Denuncia di smarrimento di un telefono cellulare

AL COMANDO POLIZIA LOCALE
COMUNE DI AMEGLIA (SP)
DENUNCIA DI SMARRIMENTO TELEFONO CELLULARE
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________ il __________
residente a ______________________________ in ____________________________
telefono __________________ e-mail _______________________________________
DENUNCIA ad ogni effetto di legge
che in data __________ ore _______ in località _______________________________
ha smarrito il sottonotato telefono cellulare:
Marca __________________ Modello _________________ colore ________________
nr. IMEI ______________________ con scheda telefonica della società _____________
e nr. utenza ____________________________
FA PRESENTE di
 avere
 non avere
provveduto al blocco della scheda mediante comunicazione al nr. __________________
in data ____________ ore _______ .
Ameglia, ____________
Il denunciante
_____________________________________
VISTO: per l’avvenuta ricezione della denuncia e rilascio copia originale per gli usi
consentiti dalla legge alle ore _______ del ______________ presso gli uffici del
Comando Polizia Locale in intestazione avanti al _______________________________