Diagnosi endodontica

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 6 n° 1, 2003
Diagnosi endodontica
CLIFFORD J. RUDDLE, DDS
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Diagnosi Endodontica
Clifford J. Ruddle, DDS
Ai dentisti è stato insegnato ad esaminare accuratamente sia l’anamnesi medica
che quella odontoiatrica e ad eseguire
un completo esame extra ed intra-orale.
D’altra parte, contrariamente a tale percorso formativo finalizzato al trattamento ottimale dei pazienti, la realtà clinica
dominante è rappresentata dal fatto che
la maggior parte dei dentisti non conosce le condizioni cliniche dei tessuti pulpari contenuti nei denti dei pazienti che
visitano quotidianamente. Se non viene
eseguito un completo esame endodontico, conseguentemente non si conoscono
le condizioni cliniche dei tessuti pulpari.
La base logica per eseguire un completo
esame endodontico è simile a quella di
un completo esame di screening per la
patologia dei tessuti molli intra-orali,
ad un completo esame parodontale, ad
un completo esame generale eseguito da
un medico su di un paziente apparentemente sano.
Si dovrebbe utilizzare il giudizio clinico
per determinare quali pazienti, e quali
denti, dovrebbero ricevere un esame
endodontico. Purtroppo, un elevato
numero di denti coinvolti endodonticamente non vengono diagnosticati
né trattati. Infatti, la maggior parte
delle procedure endodontiche vengono
eseguite in pazienti sintomatici. E’ di
importanza fondamentale per i dentisti
diagnosticare accuratamente le patologie
Figura 1
Questo cranio umano dimostra
numerose ed importanti relazioni
anatomiche ed illustra come le
lesioni di origine endodontica
possano “nascondersi” fra i tavolati
ossei corticali integri.
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1
endodontiche associate sia a denti sintomatici che asintomatici.
La realtà
Si dovrebbe capire chiaramente che la
salute pulpare non può essere considerata
certa solo perché il dente è asintomatico
o una radiografia ben centrata non rivela una lesione di origine endodontica.1
Molti denti coinvolti endodonticamente sono asintomatici o non evidenziano
una lesione anche se potrebbe già essersi
verificata una lesione dell’osso trabecolare meno denso (Figura 1).
La ricerca ha dimostrato che i clinici riescono a vedere una lesione radiotrasparente “iniziale” soltanto quando la lesione ha già invaso i tavolati ossei corticali
vestibolari o linguali.2 Se venisse eseguito un esame endodontico completo su
ogni paziente prima di iniziare qualsiasi
procedura odontoiatrica, sarebbe possibile identificare un elevato numero di
denti quiescenti con coinvolgimento
pulpare.3 Di solito i pazienti riferiscono
di essere stati bene prima del trattamento, e poi dopo un cosiddetto trattamento
“routinario” hanno sviluppato un “mal
di denti”. In conclusione, i clinici trattano frequentemente il “mal di denti”,
ma soltanto di rado riscontrano altri
problemi endodontici “evidenti”.
La possibilità
E’ stato detto che “Alla fine dell’arcobaleno c’è la pentola d’oro”. In realtà, la
“vera” pentola d’oro dell’endodonzia non
è stata ancora scoperta! Se diagnosticata,
infatti, la necessità di terapia endodontica prima passata inosservata rappresenta
una notevole fonte di ulteriori entrate
nello studio odontoiatrico (Fig. 2). Tanto
per fare un esempio restando nel campo
della conservativa, consideriamo uno
studio avviato che ha all’attivo 1.000
pazienti. Immaginiamo che ogni pazien-
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Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
2003
te abbia in media 20 denti. Possiamo
quindi dire che quello studio “custodisce” 20.000 denti. Immaginiamo che
le implicazioni endodontiche di denti
con compromissioni pulpari non diagnosticate siano intorno all’1-5%. In
questo ipotetico scenario, se la diagnosi
endodontica non è stata fatta nel 5% dei
casi, questo rappresenta ben 1.000 denti
da trattare. Se le terapie endodontiche
costano in media 500 Euro per dente,
tutto ciò potenzialmente significa non
eseguire terapie per un totale di 500.000
Euro. Inoltre, la grande maggioranza dei
denti trattati endodonticamente richiede
la ricostruzione del moncone e il restauro
con la corona protesica. Se immaginiamo
che questo restauro costa in media altri
500 Euro, si arriva ad ulteriori 500.000
Euro che avrebbero potuto essere prodotti. Questa ipotesi dimostra che esiste
un enorme potenziale da diagnosticare e
trattare e che potrebbe produrre un altro
milione di Euro!4
Nonostante risulti impossibile quantificare il numero di denti con coinvolgimento pulpare non diagnosticati, è un
dato di fatto che un significativo numero di problemi endodontici non vengano
identificati e quindi trattati.5 Quando
viene eseguito un completo esame endodontico, quando i risultati vengono
chiaramente comunicati e viene stabilito
un rapporto di mutua fiducia, in questo
caso i pazienti di solito accettano di essere programmati secondo un appropriato
piano di trattamento. I dentisti hanno
la responsabilità professionale di comunicare chiaramente il rapporto rischi /
benefici associati ad un trattamento consigliato, le alternative terapeutiche e le
conseguenze cliniche del mancato trattamento. Ogni clinico deve valutare attentamente tutte le informazioni diagnostiche, considerare l’importanza strategica
del dente, ed anticipare le difficoltà del
2
Figura 2
La tabella rivela le enormi implicazioni
economiche e di salute che derivano
dal non identificare e quindi trattare
denti con compromissioni
endodontiche.
trattamento. Inoltre, ogni clinico in base
alla propria formazione ed esperienza
deve decidere se inviare il caso costituisca il trattamento migliore nell’interesse
del paziente.6 Quando viene eseguito un
completo esame endodontico, in teoria
dovrebbero poter essere identificati tutti
i denti con coinvolgimento endodontico
“non evidente”. L’esame endodontico
serve a migliore il piano di trattamento, la terapia e la prognosi. La diagnosi
endodontica ed il trattamento rappresentano aspetti importanti di una salute
orale ideale. Infatti, l’infezione del cavo
orale è stata identificata come un fattore
di rischio per alcune malattie sistemiche.7 Esiste la possibilità di migliorare
la salute dentale dei nostri pazienti diagnosticando accuratamente i denti con
compromissioni pulpari prima passate
inosservate.
