dichiarazione componente nucleo familiare intestatario veicolo

DICHIARAZIONE DI CONCESSIONE IN USO ESCLUSIVO DEL VEICOLO
(da sottoscriversi a cura dell’intestatario del veicolo, allegando fotocopia del documento di identità)
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________________
(cognome) (nome)
Nato/a a _______________________________________ ( _____________ ) il _______________________
residente a__________________________________in Via/Piazza_______________________________ n. ___
(luogo) (prov.)
DOCUMENTO DI IDENTITA' N._______________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
che il veicolo di cui è intestatario -Modello ____________________________ Targa ________________
E' STATO CONCESSO IN USO ESCLUSIVO A
Cognome_________________________________________Nome __________________________________
nato/a a _______________________________________ (______________ ) il _______________________
in qualità di componente del nucleo familiare anagrafico
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
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(data)
Il Dichiarante
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