica è molto
elevata e la maggior parte delle volte il
carrier viene tirato letteralmente fuori
dal canale radicolare. Questa tecnica è
anche la mia preferita per la rimozione
dei coni d’argento. (I dentisti interes-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
sati possono entrare nel mio sito web
www.endobuchanan.com e scaricare
un video clip di questa procedura)
(Figura16).
A questo punto, una volta che il carrier
è stato rimosso, la rimozione della guttaperca può essere eseguita nella maniera
tradizionale. La maggior parte della guttaperca può essere rimossa con le lime,
mentre la porzione residua viene allontanata dal canale radicolare con l’utilizzo dei coni di carta che per capillarità
attraggono a sé la cloroperca sciolta.
Questo procedimento termina con la reidratazione della dentina radicolare con
alcool isopropilico al 70%.
Conclusione
L’adozione di nuove tecniche nella pratica quotidiana può al principio risultare
sconvolgente, ma con l’esperienza esse
vengono messe a punto. E’ necessario
fare attenzione al fatto che mentre que-
16
Figura 16
Un otturatore GT dopo essere stato
rimosso con una punta BUC-1, un file
Hedstroem n°15 ed una pinza emostatica curva. Il tempo totale per la
rimozione del carrier dopo il completamento della cavità d’accesso è stato
di 30 secondi.
ste tecniche potrebbero apparire simili
alle tecniche del passato, i dettagli del
loro utilizzo sono molto diversi. I clinici
dovrebbero esercitarsi su denti estratti,
meglio se sotto la guida di un esperto.
Il vantaggio è rappresentato da una
curva di apprendimento più breve per
acquisire la competenza, un’esperienza
clinica accompagnata da una maggiore
sicurezza, facilità d’utilizzo e un drammatico incremento della produttività.
Troppo divertente!
Traduzione dell’articolo originale:
Innovations in Endodontics Instruments and
Techniques. How they simplify treatment
Dentistry Today, 2002, 12:52-61
Copyright © 2002 Dentistry Today Inc.
Traduzione a cura della
Dott.ssa Ornella Tulli
BIBLIOGRAFIA
1) - Dryden, J.: Information presented at the
Dentsply Tulsa Opinion Leaders Forum, Auust
2001.
2003
2) - Cantatore, G.: Thermafil contro SystemB. L’Informatore Endodontico, 2:30-41, 2002.
Pag. - 31
Punte da ultrasuoni per
odontoiatria restaurativa
Cherilyn G. Sheets, DDS
Jacinthe M. Paquette, DDS
E’ responsabilità del clinico il preservare
la maggior quantità possibile di tessuto
dentale sano. L’avvento dell’odontoiatria
adesiva ha notevolmente incrementato la
possibilità clinica di fornire dei restauri
più conservativi, poiché le ritenzioni meccaniche necessarie per i vecchi
materiali spesso non sono più richieste.
La recente adozione di un approccio conservativo al trattamento terapeutico ha
incluso preparazioni preventive eseguite
con frese per fissurotomie, procedure
di abrasione e la sigillatura dei solchi
e delle fossette occlusali. Nonostante
siano efficaci, queste procedure finalizzate alla preservazione dei tessuti dentali
sono indicate soltanto al trattamento di
carie e/o di difetti limitati alla superficie
occlusale dei denti interessati. Inoltre,
l’approccio conservativo dei trattamenti restaurativi convenzionali spesso è
limitato dalle dimensioni della fresa da
utilizzare o dall’accesso alla carie o alla
lesione.
Gli inerti da ultrasuoni
Recentemente, sono state prodotte le
nuove punte da ultrasuoni per consentire la preparazione di microcavità in
conservativa. Le punte da ultrasuoni SL
(punte per Lesioni Superficiali, Obtura
Spartan) sono state progettate per
ampliare le possibilità di utilizzo di sorgenti ultrasoniche pre-esistenti – come
la sorgente piezoelettrica Spartan MTS
– già utilizzate in molti studi professionali. Tali inserti da ultrasuoni non
soltanto forniscono il vantaggio di eseguire preparazioni conservative in aree
prive di smalto, ma consentono anche
al clinico di accedere ad aree precedentemente considerate inaccessibili e fornire
un approccio più facile alle superfici
vestibolari e linguali dei denti posteriori. Inoltre, provocano meno fastidio
rispetto agli manipoli convenzionali;
assicurano una delicata strumentazione attorno a protesi fisse, evitando la
rottura della porcellana; infine, spesso
non richiedono l’utilizzo dell’anestesia
locale per eseguire il restauro. Tali vantaggi sono particolarmente importanti
nel trattamento di pazienti geriatrici e
pediatrici (Figg. 1, 2).
Accesso alle aree precedentemente considerate
inaccessibili
Le piccole lesioni interprossimali richiedono il notevole sacrificio di tessuto
dentale sano nella preparazione della
cavità quando è richiesto un accesso
coronale. Il profilo sottile degli inserti
da ultrasuoni, combinato al disegno
angolato, consente in maniera più
predicibile un accesso diretto alle aree
precedentemente considerate difficili da
trattare (Fig. 3).
Preparazioni conservative
Gli inserti da ultrasuoni sono rivestiti
Figura 1
Le nuove punte SL (inserti per lesioni
superficiali) sono presenti in un’ampia
gamma di angolazioni per facilitare
l’accesso nelle varie sedi della bocca.
Figura 2
Le dimensioni della punta da ultrasuoni a confronto con un manipolo convenzionale con la fresa montata.
Pag. - 34
1
2
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
da un sottile strato di diamante, che
crea un’estremità a palla del diametro
di 0.5mm. L’azione sonica degli inserti
diamantati ultrafini rimuove conservativamente la carie superficiale, creando al
tempo stesso una superficie ruvida ideale
per le procedure di restauro adesivo. Tali
micro-preparazioni sono compatibili con
i nuovi compositi flow altamente caricati usati per una procedura minimamente
invasiva (Fig. 4).
Facile trattamento dei denti posteriori
Le procedure restaurative più difficili
sono solitamente correlate all’impossibilità di avere un accesso fisico o visivo.
I clinici spesso si stressano per eseguire
il trattamento delle superfici distovestibolari dei molari sia superiori che
inferiori, per trattare le biforcazioni
distali dei secondi molari superiori e la
superficie linguale dei molari inferiori.
Le esagerate angolazioni degli inserti
da ultrasuoni SL consentono un accesso
più diretto e meno scomodo a tali aree
precedentemente considerate “punti difficili” (Fig. 5).
Minor rumore
La strumentazione ultrasonica è essenzialmente silenziosa. L’eliminazione dell’acuto rumore provocato dai manipoli
convenzionali risulta essere un cambiamento sostanziale nell’ambito dei trattamenti odontoiatrici, sia per il clinico che
per il paziente. Questa può essere considerata un’ottima opzione terapeutica per
i pazienti fobici o per i giovani pazienti
pediatrici che richiedono piccoli trattamenti restaurativi.
Manutenzione delicata dei restauri
pre-esistenti
Un’area dove può facilmente essere
riscontrata la carie ricorrente è rappresentata dalla zona marginale delle corone
3
4
5
2003
Figura 3
Una visione intraorale della difficoltà
rappresentata dall’approccio conservativo alle lesioni interprossimali.
Le punte da ultrasuoni consentono
un approccio più diretto alla piccola
lesione localizzata in una sede particolarmente scomoda.
Figura 4
Una visione a maggiore ingrandimento
della punta SL 2 da 0.5mm, che mostra
la fine superficie diamantata.
