MinorsForm_Italy_2016

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MinorsForm_Italy_2016
Modulo di autorizzazione per il Trattamento medico di emergenza per minori di 18 anni
(Medical and Authorisation for Emergency Medical Treatment Form for students under the age of 18)
OGNI PARTE di questo documento deve essere completata al computer o scritta con lettere maiuscole.
Si prega di inviarne una copia al proprio rappresentante Kaplan prima dell’arrivo dello studente in UK. Si prega di rispondere IN INGLESE alle domande di natura medica.
(ALL PARTS of this form must be completed either typed or IN CAPITALS.
Please send completed form to your Kaplan representative prior to the student’s arrival in the UK. PLEASE answer medical questions IN ENGLISH.)
Informazioni Studente (Student Information)
Nome (Student name)
Indirizzo (Home address)
Nationalità (Nationality)
Contatti di Emergenza (Emergency contact information)
(Si prega di includere il prefisso della Nazione e della città, richiesti per effettuare una chiamata dal Regno Unito verso la vostra Nazione).
(Please include country and city codes required to place phone calls from the UK to your country)
Nome (Name)
Relazione con lo studente (Relationship to student)
Telefono fisso (Home phone number)
Telefono luogo di lavoro (Work phone number)
Numero telefono cellulare (Mobile phone number)
Allergie (Allergies)
Farmaci usati attualmente (Medications currently taken)
Data dell’ultima anti tetanica (Date of last tetanus jab )
Condizioni di salute (General health)
Suo figlio/a ha mai necessitato di cure mediche per le seguenti patologie?
(Has your son/daughter required treatment for any of the following conditions?)
Asma (Asthma)
Si
No
Problemi cardiaci (Heart condition)
Si
No
Epilessia (Epilepsy)
Si
No
Allergie (Hay fever)
Si
No
Problemi psicologici (Psychological problems)Si
No
Si
No
Eczema/dermatiti (Eczema/skin condition)
Si
No
Epatite A (Hepatitis A)
Si
No
Problemi alla gola, orecchi o naso (Ear, nose or throat problems)
Problemi ossei (Bone or joint disease)
Si
No
Epatite B (Hepatitis B)
Si
No
Emicrania/ mal di testa (Migraine/headaches) Si
No
Diabete (Diabetes)
Si
No
Se Si, cortesemente fornire dettagli
(If YES please give details)
Suo/a figlio/a è ancora sotto cure mediche? (Is your son/daughter still receiving treatment?) Si
Se Si, cortesemente fornire dettagli (If YES, please give details of treatment)
No
Cortesemente fornire dettagli su ogni altro tipo di malattia, operazione, incidente recente, cure ospedaliere o qualsiasi altro trattamento di cui possa ancora aver bisogno
(Please give details of any other illness, operations, recent accidents or hospital investigations and any treatment still required)
Allergie (Allergy)
Suo/a figlio/a soffre di allergie? (Does your son/daughter have any known allergies?) Si
No Se SI, cortesemente fornire dettagli che includano i sintomi della patologia e le cure mediche richieste.
(If YES, please give details including symptoms experienced and treatment required)
Dieta (Diet)
Suo/a figlio/a segue una dieta speciale per ragioni mediche o religiose? Si
No
(Does your son/daughter require a special diet for medical or religious reasons? )
Se SI, cortesemente fornire dettagli sulla dieta richiesta
(If YES, please give details of the diet required)
Sport e Attività (Sport and Activities)
Ci sono motivi medici per cui suo/a figlio/a non debba prendere parte ad attività o sport? Si
(Is there any reason why s/he should not take part in all normal school sport and activities? )
Se SI, fornire dettagli (If YES please give details)
No
Vuole dare il permesso a suo figlio di partecipare ad attività di avventura, come sport acquatici? Si
No
(Do you give permission for your child to participate in ‘adventurous’ activities, for example watersports?)
Condizioni di salute (General health)
Medicine (Medication)
Non possiamo essere responsabili per farmaci che non siano presenti in UK o che non siano chiaramente etichettati IN INGLESE.
I ragazzi che necessitano di farmaci, sono obbligati a portare una lettera in inglese del proprio medico curante.
(We cannot be responsible for medicines which are not recognized in the UK and which are not clearly labeled in English.
Pupils who take prescribed medication should bring a letter fromtheir doctor IN ENGLISH.
Informazioni relative all’Assicurazione (Insurance information)
NB: le informazioni inerenti l’assicurazione sono obbligatorie e devono essere completate (Please note the following information is obligatory and must be completed)
Azienda (Insurance company)
Numero Polizza (Policy number)
Telefono (Phone number)
Consenso (Consent)
•Acconsento che Kaplan International English, lo staff, la famiglia ospitante operino un’azione di pronto soccorso qualora mio figlio/a ne abbia bisogno
(I give permission for Kaplan International English, its staff and homestay hosts to administer first aid to my son/daughter when necessary.)
•Confermo che un ragazzo/a di 16 e 17anni (o minore di 16 anni ma con sufficiente maturità per capire le implicazioni di un trattamento medico) possa acconsentire ad
un trattamento medico.
