Due radici palatine nei primi molari superiori

Due radici palatine
nei primi molari superiori
Yosi Nahmias, DDS, MSc
Paul Bery, DMD
Introduzione.
Il successo di un trattamento endodontico dipende dalle procedure di localizzazione, detersione, sagomatura, disinfezione ed otturazione tridimensionale
del sistema dei canali radicolari.1 La conoscenza dell’anatomia interna ed esterna del dente da trattare è della massima
importanza. I denti possono presentare
svariate anomalie, come radici e canali
radicolari supplementari, e l’incapacità
di riconoscerle è spesso causa del fallimento del trattamento endodontico.2
Si raccomanda di effettuare sempre due
radiografie preoperatorie al fine di ottenere un’immagine tridimensionale
del dente da trattare.3 Un attento esame di queste radiografie può evidenziare la presenza di radici supplementari.
In particolare, immagini indistinte del
lato palatale dei molari mascellari possono indicare la presenza di una radice
palatale supplementare.
Stando alle descrizioni contenute in
molti manuali di endodonzia, i primi
molari mascellari hanno tre radici separate e tre o quattro canali radicolari.4,5 In base alla mia esperienza posso
affermare che il 95% di questi denti
possiede quattro canali. Nella letteratura endodontica si ritrovano inoltre
descrizioni di altre anomalie anatomiche come radici supplementari identificate in vivo e in vitro.6,7,8 Un’indagine radiografica condotta su 1200 denti
ha evidenziato una percentuale molto
bassa, pari allo 0,4%, di molari mascellari con 4 radici (due vestibolari e
due palatine).9
Questo studio è inoltre giunto alla
conclusione che tale anomalia è ancora
più rara nei primi molari mascellari. Il
presente articolo si propone di descrivere il trattamento endodontico di un
primo molare mascellare con due radici palatine separate.
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Caso clinico
Una paziente di 58 anni fu indirizzata
al mio studio per una valutazione endodontica. Principalmente la paziente
accusava un leggero dolore durante la
masticazione al primo e al secondo molare superiore sinistro. L’area gengivale
in corrispondenza di questi denti era
sensibile alla palpazione ma non c’era
alcuna sensibilità ai cambiamenti della temperatura. La paziente era stata
visitata da un parodontologo, il quale
aveva ritenuto che questi denti avessero una compromissione endodontica.
L’esame clinico ha rivelato nel primo
molare la presenza di una corona che
era stata applicata circa cinque anni
prima. Nel secondo molare mascellare
è stata individuata una vasta ricostruzione in amalgama. Inoltre si è constatata la presenza di modeste tasche
parodontali. Non era presente alcuna
mobilità. Entrambi i denti erano sensibili alla percussione e alla palpazione
e nessuno dei due rispondeva ai test di
vitalità pulpare. Le radiografie preoperatorie evidenziarono radiotrasparenze periapicali associate ad entrambi i
denti. Queste radiografie dimostravano anche la presenza di una seconda
radice palatina nel primo molare.
Diagnosi
La diagnosi finale fu: necrosi della polpa con parodontite apicale cronica.
Era perciò necessario procedere con
il trattamento dei canali radicolari in
entrambi i denti. L’anamnesi medica
della paziente era negativa.
Trattamento
Per prima cosa venne eseguito il trattamento endodontico del secondo
molare superiore. Il tessuto pulpare
si dimostrò necrotico confermando la
diagnosi. Furono localizzati e trattati
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Endodontico
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quattro canali, dopo di che la cavità
d’accesso venne sigillata con un’otturazione temporanea adesiva.
In occasione della seconda visita, fu
intrapreso il trattamento del primo
molare superiore. La cavità d’accesso
attraverso la porcellana fu ottenuta
utilizzando una piccola fresa diamantata rotonda ed effettuando un’abbondante irrigazione per impedire che la
porcellana si scheggiasse o si incrinasse. Una volta scoperta la porzione metallica della corona, è stata usata una
fresa transmetallica. L’accesso alla camera pulpare fu ottenuto con una fresa
a fessura conica con punta rotonda. Il
tessuto pulpare si dimostrò necrotico,
confermando così la diagnosi iniziale.