Figura 5
Un’area spesso difficile da trattare in
bocca è rappresentata dalla regione
cervico-distale dei molari. Le differenti
angolazioni consentono un approccio
più diretto con una migliore visibilità.
protesiche esistenti. Il ridotto diametro
degli inserti da ultrasuoni SL fornisce
un accesso adeguato al margine cervicale, senza danneggiare o distruggere il
manufatto protesico (Fig. 6).
Assenza di anestesia
L’azione sonica dei micro-inserti dà
luogo ad una rimozione incrementale
della struttura dentaria scarsamente
invasiva. Questo approccio più conservativo e più lento, in associazione con il
getto d’acqua all’estremità dell’inserto,
Pag. - 35
PROFILO DELL’AUTORE. La Dott.ssa Sheets lavora nel suo studio privato a tempo pieno a Newport
Beach, California, dedicandosi particolarmente all’estetica, all’implantologia ed alla conservativa.
Conferenziera internazionale, è attualmente impegnata nella ricerca in ambito implantare. La Dott.ssa
Sheets è Past President dell’AAED e dell’American Association of Women Dentists. E’ Professor of
Clinical Dentistry alla USC e Associate Clinical Professor alla Facoltà di Medicina dell’Università
della California ad Irvine. La Dott.ssa Sheets è fondatrice e direttrice del Newport Coast Oro Facial
Institute, un centro d’insegnamento internazionale per dentisti e tecnici a Newport Beach.
La Dott.ssa Sheets, in associazione con il Newport Coast Oro Facial Institute, è la co-ideatrice delle punte
da ultrasuoni SL per Obtura Spartan. Ogni provento sarà rivolto alla ricerca e all’insegnamento presso
l’Istituto senza scopo di proﬁtto.
Figura 6
La piccola estremità lavorante della
punta da ultrasuoni consente un accesso minimamente invasivo attorno ai
margini protesici o in aree inaccessibili,
come la lesione mesio-vestibolare di
questo terzo molare inferiore.
Figura 7
Con la notevole diffusione dei sistemi
ingrandenti in odontoiatria restaurativa è aumentata la necessità di strumenti che consentano una migliore
visibilità in aree di difficile accesso.
6
7
8
9
Figura 8
Una visione frontale degli incisivi
superiori ed inferiori di un paziente
con carie a carico della dentina dei
margini incisali.
Figura 9
Un ingrandimento 5x degli incisivi
centrali, che mostrano la decolorazione prodotta dalla carie sottostante.
Figura 10
Una visione occlusale delle lesioni
incisali ben confinate in un sottile
guscio di smalto.
la copertura del campo operatorio da
parte della testina dei manipoli convenzionali durante la procedura operativa.
Tali vantaggi risultano essere particolarmente veri quando si lavora ad ingrandimenti maggiori o quando il campo
operatorio è ulteriormente ristretto dallo
specchietto (Fig. 7).
10
spesso evita la necessità dell’utilizzo
dell’anestesia locale nell’area da trattare.
Il mancato utilizzo dell’anestesia può
spesso ridurre il tempo dell’intero trattamento.
Applicazioni sinergiche con l’utilizzo di
sistemi ingrandenti
Uno dei principali benefici indiretti di
tali inserti da ultrasuoni SL recentemente introdotti è rappresentato dalla loro
applicazione in odontoiatria microscopica. Il disegno allungato dell’inserto evita
Pag. - 36
Casi clinici
Il paziente si è presentato alla nostra
attenzione lamentando una discolorazione a livello degli incisivi superiori
ed inferiori. All’esame clinico veniva
riscontrato che l’attività parafunzionale
aveva usurato lo smalto incisale fino
alla dentina sottostante. La dentina si
era cariata in un piccolo difetto canaliforme ad andamento verticale, creando
un danno visivo e strutturale (Figg.
8-10). Il desiderio del paziente era di
ricostruire il dente nel modo più conservativo possibile. Comunque, la sottigliezza dei margini incisali richiedeva
PROFILO DELL’AUTORE. La Dott.ssa Paquette è una protesista specializzatasi in odontoiatria estetica,
implantologia, conservativa e nel trattamento dell’occlusione e dei disordini temporo-mandibolari. Ha uno
studio privato a Newport Beach, California. La Dott.ssa Paquette è Associate Clinical Professor presso
il Dipartimento di Conservativa della Facoltà di Odontoiatria dell’USC. E’ membro del International
College of Dentists, dell’American College of Prosthodontists, dell’Academy of Osseointegration ed è
un membro associato della Pacific Coast Society of Prosthodontists. La Dott.ssa Paquette lavora come
Coexecutive Director presso il Newport Coast Oro Facial Institute, un centro d’insegnamento internazionale
per dentisti e tecnici, situato a Newport Beach. Può essere contattata al (949) 760-6288 o all’e-mail
[email protected]. La Dott.ssa Paquette, in collaborazione con il Newport Coast Oro Facial Institute,
è co-ideatrice delle punte da ultrasuoni SL per Obtura Spartan. Ogni provento sarà rivolto alla ricerca e
all’insegnamento presso l’Istituto senza scopo di proﬁtto.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
2003
Figura 11
Preparazione della cavità con l’utilizzo
delle punte SL.
11
12
Figura 12
Le ricostruzioni completate a livello
dei margini incisali dell’incisivo laterale
e centrale superiore di destra e dell’incisivo centrale superiore di sinistra.
Figura 13
Un primo piano degli incisivi centrali
che mostra la conservazione della
superficie smaltea e la notevole qualità estetica ottenuta tramite questo
approccio conservativo.
13
che l’approccio verticale fosse molto
preciso e controllato. Il ridotto diametro
dell’inserto SL (Fig. 11) ha permesso un
approccio diretto alla lesione, mentre il
rivestimento diamantato esistente lungo
il gambo ha consentito una simultanea
e delicata rimozione della carie lateralmente. Le Figure 12 e 13 mostrano i
restauri finali degli incisivi superiori,
completati con l’utilizzo di compositi flow altamente caricati (Kerr Point
4 Flowable). La stessa tecnica è stata
utilizzata per gli incisivi inferiori dello
stesso paziente (Fig. 14).
In un altro paziente, era presente una
piccola lesione cariosa a carico dell’incisivo centrale inferiore di sinistra in
un paziente geriatrico di sesso maschile
con compromissione del quadro clinico
sistemico (Fig. 15). E’ stata eseguita
una piccola cavità tramite l’inserto SL,
senza l’utilizzo dell’anestesia. L’inserto
ha consentito sia la rimozione della
carie, sia la preparazione di una superfi-
14
15
Figura 14
Gli incisivi centrali inferiori trattati
con la stessa procedura.
Figura 15
Una piccola lesione dell’incisivo centrale inferiore di un paziente anziano
di sesso maschile con compromissione medica sistemica.
cie smaltea sana pronta per la procedura
adesiva. Questa tecnica di preparazione è
stata preferita all’“air abrasion”, poiché
era necessario controllare la quantità di
tessuto dentale da rimuovere con un’accurata micro-preparazione (Fig. 16).
Per restaurare la micro-preparazione
sono poi stati seguiti i protocolli dei
restauri compositi convenzionali (Fig.
17, 18). Tali restauri sono stati eseguiti
e fotografati al microscopio a 14 ingrandimenti, dimostrando ulteriormente la
visibilità fornita al clinico dalle punte da
Pag. - 37
Punte da ultrasuoni per odontoiatria restaurativa
Figura 16
Tramite l’utilizzo della strumentazione
ultrasonica, è stato possibile eseguire
una preparazione minimamente invasiva senza l’utilizzo dell’anestesia locale.
