Ottimizzazione del trasporto e stoccaggio a termine

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anno37 numero5 dicembre2010
sala
operatoria
spedizione in abbonamento postale - 70% - filiale di roma - Johnson & Johnson Medical spa
rivista bimestrale
di sanità
e professione
Contributors / Stenting e DAPT. Novità all’orizzonte?
Lo speciale / Diamoci un giro... di vita
L'inserto / Progetto Sorriso nel Mondo Onlus
L’innovazione / Il dolore lombare complesso
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OTTIMIZZAZIONE DEL TRASPORTO
E STOCCAGGIO A BREVE TERMINE
DEGLI ENDOSCOPI
L’esperienza
ESPERIENZA GESTIONALE DEL SERVIZIO DI
ENDOSCOPIA AD ALTA TECNOLOGIA DELL’ISTITUTO
ONCOLOGICO VENETO I.R.C.C.S. PADOVA
Il Servizio
Il Servizio di Endoscopia ad Alta Tecnologia dello I.O.V. - diretto dal professor
Giorgio Battaglia ha sede presso lo I.O.V (Istituto Oncologico Veneto) I.R.C.C.S.;
è un Centro di Eccellenza e di Ricerca Avanzata per le malattie dell’esofago, dello
stomaco e del colon, sede della scuola Italiana di formazione in Ecoendoscopia e
sede Europea di formazione per l’ablazione con radiofrequenza del Barrett.
Inaugurato nel novembre 2009 dispone di 2 sale specificatamente progettate
per la chirurgia endoscopica e attrezzate con le dotazioni tecnologiche più
all'avanguardia oggi disponibili (alcune di esse uniche in Italia) per esami endoscopici ed eco-endoscopici ed una sala risveglio con postazioni paziente video sorvegliate e monitorizzate a distanza. Una struttura in grado di garantire al paziente
in un unico centro diagnosi, stadiazione completa e, quando indicato, la terapia,
con la strumentazione più sofisticata.
Prof. Giorgio Battaglia
Aggregato di
Chirurgia Generale
Università di Padova
Direttore Endoscopia ad
Alta Tecnologia
Istituto Oncologico Veneto
I.R.C.C.S.
Sig.ra Manuela Ruffato
Coordinatrice
Infermieristica
Endoscopia ad
Alta Tecnologia
Istituto Oncologico Veneto
I.R.C.C.S.
Tra la strumentazione diagnostica il centro può contare su di un sistema di video
endoscopia a fluorescenza (A.F.I. - Olympus), in grado di identificare con una luce
di particolare lunghezza d’onda, il tessuto precanceroso, sull’endoscopio a laser
confocale (Pentax), che permette di visualizzare le singole cellule della mucosa
ingrandite 1000 x (istologia virtuale in vivo) nel corso di un esame endoscopico
normale, su una gamma completa di video eco-endoscopi Olympus, da quelli
tradizionali a quello “cieco” per lo studio delle neoplasie esofagee stenosanti, alle
mini-sonde con ricostruzione tridimensionale dell’immagine.
Per quanto riguarda la terapia, il centro dispone di endoscopi ed eco-endoscopi
operativi, della sonda a radiofrequenza Barrx per l’ablazione dell’esofago di
Barrett, dell’idrodissettore Erbe per facilitare le mucosectomie e di tutti gli accessori per la chirurgia endoscopica (mucosectomie e submucosectomie, sez. di
diverticoli esofagei ecc.). Le immagini sono tutte archiviate sui server aziendali e
possono essere inviate automaticamente in aula magna o in streaming in
Internet o via videoconferenza.
QUARANTUNO
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L’esperienza
Tutto questa complessa attività è gestita per via domotica anche con un semplice
iphone. Sono ormai più di 2.500 le endoscopie che vengono effettuate ogni anno
con queste tecnologie, senza contare l’attività ambulatoriale, in particolare
l’ambulatorio multidisciplinare (endoscopista, chirurgo, fisiopatologo) per la
diagnosi e terapia dell’esofago di Barrett, con un numero verde dedicato.
La gestione degli strumenti ed accessori endoscopici
Negli ultimi anni si sono consolidate le conoscenze scientifiche sulle modalità più
appropriate per il trattamento degli endoscopi - allo scopo di prevenire la trasmissione di infezioni (il cosiddetto reprocessing degli endoscopi) - sulle modalità di
conservazione e stoccaggio degli strumenti e sul trasporto degli stessi. Le linee
guida internazionali (1) raccomandano il lavaggio e il riprocessamento degli
strumenti endoscopici al di fuori della sala endoscopica ed il loro stoccaggio in
locali idonei.