Riguardo l’espressione “Alla fine dell’arcobaleno c’è la pentola d’oro”, la mia
asserzione è: “La pentola d’oro esiste e
può essere trovata nei denti che visitiamo quotidianamente nei nostri studi”.
Eziologia della lesione pulpare
La polpa dentaria è un tessuto dinamico, le cui condizioni cliniche possono
essere valutate nell’ambito di un range
di situazioni che vanno dalla salute alla
necrosi pulpare. Occorre capire che non
tutti i denti asintomatici che evidenziano una normale risposta ai tests pulpari
Pag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è fondatore e direttore dell’Advanced Endodontics,
un centro internazionale per l’aggiornamento in Endodonzia, con sede in Santa Barbara,
California. E’ Assistant Professor of Graduate Endodontics presso la Loma Linda University
ed è Adjunct Professor of Endodontics presso la University of the Pacific School of Dentistry, a
San Francisco. Il Dr. Ruddle è autore di due capitoli della nuova edizione del testo Pathways
of the Pulp: “Detersione e sagomatura del sistema dei canali radicolari” e “I ritrattamenti
Figura 3
La radiografia del primo premolare
superiore evidenzia un cono di guttaperca inserito attraverso il tragitto
fistoloso e diretto verso la lesione di
origine endodontica.
3
abbiano lo stesso grado di salute o la
stessa capacità di guarigione.8 La polpa
dentaria ha una scarsa capacità di guarigione poiché ha un limitato apporto
ematico, è racchiusa tra pareti inestensibili di dentina e presenta una circolazione di tipo terminale. Conseguentemente,
il destino finale della polpa dentaria
dipende dall’entità e dalla durata dell’insulto subito.9 Le principali minacce per
la polpa sono rappresentate dalla carie,
dai traumi, dalle specifiche anomalie
di sviluppo, da alcune condizioni parodontali e dai relativi trattamenti terapeutici e dalle procedure odontoiatriche
invasive. 10 Ad esempio, dopo molti
trattamenti i pazienti possono riferire un
dolore transitorio provocato dal freddo,
che indica una risposta infiammatoria
pulpare potenzialmente reversibile.
In altre circostanze, i pazienti possono
riferire un dolore intenso e prolungato
provocato dal freddo che generalmen-
te indica una pulpite irreversibile. 11
Ovviamente carie ricorrenti, ricostruzioni infiltrate e trattamenti odontoiatrici
ripetuti sullo stesso dente aumentano
chiaramente la possibilità di insorgenza
di una lesione pulpare. Frequentemente
le patologie pulpari progrediscono dalla
flogosi reversibile a quella irreversibile
e rapidamente evolvono dall’ischemia,
all’infarto, alla necrosi parziale fino alla
necrosi completa (Figura 3).12 La progressiva cascata di eventi istologici che
si verificano nell’ambito di una polpa
in degenerazione sono ben noti. 8-12
Purtroppo, i clinici che eseguono delle
procedure odontoiatriche senza l’ausilio
dei tests diagnostici pulpari non sono in
grado di prevedere il destino finale della
polpa dentale.
L’esame endodontico
L’esame endodontico completo è un
procedimento diagnostico distinto in
tre fasi e composto da esame clinico,
esame radiografico ed esecuzione dei test
di vitalità pulpare. Questo esame deve
essere adeguatamente programmato
ed eseguito su tutti i pazienti vecchi e
nuovi, indipendentemente dal fatto che
siano sintomatici o no. Nel caso in cui ci
sia un disturbo principale, è importante
indagare la sede, l’entità e la durata del
dolore. Inoltre, il dentista deve indagare
se la sensibilità sia diffusa o localizzata,
intermittente o continua e se il dolore
Figura 4a
La foto rivela una notevole tumefazione conseguente ad una lesione di origine endodontica che ha oltrepassato
la corticale ossea vestibolare.
Figura 4b
La foto mostra un cono di guttaperca
inserito attraverso il tragitto fistoloso ed un tatuaggio associato ad un
fallimento endodontico dell’incisivo
centrale superiore di sinistra.
Pag. - 6
4a
4b
in endodonzia ortograda”. Endodontista e relatore di fama internazionale, è noto per le sue
qualità di eccellente insegnante sia per le sue partecipazioni a congressi sia per i suoi articoli
clinici, per i suoi manuali e i suoi prodotti multimediali.
Il Dr. Ruddle ha recentemente completato un nuovo video intitolato “Clean-shape-pack”. Può
essere contattato al numero (800) 753 3636 o presso il suo sito internet www.endoruddle.com.
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è provocato da uno stimolo particolare.
E’ importante ascoltare, chiarire e registrare accuratamente le informazioni.13
L’obiettivo dell’esame endodontico completo è quello di fare diagnosi differenziale tra problemi odontogeni e non. Più
precisamente, l’esame endodontico serve
ad identificare i denti con coinvolgimento endodontico e consente al clinico di
classificare un determinato dente in una
delle seguenti quattro categorie:
1. Dente asintomatico e privo di lesione
di origine endodontica;
2. Dente asintomatico con lesione di origine endodontica;
3.Dente sintomatico senza lesione di origine endodontica;
4. Dente sintomatico con lesione di origine endodontica.
L’esame clinico
Lo scopo dell’esame clinico consiste nel
valutare attentamente tutte le caratteristiche dei tessuti intra ed extra-orali.
L’esame extra-orale consente al dentista di osservare la faccia del paziente
ed analizzare la simmetria, il colore
e l’aspetto generale. Inoltre, l’esame
evidenzia la presenza di varie malattie,
lesioni traumatiche e cicatrici facciali.
Durante l’esame clinico il dentista deve
palpare bilateralmente i linfonodi sottomandibolari per valutare la presenza
di un’eventuale linfoadenopatia, in
quanto questo è il sito per il drenaggio
regionale della testa e del collo. L’esame
intra-orale è volto all’analisi di tutte le
caratteristiche dei tessuti molli e duri.