Figura 17
Un ingrandimento 14x ottenuto tramite il microscopio operatorio della
procedura clinica adesiva.
16
17
18
19
Figura 18
La superficie mordenzata delle figure
16 e 17 mostra la natura conservativa
della preparazione prima del posizionamento del restauro finale.
Figura 19
Lucidatura del restauro
completato a 14 x.
Figura 20
Il risultato finale del restauro
eseguito a carico dell’incisivo
centrale inferiore di destra.
un trattamento conservativo di alta
qualità. Con l’incrementato utilizzo dei
sistemi ingrandenti nella pratica clinica
odontoiatrica, sarà maggiormente avvertita la necessità di strumenti alternativi
che consentano una buona visibilità del
campo operatorio e la preservazione del
tessuto dentale.
20
ultrasuoni. Le figure 19 e 20 mostrano
la rifinitura finale del restauro eseguita
al microscopio.
Riassunto
Le punte da ultrasuoni SL rappresentano
una nuova possibilità nel trattamento
delle microlesioni. Attualmente, si stanno elaborando nuovi inserti per consentire al clinico la possibilità di eseguire
Pag. - 38
Ultrasonic tips for conservative restorative
dentistry
Dentistry Today, 2002, 21(10):102-104
Diagnosi Endodontica
Clifford J. Ruddle, DDS
Ai dentisti è stato insegnato ad esaminare accuratamente sia l’anamnesi medica
che quella odontoiatrica e ad eseguire
un completo esame extra ed intra-orale.
D’altra parte, contrariamente a tale percorso formativo finalizzato al trattamento ottimale dei pazienti, la realtà clinica
dominante è rappresentata dal fatto che
la maggior parte dei dentisti non conosce le condizioni cliniche dei tessuti pulpari contenuti nei denti dei pazienti che
visitano quotidianamente. Se non viene
eseguito un completo esame endodontico, conseguentemente non si conoscono
le condizioni cliniche dei tessuti pulpari.
La base logica per eseguire un completo
esame endodontico è simile a quella di
un completo esame di screening per la
patologia dei tessuti molli intra-orali,
ad un completo esame parodontale, ad
un completo esame generale eseguito da
un medico su di un paziente apparentemente sano.
Si dovrebbe utilizzare il giudizio clinico
per determinare quali pazienti, e quali
denti, dovrebbero ricevere un esame
endodontico. Purtroppo, un elevato
numero di denti coinvolti endodonticamente non vengono diagnosticati
né trattati. Infatti, la maggior parte
delle procedure endodontiche vengono
eseguite in pazienti sintomatici. E’ di
importanza fondamentale per i dentisti
diagnosticare accuratamente le patologie
Figura 1
Questo cranio umano dimostra
numerose ed importanti relazioni
anatomiche ed illustra come le
lesioni di origine endodontica
possano “nascondersi” fra i tavolati
ossei corticali integri.
Pag. - 4
1
endodontiche associate sia a denti sintomatici che asintomatici.
La realtà
Si dovrebbe capire chiaramente che la
salute pulpare non può essere considerata
certa solo perché il dente è asintomatico
o una radiografia ben centrata non rivela una lesione di origine endodontica.1
Molti denti coinvolti endodonticamente sono asintomatici o non evidenziano
una lesione anche se potrebbe già essersi
verificata una lesione dell’osso trabecolare meno denso (Figura 1).
La ricerca ha dimostrato che i clinici riescono a vedere una lesione radiotrasparente “iniziale” soltanto quando la lesione ha già invaso i tavolati ossei corticali
vestibolari o linguali.2 Se venisse eseguito un esame endodontico completo su
ogni paziente prima di iniziare qualsiasi
procedura odontoiatrica, sarebbe possibile identificare un elevato numero di
denti quiescenti con coinvolgimento
pulpare.3 Di solito i pazienti riferiscono
di essere stati bene prima del trattamento, e poi dopo un cosiddetto trattamento
“routinario” hanno sviluppato un “mal
di denti”. In conclusione, i clinici trattano frequentemente il “mal di denti”,
ma soltanto di rado riscontrano altri
problemi endodontici “evidenti”.
La possibilità
E’ stato detto che “Alla fine dell’arcobaleno c’è la pentola d’oro”. In realtà, la
“vera” pentola d’oro dell’endodonzia non
è stata ancora scoperta! Se diagnosticata,
infatti, la necessità di terapia endodontica prima passata inosservata rappresenta
una notevole fonte di ulteriori entrate
nello studio odontoiatrico (Fig. 2). Tanto
per fare un esempio restando nel campo
della conservativa, consideriamo uno
studio avviato che ha all’attivo 1.000
pazienti. Immaginiamo che ogni pazien-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
2003
te abbia in media 20 denti. Possiamo
quindi dire che quello studio “custodisce” 20.000 denti. Immaginiamo che
le implicazioni endodontiche di denti
con compromissioni pulpari non diagnosticate siano intorno all’1-5%. In
questo ipotetico scenario, se la diagnosi
endodontica non è stata fatta nel 5% dei
casi, questo rappresenta ben 1.000 denti
da trattare. Se le terapie endodontiche
costano in media 500 Euro per dente,
tutto ciò potenzialmente significa non
eseguire terapie per un totale di 500.000
Euro. Inoltre, la grande maggioranza dei
denti trattati endodonticamente richiede
la ricostruzione del moncone e il restauro
con la corona protesica. Se immaginiamo
che questo restauro costa in media altri
500 Euro, si arriva ad ulteriori 500.000
Euro che avrebbero potuto essere prodotti. Questa ipotesi dimostra che esiste
un enorme potenziale da diagnosticare e
trattare e che potrebbe produrre un altro
milione di Euro!4
Nonostante risulti impossibile quantificare il numero di denti con coinvolgimento pulpare non diagnosticati, è un
dato di fatto che un significativo numero di problemi endodontici non vengano
identificati e quindi trattati.5 Quando
viene eseguito un completo esame endodontico, quando i risultati vengono
chiaramente comunicati e viene stabilito
un rapporto di mutua fiducia, in questo
caso i pazienti di solito accettano di essere programmati secondo un appropriato
piano di trattamento. I dentisti hanno
la responsabilità professionale di comunicare chiaramente il rapporto rischi /
benefici associati ad un trattamento consigliato, le alternative terapeutiche e le
conseguenze cliniche del mancato trattamento. Ogni clinico deve valutare attentamente tutte le informazioni diagnostiche, considerare l’importanza strategica
del dente, ed anticipare le difficoltà del
2
Figura 2
La tabella rivela le enormi implicazioni
economiche e di salute che derivano
dal non identificare e quindi trattare
denti con compromissioni
endodontiche.
trattamento. Inoltre, ogni clinico in base
alla propria formazione ed esperienza
deve decidere se inviare il caso costituisca il trattamento migliore nell’interesse
del paziente.6 Quando viene eseguito un
completo esame endodontico, in teoria
dovrebbero poter essere identificati tutti
i denti con coinvolgimento endodontico
“non evidente”. L’esame endodontico
serve a migliore il piano di trattamento, la terapia e la prognosi. La diagnosi
endodontica ed il trattamento rappresentano aspetti importanti di una salute
orale ideale. Infatti, l’infezione del cavo
orale è stata identificata come un fattore
di rischio per alcune malattie sistemiche.7 Esiste la possibilità di migliorare
la salute dentale dei nostri pazienti diagnosticando accuratamente i denti con
compromissioni pulpari prima passate
inosservate.