(I understand that a child aged 16 and 17 (or aged under 16 and of sufficient maturity to understand the nature and implications of the proposed treatment) can give
consent to medical treatment.)
• Confermo che qualora ci fosse un problema medico, Kaplan International English metterà in atto ogni ragionevole sforzo per ottenere il consenso prima di qualsiasi
azione o trattamento medico da somministrare a mio figlio/a. In ogni caso, comprendo e acconsento che, ove non sia possibile ottenere il mio consenso, o sia
richiesto un trattamento di emergenza, Kaplan International English agirà consultando il medico per fare ciò che è nel miglior interesse di mio figlio/a.
(I understand that where a medical emergency arises, Kaplan International English will use reasonable endeavours to obtain my consent before any action or medical
treatment is administered. However, I understand that where it is not possible to obtain my consent, or where emergency treatment is required, Kaplan International
English will act on medical advice and do what it is in the best interest of my child.)
• I noltre acconsento affinchè le informazioni inerenti le condizioni mediche di mio figlio siano date allo staff Kaplan, alla famiglia ospitante,
e qualsiasi altra persona o organizzazione che Kaplan ritenga opportuna.
(I further consent to information about my child’s medical conditions being given to selected members of staff and homestay hosts and any other persons or
organizations whom Kaplan International English deems necessary.)
•C
onfermo che le informazioni sopra riportate sono corrette e che pagherò in prima persona ciascuna spesa derivante da qualsiasi trattamento medico.
(I confirm that the above information is correct and that I will pay any expenses resulting from any such medical treatment.)
Firma del genitore/tutore (Parent/guardian signature)
Nome del genitore/tutore (PRINT name of parent/guardian)
Data (Date)
Kaplan International English - Customer Support
2nd Floor, Warwick Building, Kensington Village, Avonmore Road, London, W14 8HQ, Uniked Kingdom
Tel:+44 (0) 208 727 3550 Fax:+44 (0) 208 727 3551
www.kaplaninternational.com
Iscrizione di Partecipazione al programma per studenti minori di 18 anni
(Programme Participation Waiver for students under the age of 18)
OGNI PARTE di questo documento deve essere completata al computer o scritta con lettere maiuscole.
Si prega di inviarne una copia al proprio rappresentante Kaplan prima dell’arrivo dello studente in UK. Si prega di rispondere IN INGLESE alle domande di natura medica.
(ALL PARTS of this form must be completed either typed or IN CAPITALS.
Please send completed form to your Kaplan representative prior to the student’s arrival in the UK. PLEASE answer medical questions IN ENGLISH.)
Informazioni Studente (Student Information)
Io, genitore/tutore di (I am the parent/guardian of)
Nome (First name)
Cognome (First name)
Certifico che il/la ragazzo/a é consapevole e accetta di:
(I agree to make sure my child understands that (s)he must:)
•comportarsi responsabilmente e con maturità durante il corso; (behave responsibly and maturely during the programme;)
• obbedire al proprio rappresentante, direttore, preside, tutore, group leader, famiglia ospitante, e ogni altro responsabile di Kaplan International English;
(obey his/her school director or principal, tutors, group leader, homestay parents, and/or other Kaplan International English staff at all times;)
• rispettare le leggi del Regno Unito; (obey all United Kingdom laws;)
• non consumare alcolici; (not consume alcohol at any time; and)
• rientrare a casa all’orario concordato (be home by the stated curfew time)
Accetto di fare in modo che mio figlio/a comprenda che il mancato rispetto delle suddette condizioni possa comportare
l’esclusione dal corso senza alcun rimborso e i costi di un eventuale rimpatrio saranno mia responsabilità.
(I agree to make my child understand that failure to comply with the above requirements could result in his/her expulsion
from the programme without any refund of fees and that liability for repatriation will rest with me.)
Firmando il modulo sottostante confermo di accettare i termini e le condizioni sottostanti:
(By signing the form below I confirm that I agree to and understand the following:)
• il group leader, il preside della scuola, il direttore degli studi e ogni altro responsabile Kaplan è autorizzato a prendere decisioni di emergenza per mio figlio/a,
durante il suo periodo di studi presso uno dei corsi Kaplan International English in UK; (the group leader, school principal or director or any other Kaplan’s staff can
make emergency decisions for my child while (s)he is on the Kaplan International English programme in the UK;)
• una persona minore di 18 anni è legalmente minorenne in UK; (a person under the age of 18 is legally a child in the UK;)
• acconsento che il/la ragazza partecipi ad attività extra curriculari fuori sede, ove organizzate da un rappresentante Kaplan o un group leader;
(I consent to my child participating in off-site and extra-curricular activities arranged by either Kaplan International English or the group leader;)
• ho letto, compreso e accettato le norme, regolamentazioni, termini e condizioni di Kaplan International English, così come scritte nella brochure;
(I have read and understood Kaplan’s rules, regulations and terms and conditions as featured in the Kaplan International English brochure;)
• mio figlio/a deve avere un’assicurazione medica e di viaggio valida durante tutto il corso;
(my child must have appropriate travel and medical insurance for the duration of the programme;)
• ho firmato l’Autorizzazione ad eventuali Trattamenti Medici qualora mio figlio/a avesse bisogno di cure durante il soggiorno in UK;
(I have signed the Authorisation for Medical Treatment form in case my child needs medical care while in the United Kingdom;)
• confermo che mio figlio non puo’ trasferirsi in alloggi alternativi se non espressamente approvato da Kaplan International English;
(I understand that my child is not permitted to move into alternative accommodation without the approval of Kaplan International English; and)
•comprendo che la responsabilità di Kaplan International English (e di ogni altra società ad essa connessa, dei rappresentanti, direttori e impiegati) viene esclusa nella
misura massima consentita dalla legge.