Le radiografie preoperatorie indicavano la presenza di una seconda radice
palatina e questo canale è stato poi
localizzato nel lato mesiopalatino del
dente. L’apertura è stata quindi allargata per ottenere un accesso diretto al
canale. Sono stati inoltre scoperti due
canali mesiovestibolari usando attentamente una punta da ultrasuoni Buc
n° 1 (Obtura Spartan), portando a cinque il totale dei canali localizzati. Mi
preme sottolineare che in ogni fase del
trattamento mi sono avvalso di un microscopio endodontico a forte ingrandimento.
Dopo aver stabilito le lunghezze di
lavoro mediante un localizzatore elettronico apicale, tutti i canali sono stati
sagomati, detersi, asciugati ed otturati, usando la tecnica di compattazione
verticale a caldo.10 Le radiografie postoperatorie hanno quindi confermato la
presenza di una seconda radice palatale
divergente.
Discussione
Questo caso mostra l’anatomia insolita
di un primo molare superiore. La mag-
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1
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gior parte dei testi di endodonzia attribuisce ai primi molari superiori tre
radici con tre o quattro canali.11,12 Una
morfologia anomala piuttosto rara,
quale è la presenza di due radici palatine in un primo molare superiore, viene
citata raramente. Slowey,2 nel 1974, è
stato il primo a descrivere un trattamento endodontico effettuato su molari superiori con due radici palatine.
Figura 1
Radiografia pre-operatoria.
L’apparente sovrapposizione lascia
supporre la presenza di una radice
palatina doppia nel primo molare.
Figura 2
Radiografia postoperatoria. Il trattamento portato a termine sul secondo molare superiore conferma l’esistenza di una seconda radice palatina
nel primo molare.
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Profilo dell’Autore. Il Dr. Nahmias è docente del corso di specializzazione postlaurea in
endodonzia della Facoltà di Odontoiatria dell’Università di Toronto e gestisce uno studio privato a Oakville, Ontario, dove esercita l’attività limitatamente alla Endodonzia. Può essere
contattato al numero 905-849-7203.
Figura 3
Una foto digitale scattata tramite il
microscopio permette di localizzare
l’orifizio del secondo canale palatino.
Figura 4
Questa radiografia postoperatoria
dimostra che le quattro radici del
primo molare mascellare sono
separate e divergenti.
Secondo Christie,13 i molari superiori
con due radici palatine si incontrano
una sola volta ogni tre anni di intensa
pratica endodontica.
Occorre sempre esaminare con attenzione le radiografie preoperatorie e intraoperatorie, dal momento che alcune
immagini indistinte del lato palatino
possono mascherare la presenza di una
radice palatina supplementare. Può essere necessaria una preparazione della
cavità d’accesso più ampia, che consenta di identificare le due radici palatine.
Cavità d’accesso disegnate e preparate
in maniera adeguata consentiranno di
ovviare a molti problemi durante la
preparazione e l’otturazione dei canali. Un accesso ottimale, in casi come
questo, deve essere più ampio del solito sul lato palatale e avere un contorno
quadrato piuttosto che triangolare. In
questi denti occorre che la forma del
contorno rifletta l’anatomia della camera. La prognosi per casi simili è la
stessa di qualsiasi altro molare mascellare.13
Conclusione
Questo caso clinico è stato utilizzato
come esempio per descrivere il trattamento di un primo molare superiore
con due radici palatine separate e divergenti. Anche se si tratta di un’anomalia anatomica piuttosto rara, il clinico deve essere consapevole della sua
esistenza. Una corretta interpretazione
delle radiografie preoperatorie e intraoperatorie ed un’attenta ispezione
clinica del pavimento della camera
pulpare possono rivelare la presenza
di una seconda radice palatina. Poiché
l’incapacità di localizzare e trattare
tutti i canali è una causa frequente di
fallimento in endodonzia,7 l’uso dell’ingrandimento e di un’illuminazione
adeguata, o, come in questo caso, di
un microscopio odontoiatrico, riveste
un’importanza cruciale.
3
Traduzione dell’articolo originale
Double palatal roots
Ontario Dentist, October 2006, 24-26
4
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Profilo dell’Autore. Il Dr. Bery ha completato il corso di laurea in odontoiatria a Città
del Messico e in seguito ha ottenuto un diploma di specializzazione in Endodonzia all’Università dell’Illinois. Attualmente gestisce uno studio privato a Evanston, Illinois, dove esercita
l’attività limitatamente alla Endodonzia.
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Endodontico
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