Riguardo l’espressione “Alla fine dell’arcobaleno c’è la pentola d’oro”, la mia
asserzione è: “La pentola d’oro esiste e
può essere trovata nei denti che visitiamo quotidianamente nei nostri studi”.
Eziologia della lesione pulpare
La polpa dentaria è un tessuto dinamico, le cui condizioni cliniche possono
essere valutate nell’ambito di un range
di situazioni che vanno dalla salute alla
necrosi pulpare. Occorre capire che non
tutti i denti asintomatici che evidenziano una normale risposta ai tests pulpari
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è fondatore e direttore dell’Advanced Endodontics,
un centro internazionale per l’aggiornamento in Endodonzia, con sede in Santa Barbara,
California. E’ Assistant Professor of Graduate Endodontics presso la Loma Linda University
ed è Adjunct Professor of Endodontics presso la University of the Pacific School of Dentistry, a
San Francisco. Il Dr. Ruddle è autore di due capitoli della nuova edizione del testo Pathways
of the Pulp: “Detersione e sagomatura del sistema dei canali radicolari” e “I ritrattamenti
Figura 3
La radiografia del primo premolare
superiore evidenzia un cono di guttaperca inserito attraverso il tragitto
fistoloso e diretto verso la lesione di
origine endodontica.
3
abbiano lo stesso grado di salute o la
stessa capacità di guarigione.8 La polpa
dentaria ha una scarsa capacità di guarigione poiché ha un limitato apporto
ematico, è racchiusa tra pareti inestensibili di dentina e presenta una circolazione di tipo terminale. Conseguentemente,
il destino finale della polpa dentaria
dipende dall’entità e dalla durata dell’insulto subito.9 Le principali minacce per
la polpa sono rappresentate dalla carie,
dai traumi, dalle specifiche anomalie
di sviluppo, da alcune condizioni parodontali e dai relativi trattamenti terapeutici e dalle procedure odontoiatriche
invasive. 10 Ad esempio, dopo molti
trattamenti i pazienti possono riferire un
dolore transitorio provocato dal freddo,
che indica una risposta infiammatoria
pulpare potenzialmente reversibile.
In altre circostanze, i pazienti possono
riferire un dolore intenso e prolungato
provocato dal freddo che generalmen-
te indica una pulpite irreversibile. 11
Ovviamente carie ricorrenti, ricostruzioni infiltrate e trattamenti odontoiatrici
ripetuti sullo stesso dente aumentano
chiaramente la possibilità di insorgenza
di una lesione pulpare. Frequentemente
le patologie pulpari progrediscono dalla
flogosi reversibile a quella irreversibile
e rapidamente evolvono dall’ischemia,
all’infarto, alla necrosi parziale fino alla
necrosi completa (Figura 3).12 La progressiva cascata di eventi istologici che
si verificano nell’ambito di una polpa
in degenerazione sono ben noti. 8-12
Purtroppo, i clinici che eseguono delle
procedure odontoiatriche senza l’ausilio
dei tests diagnostici pulpari non sono in
grado di prevedere il destino finale della
polpa dentale.
L’esame endodontico
L’esame endodontico completo è un
procedimento diagnostico distinto in
tre fasi e composto da esame clinico,
esame radiografico ed esecuzione dei test
di vitalità pulpare. Questo esame deve
essere adeguatamente programmato
ed eseguito su tutti i pazienti vecchi e
nuovi, indipendentemente dal fatto che
siano sintomatici o no. Nel caso in cui ci
sia un disturbo principale, è importante
indagare la sede, l’entità e la durata del
dolore. Inoltre, il dentista deve indagare
se la sensibilità sia diffusa o localizzata,
intermittente o continua e se il dolore
Figura 4a
La foto rivela una notevole tumefazione conseguente ad una lesione di origine endodontica che ha oltrepassato
la corticale ossea vestibolare.
Figura 4b
La foto mostra un cono di guttaperca
inserito attraverso il tragitto fistoloso ed un tatuaggio associato ad un
fallimento endodontico dell’incisivo
centrale superiore di sinistra.
Pag. - 6
4a
4b
in endodonzia ortograda”. Endodontista e relatore di fama internazionale, è noto per le sue
qualità di eccellente insegnante sia per le sue partecipazioni a congressi sia per i suoi articoli
clinici, per i suoi manuali e i suoi prodotti multimediali.
Il Dr. Ruddle ha recentemente completato un nuovo video intitolato “Clean-shape-pack”. Può
essere contattato al numero (800) 753 3636 o presso il suo sito internet www.endoruddle.com.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
è provocato da uno stimolo particolare.
E’ importante ascoltare, chiarire e registrare accuratamente le informazioni.13
L’obiettivo dell’esame endodontico completo è quello di fare diagnosi differenziale tra problemi odontogeni e non. Più
precisamente, l’esame endodontico serve
ad identificare i denti con coinvolgimento endodontico e consente al clinico di
classificare un determinato dente in una
delle seguenti quattro categorie:
1. Dente asintomatico e privo di lesione
di origine endodontica;
2. Dente asintomatico con lesione di origine endodontica;
3.Dente sintomatico senza lesione di origine endodontica;
4. Dente sintomatico con lesione di origine endodontica.
L’esame clinico
Lo scopo dell’esame clinico consiste nel
valutare attentamente tutte le caratteristiche dei tessuti intra ed extra-orali.
L’esame extra-orale consente al dentista di osservare la faccia del paziente
ed analizzare la simmetria, il colore
e l’aspetto generale. Inoltre, l’esame
evidenzia la presenza di varie malattie,
lesioni traumatiche e cicatrici facciali.
Durante l’esame clinico il dentista deve
palpare bilateralmente i linfonodi sottomandibolari per valutare la presenza
di un’eventuale linfoadenopatia, in
quanto questo è il sito per il drenaggio
regionale della testa e del collo. L’esame
intra-orale è volto all’analisi di tutte le
caratteristiche dei tessuti molli e duri.
L’esame dei tessuti molli comprende
l’attenta valutazione della mucosa orale,
faringea, della lingua e del pavimento
della bocca. Inoltre, un accurato esame
dei tessuti molli intra-orali rivela il
colore, la consistenza ed il contorno dei
tessuti molli, inclusa la presenza di gonfiore, tragitti fistolosi o tatuaggi (Figg.
5
4a, 4b). L’esame parodontale consente di
valutare i tessuti molli muco-gengivali, l’apparato di sostegno del dente e la
profondità del sondaggio di eventuali
tasche. I crateri di ampie dimensioni
sono spesso associati alla malattia parodontale, mentre i difetti verticali stretti
suggeriscono o una patologia endodontica o una frattura radicolare (Fig. 5).
L’esame dei tessuti duri intra-orali rivela
i denti mancanti, quelli fratturati, quelli
decolorati e la presenza di eventuali anomalie di sviluppo (Figg. 6a, 6b). Tutti
i restauri esistenti vengono valutati per
il loro adattamento marginale, forma
ed estetica. Vengono diagnosticate le
carie primarie e secondarie, le erosioni,
e le abrasioni cervicali. La presenza di
infiammazione o infezione può contribuire alla perdita di attacco ed all’eccessiva mobilità dentale. Le radici devono
essere sottoposte alla palpazione laterale
e apicale, sia sulla superficie vestibolare
che linguale, in quanto la lesione di ori-
6a
2003
Figura 5
La foto del lembo chirurgico esplorativo a carico di un molare rivela una
frattura radicolare verticale, probabilmente causata dall’applicazione di una
forza eccessiva durante l’otturazione.
Figura 6a
La foto mostra una decolorazione
della corona clinica dell’incisivo centrale inferiore di sinistra conseguente
ad un trauma.