Nella progettazione di un nuovo servizio di endoscopia o nella sua ristrutturazione
bisogna quindi prevedere una stanza di lavaggio/disinfezione che a seconda delle
possibilità strutturali dell’ospedale potrà essere:
• situata tra 2 sale d’endoscopia
• inserita in un percorso sporco-pulito
• inserita in un locale adiacente al luogo di lavoro senza un percorso sporcopulito.
Ugualmente bisognerà prevedere un luogo idoneo per lo stoccaggio degli
strumenti endoscopici, che non dovrà essere in un luogo di passaggio (es. corridoio), né nella sala endoscopica se questa non è l’unico locale di lavoro.
SERVIZIO DI ENDOSCOPIA AD ALTA TECNOLOGIA
DELL’ISTITUTO ONCOLOGICO VENETO
QUARANTADUE
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L’esperienza
Nel nostro caso, come si può evincere dalla planimetria riportata nella foto alla pagina precedente, dati gli spazi a disposizione come avviene in molte realtà ospedaliere, la stanza
dedicata al lavaggio e disinfezione degli strumenti è stata
prevista di fronte alle sale endoscopiche. Nella stessa sala in
idonea posizione sono stati posti gli armadi a tenuta d’aria per
lo stoccaggio degli strumenti. È evidente che in questa situazione la movimentazione del materiale endoscopico, sia sporco
che disinfettato, diventava particolarmente critico.
Questi concetti - sala reprocessing e luogo per lo stoccaggio almeno nei Servizi di nuova costruzione, si stanno ormai affermando e cresce negli endoscopisti la consapevolezza che il
corretto riprocessamento e l’alta disinfezione degli strumenti
sono dei principi irrinunciabili per una moderna endoscopia.
Ma in questo processo esiste un’area grigia: non sono state
ancora definite delle regole per il trasporto degli strumenti e
degli accessori dal deposito all’ambulatorio e dall’ambulatorio
alla stanza di lavaggio, e non molti si rendono conto che proprio
in questa fase possiamo vanificare non solo lo sforzo fatto per
arrivare ad una corretta disinfezione, ma anche l’impegno di
capitali per acquisire macchine lava-endoscopi sicure e armadi
di stoccaggio idonei.
Il rischio di contaminazione in questa fase è infatti molto elevato,
anche se trascurato: l’infermiere deve trasportare per un
percorso più o meno lungo da una parte strumenti ed accessori disinfettati,
mantenendone la disinfezione, dall’altra gli strumenti e gli accessori utilizzati nella
sala lavaggio evitando lo sgocciolamento lungo il tragitto e la contaminazione
dell’ambiente.
Fig. 2
Ma come questo deve avvenire nessuna regola lo stabilisce: è normale vedere lo
strumento sterile trasportato senza protezione con le mani non guantate dal
deposito all’ambulatorio, come pure è normale vedere lo stesso strumento ritornare in sala lavaggio sgocciolante o al massimo avvolto in un telino. (fig. 2)
Un’altra fonte di contaminazione degli strumenti e dell’ambiente la si può avere
durante l’esame in sala endoscopica; talora è necessario estrarre lo strumento
per poi riutilizzarlo per controllare l’esito di una procedura endoscopica (dilatazione, posizionamento di protesi ecc.).
In questo caso lo strumento in attesa di essere reintrodotto nel paziente, viene
appeso gocciolante alla colonna endoscopica o appoggiato ad un piano di lavoro
protetto da un telino sicuramente pulito ma raramente sterile. Sullo stesso telino
vengono posti gli accessori utilizzati (pinze, cateteri, dilatatori, aghi ecc.) in
attesa di essere portati in sala lavaggio o di essere smaltiti. Ma questi teli non
essendo impermeabili, contaminano il piano sottostante con i liquidi biologici che
portano con sé.
Cosa dicono le linee guida
Senza entrare nel merito della discussione se tutti gli strumenti vadano
sottoposti o meno ad un ciclo breve di disinfezione ogni mattina prima
dell’uso, le linee guida dei vari Stati, fatta eccezione per quelle irlandesi,
danno delle indicazioni generiche sul trasporto degli endoscopi, e la loro
gestione all’interno della sala endoscopica.
