adolescenti e contraccezione

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ADOLESCENTI E CONTRACCEZIONE
Angeloni M., Barbieri E., Anfuso S., Nardelli G.B., Patrelli T.S.
U. O. di Ginecologia e Ostetricia, Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma, Parma
ABSTRACT
Negli ultimi anni si è abbassata l’età media del primo rapporto sessuale, con conseguente incremento del
rischio di gravidanze indesiderate e di infezioni sessualmente trasmissibili.
In questo scenario acquista sempre più importanza il ruolo della contraccezione in questa delicata e
particolare fascia della popolazione.
Scopo del nostro studio è inquadrare la figura dell’adolescente al fine di rispondere al meglio alle sue
esigenze con un conseling adeguato e una proposta contraccettiva “su misura”.
Sono stati analizzati i dati della letteratura nazionale ed internazionale relativa ad aspetti socio-culturali degli
adolescenti di oggi (conoscenza, informazione ed educazione circa le tematiche sessuali allo stato attuale,
attività sessuale negli adolescenti ed utilizzo della contraccezione, ricorso all’ interruzione volontaria di
gravidanza nelle minori), agli aspetti medico-legali (leggi che regolano e tutelano l’attività sessuale e la
contraccezione nelle minori) e le metodiche contraccettive disponibili.
Qualsiasi sia il tipo di scelta contraccettiva proposta all’adolescente è fondamentale fornirle informazioni
chiare, ma soprattutto stabilire un buon rapporto medico-paziente duraturo nel tempo affinché lei possa
trovare nel ginecologo un punto di riferimento a cui rivolgersi.
INTRODUZIONE:
L’adolescenza è una fase dello sviluppo, che va dai 14-15 anni ai 18-20 anni, legata all’acquisizione di una
identità adulta, alla sperimentazione di un ruolo sessuale e collegata all’acquisizione di conoscenze e ad
apprendimenti disciplinari importanti per il futuro professionale. Durante questo periodo, compreso tra la
fanciullezza e l’età adulta, la persona va incontro a cambiamenti radicali che riguardano il corpo
(maturazione biologica), la mente ( sviluppo cognitivo) ed i comportamenti ( rapporti e valori sociali).
Negli ultimi anni si è abbassata l’età media del primo rapporto sessuale, con conseguente incremento del
rischio di gravidanze indesiderate e di infezioni sessualmente trasmissibili.
In questo scenario acquista sempre più importanza il ruolo della contraccezione in questa delicata e
particolare fascia della popolazione.
Scopo del nostro studio è inquadrare la figura dell’adolescente al fine di rispondere al meglio alle sue
esigenze con un conseling adeguato e una proposta contraccettiva “su misura”.
MATERIALI E METODI:
Sono stati analizzati i dati della letteratura nazionale ed internazionale relativa ad aspetti socio-culturali degli
adolescenti di oggi(conoscenza, informazione ed educazione circa le tematiche sessuali allo stato attuale,
attività sessuale negli adolescenti ed utilizzo della contraccezione negli adolescenti,ricorso all’ interruzione
volontaria di gravidanza nelle minori), agli aspetti medico-legali (leggi che regolano e tutelano l’attività
sessuale e la contraccezione nelle minori) e le metodiche contraccettive disponibili.
RISULTATI:
ASPETTI SOCIO-CULTURALI.
L’età del primo rapporto sessuale si è mediamente abbassata nel corso degli ultimi anni (1):
20-21 anni nelle generazioni 1946-1955;
19 anni nelle generazioni 1956-1965
20-21 anni nelle generazioni 1966-1975
17 anni negli adolescenti di oggi
per cui è sempre maggiore l’esigenza di interventi sanitari volti alla prevenzione delle malattie sessualmente
trasmissibili alla prevenzione di gravidanze indesiderate.