Figura 6b
La foto della superficie palatina di un
incisivo superiore rivela un “dens evaginatus” ed una fistola situata in alto
nella volta palatina.
6b
Pag. - 7
Diagnosi endodontica
gine endodontica può invadere il tavolato osseo corticale. Il test della percussione deve essere eseguito delicatamente
sia lateralmente che verticalmente sul
margine incisale dei denti anteriori o
sulle cuspidi vestibolari e linguali dei
denti posteriori. Il test alla percussione
positivo indica la presenza di una lesione
all’apparato di sostegno, può indurre il
sospetto riguardo alle condizioni della
polpa, ma di per sé non rivela informazioni riguardo alla salute della polpa.
Il test della masticazione è utile per
identificare i denti con fratture dentinali
incomplete o complete ed è meglio eseguito con un rotolino di cotone, con il
q-stick o con il Tooth Slooth (SullivanSchein Dental). Tali dispositivi vanno
collocati fra le due arcate ed i pazienti
vengono invitati a mordere delicatamente all’inizio e, se possibile, in modo
deciso successivamente. I pazienti devono poi mostrare di poter muovere la
mandibola con escursioni lavoranti e
bilancianti. Si può usare un sistema di
fibre ottiche per transilluminare le corone cliniche dei denti senza ricoprimento
coronale completo. Quando una corona
naturale viene transilluminata in senso
vestibolo-linguale, la luce attraversa
uniformemente la struttura dentale in
assenza di frattura. Al contrario, quando
un dente presenta una frattura coronale,
allora la luce non attraversa uniformemente la corona clinica in quanto la frattura interrompe il fascio luminoso.
L’esame clinico deve porre attenzione anche al sistema masticatorio, alle
articolazioni temporo-mandibolari, ai
muscoli della masticazione. L’occlusione
viene analizzata attentamente facendo
compiere al paziente escursioni laterali
e protrusive. Si può usare una carta da
articolazione per evidenziare i contatti prematuri che possono contribuire
all’evoluzione delle faccette d’usura, ad
Pag. - 8
aumentare la mobilità e la sensibilità
termica. Il bruxismo è un’abitudine
viziata che favorisce la malocclusione
ed è frequentemente associata a fratture
dentali. In conclusione, l’esame clinico
fornisce delle valide informazioni relativamente all’anamnesi odontoiatrica
dei pazienti e rappresenta un indicatore
della loro motivazione alla salute orale.
L’esame radiografico
L’esame radiografico viene generalmente
eseguito dopo l’esame clinico. Infatti, la
componente clinica della diagnosi serve
ad identificare la sede specifica in cui
eseguire l’esame radiografico. L’esame
radiografico endodontico viene ottimizzato tramite tre differenti radiografie di
alta qualità e ben angolate.14
Si deve eseguire una radiografia ortoradiale in modo che il fascio di raggi X sia
perpendicolare alla superficie vestibolare
ed all’asse lungo del dente. Quindi si
deve scattare una seconda radiografia
angolata mesialmente, ottenuta orientando orizzontalmente il cono radiogeno
in direzione mesiale con angolazione di
30° rispetto alla radiografia ortoradiale e
perpendicolare all’asse lungo del dente.
Infine, segue una terza radiografia angolata distalmente, ottenuta orientando
orizzontalmente il cono radiogeno in
direzione distale con angolazione pari a
30° rispetto alla posizione ortoradiale e
perpendicolare all’asse lungo del dente.
E’ lecito indagare sulla necessità di
eseguire tre radiografie pre-operatorie
qualora una singola radiografia, insieme
ai risultati dei test di vitalità pulpare e
dell’esame clinico, generalmente è sufficiente per una diagnosi di certezza. Una
singola radiografia è un’immagine bidimensionale di un oggetto tridimensionale. Una singola radiografia, insieme
alle altre informazioni diagnostiche,
potrebbe far stabilire il coinvolgimento
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
endodontico di un dente; comunque,
una sola immagine radiografica non preparerà adeguatamente il clinico per un
piano di trattamento ottimale e per la
comunicazione con il paziente.
La qualità diagnostica dell’immagine
radiografica è migliorata notevolmente
utilizzando dei supporti porta-pellicole,
dei dispositivi moderni ed applicando
i protocolli per un corretto sviluppo in
camera oscura. La radiografia digitale sta
migliorando la radiologia odontoiatrica
per i numerosi vantaggi che comporta
rispetto alla radiografia convenzionale.15
La radiografia digitale riduce le radiazioni, elimina i procedimenti di sviluppo
e fissaggio e fornisce in tempo reale
immagini di alta qualità che possono
essere chiaramente viste dai pazienti.
La archiviazione centralizzata ed il loro
recupero dalla unità centrale permettono
ai clinici di inviare, ricevere e stampare
le immagini. Speciali software hanno
numerose funzioni che possono essere
utilizzate per migliorare le immagini;
basti pensare allo zoom, alle misurazioni, alla modulazione del contrasto, alla
colorazione dell’immagine, e la conversione bianco/nero, la misurazione della
densità ed il confronto. Forse il principale vantaggio della radiografia digitale
è rappresentato dalla maggiore efficacia
della comunicazione con i pazienti, consentendo loro di partecipare alla diagnosi ed al piano di trattamento.
Nell’esecuzione dell’indagine radiografica il clinico si renderà conto di come
le differenti angolazioni migliorano la
capacità di individuare la sede e l’estensione delle carie primarie e secondarie.
Un restauro deve essere analizzato
radiograficamente in rapporto all’adattamento marginale, al contorno, alla
profondità relativa ed al rapporto con la
camera pulpare. A volte può essere utile
una radiografia bite-wing, in quanto
2003
fornisce ulteriori informazioni sui denti
splintati, sulla presenza di perni e materiali da build-up. Le immagini radiografiche consentono al clinico di stabilire
l’ampiezza della camera pulpare paragonandola con quella dei denti adiacenti,
la presenza di calcoli e se il materiale
calcifico si proietta nell’aspetto coronale del canale (Fig. 3). I clinici possono
dalla radiografia apprezzare il rapporto
corona-radice, l’orientamento e l’angolazione dell’aspetto coronale del canale
rispetto all’asse lungo del dente (Fig. 7).
Più radiografie angolate orizzontalmente
forniscono informazioni sulla lunghezza
e curvatura della radice e, qualora presente, sulla profondità della concavità
esterna. Lo studio di immagini radiografiche di alta qualità consente di apprezzare meglio il sistema dei canali radicolari ed, al contempo, l’individuazione di
canali che si uniscono, curvano, controcurvano, si dilacerano o si dividono.
Il clinico attento identificherà la morfologia dentale atipica, compresa la
presenza di molari con canali a “C”, il
taurodontismo o il dente invaginato
(Fig. 8).16 Più radiografie ben angolate
consentono al clinico di osservare i risultati di un episodio traumatico, come la
frattura coronale o la frattura radicolare
orizzontale (Fig. 9) e, a volte, la frattura radicolare verticale. Il clinico deve
osservare attentamente le radiografie
per indagare le possibili conseguenze di
7
Figura 7
La radiografia mostra il pilastro anteriore del ponte che è compromesso
endodonticamente. Si noti l’orientamento corona/radice e l’inclinazione
coronale del canale.
Pag. - 9
8
9
Figura 8
La radiografia dimostra che questo
incisivo centrale superiore di destra
ha un “dens in dente”, un riassorbimento interno, un’ampia lesione
asimmetrica e canali multipli.
