Modulo di Iscrizione – ArchiCamp2016 v1.1
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Modulo di Iscrizione – ArchiCamp2016 v1.1
ArchiCa p 6 Modulo di Is izio e DATI ANAGRAFICI DEL GENITORE/TUTORE LEGALE DEL BAMBINO Nome __________________________________________ Cognome______________________________________________ Residente a _______________________________in via ________________________________________________n. ________ Tel. _____________________cellulare__ _______________________email:___________________________________________ Do u e to Ide tita : Tipo________________________________________ n._________________________________________ DELEGATO AL RITIRO DEL MINORE: ____________________________________________________________________________ Si allega opia del do u e to di ide tita TIPO____________________________________ n._____________________________ DATI ANAGRAFICI FIGLIO/A Nome______________________________________ _ Cognome _____________________________________________ Nato il ____________________________eta ________ Scuola ________________________________________________ Co figu a il tuo Ca pus SETTIMANE DI ISCRIZIONE ORARIO Barrare le caselle delle settimane di frequenza: Ba a e le aselle elative all o a io desiderato: Settimana 1: dal 04 al 08 Luglio Settimana 2: dal 11 al 15 Luglio Settimana 3: dal 29 Agosto al 2 Settembre Settimana 4: dal 05 al 09 Settembre Settimana 5: dal 12 al 16 Settembre SOLO MATTINA: dalle 8.30 alle 12.30 ORARIO FULL: dalle 8.30 alle 16.30 PRE-CAMPUS : dalle 7.30 alle 8.30 POST-CAMP: dalle 16.30 alle 17.30 TOTALE IMPORTO CAMPUS (Eu) ___________________________ Pagamento Il pagamento sara anticipato rispetto alla frequenza o le segue ti odalita : Al o e to dell is izio e al a pus 15 Euro (non rimborsabili in alcun caso) Quota di partecipazione settimanale, pre e post campus e pasti forniti da Archimedea devono essere pagati il ve e di della settimana precedente Al o e to dell acquisto per un pa hetto di piu setti a e In caso di mancato pagamento o sara’ gara tito il mantenimento del posto. Assenza del bambino Per le assenze ve a o i o sati i pasti pagati e o usuf uiti , Eu/pasto solo se l asse za ve a o u i ata e t o le ore 09.00 del giorno stesso mentre non verrà rimborsata la quota settimanale. Pag 1 | 3 Ver.1.0 Di hia azio e Il suddetto GENITORE o TUTORE LEGALE DEL BAMBINO Dichiara Di essere a conoscenza delle attivita p eviste el p ogetto ArchiCamp 2016 e di o divide e fi alita e etodologia. Autorizza Archimedea s.r.l. alla raccolta e al trattamento dei propri dati personali e quelli del minore come previsto dal D. Lgs 196/2003 Il t atta e to dei dati i hiesti el p ese te odulo sa a fi alizzato all e ogazio e del se vizio. Si Impegna Ad appo e all a ivo del a i i ogni mattina la propria firma sul libro presenze Chiede Di poter iscrivere il / la proprio/a figlio/a al campus ArchiCamp 2016 DICHIARAZIONE STATO DI SALUTE (barrare le caselle interessate) Allergie a: farmaci SI NO Se si quali _______________________________________________ alimenti SI NO Se si quali _______________________________________________ altro SI NO Se si quali _______________________________________________ NO Se si quali _______________________________________________ - Intolleranze Alimentari SI - Patologie o terapie in atto ______________________________________________________________________ - Altro __________________________________________________________________________________________ Luogo, data _________________________________ Firma _____________________________________________ Autorizzazione alla pubblicazione di immagini Audio-Video e fotografiche Autorizzo a titolo gratuito, senza li iti di te po a he ai se si dell a t e del od. ivile e degli a tt. 9 e 9 legge . 