Secondo l’indagine del CDC del 2005 (2) negli USA
Atti del Congresso Nazionale
“Contraccezione e Menorragia”
13 – 15 aprile 2008, Abano Terme (PD)
13

Il 47% degli studenti delle scuole superiori ha già avuto rapporti sessuali, di questi il 14% ha avuto
quattro o più partners sessuali
Nel 2004 sono stati diagnosticati 4883 casi di infezioni da HIV/AIDS in giovani di età compresa tra i
13 ed i 24 anni, che rappresentano il 13% dei casi diagnosticati in tale anno.
Ogni anno vengono diagnosticati 19 milioni di nuovi casi di MST, di cui la metà in giovani di età
compresa tra i 15 ed i 24 anni
Nel 2000 il 13% delle gravidanze ( 831000 casi) sono avvenute in adolescenti di età compresa tra i
15 ed i19 anni
Nel 2005 il 3% degli studenti che ha avuto rapporti sessuali negli ultimi tre mesi vi ha associato
consumo di alcool e/o droghe.
In Italia, lo studio dell’ISS “salute riproduttiva tra gli adolescenti” (3):
Il 18% riferisce di avere già avuto un rapporto sessuale completo ed il 45% incompleto
80% degli adolescenti intervistati riferisce di conoscere l’esistenza ed il funzionamento del
preservativo e della pillola
Meno del 50% riferisce una conoscenza di altri anticoncezionali
Il 67% non sa collocare correttamente il momento ovulatorio
Il 41% degli intervistati non sa che l’interruzione volontaria di gravidanza in Italia è legale
Relativamente alla conoscenza delle MST:
Il 98% cita l’AIDS
Il 58% l’epatite virale
Il 19% la gonorrea
Il 17% la sifilide
A riguardo dell’uso di metodiche anticoncezionali tra le adolescenti:
10% non utilizza alcun contraccettivo
13.6% utilizza il coito interrotto
51.8% utilizza il preservativo
3.3% utilizza la pillola
In riferimento ai Servizi Consultoriali il 75% riferisce di non essere a conoscenza dell’esistenza di un
consultorio nella zona di residenza, solo il 4% si è rivolto ad esso solo una volta.
Parallelamente alla riduzione dell’età media del coitarca si assiste ad un aumento del tasso di gravidanze
nelle adolescenti in Europa.
Il tasso annuale varia tra 7 e 29 gravidanze ogni 1000 ragazze tra i 15 ed i 19 anni con
minore incidenza nei paesi bassi ed in belgio,
media incidenza in Germania e Francia
elevata incidenza in Svezia, Inghilterra ed Italia (4)
quattro ragazze su dieci incorrono in una gravidanza prima dei 20 anni, per un totale di oltre 900000
gravidanze all’anno
circa il 40% delle madri adolescenti ha meno di 16 anni (5)
In Italia la legge 194/78 regola l’interruzione di gravidanza anche in donne minorenni.
Dalla Relazione al Parlamento sulla L. 194/78: “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione
volontaria della gravidanza”, relativa al periodo: 1995 – 2006 si evince che il numero di richieste di
interruzione volontaria di gravidanza sono mediamente 1330 all’anno e che il numero di richieste ha avuto
un andamento pressoché stazionario a livello nazionale. (figura 1)
14
Per quanto riguarda l’età della paziente circa il 50% ha 17 anni compiuti.
Tra i motivi che conducono la paziente a richiedere l’interruzione volontaria di gravidanza i più frequenti sono
quelli psicologici (58.9-67.9%), includendo la sensazione di essere impreparata al ruolo di madre. In secondo
luogo si citano le motivazioni socio-economiche (28-34%), poiché la maggior parte di queste giovani non ha
una fonte di reddito propria. I rapporti con il padre del concepito sono molto labili, a volte del tutto
occasionali. Il contesto familiare in cui si trovano queste pazienti è spesso caratterizzato da gravi disagi
(genitori separati, in conflitto tra loro o con la stessa figlia). Vi sono tuttavia anche casi in cui la minore vive
in un contesto socio-familiare positivo ma vuole interrompere la gravidanza poiché la avverte come un
“peso”, un ostacolo alla realizzazione dei suoi progetti futuri. (6)
ASPETTI MEDICO-LEGALI
Le problematiche medico-legali che possono insorgere di fronte ad una paziente minorenne trovano risposta
nelle leggi 66/96,194/78.