L’esame dei tessuti molli comprende
l’attenta valutazione della mucosa orale,
faringea, della lingua e del pavimento
della bocca. Inoltre, un accurato esame
dei tessuti molli intra-orali rivela il
colore, la consistenza ed il contorno dei
tessuti molli, inclusa la presenza di gonfiore, tragitti fistolosi o tatuaggi (Figg.
5
4a, 4b). L’esame parodontale consente di
valutare i tessuti molli muco-gengivali, l’apparato di sostegno del dente e la
profondità del sondaggio di eventuali
tasche. I crateri di ampie dimensioni
sono spesso associati alla malattia parodontale, mentre i difetti verticali stretti
suggeriscono o una patologia endodontica o una frattura radicolare (Fig. 5).
L’esame dei tessuti duri intra-orali rivela
i denti mancanti, quelli fratturati, quelli
decolorati e la presenza di eventuali anomalie di sviluppo (Figg. 6a, 6b). Tutti
i restauri esistenti vengono valutati per
il loro adattamento marginale, forma
ed estetica. Vengono diagnosticate le
carie primarie e secondarie, le erosioni,
e le abrasioni cervicali. La presenza di
infiammazione o infezione può contribuire alla perdita di attacco ed all’eccessiva mobilità dentale. Le radici devono
essere sottoposte alla palpazione laterale
e apicale, sia sulla superficie vestibolare
che linguale, in quanto la lesione di ori-
6a
2003
Figura 5
La foto del lembo chirurgico esplorativo a carico di un molare rivela una
frattura radicolare verticale, probabilmente causata dall’applicazione di una
forza eccessiva durante l’otturazione.
Figura 6a
La foto mostra una decolorazione
della corona clinica dell’incisivo centrale inferiore di sinistra conseguente
ad un trauma.
Figura 6b
La foto della superficie palatina di un
incisivo superiore rivela un “dens evaginatus” ed una fistola situata in alto
nella volta palatina.
6b
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Diagnosi endodontica
gine endodontica può invadere il tavolato osseo corticale. Il test della percussione deve essere eseguito delicatamente
sia lateralmente che verticalmente sul
margine incisale dei denti anteriori o
sulle cuspidi vestibolari e linguali dei
denti posteriori. Il test alla percussione
positivo indica la presenza di una lesione
all’apparato di sostegno, può indurre il
sospetto riguardo alle condizioni della
polpa, ma di per sé non rivela informazioni riguardo alla salute della polpa.
Il test della masticazione è utile per
identificare i denti con fratture dentinali
incomplete o complete ed è meglio eseguito con un rotolino di cotone, con il
q-stick o con il Tooth Slooth (SullivanSchein Dental). Tali dispositivi vanno
collocati fra le due arcate ed i pazienti
vengono invitati a mordere delicatamente all’inizio e, se possibile, in modo
deciso successivamente. I pazienti devono poi mostrare di poter muovere la
mandibola con escursioni lavoranti e
bilancianti. Si può usare un sistema di
fibre ottiche per transilluminare le corone cliniche dei denti senza ricoprimento
coronale completo. Quando una corona
naturale viene transilluminata in senso
vestibolo-linguale, la luce attraversa
uniformemente la struttura dentale in
assenza di frattura. Al contrario, quando
un dente presenta una frattura coronale,
allora la luce non attraversa uniformemente la corona clinica in quanto la frattura interrompe il fascio luminoso.
L’esame clinico deve porre attenzione anche al sistema masticatorio, alle
articolazioni temporo-mandibolari, ai
muscoli della masticazione. L’occlusione
viene analizzata attentamente facendo
compiere al paziente escursioni laterali
e protrusive. Si può usare una carta da
articolazione per evidenziare i contatti prematuri che possono contribuire
all’evoluzione delle faccette d’usura, ad
Pag. - 8
aumentare la mobilità e la sensibilità
termica. Il bruxismo è un’abitudine
viziata che favorisce la malocclusione
ed è frequentemente associata a fratture
dentali. In conclusione, l’esame clinico
fornisce delle valide informazioni relativamente all’anamnesi odontoiatrica
dei pazienti e rappresenta un indicatore
della loro motivazione alla salute orale.
L’esame radiografico
L’esame radiografico viene generalmente
eseguito dopo l’esame clinico. Infatti, la
componente clinica della diagnosi serve
ad identificare la sede specifica in cui
eseguire l’esame radiografico. L’esame
radiografico endodontico viene ottimizzato tramite tre differenti radiografie di
alta qualità e ben angolate.14
Si deve eseguire una radiografia ortoradiale in modo che il fascio di raggi X sia
perpendicolare alla superficie vestibolare
ed all’asse lungo del dente. Quindi si
deve scattare una seconda radiografia
angolata mesialmente, ottenuta orientando orizzontalmente il cono radiogeno
in direzione mesiale con angolazione di
30° rispetto alla radiografia ortoradiale e
perpendicolare all’asse lungo del dente.
Infine, segue una terza radiografia angolata distalmente, ottenuta orientando
orizzontalmente il cono radiogeno in
direzione distale con angolazione pari a
30° rispetto alla posizione ortoradiale e
perpendicolare all’asse lungo del dente.
E’ lecito indagare sulla necessità di
eseguire tre radiografie pre-operatorie
qualora una singola radiografia, insieme
ai risultati dei test di vitalità pulpare e
dell’esame clinico, generalmente è sufficiente per una diagnosi di certezza. Una
singola radiografia è un’immagine bidimensionale di un oggetto tridimensionale. Una singola radiografia, insieme
alle altre informazioni diagnostiche,
potrebbe far stabilire il coinvolgimento
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Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
endodontico di un dente; comunque,
una sola immagine radiografica non preparerà adeguatamente il clinico per un
piano di trattamento ottimale e per la
comunicazione con il paziente.