(I understand that Kaplan’s liability (and that of its group companies, officers, directors and employees) is excluded to the fullest extent permissible by law.)
Capisco che il mancato rispetto dei Termini e Condizioni Kaplan International English e le regole di cui sopra può comportare l’espulsione immediata di mio figlio dal
programma senza alcun rimborso.
Io, genitore / tutore del suddetto ragazzo/a, confermo di aver letto, compreso e accettato di essere vincolato dai termini indicati in questo documento.
(I understand that failure to abide by Kaplan’s terms and conditions and the rules set out above could result in the immediate expulsion of my child from the programme
without refund. I, the parent/guardian of the above-mentioned child, have read, understood and agree to be bound by the terms stated in this document.)
Firma del genitore/tutore (Parent/guardian signature)
Nome del genitore/tutore (PRINT name of parent/guardian)
Numero di telefono da contattare in caso di Emergenza, include numeri internazionali
(Emergency contact telephone number, including international dialing code)
Data (Date)
Il centro Young Learner (Young Learner centre )
Londra Central – Residence
Bath – Allogio in famiglia
Bournemouth – Residence
Bournemouth – Allogio in famiglia
Brighton – Residence
Bournemouth – Residence
Bournemouth – Allogio in famiglia
Torquay – Allogio in famiglia
Scuola in bassa stagione (solo gruppi) (Low season school, groups only)
Bath
Bournemouth
Brighton
London Covent Garden
London Leicester Square
Manchester
Liverpool
Cambridge
Oxford
Torquay
Salisbury
Edinburgh
Dublin
Kaplan di frequente raccoglie foto, video o interviste di studenti delle varie scuole per scopi di marketing.
Se siete d’accordo che vostro figlio partecipi e che tale materiale possa venire pubblicato, leggete qui di seguito e firmate per dare il consenso:
From time to time we collect photos, videos or interviews of students at our schools for marketing purposes.
If you agree to your child participating in this, please readand sign the consent below:
Nome dello studente (Student name):
Con la presente concedo a Kaplan, Inc. e ai suoi affiliati e partner il permesso di utilizzare il nome, le immagini, le registrazioni vocali o altri tipi di informazioni e/o
dichiarazioni (nella loro interezza, in parte e/o parafrasate) dello studente sopra menzionato, con qualsiasi mezzo, sia attualmente conosciuto o stabilito in futuro e
per qualsiasi uso commerciale, ma che si limiti alla sfera promozionale e pubblicitaria. Sono d’accordo che Kaplan non sia tenuta a ottenere approvazioni riguardo
la pubblicazione di qualsiasi documento promozionale o di un concetto che contiene i Materiali autorizzati. Inoltre sono d’accordo che Kaplan non sia obbligata a
utilizzare il materiale. Kaplan ha il diritto di utilizzare il materiale e non si assume alcuna responsabilità nei confronti di accordi stipulati dal soggetto nei confronti di
terzi. Garantisco che questo consenso non sia in conflitto con qualsiasi altro impegno sottoscritto dallo studente sopra nominato.
(I hereby irrevocably grant to Kaplan, Inc., its affiliates, and others working on its behalf (“the Licensed Parties”), the perpetual, worldwide right to use the name,
likeness, voice recording, biographical information, and/or statements (in their entirety, in part and/or paraphrased; together “the Licensed Materials”) of the above
named student, in any medium, whether now known or hereafter invented, and for any commercial use, including but not limited to use for promotional or advertising
purposes. I agree that I do not have to approve any promotional document or concept containing the Licensed Materials. I further agree that the Licensed Parties have no
obligation to use the Licensed Materials. I hereby release and discharge the Licensed Parties from any and all claims and demands arising out of or in connection with
the exercise of the rights granted in this Release. I warrant that this Consent and Release does not conflict with any other existing commitment on the part of the above
named student.) Confermo di aver letto e compreso questo documento e do il consenso tramite firma, per conto di mio figlio minorenne.
(I confirm that I have read and understand this document and am signing it willingly. I am signing on behalf of the above named student who is under 18 years of age.)
Firma del genitore / tutore legale: (Parent/Legal guardian signature)s
Indirizzo del genitore / tutore legale: (Address of Parent/Legal Guardian)
Data (Date)
Kaplan International English - Customer Support
2nd Floor, Warwick Building, Kensington Village, Avonmore Road, London, W14 8HQ, Uniked Kingdom
Tel:+44 (0) 208 727 3550 Fax:+44 (0) 208 727 3551
www.kaplaninternational.com

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