Copia conforme - Comune di Gardone Riviera
Transcript
Copia conforme - Comune di Gardone Riviera
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Artt. 19, 47, 48 del T.U. N. 445 – D.P.R .28 dicembre 2000) Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a il __________________________ a _____________________________________ ( ________ ) residente a ________________________________ in Via___ / Piazza __________________________________ n. _______ , con riferimento all’istanza presentata in data _____________________________________ per ottenere consapevole della propria RESPONSABILITA’ PENALE ai sensi dell’art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere, falsità negli atti e uso di atti falsi e che, ai sensi dell’art. 75 T.U. 445/2000 decadrà dai benefici eventualmente ottenuti DICHIARA che la copia allegata alla presente dichiarazione, composta di n. ________ fogli, è conforme all’originale RILASCIATO CONSERVATO da una pubblica amministrazione Luogo e data _______________________________ Il/La Dichiarante _______________________________ Si allega copia del documento di identità