QUARANTATRE
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L’esperienza
Trasporto: materiale sterile
Una volta riprocessati gli endoscopi debbono mantenere la disinfezione fino al
momento dell’uso sul paziente. Si deve prevenire la contaminazione in due
momenti fondamentali:
1. Durante lo stoccaggio: gli strumenti devono essere riposti in posizione verticale in armadi appositi, a tenuta di polvere, senza fessure o recessi dove
possa accumularsi sporco non facilmente asportabile, in materiale lavabile
(preferib. acciaio). Gli armadi devono contenere solo gli strumenti endoscopici e devono essere posizionati in ambiente che non sia di passaggio. Vale
a dire non deve essere depositato nell’armadio di stoccaggio altro materiale
non disinfettato come teli, bottiglie di flebo, zoccoli ecc. e non debbono
essere collocati per esempio nel corridoio di accesso esterno alle sale
endoscopiche. In alternativa alcune ditte propongono lo stoccaggio negli
stessi cesti chiusi in cui è avvenuta la disinfezione/sterilizzazione e l'asciugatura dello strumento. Tale sistema, più costoso, dalle dichiarazioni dei
costruttori non sembra avere dei vantaggi in termini di durata del mantenimento della disinfezione rispetto agli armadi dedicati.
2. Durante il trasporto: la perdita di sterilità/alta disinfezione è un evento legato
all’ampiezza e al tipo di maneggiamento cui gli strumenti sono sottoposti e alle
condizioni ambientali del trasporto. (LG irlandesi). Non si deve mai usare la
valigia con cui lo strumento viene consegnato dal produttore che deve invece
essere riservata solo per la spedizione in caso di guasto. Ugualmente non
devono essere trasportati tenendoli scoperti e con le mani non protette da
guanti sterili, ma qualunque sia il tragitto che si deve compiere (sia che si
tratti della stanza vicina, sia che si tratti di un altro reparto, per es. la sala di
rianimazione), devono essere posti in contenitori idonei provvisti di copertura
che li isoli completamente. I contenitori debbono essere puliti, disinfettati, rigidi
ed in numero sufficiente per l’attività quotidiana (LG irlandesi) (cat 1B).
Trasporto: materiale contaminato
Tutti gli endoscopi e i loro accessori debbono essere considerati sporchi e contaminati dopo ogni utilizzo ed una potenziale sorgente di infezione. Gli endoscopi e
gli accessori debbono essere maneggiati, raccolti e trasportati in modo da
evitare ogni possibile contaminazione, sia del personale che dell’ambiente, ed il
personale deve essere adeguatamente istruito.
Non devono pertanto essere maneggiati avvolti in telini o addirittura semplicemente presi in mano dall’operatore, ma ogni strumento deve essere riposto in
contenitori rigidi di idonee dimensioni non permeabili ai liquidi. Il contenitore deve
essere provvisto di una adeguata copertura in modo da garantire l’integrità dello
strumento e prevenire la contaminazione dell’ambiente esterno. Se l’endoscopia
è eseguita lontano dalla sala di lavaggio, è consigliabile che il trasporto venga
fatto in un contenitore a tenuta contenente soluzione detergente. (cat 1B)
Gestione del materiale endoscopico in sala
Nessuna indicazione viene data per la gestione del materiale utilizzato in sala
endoscopica, affidandosi al “buon senso” dell’operatore. Ma come abbiamo detto
sopra è frequente vedere lo strumento appeso sgocciolante alla colonna
endoscopica con l’unica attenzione di non sporcare la colonna stessa con l’uso
di un telino che raramente viene cambiato tra un paziente e l’altro, o appoggiato
su un piano (carrello, bancone ecc.) sopra un telo che, non essendo impermeabile, ha sicuramente contaminato quanto sta sotto.
QUARANTAQUATTRO
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L’esperienza
La soluzione da noi adottata: il sistema di trasporto e stoccaggio a breve
termine CLEANASCOPE
Nella convinzione che l’ambulatorio di endoscopia - sia che esegua molti interventi di chirurgia endoscopica, sia che si limiti ad endoscopie diagnostiche e di
screening - debba garantire la massima sicurezza in tema di pulizia degli ambienti
e disinfezione degli strumenti, curo ormai da molti anni la costruzione, l’organizzazione e la pulizia degli ambienti endoscopici da me diretti come se si trattassero di locali di sala operatoria. E tutto questo viene monitorato periodicamente
con controlli microbiologici degli strumenti, delle lavaendoscopi e degli ambienti.
Ma è chiaro che, se durante l’attività si spezza la catena per scarsa attenzione
nel maneggiare gli strumenti, tutto questo diviene un inutile sforzo oltre che una
inutile spesa. Da anni pertanto ho adottato il sistema di gestione del
pulito/sporco CLEANASCOPE - distribuito dalla ASP (Advanced Sterilization
Products) della Johnson & Johnson Medical S.p.A - studiato per il trasporto in
sicurezza e lo stoccaggio a breve termine di endoscopi ed accessori.
Si tratta di un carrello dotato di 4 ruote
bloccanti, con 2/10 vassoi (preferibile 10)
delle dimensioni di 40 x 60 cm che vengono
ricoperti con telini sterili in plastica
monouso.