La qualità diagnostica dell’immagine
radiografica è migliorata notevolmente
utilizzando dei supporti porta-pellicole,
dei dispositivi moderni ed applicando
i protocolli per un corretto sviluppo in
camera oscura. La radiografia digitale sta
migliorando la radiologia odontoiatrica
per i numerosi vantaggi che comporta
rispetto alla radiografia convenzionale.15
La radiografia digitale riduce le radiazioni, elimina i procedimenti di sviluppo
e fissaggio e fornisce in tempo reale
immagini di alta qualità che possono
essere chiaramente viste dai pazienti.
La archiviazione centralizzata ed il loro
recupero dalla unità centrale permettono
ai clinici di inviare, ricevere e stampare
le immagini. Speciali software hanno
numerose funzioni che possono essere
utilizzate per migliorare le immagini;
basti pensare allo zoom, alle misurazioni, alla modulazione del contrasto, alla
colorazione dell’immagine, e la conversione bianco/nero, la misurazione della
densità ed il confronto. Forse il principale vantaggio della radiografia digitale
è rappresentato dalla maggiore efficacia
della comunicazione con i pazienti, consentendo loro di partecipare alla diagnosi ed al piano di trattamento.
Nell’esecuzione dell’indagine radiografica il clinico si renderà conto di come
le differenti angolazioni migliorano la
capacità di individuare la sede e l’estensione delle carie primarie e secondarie.
Un restauro deve essere analizzato
radiograficamente in rapporto all’adattamento marginale, al contorno, alla
profondità relativa ed al rapporto con la
camera pulpare. A volte può essere utile
una radiografia bite-wing, in quanto
2003
fornisce ulteriori informazioni sui denti
splintati, sulla presenza di perni e materiali da build-up. Le immagini radiografiche consentono al clinico di stabilire
l’ampiezza della camera pulpare paragonandola con quella dei denti adiacenti,
la presenza di calcoli e se il materiale
calcifico si proietta nell’aspetto coronale del canale (Fig. 3). I clinici possono
dalla radiografia apprezzare il rapporto
corona-radice, l’orientamento e l’angolazione dell’aspetto coronale del canale
rispetto all’asse lungo del dente (Fig. 7).
Più radiografie angolate orizzontalmente
forniscono informazioni sulla lunghezza
e curvatura della radice e, qualora presente, sulla profondità della concavità
esterna. Lo studio di immagini radiografiche di alta qualità consente di apprezzare meglio il sistema dei canali radicolari ed, al contempo, l’individuazione di
canali che si uniscono, curvano, controcurvano, si dilacerano o si dividono.
Il clinico attento identificherà la morfologia dentale atipica, compresa la
presenza di molari con canali a “C”, il
taurodontismo o il dente invaginato
(Fig. 8).16 Più radiografie ben angolate
consentono al clinico di osservare i risultati di un episodio traumatico, come la
frattura coronale o la frattura radicolare
orizzontale (Fig. 9) e, a volte, la frattura radicolare verticale. Il clinico deve
osservare attentamente le radiografie
per indagare le possibili conseguenze di
7
Figura 7
La radiografia mostra il pilastro anteriore del ponte che è compromesso
endodonticamente. Si noti l’orientamento corona/radice e l’inclinazione
coronale del canale.
Pag. - 9
Diagnosi endodontica
8
9
Figura 8
La radiografia dimostra che questo
incisivo centrale superiore di destra
ha un “dens in dente”, un riassorbimento interno, un’ampia lesione
asimmetrica e canali multipli.
Figura 9
La radiografia dell’incisivo centrale
superiore rivela una frattura radicolare orizzontale con spostamento e
la cavità d’accesso precedentemente
eseguita a carico dell’incisivo laterale.
Figura 10a
La radiografia dell’incisivo laterale
inferiore di sinistra evidenzia la
presenza di un riassorbimento
interno ed una lesione apicale
di origine endodontica.
Figura 10b
Questa radiografia evidenzia un
massivo riassorbimento radicolare
dell’incisivo superiore, probabilmente
causato dall’eruzione del canino
inclinato mesialmente.
Pag. - 10
10a
eventi traumatici, quali i riassorbimenti
interni ed esterni (Figg. 10a, 10b). Le
immagini di alta qualità rendono evidente la vicinanza tra l’apice radicolare
e le strutture anatomiche vicine, come
il seno mascellare, il forame mentoniero
o il canale mandibolare. Infatti, talvolta
i clinici devono eseguire una radiografia
all’emiarcata controlaterale per distinguere un normale repere anatomico
radiotrasparente dalle lesioni patologiche radiotrasparenti. Talvolta, possono essere prescritte delle radiografie
aggiuntive, includendo una OPT, una
proiezione laterale del cranio oppure una
radiografia occlusale. Occorre riconoscere che nonostante le varie tipologie di
esame radiografico disponibili, l’analisi
finale e l’interpretazione di una immagine radiografica è soggettiva e rappresenta una capacità che si acquisisce col
tempo.17
Varie radiografie angolate orizzontalmente forniscono anche delle importanti
informazioni sull’eziologia dei fallimenti endodontici.18 Molti fallimenti
endodontici possono essere attribuiti
all’infiltrazione coronale conseguente
al fallimento dei restauri. Le radiografie possono chiaramente indicare se il
materiale da otturazione endodontica è
10b
guttaperca, un cono singolo d’argento,
un’otturazione con carrier, o semplice
cemento. Inoltre, le radiografie rivelano se un canale è stato ben sagomato e
l’estensione verticale dell’otturazione.
I dentisti che spendono gran parte del
loro tempo ad eseguire ritrattamenti si
rendono conto che le otturazioni canalari
corte possono indicare la presenza di un
canale intasato.Le radiografie angolate
migliorano la diagnosi di canali che presentano un gradino, un trasporto, o una
perforazione. La radiografia rivela inoltre
la presenza di un perno e fornisce delle
informazioni ulteriori sulla sua lunghezza, diametro ed orientamento rispetto
all’asse lungo del dente. Le radiografie
angolate possono dimostrare la presenza
e la posizione di uno strumento rotto o
di un canale dimenticato.
Talvolta il paziente è asintomatico e
mostra una radiotrasparenza radiografica
associata all’apice radicolare. Se l’anamnesi rivela un trattamento di endodonzia chirurgica, la diagnosi differenziale
dovrebbe tenere in considerazione la
presenza di una cicatrice chirurgica.