9 . , legge sul di itto d auto e, la Societa Archimedea s.r.l. o sede i Via Salvo D A uisto , Castella za -Varese P.Iva 03418770123 (da ora detta Societa) alla pubblicazione e o diffusione in qualsiasi forma delle fotografie ritraenti il sopra citato minore, su internet o in aree dei social network , a ta sta pata e/o su ualsiasi alt o ezzo di diffusio e , o he autorizziamo la conservazione delle foto egli a hivi i fo ati i della So ieta . Autorizzo Non autorizzo Firma del genitore/tutore legale del soggetto fotografato ________________________________________________ Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestio e attivita ludi he i A hi edea s. .l. 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: informatico 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata erogazione del servizio. 4. I dati saranno comunicati alle so ieta te ze collaboranti con Archimedea s.r.l . Il trattamento che sarà effettuato su tali dati sensibili, nei limiti indicati dall'Autorizzazione generale del Garante n. ../200 , ha le seguenti finalità: gestio e di attivita ollegate ai servizi erogati da Archimedea s.r.l. e sarà effettuato con le seguenti modalità: informatico e cartaceo. La informiamo che il conferimento di questi dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto a fornirli comporta la mancata prosecuzione del rapporto. 5.Il titolare del trattamento è: Archimedea s.r.l , Via Salvo D A uisto , Castella za Va ese – Italia P.IVA 03418770123 6.Il responsabile del trattamento è Co ado Patie o, i ualita di legale ‘app ese ta te della so ieta. 7.In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003 Autorizzo Non autorizzo Firma del genitore/tutore legale del soggetto fotografato ________________________________________________ Pag 2 | 3 Ver.1.0 I fo ativa DURATA DEL CAMPUS Il a pus si svolge a dal gio o 9 Luglio al 15 Luglio e dal 29 Agosto all 16 Settembre . La settimana di campus e di cinque gio i dal lu edi al ve e di . RECAPITI: Il centro estivo ARCHICAMP 2016 si te a p esso la st uttu a A hi edea s. .l. i Via Salvo D A uisto, Castella za –VA RIFERIMENTI: Telefono fisso : 0331 1520240 / ROBERTA: 346.7801797 oppure mandare una e-mail a: [email protected] Il camp verrà attivato al raggiungimento di almeno 15 iscrizioni. Posti limitati. LE ATTIVITA’ La giornata tipo sarà così articolata: PRE CAMP –A RICHIESTA- 07.30 – 08.30 Pre-camp (su richiesta COMPITI) , MATTINA 08.30 – 09.00 Accoglienza, 08.15 – 12.30 Laboratori PAUSA PRANZO - 12.30 – 14.30 PRANZO, GIOCO LIBERO, GIOCO IN LINGUA, COMPITI POMERIGGIO - 14.30 – 16.30 Inglese e laboratori tecnologici, POST CAMP – A RICHIESTA- 16.30 – 17.30 I PREZZI Non e prevista l erogazione del pranzo. Il pranzo e portato dal bambino con la formula pranzo al sacco. Acqua da bere gratuita a volonta per tutto il giorno. Iscrizione Quota iscrizione 15,00Eu per ogni bambino. All is izio e il ge ito e dov a consegnare la fotocopia del proprio documento d’ide tita’ e del documento di un eventuale soggetto delegato al ritiro del bambino. Si puo i ova e la f e ue za di setti ana in settimana. Estensioni al servizio base: Pre-Campus: 10EU / Post-Campus: 10 EU Pagamento Il paga e to dov a avve i e i odo a ti ipato o le segue ti odalita : Al momento dell is izio e al a pus Euro (non rimborsabili in alcun caso) Quota di pa te ipazio e setti a ale, p e e post a pus e pasti fo iti da A hi edea devo o esse e pagati il ve e di della settimana precedente Al o e to dell a uisto pe u pa hetto di piu setti a e I caso di a cato paga e to o sara’ gara tito il mantenimento del posto. Assenza del bambino: In caso di assenza del bambino non verrà rimborsata la quota settimanale. Pag 3 | 3 Ver.1.0