Sono
realizzati
in
ABS
(Acrylonitrile Butadine Styrene), sono
antiscivolo, sicuri ed ergonomici. Di fondamentale importanza sono i telini confezionati in set sterili contenuti in buste in poliestere.
Fig. 3
Ogni set è costituito da un telino per coprire
la superficie interna del vassoio, e da due
telini per coprire l’endoscopio alloggiato nel
vassoio (telino verde = endoscopio pulito –
telino rosso = endoscopio sporco) tutti
realizzati in polietilene a bassa densità. Un
carrello è stato sistemato vicino all’armadio
di stoccaggio, l’altro nella zona sporco
vicino alle vasche di lavaggio. (fig.3)
La gestione è molto semplice:
Fig. 4
1. Il vassoio viene ritirato dal carrello “pulito”
e coperto con la copertura di plastica
trasparente sterile che viene a rivestire la
superficie interna ed il bordo del vassoio,
evitando che gli endoscopi riprocessati
vengano a contatto con questa superficie.
2. Una volta che l’infermiere con le mani
protette da guanti posiziona l’endoscopio
nel vassoio, la parte superiore viene
chiusa da una copertura elastica sterile
verde che assicura una perfetta
aderenza su tutti i lati e sulla quale
risulta chiaramente che l’endoscopio
trasportato è disinfettato (verde = pulito)
e pronto all’uso. (fig.4)
QUARANTACINQUE
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L’esperienza
Fig. 5 e 6
3. Il vassoio viene portato nella sala dove è stato richiesto lo strumento (può
anche uscire dal Servizio per andare per es. in Rianimazione) e durante
l’esame sarà utilizzato per raccogliere tutto il materiale contaminato dai liquidi
biologici del paziente: pinze, aghi, garze imbevute di lubrificante, vaschetta
d’acqua per pulire i canali dell’endoscopio, ecc. (fig.5 e fig.6)
4. Terminato l’esame anche l’endoscopio viene riposto nel vassoio e questo viene
ricoperto con la copertura (rossa = sporco) per indicare che il suo contenuto
è stato utilizzato e contaminato, e necessita di essere riprocessato.
Fig. 7 e 8
QUARANTASEI
5. Il vassoio viene dunque portato in sala di lavaggio (fig.7) e riposto nel carrello
“sporco” (fig.8) vicino alle vasche di lavaggio dove verrà prelevato dall’operatore che provvederà al lavaggio/disinfezione del materiale contenuto o
al suo smaltimento, se monouso.
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L’esperienza
Come ho detto, utilizzo questa procedura ormai da molti anni, e ritengo che
presenti molti vantaggi:
• gli strumenti, soprattutto quelli più delicati come gli eco-endoscopi, sono
maggiormente protetti da urti accidentali durante il trasporto
• più ordine e meno contaminazione del piano lavoro in sala endoscopica, che
si traduce prima di tutto in maggiore sicurezza per il paziente, ma anche in
minor rischio per il personale.
Conclusioni
Quando si devono ristrutturare locali preesistenti non si possono sempre
costruire dei percorsi sporco-pulito ottimali. In casi come il nostro, che almeno
in Italia è quasi la regola, diventa allora imperativo trovare delle soluzioni che
minimizzino il rischio di contaminazione degli strumenti in entrambi i sensi.
La soluzione da noi adottata sembra dare sufficienti garanzie di prevenzione dei
rischi di contaminazione. A conferma di ciò da quando abbiamo aperto il centro
tutti i controlli microbiologici, sia sugli strumenti che ambientali, sono risultati
negativi.
Va però sottolineato che qualunque sia la soluzione adottata, anche la più
rigorosa, sarà comunque vanificata se la procedura non sarà scrupolosamente
osservata da tutto il personale dell’Unità Operativa. Il servizio è comunque disponibile ad essere visitato per ulteriori specifiche sulle procedure adottate.
(1)
BIBLIOGRAFIA
NHS - National Endoscopy program decontamination standards for flexible
endoscopy – March 2007
Bonnes pratiques de desinfection des dispositifs medicaux guide pour l'utilisation
des laveurs-desinfecteurs d'endoscopes – Nov. 2003:12
Part 4: recommended practices for endoscopy units health service executive
code of practice for decontamination of reusable invasive medical devices –
version 1 - 2007
Hygiene requirements in the preparation of flexible endoscopes and endoscopic
accessories
Recommendation from the commission for hospital hygiene and infectious
disease prevention at the Robert Koch Institute (RKI) – Gesundheitsschutz 2002
– 45:395 - 411
QUARANTASETTE