Comunque, escludendo le fratture
radicolari e i denti con coinvolgimento
parodontale molto avanzato, tutti gli
altri fallimenti chirurgici sono dovuti
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
2003
Figura 11a
La radiografia del primo molare inferiore con coinvolgimento pulpare
mostra un cono di guttaperca passante attraverso il solco vestibolare e che
arriva alla lesione della biforcazione.
11a
alla microinfiltrazione ed alla contaminazione batterica.
L’esame radiografico fornisce anche
delle informazioni sulle strutture di
supporto parodontale. Alcuni sondaggi
patologici simulano delle lesioni parodontali, mentre in realtà possono essere
attribuiti alla presenza di canali laterali
che diffondono delle sostanze irritanti
di provenienza pulpare.19 Chiaramente,
devono essere eseguiti dei test di vitalità
pulpare per avvalorare questo sospetto
e consentire al clinico di fare diagnosi
differenziale tra la presenza e l’assenza
di una lesione di origine endodontica.
Con il tempo si è capito che le lesioni di
origine endodontica possono insorgere
nelle biforcazioni dei pluri-radicolati
(Fig. 11a). Inoltre, una lesione di origine
endodontica potrebbe trovarsi crestalmente, lateralmente lungo la superficie
radicolare, simmetricamente o asimmetricamente attorno all’apice della radice
(Figg. 11b, 11c). Si deve ricordare che
le radiotrasparenze o le radiopacità possono rappresentare un repere anatomico
normale, una lesione non-odontogena o
una lesione di origine endodontica e la
diagnosi differenziale viene eseguita tramite i test di vitalità pulpare.20
Test di vitalità pulpare
Gli esami clinici e radiografici spesso
lasciano il sospetto del coinvolgimento
endodontico di un dente ben preciso.
11b
11c
Figura 11b
La radiografia del primo premolare
superiore con coinvolgimento pulpare
rivela una lesione disto-crestale che
sta interessando il solco.
Figura 11c
La radiografia del primo molare inferiore mostra una corona protesica
inadeguata, una terapia endodontica
incompleta ed una lesione di origine
endodontica che interessa la radice
mesiale.
I test di vitalità pulpare (TVP) sono
una componente essenziale dell’esame
endodontico e servono a rivelare lo stato
della polpa dentale.13 Frequentemente i
pazienti riferiscono la presenza di dolore
in uno specifico quadrante. In tali circostanze, i test di vitalità pulpare devono
essere eseguiti prima su denti sani,
lontano dall’area sede del disturbo principale. Precisamente, la sequenza preferita è quella di testare dapprima i denti
contro-laterali, poi gli opposti, quindi
i denti presumibilmente sani nel quadrante coinvolto e per ultimo il dente
più sospettato. Questa strategia di eseguire i test di vitalità pulpare consente
sia al clinico che al paziente di valutare
il tipo di risposte pulpari “normali” esibite dai denti asintomatici. Eseguendo
dei test ripetuti nei vari quadranti come
appena descritto tenderà a rilassare il
paziente, a costruire un rapporto di fiducia e a ridurre la probabilità di risultati
falsi positivi o falsi negativi.
Pag. - 11
Diagnosi endodontica
Figura 12
Questa radiografia rivela una carie
penetrante del primo premolare
inferiore ed una lesione di origine
endodontica a carico della radice
mesiale del molare.
12
La procedura dei TVP viene inizialmente eseguita per stabilire un valore normale di riferimento per qualsiasi dente e
paziente. Una volta che esso è stato stabilito allora, e soltanto allora, deve essere eseguito il TVP sul quadrante in cui
il paziente riferisce la sintomatologia.
Eseguendo i TVP su denti asintomatici
si stabilisce il valore di riferimento per
testare e paragonare una risposta “anormale” di un dente sintomatico. Infatti,
quando i TVP vengono eseguiti in questo modo, i pazienti si chiedono perché
un altro dente può essere sia iper-reattivo che non-reattivo al test specifico. In
tali circostanze, può essere richiesta una
valutazione diagnostica ulteriore per
chiarire le condizioni endodontiche di
un dente.
Quando l’infiammazione pulpare è confinata allo spazio canalare radicolare, il
clinico deve essere scettico nei confronti
del paziente che tenta di identificare
uno specifico dente come causa del
dolore. Tale dubbio è giustificato dal
fatto che la polpa dentale non ha le fibre
nervose propriocettive.21 Al contrario,
l’apparato di sostegno del dente ha le
fibre nervose propriocettive che consentono al paziente di identificare un dente
sensibile alla pressione masticatoria. Di
conseguenza, la situazione infiammatoria che coinvolge la polpa dentale viene
diagnosticata riproducendo il disturbo
principale di cui il paziente si lamenta.
Pag. - 12
Il dolore associato allo stimolo termico è originariamente pulpare, mentre
il dolore provocato dalla masticazione
è correlato a lesioni dell’apparato di
sostegno del dente. Le lesioni parodontali hanno un’eziologia multipla per cui
potrebbero essere originariamente endodontiche, parodontali o riconducibili a
restauri recenti in sovra-occlusione. In
conclusione, occorre tener presente che
un paziente sintomatico può presentare
due problemi distinti ed indipendenti,
in quanto il dente che è sintomatico
alla pressione masticatoria potrebbe non
essere quello sensibile allo stimolo termico (Fig. 12).
Ci sono quattro metodiche che potrebbero essere impiegate per determinare
la vitalità del tessuto pulpare: il test al
freddo, al caldo, il test elettrico ed il test
cavitario. La scelta del test al freddo o
di quello al caldo è basata sul disturbo
principale di cui il paziente si lamenta.
