CREAtivi a Villa Gori Estate 2013 Laboratori CREAtivi per bambini e

CREAtivi a Villa Gori
Estate 2013
Laboratori CREAtivi per bambini e ragazzi dai 6 ai 12 anni
Requisiti per fare domanda di iscrizione ai laboratori continuativi:
- età compresa dai 6 ai 12 anni.
- impegno di frequenza una volta accettata l'iscrizione.
-Consegna a mano della domanda di iscrizione compilata ENTRO IL 15/06/13 presso la Biblioteca.
La partecipazione per ogni corso è a numero chiuso (massimo 15 partecipanti). Le domande saranno accettate in
ordine cronologico e previa successiva conferma telefonica di un familiare; in caso le iscrizioni superino i posti
disponibili sarà approntata una lista di attesa.
Io sottoscritto/a _____________________ ( [ ] Padre/[ ] Madre/[ ] Altro )
del minore____________________
nato/a a ____________________il______________
Residente a___________________________in via________________________________n°________
Autorizzo e chiedo l'iscrizione del minore di cui sopra a frequentare il laboratorio di (spuntare uno dei laboratori a
cui si è interessati):
[ ] LABORATORIO MUSICALE “IL SUONO SI CREA”
DATE:19/06/13-26/06/13-03/07/13-10/07/13-17/07/13-24/07/13-31/07/13-21/08/13-28/08/13
[ ] LABORATORIO VIDEO/ANIMAZIONE “CHE MESTIERE FARò DA GRANDE”
DATE: 21/06/13-28/06/13-05/07/13-12/07/13-19/07/13-26/07/13-02/08/13-09/08/13
I corsi si svolgeranno presso la Biblioteca Comunale di Massarosa in Via della Misericordia, Stiava(LU)
Telefono per eventuali comunicazioni e accettazione al corso (compilare quanti più campi possibili):
PADRE: _____________________
MADRE:_____________________
CELLULARE e/o TEL. FISSO:__________________
Mail:_________________________
Con la presente
[ ] Autorizzo
[ ] Non autorizzo
L'utilizzo delle immagini del minore eventualmente destinate alla realizzazione di documenti
video/cartacei/fotografici istituzionali sulle attività di “Creativi a Villa Gori”.
Ne vieto altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. La posa e l'utilizzo delle
immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
FIRMA____________________________
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali. I dati personali che a voi si riferiscono, sono trattati in conformità alla
Legge 196/03
Modulo consegnato a mano presso la Biblioteca Comunale il___________________ alle ore______________
Firma operatore