ALLEGATO 1 al Modulo di richiesta del nominativo del fornitore di

ALLEGATO 1 al Modulo di richiesta del nominativo del fornitore di energia elettrica
per l’esecuzione di una voltura
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa)
Il sottoscritto/a___________________________________________________________
Nato/a a _________________________________________________il______________,
residente a _____________________________________________________ , provincia
di _____________________________________, in Via ___________________________
______________________________________________n.___________, cap _________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
Dichiara, con riferimento all’unità immobiliare sita
in_______________________________________, Comune di____________________,
di vantare il seguente titolo:
proprietà
contratto di locazione
altro (specificare)
Luogo e data _________________________
IL DICHIARANTE
___________________________
La presente dichiarazione sottoscritta può essere trasmessa a mezzo posta o fax con allegata copia
fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati saranno trattati conformemente a quanto richiesto
dal D.Lgs.196/2003 e saranno utilizzati al fine di evadere la richiesta di cui al “Modulo richiesta nominativo fornitore di
energia elettrica per l’esecuzione di una voltura” di cui il presente allegato costituisce parte integrante.