Se un paziente anamnesticamente non
riferisce alcun dolore allo stimolo termico, allora per comodità si esegue il
test al freddo. Si deve comunque tenere presente che una volta che la polpa
è stata stimolata dal freddo, segue un
periodo di refrattarietà di alcuni minuti
prima che un secondo stimolo termico
freddo o caldo possa essere condotto. Il
test pulpare elettrico è il più sensibile
alla tecnica, richiede un campo asciutto
e spesso non è pratico da usare in denti
con restauri a copertura totale. Il test
di cavità viene usato raramente e viene
preso in considerazione soltanto quando
le informazioni cliniche e radiografiche
ed il risultato degli altri test di vitalità
non sono esaurienti. In tali circostanze
e quando la situazione del paziente giustifica l’intervento, allora il test di cavità
può essere considerato come ultimo tentativo. Quando viene impiegato, il test
di cavità viene iniziato sul dente sospet-
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Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
to senza anestesia e prevede la realizzazione di una cavità attraverso lo smalto o
un restauro fino ad incontrare la dentina.
Il test di cavità stimola la polpa vitale e
provoca una risposta dolorosa quando
viene interessata la dentina. Nel caso di
una risposta positiva, viene eseguita una
semplice ricostruzione. Contrariamente,
il test di cavità non stimola una polpa
parzialmente necrotica allo stesso modo
di una polpa vitale. In tale circostanza, il
dentista inizia la cavità d’accesso, invade
progressivamente la dentina profonda
e spesso raggiunge la camera pulpare
senza alterare il grado di comfort del
paziente.
I test termici devono essere eseguiti
nella regione cervicale del dente, il più
vicino possibile al margine gengivale.
Questa zona rappresenta la superficie
più sottile di smalto o di una ricostruzione e la più vicina alla camera pulpare.
Quando esegue un test termico il clinico
valuta l’immediatezza, l’intensità e la
durata della risposta. L’immediatezza e
l’intensità della risposta possono variare
notevolmente in base, ad esempio, alla
profondità di una lesione cariosa, alla
realizzazione di un nuovo restauro o di
un recente intervento parodontale. E’
utile che il paziente abbia una scala da
zero a dieci di valutazione soggettiva
dell’intensità del dolore, dove zero indica nessuna risposta e dieci rappresenta
il dolore massimo. Indipendentemente
dalla immediatezza e dalla intensità
del dolore, se la risposta svanisce subito
dopo la rimozione dello stimolo termico, in tal caso anche se la polpa è apparsa
infiammata, può trattarsi di una condizione reversibile. Molto importante è
la durata della risposta, paragonata al
valore di riferimento stabilito testando
gli altri denti.
In alcune circostanze, un dente testato
con uno stimolo termico potrebbe dare
una risposta negativa, cosa che indicherebbe la necrosi pulpare. Occorre tener
presente che un paziente potrebbe non
rispondere allo stimolo termico se la
camera pulpare è molto calcificata o si
è ritirata apicalmente alla cresta ossea.
Inoltre, l’assenza di una risposta allo
stimolo termico potrebbe indicare che il
dente è stato coinvolto in un recente episodio traumatico, ha un apice immaturo,
oppure tale risposta può essere correlata
all’uso di sostanze analgesiche. Inoltre,
il paziente ovviamente non risponde
allo stimolo termico su di un dente che
è stato sottoposto ad un trattamento
endodontico. Comunque, un fallimento endodontico associato ad un canale
dimenticato talvolta determina una
risposta dolorosa quando viene testato
con uno stimolo termico caldo.
Test al freddo
Quando un paziente riferisce anamnesticamente un dolore provocato da stimoli
freddi, il clinico deve logicamente eseguire il test al freddo. Sebbene ci siano
diversi metodi che possono essere scelti
per eseguire il test al freddo, una tecnica affidabile è quella di utilizzare una
matita di ghiaccio.22 Questa si ottiene
facilmente rimovendo la soluzione anestetica da una carpule non utilizzata.
Si taglia del filo interdentale 1 cm più
lungo della carpule e lo si introduce
all’interno. Molte di queste carpule
vengono riempite con acqua, tenute in
posizione verticale in un contenitore e
quindi inserite nel congelatore. Quando
ci occorre un lapis di ghiaccio, si fa rotolare fra il palmo delle mani (rivestite di
guanti) una carpule ghiacciata. Questa
azione serve a riscaldare ed a far contrarre il bastoncino di ghiaccio che può poi
essere sfilato dalla carpule tirando delicatamente il filo. Il bastoncino viene poi
messo in una garza per prevenire il surri-
Pag. - 13
2003
Diagnosi endodontica
Figura 13
La foto mostra una tecnica affidabile
per eseguire il test al freddo.
13
scaldamento delle dita che provocherebbe il rapido scioglimento del ghiaccio.
Prima di iniziare qualsiasi test pulpare termico, il clinico deve stabilire
dei segnali affidabili di comunicazione
manuale col paziente. Egli deve essere
istruito ad alzare la mano non appena
sente dolore provocato dallo stimolo
termico applicato sul dente, a tenere la
mano alzata per tutta la durata del fastidio e ad abbassarla non appena la sensazione dolorosa cessa. E’ utile ripetere e
chiarire queste istruzioni sia nei pazienti
asintomatici che in quelli sintomatici
in quanto entrambi, e soprattutto i sintomatici, sono spesso nervosi e quindi
possono inavvertitamente non seguire
le istruzioni. Questo è il motivo per cui
i test termici non devono essere eseguiti
inizialmente in denti sospetti o sintomatici. Conseguentemente, prima di
eseguire qualsiasi test, occorre avvisare il
paziente relativamente al funzionamento, chiedere il permesso per l’esecuzione
ed iniziare dai denti sicuramente asintomatici.
La tecnica specifica per il test pulpare
è semplice.23 Il bastoncino di ghiaccio
viene posizionato sull’aspetto cervicale
del dente sia dal lato vestibolare che linguale della corona e mosso rapidamente
avanti e indietro (Fig. 13). Questa azione determina uno scorrimento d’acqua
fredda che effettivamente bagna e penetra nel dente. Per prevenire una falsa
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risposta positiva, si deve collocare un
rotolino di cotone distalmente al dente
che deve essere testato, per evitare che
l’acqua ghiacciata possa venire in contatto con un dente posteriore. Quando il
paziente segnala di sentire il freddo sul
dente che viene testato, il ghiaccio viene
rimosso immediatamente. Comunque,
si ricorda al paziente di tenere la mano
alzata finché dura la sensazione del
freddo. Quando si testano i denti con
polpa sana, una volta che il paziente ha
segnalato di sentire il freddo sul dente,
generalmente la sua mano rimane alzata
per 2-5 secondi dopo la rimozione dello
stimolo. Come già detto, il clinico deve
valutare l’immediatezza, l’intensità
e soprattutto la durata della risposta.