Figura 9
La radiografia dell’incisivo centrale
superiore rivela una frattura radicolare orizzontale con spostamento e
la cavità d’accesso precedentemente
eseguita a carico dell’incisivo laterale.
Figura 10a
La radiografia dell’incisivo laterale
inferiore di sinistra evidenzia la
presenza di un riassorbimento
interno ed una lesione apicale
di origine endodontica.
Figura 10b
Questa radiografia evidenzia un
massivo riassorbimento radicolare
dell’incisivo superiore, probabilmente
causato dall’eruzione del canino
inclinato mesialmente.
Pag. - 10
10a
eventi traumatici, quali i riassorbimenti
interni ed esterni (Figg. 10a, 10b). Le
immagini di alta qualità rendono evidente la vicinanza tra l’apice radicolare
e le strutture anatomiche vicine, come
il seno mascellare, il forame mentoniero
o il canale mandibolare. Infatti, talvolta
i clinici devono eseguire una radiografia
all’emiarcata controlaterale per distinguere un normale repere anatomico
radiotrasparente dalle lesioni patologiche radiotrasparenti. Talvolta, possono essere prescritte delle radiografie
aggiuntive, includendo una OPT, una
proiezione laterale del cranio oppure una
radiografia occlusale. Occorre riconoscere che nonostante le varie tipologie di
esame radiografico disponibili, l’analisi
finale e l’interpretazione di una immagine radiografica è soggettiva e rappresenta una capacità che si acquisisce col
tempo.17
Varie radiografie angolate orizzontalmente forniscono anche delle importanti
informazioni sull’eziologia dei fallimenti endodontici.18 Molti fallimenti
endodontici possono essere attribuiti
all’infiltrazione coronale conseguente
al fallimento dei restauri. Le radiografie possono chiaramente indicare se il
materiale da otturazione endodontica è
10b
guttaperca, un cono singolo d’argento,
un’otturazione con carrier, o semplice
cemento. Inoltre, le radiografie rivelano se un canale è stato ben sagomato e
l’estensione verticale dell’otturazione.
I dentisti che spendono gran parte del
loro tempo ad eseguire ritrattamenti si
rendono conto che le otturazioni canalari
corte possono indicare la presenza di un
canale intasato.Le radiografie angolate
migliorano la diagnosi di canali che presentano un gradino, un trasporto, o una
perforazione. La radiografia rivela inoltre
la presenza di un perno e fornisce delle
informazioni ulteriori sulla sua lunghezza, diametro ed orientamento rispetto
all’asse lungo del dente. Le radiografie
angolate possono dimostrare la presenza
e la posizione di uno strumento rotto o
di un canale dimenticato.
Talvolta il paziente è asintomatico e
mostra una radiotrasparenza radiografica
associata all’apice radicolare. Se l’anamnesi rivela un trattamento di endodonzia chirurgica, la diagnosi differenziale
dovrebbe tenere in considerazione la
presenza di una cicatrice chirurgica.
Comunque, escludendo le fratture
radicolari e i denti con coinvolgimento
parodontale molto avanzato, tutti gli
altri fallimenti chirurgici sono dovuti
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
2003
Figura 11a
La radiografia del primo molare inferiore con coinvolgimento pulpare
mostra un cono di guttaperca passante attraverso il solco vestibolare e che
arriva alla lesione della biforcazione.
11a
alla microinfiltrazione ed alla contaminazione batterica.
L’esame radiografico fornisce anche
delle informazioni sulle strutture di
supporto parodontale. Alcuni sondaggi
patologici simulano delle lesioni parodontali, mentre in realtà possono essere
attribuiti alla presenza di canali laterali
che diffondono delle sostanze irritanti
di provenienza pulpare.19 Chiaramente,
devono essere eseguiti dei test di vitalità
pulpare per avvalorare questo sospetto
e consentire al clinico di fare diagnosi
differenziale tra la presenza e l’assenza
di una lesione di origine endodontica.
Con il tempo si è capito che le lesioni di
origine endodontica possono insorgere
nelle biforcazioni dei pluri-radicolati
(Fig. 11a). Inoltre, una lesione di origine
endodontica potrebbe trovarsi crestalmente, lateralmente lungo la superficie
radicolare, simmetricamente o asimmetricamente attorno all’apice della radice
(Figg. 11b, 11c). Si deve ricordare che
le radiotrasparenze o le radiopacità possono rappresentare un repere anatomico
normale, una lesione non-odontogena o
una lesione di origine endodontica e la
diagnosi differenziale viene eseguita tramite i test di vitalità pulpare.20
Test di vitalità pulpare
Gli esami clinici e radiografici spesso
lasciano il sospetto del coinvolgimento
endodontico di un dente ben preciso.
11b
11c
Figura 11b
La radiografia del primo premolare
superiore con coinvolgimento pulpare
rivela una lesione disto-crestale che
sta interessando il solco.
Figura 11c
La radiografia del primo molare inferiore mostra una corona protesica
inadeguata, una terapia endodontica
incompleta ed una lesione di origine
endodontica che interessa la radice
mesiale.
I test di vitalità pulpare (TVP) sono
una componente essenziale dell’esame
endodontico e servono a rivelare lo stato
della polpa dentale.13 Frequentemente i
pazienti riferiscono la presenza di dolore
in uno specifico quadrante. In tali circostanze, i test di vitalità pulpare devono
essere eseguiti prima su denti sani,
lontano dall’area sede del disturbo principale. Precisamente, la sequenza preferita è quella di testare dapprima i denti
contro-laterali, poi gli opposti, quindi
i denti presumibilmente sani nel quadrante coinvolto e per ultimo il dente
più sospettato. Questa strategia di eseguire i test di vitalità pulpare consente
sia al clinico che al paziente di valutare
il tipo di risposte pulpari “normali” esibite dai denti asintomatici. Eseguendo
dei test ripetuti nei vari quadranti come
appena descritto tenderà a rilassare il
paziente, a costruire un rapporto di fiducia e a ridurre la probabilità di risultati
falsi positivi o falsi negativi.
Pag. - 11
Figura 12
Questa radiografia rivela una carie
penetrante del primo premolare
inferiore ed una lesione di origine
endodontica a carico della radice
mesiale del molare.
12
La procedura dei TVP viene inizialmente eseguita per stabilire un valore normale di riferimento per qualsiasi dente e
paziente. Una volta che esso è stato stabilito allora, e soltanto allora, deve essere eseguito il TVP sul quadrante in cui
il paziente riferisce la sintomatologia.
Eseguendo i TVP su denti asintomatici
si stabilisce il valore di riferimento per
testare e paragonare una risposta “anormale” di un dente sintomatico. Infatti,
quando i TVP vengono eseguiti in questo modo, i pazienti si chiedono perché
un altro dente può essere sia iper-reattivo che non-reattivo al test specifico. In
tali circostanze, può essere richiesta una
valutazione diagnostica ulteriore per
chiarire le condizioni endodontiche di
un dente.
Quando l’infiammazione pulpare è confinata allo spazio canalare radicolare, il
clinico deve essere scettico nei confronti
del paziente che tenta di identificare
uno specifico dente come causa del
dolore. Tale dubbio è giustificato dal
fatto che la polpa dentale non ha le fibre
nervose propriocettive.21 Al contrario,
l’apparato di sostegno del dente ha le
fibre nervose propriocettive che consentono al paziente di identificare un dente
sensibile alla pressione masticatoria. Di
conseguenza, la situazione infiammatoria che coinvolge la polpa dentale viene
diagnosticata riproducendo il disturbo
principale di cui il paziente si lamenta.