La prima chiarisce le circostanze in cui l’adolescente può avere rapporti sessuali. Al di sotto dei 13 anni gli
atti sessuali non sono consentiti dalla legge (per i minori di 10 anni si parla sempre di violenza sessuale). Tra
i 13 e i 14 anni sono consentiti gli atti sessuali con altro soggetto minorenne avente differenza di età non
superiore a tre anni, purchè entrambi consenzienti.
Tra i 14 ed i 16 anni sono consentiti gli atti sessuali volontari e disinteressati anche con adulti, con
l’eccezione di quegli adulti che abbiano con il minore rapporti di tutela o di custodia.
Comportamenti al di fuori del consentito sono perseguibili di ufficio, pertanto il medico che ne venisse a
conoscenza a obbligo di presentare referto all’Autorità Giudiziaria.
La legge 194 del 22/5/1978 all’articolo 2 stabilisce che sia consentita anche ai minori, su prescrizione
medica, la prescrizione nelle strutture sanitarie e nei consultori “dei mezzi necessari per conseguire le finalità
liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile”. Quindi la legge 194 non esprime limitazioni circa
la prescrizione medica del farmaco, mentre limita la sua somministrazione alle strutture sanitarie e nei
consultori.
METODI CONTRACCETTIVI
I requisiti di un contraccettivo ideale per l’adolescente devono rispondere ad alcune caratteristiche:
alta efficacia
protezione nei confronti di MST
minimi effetti collaterali
assenza di ripercussioni sulla fertilità futura
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A questi si affianca anche la necessità di correlare la terapia alla maturità personale, relazionale, biologica e
allo stato di salute dell’ adolescente. Da qui, la necessità di un ampio colloquio e di un’attenta valutazione.
Infatti, è importante cogliere informazioni sulla comunicazione intra-familiare sui temi della sessualità, sul
tipo di relazione di coppia e il livello di intimità con il partner. (7,8,9,10)
Contraccezione non ormonale
Metodi di barriera (condom)
Vantaggi
facile reperibilità
basso costo
reversibilità
scarsi effetti collaterali
garantisce protezione dalle MTS
Svantaggi
efficacia dipendente dalla appropriatezza dell’impiego e dalla compliance
modificazione della qualità del rapporto
Dispositivi intrauterini
Vantaggi
elevata efficacia
una volta posizionato, non richiede compliance
Svantaggi
Aumento del rischio di PID, soprattutto nei primi 20 giorni dopo l’inserimento (0.5-2%)
Rischio di perforazione uterina (0.6 su 1000 inserzioni)
Menorragie (IUD medicati al rame)
Algie pelviche
Possibile espulsione, con maggiore frequenza tra i 15 e i 24 anni
Studi che hanno analizzato il rischio di flogosi pelvica hanno messo in evidenza un rischio assoluto nelle non
utilizzatrici di IUD è pari a 0.10 e nelle utilizzatrici è pari a 0.15. Tali dati hanno portato gli autori a
concludere cha lo IUD non è controindicato nelle pazienti nullipare, se hanno una relazione di coppia stabile
(Shelton JD. Risk of clinical pelvic inflammatory disease attributable to an intrauterine device. Cet 2001 357
(9254): 443-5).
Comunque il posizionamento di IUD nelle pazienti nullipare è tutt’ora oggetto di controversie.