Talvolta il bastoncino di ghiaccio e lo
scorrimento di acqua gelata non inducono una risposta né riproducono il disturbo principale del paziente. In tali circostanze è necessario isolare con la diga di
gomma il singolo dente o il gruppo di
denti singolarmente per poi immergerli
nell’acqua ghiacciata. Sebbene richieda
più tempo, questa metodica è molto
efficace in quanto simultaneamente
bagna di acqua fredda l’intera corona del
dente e stimola la polpa infiammata. Il
clinico attento si rende conto che il test
in grado di indurre una risposta duratura consente di fare la diagnosi differenziale tra la pulpite reversibile e quella
irreversibile.
Test al caldo
Quando un paziente riferisce anamnesticamente un dolore provocato dal caldo,
il clinico deve logicamente eseguire il
test al caldo. Il disagio provocato dalle
bevande o dai cibi caldi generalmente
suggerisce una infiammazione acuta o
una parziale necrosi pulpare. Il tessuto
necrotico frequentemente è associato a
batteri che producono dei gas, in grado
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di espandersi contro le pareti dentinali
inestensibili. Tale fenomeno causa la
trasmissione del dolore da parte delle
fibre sensoriali pulpari.21 Esistono vari
dispositivi che possono essere utilizzati
per applicare uno stimolo caldo, tra i
quali il Touch ’n Heat o il System B
(SybronEndo). Entrambi i dispositivi
hanno una manipolo che è disegnato per
ricevere vari inserti come la punta per
il test pulpare al caldo (SybronEndo).
Indipendentemente dal dispositivo scelto, si utilizza una modalità di uso continuo e si imposta l’intensità seguendo le
istruzioni della casa costruttrice per eseguire il test pulpare al caldo. Nell’arco
di pochi secondi l’estremità metallica
dell’inserto diventa sufficientemente
calda.
Il clinico può usare il calore dell’inserto
per rammollire un cono di guttaperca
trasformandolo in una pallina rotonda,
che viene attaccata all’estremità dell’inserto per il test al caldo. La pallina di
guttaperca rammollita verrà adattata al
contorno del dente, con il risultato di
garantire una migliore conducibilità.
Come per il test al freddo, il clinico deve
dapprima stabilire il valore di riferimento testando i denti asintomatici. Il test
al caldo e i segnali di comunicazione
manuale col paziente vengono eseguiti
come per il test al freddo. La guttaperca
rammollita viene collocata sull’aspetto
cervicale di un dente inumidito o lubrificato, sia sulla superficie vestibolare che
linguale della corona (Fig. 14).
Quando il paziente solleva la mano, il
clinico deve immediatamente rimuovere
lo stimolo caldo. Qualora il paziente non
percepisce nessuna sensazione termica
dopo 5-6 secondi, lo stimolo deve essere
rimosso. Comunque, alcuni denti con
coinvolgimento pulpare inizialmente
possono non essere stimolati dal test
al caldo, per poi dopo alcuni secondi
14
2003
Figura 14
La foto mostra la punta per il test al
caldo con la guttaperca rammollita
posta a contatto del 1/3 cervicale dell’incisivo laterale superiore.
evidenziare un dolore significativo. Per
questo motivo è opportuno attendere
vari secondi prima di collocare uno stimolo caldo sul dente successivo. Alcuni
denti con pulpite irreversibile richiedono una ripetuta applicazione dello
stimolo caldo prima di raggiungere la
soglia che provoca dolore. Pertanto,
quando un paziente riferisce dolore dopo
l’assunzione di caffè caldo, è necessario
chiedere se il dolore è insorto al primo
sorso o dopo ripetuti sorsi. Questa informazione potrebbe essere utile nell’esecuzione e nella sequenza del test pulpare al
caldo.
Talvolta, dopo aver attentamente eseguito il test al caldo potrebbe non essere
possibile riprodurre il principale disturbo del paziente. Un metodo alternativo
per realizzare il test al caldo consiste
nell’isolare la corona clinica con la diga
ed applicare dell’acqua calda con la
siringa.23 Il vantaggio di questa tecnica
è quello di bagnare istantaneamente
con acqua calda l’intera corona clinica,
migliorando così la conducibilità e riproducendo così più fedelmente il modo in
cui il calore contatta il dente durante
l’ingestione di cibi o bevande calde (Fig.
15). Lo svantaggio di questo test è rappresentato dalla collaborazione richiesta
per collocare un gancio sul dente, quindi
il tempo richiesto per eseguire questo
test su più denti. Indipendentemente
dalla metodica utilizzata per il test
Pag. - 15
Diagnosi endodontica
Figura 15:
La foto mostra l’immersione in acqua
calda a 60° del dente isolato dalla diga
di gomma.
15
pulpare al caldo, il clinico deve valutare
l’immediatezza, l’intensità e la durata di
ogni risposta. Analogamente al test al
freddo, la risposta positiva che perdura
nel tempo, rispetto a quella provocata
sul dente contro-laterale, opposto o
adiacente consente di fare la diagnosi.
Talvolta il paziente si presenta con un
bicchiere di acqua ghiacciata stretto
fermamente in mano. Tale paziente ha
una tipica necrosi pulpare ed il dolore
correlato può essere eliminato quando
beve acqua fredda o quando il clinico
colloca un bastoncino di ghiaccio sul
dente interessato. L’induzione del “mal
di denti” con uno stimolo caldo e la sua
eliminazione con uno stimolo freddo è
di notevole importanza diagnostica.
