liberatoria (solo per il premio Musica)

AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DI OPERE MUSICALI
Il/la sottoscritto/a:
COGNOME E NOME: _____________________, nato/a a __________________il
_______________, residente a _________________ in Via/Piazza
________________________, N. _____ Cod.Fisc.:______________________________
DICHIARA
sotto propria responsabilità di essere autore/autrice del brano musicale di seguito
elencato, ed autorizza l’azienda J.C.M. D.o.o.- Ulica Njegoseva, 40 – 81000 Montenegro –
numero di registrazione 5-0684168/002, PIB 02972263, PDV 30/31-13059-9,
all’utilizzazione dello stesso per l’implementazione e la sincronizzazione alle immagini di
tutte le versioni in essere e future del videogioco: "The way of life"
Dichiara altresì di essere titolari di tutti i diritti relativi all’opera di seguito elencata, di
amministrare gli stessi in maniera autonoma e di non essere iscritti alla S.I.A.E. (Società
Italiana Autori ed Editori) o ad altri enti equivalenti.
Di seguito i dati relativi alla summenzionata opera musicale.
TITOLO
AUTORE
Data: _____/______/____________
Durata
(MM:SS)
PRODUZIONE PER
CUI AUTORIZZO
AZIENDE CHE
AUTORIZZO
“The way of
life”
J.C.M. D.o.o.
Firma ________________________