Pag. - 12
Il dolore associato allo stimolo termico è originariamente pulpare, mentre
il dolore provocato dalla masticazione
è correlato a lesioni dell’apparato di
sostegno del dente. Le lesioni parodontali hanno un’eziologia multipla per cui
potrebbero essere originariamente endodontiche, parodontali o riconducibili a
restauri recenti in sovra-occlusione. In
conclusione, occorre tener presente che
un paziente sintomatico può presentare
due problemi distinti ed indipendenti,
in quanto il dente che è sintomatico
alla pressione masticatoria potrebbe non
essere quello sensibile allo stimolo termico (Fig. 12).
Ci sono quattro metodiche che potrebbero essere impiegate per determinare
la vitalità del tessuto pulpare: il test al
freddo, al caldo, il test elettrico ed il test
cavitario. La scelta del test al freddo o
di quello al caldo è basata sul disturbo
principale di cui il paziente si lamenta.
Se un paziente anamnesticamente non
riferisce alcun dolore allo stimolo termico, allora per comodità si esegue il
test al freddo. Si deve comunque tenere presente che una volta che la polpa
è stata stimolata dal freddo, segue un
periodo di refrattarietà di alcuni minuti
prima che un secondo stimolo termico
freddo o caldo possa essere condotto. Il
test pulpare elettrico è il più sensibile
alla tecnica, richiede un campo asciutto
e spesso non è pratico da usare in denti
con restauri a copertura totale. Il test
di cavità viene usato raramente e viene
preso in considerazione soltanto quando
le informazioni cliniche e radiografiche
ed il risultato degli altri test di vitalità
non sono esaurienti. In tali circostanze
e quando la situazione del paziente giustifica l’intervento, allora il test di cavità
può essere considerato come ultimo tentativo. Quando viene impiegato, il test
di cavità viene iniziato sul dente sospet-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
to senza anestesia e prevede la realizzazione di una cavità attraverso lo smalto o
un restauro fino ad incontrare la dentina.
Il test di cavità stimola la polpa vitale e
provoca una risposta dolorosa quando
viene interessata la dentina. Nel caso di
una risposta positiva, viene eseguita una
semplice ricostruzione. Contrariamente,
il test di cavità non stimola una polpa
parzialmente necrotica allo stesso modo
di una polpa vitale. In tale circostanza, il
dentista inizia la cavità d’accesso, invade
progressivamente la dentina profonda
e spesso raggiunge la camera pulpare
senza alterare il grado di comfort del
paziente.
I test termici devono essere eseguiti
nella regione cervicale del dente, il più
vicino possibile al margine gengivale.
Questa zona rappresenta la superficie
più sottile di smalto o di una ricostruzione e la più vicina alla camera pulpare.
Quando esegue un test termico il clinico
valuta l’immediatezza, l’intensità e la
durata della risposta. L’immediatezza e
l’intensità della risposta possono variare
notevolmente in base, ad esempio, alla
profondità di una lesione cariosa, alla
realizzazione di un nuovo restauro o di
un recente intervento parodontale. E’
utile che il paziente abbia una scala da
zero a dieci di valutazione soggettiva
dell’intensità del dolore, dove zero indica nessuna risposta e dieci rappresenta
il dolore massimo. Indipendentemente
dalla immediatezza e dalla intensità
del dolore, se la risposta svanisce subito
dopo la rimozione dello stimolo termico, in tal caso anche se la polpa è apparsa
infiammata, può trattarsi di una condizione reversibile. Molto importante è
la durata della risposta, paragonata al
valore di riferimento stabilito testando
gli altri denti.
In alcune circostanze, un dente testato
con uno stimolo termico potrebbe dare
una risposta negativa, cosa che indicherebbe la necrosi pulpare. Occorre tener
presente che un paziente potrebbe non
rispondere allo stimolo termico se la
camera pulpare è molto calcificata o si
è ritirata apicalmente alla cresta ossea.
Inoltre, l’assenza di una risposta allo
stimolo termico potrebbe indicare che il
dente è stato coinvolto in un recente episodio traumatico, ha un apice immaturo,
oppure tale risposta può essere correlata
all’uso di sostanze analgesiche. Inoltre,
il paziente ovviamente non risponde
allo stimolo termico su di un dente che
è stato sottoposto ad un trattamento
endodontico. Comunque, un fallimento endodontico associato ad un canale
dimenticato talvolta determina una
risposta dolorosa quando viene testato
con uno stimolo termico caldo.
Test al freddo
Quando un paziente riferisce anamnesticamente un dolore provocato da stimoli
freddi, il clinico deve logicamente eseguire il test al freddo. Sebbene ci siano
diversi metodi che possono essere scelti
per eseguire il test al freddo, una tecnica affidabile è quella di utilizzare una
matita di ghiaccio.22 Questa si ottiene
facilmente rimovendo la soluzione anestetica da una carpule non utilizzata.
Si taglia del filo interdentale 1 cm più
lungo della carpule e lo si introduce
all’interno. Molte di queste carpule
vengono riempite con acqua, tenute in
posizione verticale in un contenitore e
quindi inserite nel congelatore. Quando
ci occorre un lapis di ghiaccio, si fa rotolare fra il palmo delle mani (rivestite di
guanti) una carpule ghiacciata. Questa
azione serve a riscaldare ed a far contrarre il bastoncino di ghiaccio che può poi
essere sfilato dalla carpule tirando delicatamente il filo. Il bastoncino viene poi
messo in una garza per prevenire il surri-
Pag. - 13
2003
Figura 13
La foto mostra una tecnica affidabile
per eseguire il test al freddo.
13
scaldamento delle dita che provocherebbe il rapido scioglimento del ghiaccio.
Prima di iniziare qualsiasi test pulpare termico, il clinico deve stabilire
dei segnali affidabili di comunicazione
manuale col paziente. Egli deve essere
istruito ad alzare la mano non appena
sente dolore provocato dallo stimolo
termico applicato sul dente, a tenere la
mano alzata per tutta la durata del fastidio e ad abbassarla non appena la sensazione dolorosa cessa. E’ utile ripetere e
chiarire queste istruzioni sia nei pazienti
asintomatici che in quelli sintomatici
in quanto entrambi, e soprattutto i sintomatici, sono spesso nervosi e quindi
possono inavvertitamente non seguire
le istruzioni. Questo è il motivo per cui
i test termici non devono essere eseguiti
inizialmente in denti sospetti o sintomatici. Conseguentemente, prima di
eseguire qualsiasi test, occorre avvisare il
paziente relativamente al funzionamento, chiedere il permesso per l’esecuzione
ed iniziare dai denti sicuramente asintomatici.
La tecnica specifica per il test pulpare
è semplice.23 Il bastoncino di ghiaccio
viene posizionato sull’aspetto cervicale
del dente sia dal lato vestibolare che linguale della corona e mosso rapidamente
avanti e indietro (Fig. 13). Questa azione determina uno scorrimento d’acqua
fredda che effettivamente bagna e penetra nel dente. Per prevenire una falsa
Pag. - 14
risposta positiva, si deve collocare un
rotolino di cotone distalmente al dente
che deve essere testato, per evitare che
l’acqua ghiacciata possa venire in contatto con un dente posteriore. Quando il
paziente segnala di sentire il freddo sul
dente che viene testato, il ghiaccio viene
rimosso immediatamente. Comunque,
si ricorda al paziente di tenere la mano
alzata finché dura la sensazione del
freddo. Quando si testano i denti con
polpa sana, una volta che il paziente ha
segnalato di sentire il freddo sul dente,
generalmente la sua mano rimane alzata
per 2-5 secondi dopo la rimozione dello
stimolo. Come già detto, il clinico deve
valutare l’immediatezza, l’intensità
e soprattutto la durata della risposta.