Occasionalmente, dopo aver eseguito un
completo esame endodontico attraverso
l’esame clinico, radiografico ed i test di
vitalità pulpare, potrebbe persistere un
dubbio diagnostico, come accade quando il paziente riferisce un dolore acuto,
irradiato o diffuso che non può essere
localizzato. In tali circostanze potrebbe
essere utile rimuovere una corona specifica o eseguire il blocco anestetico sia
nell’arcata superiore che inferiore come
ausilio per localizzare la sorgente del
disturbo di cui il paziente si lamenta. Il clinico deve tener presente che
Pag. - 16
nonostante l’esecuzione di un completo
esame endodontico, talvolta non si riesce
a fare una diagnosi definitiva. A tal proposito occorre ricordare il giuramento di
Ippocrate che sentenzia: “Primum non
nocere”. In tali circostanze, è opportuno
dimettere il paziente e riprogrammare
una visita quando i sintomi possono
essere localizzati.
Conclusioni
Un esame endodontico completo serve
per identificare sistematicamente i
denti con coinvolgimento pulpare ed è
di importanza fondamentale per fornire
un’adeguata prestazione odontoiatrica.
E’ consigliabile eseguire l’esame endodontico e registrarne i risultati prima
di iniziare qualsiasi procedura odontoiatrica. Più precisamente, i test di vitalità
pulpare stabiliscono un valore di riferimento e forniscono informazioni che
possono essere utilizzate per prendere
decisioni dai risultati più predicibili. Le
informazioni affidabili servono a migliorare la diagnosi, il piano di trattamento
e la comunicazione col paziente. L’esame
endodontico completo deve essere concepito come cura preventiva e, quando
indicato, aumenta la possibilità per i
pazienti di ricevere un trattamento più
tempestivo e per i dentisti di trovare la
proverbiale “pentola d’oro”.
Traduzione dell’articolo originale:
Endodontic Diagnosis
Dentistry Today, 2002, 21(10):90-101
Copyright © 2002 Dentistry Today Inc.
Traduzione a cura della
Dott.ssa Ornella Tulli
L’Informatore
Endodontico
Vol. 6, Nr. 1
BIBLIOGRAFIA
1) - Bender, I.B.: Factors influencing radiographic appearance of bony lesion. J Endod, 8:
161-170, 1982.
2) - Bender, I.B., Seltzer, S.: Roentgenographic
and direct observation of experimental
lesions in bone (part 1). J Am Dent Assoc, 62:
152-160, 1961.
3) - Ruddle, C.J.: Nonsurgical endodontic
retreatment: issues influencing treatment.
Dent Today, 17:64-71, 1998.
4) - Ruddle, C.J.: How to profit from endo:
finding the fair fee for endodontics. Dental
Economics, 88(11):30-42, 1998.
5) - Endodontic trends reflect change in care
provided. Dental Products Report, 30:94-98,
1996.
6) - Dorn, S.O., Gartner, A.H.: Case selection
and treatment planning. In: Cohen, S., Burns,
R.C., eds. Pathways of the Pulp. 6th ed. St
Louis, Mo: Mosby; 60-76, chapter 4, 1994.
7) - Mattila, K.J.,Valtone,V., Nieminen, M.,
Hattunen, J.K.: Dental infection and the risk
of new coronary events: Prospective study of
patients with documented coronary artery
disease. Clin Infect Dis, 20:588-592, 1995.
8) - Van Hassel, H.J.: Physiology of the human
dental pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,
32:126-134, 1971.
9) - Kim, S.: Microcirculation of the dental
pulp in the health and disease. J Endod, 11:
465-471, 1985.
10) - Takahashi, K.: Changes in the pulp
vasculature during inflammation. J Endod, 16:
92-97, 1990.
11) - Stanley, H.R.: Swerdlow, H.: Reaction of
the human pulp to cavity preparation, results
produced by eigth different operative grinding
techniques. J Am Dent Assoc, 58:49-59, 1959.
12) - Kim, S., Trowbridge, H., Suda, H.: Pulpal
reation to caries and dental procedures. In:
Cohen, S., Burns, R.C., eds. Pthways of the
Pulp. 8th ed. St Louis, Mo: Mosby, 573-600,
chapter 15, 2002.
13) - Cohen, S.: Diagnostic procedures.
In: Cohen, S., Burns, R.C., eds. Pathwys of
the Pulp. 6th ed. St Louis, Mo: Mosby, 2-24,
Chapter 1, 1994.
14) - Kaffe, I., Gratt, B.M.:Variations in the
radiographic interpretation of the periapical
dental region. J Endod, 14:33-335, 1988.
15) - Antenucci, E.L.: Digital radiography,
clinical applications of a maturing technology.
AGD Impact, 30:18-19, 2002.
16) - Mangani, F., Ruddle, C.J.: Endodontic
treatment of a “very particular” maxillary
central incisor. J Endod, 20:560-561, 1994.
17) - Goldman, M., Pearson, A., Darzenta, N.:
Reliability of radiographic interpretation. Oral
Surg, 38:282-293, 1974.
18) - Ruddle, C.J.: Nonsurgical endodontic
retreatment. In: Cohen, S., Burns, R.C., eds.
Pathways of the Pulp. 8th ed. St Louis, Mo:
Mosby, 875-929, chapter 25, 2002.
19) - Schilder, H.: Cleaning and shaping the
root canal system. Dent Clin North Am, 18:
269-269, 1974.
20) - Bhaskar, S.N.: Part III: pathology of the
teeth and jaws, In: Bhaskar SN, ed. Synopsis
of Oral Pathology. 4th ed. St Louis, Mo: Mosby,
119-337, 1973.
21) - Gluskin, A.H., Goon, W.W.Y.: Orofacial
dental pain emergencies: endodontic diagnosis and management. In: Cohen, S., Burns, R.C.,
eds. Pathways of the Pulp. 6th ed. St Louis, Mo:
Mosby, 25-50, 1994, chapter 2.
22) - Augsburger, R.A., Peters, D.D.: In vitro
effects of ice, skin refrigerant, and CO2 snow
on intrapulpal temperature. J Endod, 7:110116, 1981.
23) - Ruddle, C.J.: Ruddle on Clean + Shape
+ Pack, 2-tape video series. Studio 2050,
producer. Santa Barbara, CA: Advanced
Endodontics, 2002.
Pag. - 17
2003