Contraccettivo Ormonali
Contraccettivi Orali estroprogestinici
Vantaggi
Elevata efficacia
Facilità d’uso
Miglioramento di: sdr intermestruale, premestruale, dismenorrea, metrorragie, anemie, irregolarità
mestruali, acne, endometriosi
Diminuzione del rischio di PID
Immediata reversibilità
Non effetti collaterali sulla fertilità
Svantaggi
Tollerabilità (controllabile con il dosaggio dell’etinilestradiolo o modificando il tipo di progestinico)
Efficacia condizionata dalla compliance
Effetti metabolici
Tromboembolismo venoso (15-25/100000)
Eventuali controlli ematologici pre-assunzione
Spotting, amenorrea, secchezza vaginale dopo uso prolungato di bassi dosaggi
Pillola progestinica (Cerazette)
Vantaggi
Non determina aumento del rischio tromboembolico
Utilizzabile in allattamento
Svantaggi
Minore efficacia della pillola estroprogestinica
Perdite ematiche irregolari
Necessità di compliance elevata
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Nuovi Estro-Progestinici
Ortho-Evra (cerotto transdermico)
Vantaggi
Efficacia simile ai CO
Compliance più semplice
Svantaggi
Potrebbe non aderire alla cute (2%)

possibili reazioni cutanee (<2%)
minore efficacia se peso>90 Kg
Nuvaring (anello vaginale)
Vantaggi

Efficacia simile ai CO
Compliance più semplice
Svantaggi
Richiede confidenza con il proprio corpo
Progestinici a lunga durata d’azione (intramuscolare: Depoprovera, intradermici: Norplant, Implanon)
Vantaggi
Assente rischio di tromboembolia arteriosa e venosa
Efficacia indipendente dalla compliance
Ripristino rapido della fertilità (per i dispositivi intradermici)
Svantaggi
Amenorrea, irregolarità mestruali
Aumento ponderale
Aumento delle malattie della colecisti
Diminuizione della densità ossea
Lento ritorno della fertilità (12-18 mesi per i dispositivi intramuscolari)
(11,12,13,14)
CONCLUSIONI
Qualsiasi sia il tipo di scelta contraccettiva proposta all’adolescente è fondamentale fornirle informazioni
chiare, ma soprattutto stabilire un buon rapporto medico-paziente duraturo nel tempo affinché la paziente
possa trovare nel ginecologo un punto di riferimento a cui rivolgersi.
E’ inoltre necessario che i minori siano informati su cosa dice la legge, su come evitare gravidanze
indesiderate, su come ricorrere alla contraccezione di emergenza e a chi potersi rivolgere, saranno così più
preparati a superare ostacoli emotivi e burocratici.
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BIBLIOGRAFIA:
1234567891011121314-
Sazzola, SIC, Nuzialità e fecondità in trasformazione Bologna,1999
CDC. Youth Risk Behavior Surveillance-United States, 2005
ISS “Salute riproduttiva tra gli adolescenti” ,2000. Rapporti ISTISAN 00/7
Relazione sulla salute sessuale e i diritti sessuali e riproduttivi; Parlamento Europeo. Giugno 2002
The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy, February 2002
Relazione al Parlamento sulla L. 194/78: “Norme per la tutela sociale della
maternità
e sull’interruzione volontaria della gravidanza”,ediz. FEBBRAIO 2007 DATI RELATIVI AL PERIODO:
1995 – 2006
Manning WD, Longmore MA, Giordano PC. The relationship context of contracceptive use at first
intercorse. Fam Plann Perspect 2000; 32(3):104-110
Dei M, Bettini P, Girauci et al Factors affecting oral contraceptive compliance in adolescent felales:
results of a longitudinal study.
In Aubeny e Meden-Vrtovec H, Coll Capdevilla C, eds. Contraception in the Third Millenium, Carfort
UK: Parthenon Publishing, 2001:80-85
Dei M, Bruni V, Bettini P, et al. The resistence to contraceptive use in young italian women.
European Journal Contraception and Reproductive health care, 2004
Turetsky RA, Strasburger VC Adolescent contraception. Review and recommendations Clin Pdiatr
1983 May 22(5) :337-41
Narayanan Krishnamoorthy MBBS et al, Adolescents female and ormonal contraception: a
retrospective study in primary care.Jurnal of adolescent halth, vol 42 issue 1; Jen 2008
Bruni V, Dei M, Filicetti MF. La contraccezione per l’adolescente Riv. It Ost. Gin. Vol 2
Smith K Contraception and adolescents Pediatrics vol 120 5 Nov 2007 1135-1148
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