Talvolta il bastoncino di ghiaccio e lo
scorrimento di acqua gelata non inducono una risposta né riproducono il disturbo principale del paziente. In tali circostanze è necessario isolare con la diga di
gomma il singolo dente o il gruppo di
denti singolarmente per poi immergerli
nell’acqua ghiacciata. Sebbene richieda
più tempo, questa metodica è molto
efficace in quanto simultaneamente
bagna di acqua fredda l’intera corona del
dente e stimola la polpa infiammata. Il
clinico attento si rende conto che il test
in grado di indurre una risposta duratura consente di fare la diagnosi differenziale tra la pulpite reversibile e quella
irreversibile.
Test al caldo
Quando un paziente riferisce anamnesticamente un dolore provocato dal caldo,
il clinico deve logicamente eseguire il
test al caldo. Il disagio provocato dalle
bevande o dai cibi caldi generalmente
suggerisce una infiammazione acuta o
una parziale necrosi pulpare. Il tessuto
necrotico frequentemente è associato a
batteri che producono dei gas, in grado
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
di espandersi contro le pareti dentinali
inestensibili. Tale fenomeno causa la
trasmissione del dolore da parte delle
fibre sensoriali pulpari.21 Esistono vari
dispositivi che possono essere utilizzati
per applicare uno stimolo caldo, tra i
quali il Touch ’n Heat o il System B
(SybronEndo). Entrambi i dispositivi
hanno una manipolo che è disegnato per
ricevere vari inserti come la punta per
il test pulpare al caldo (SybronEndo).
Indipendentemente dal dispositivo scelto, si utilizza una modalità di uso continuo e si imposta l’intensità seguendo le
istruzioni della casa costruttrice per eseguire il test pulpare al caldo. Nell’arco
di pochi secondi l’estremità metallica
dell’inserto diventa sufficientemente
calda.
Il clinico può usare il calore dell’inserto
per rammollire un cono di guttaperca
trasformandolo in una pallina rotonda,
che viene attaccata all’estremità dell’inserto per il test al caldo. La pallina di
guttaperca rammollita verrà adattata al
contorno del dente, con il risultato di
garantire una migliore conducibilità.
Come per il test al freddo, il clinico deve
dapprima stabilire il valore di riferimento testando i denti asintomatici. Il test
al caldo e i segnali di comunicazione
manuale col paziente vengono eseguiti
come per il test al freddo. La guttaperca
rammollita viene collocata sull’aspetto
cervicale di un dente inumidito o lubrificato, sia sulla superficie vestibolare che
linguale della corona (Fig. 14).
Quando il paziente solleva la mano, il
clinico deve immediatamente rimuovere
lo stimolo caldo. Qualora il paziente non
percepisce nessuna sensazione termica
dopo 5-6 secondi, lo stimolo deve essere
rimosso. Comunque, alcuni denti con
coinvolgimento pulpare inizialmente
possono non essere stimolati dal test
al caldo, per poi dopo alcuni secondi
14
2003
Figura 14
La foto mostra la punta per il test al
caldo con la guttaperca rammollita
posta a contatto del 1/3 cervicale dell’incisivo laterale superiore.
evidenziare un dolore significativo. Per
questo motivo è opportuno attendere
vari secondi prima di collocare uno stimolo caldo sul dente successivo. Alcuni
denti con pulpite irreversibile richiedono una ripetuta applicazione dello
stimolo caldo prima di raggiungere la
soglia che provoca dolore. Pertanto,
quando un paziente riferisce dolore dopo
l’assunzione di caffè caldo, è necessario
chiedere se il dolore è insorto al primo
sorso o dopo ripetuti sorsi. Questa informazione potrebbe essere utile nell’esecuzione e nella sequenza del test pulpare al
caldo.
Talvolta, dopo aver attentamente eseguito il test al caldo potrebbe non essere
possibile riprodurre il principale disturbo del paziente. Un metodo alternativo
per realizzare il test al caldo consiste
nell’isolare la corona clinica con la diga
ed applicare dell’acqua calda con la
siringa.23 Il vantaggio di questa tecnica
è quello di bagnare istantaneamente
con acqua calda l’intera corona clinica,
migliorando così la conducibilità e riproducendo così più fedelmente il modo in
cui il calore contatta il dente durante
l’ingestione di cibi o bevande calde (Fig.
15). Lo svantaggio di questo test è rappresentato dalla collaborazione richiesta
per collocare un gancio sul dente, quindi
il tempo richiesto per eseguire questo
test su più denti. Indipendentemente
dalla metodica utilizzata per il test
Pag. - 15
Figura 15:
La foto mostra l’immersione in acqua
calda a 60° del dente isolato dalla diga
di gomma.
15
pulpare al caldo, il clinico deve valutare
l’immediatezza, l’intensità e la durata di
ogni risposta. Analogamente al test al
freddo, la risposta positiva che perdura
nel tempo, rispetto a quella provocata
sul dente contro-laterale, opposto o
adiacente consente di fare la diagnosi.
Talvolta il paziente si presenta con un
bicchiere di acqua ghiacciata stretto
fermamente in mano. Tale paziente ha
una tipica necrosi pulpare ed il dolore
correlato può essere eliminato quando
beve acqua fredda o quando il clinico
colloca un bastoncino di ghiaccio sul
dente interessato. L’induzione del “mal
di denti” con uno stimolo caldo e la sua
eliminazione con uno stimolo freddo è
di notevole importanza diagnostica.
Occasionalmente, dopo aver eseguito un
completo esame endodontico attraverso
l’esame clinico, radiografico ed i test di
vitalità pulpare, potrebbe persistere un
dubbio diagnostico, come accade quando il paziente riferisce un dolore acuto,
irradiato o diffuso che non può essere
localizzato. In tali circostanze potrebbe
essere utile rimuovere una corona specifica o eseguire il blocco anestetico sia
nell’arcata superiore che inferiore come
ausilio per localizzare la sorgente del
disturbo di cui il paziente si lamenta. Il clinico deve tener presente che
Pag. - 16
nonostante l’esecuzione di un completo
esame endodontico, talvolta non si riesce
a fare una diagnosi definitiva. A tal proposito occorre ricordare il giuramento di
Ippocrate che sentenzia: “Primum non
nocere”. In tali circostanze, è opportuno
dimettere il paziente e riprogrammare
una visita quando i sintomi possono
essere localizzati.
Conclusioni
Un esame endodontico completo serve
per identificare sistematicamente i
denti con coinvolgimento pulpare ed è
di importanza fondamentale per fornire
un’adeguata prestazione odontoiatrica.
E’ consigliabile eseguire l’esame endodontico e registrarne i risultati prima
di iniziare qualsiasi procedura odontoiatrica. Più precisamente, i test di vitalità
pulpare stabiliscono un valore di riferimento e forniscono informazioni che
possono essere utilizzate per prendere
decisioni dai risultati più predicibili. Le
informazioni affidabili servono a migliorare la diagnosi, il piano di trattamento
e la comunicazione col paziente. L’esame
endodontico completo deve essere concepito come cura preventiva e, quando
indicato, aumenta la possibilità per i
pazienti di ricevere un trattamento più
tempestivo e per i dentisti di trovare la
proverbiale “pentola d’oro”.
Endodontic Diagnosis
Dentistry Today, 2002, 21(10):90-101
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
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2003

Vol.6 N.1 - Studio Castellucci

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