MODULO DI DENUNCIA per ponti.mobili

I.S.P.E.S.L. - DIP.
10:05
TORINO ~ 0114431551
NUM901
bollo
:.
della Sanità
.tIIilJjsfefo
AL-LJISTITUTO
SUPERIOREPER LAPREVENZIONE
E LA SICUREZZADELLAVORO
I.S.P .E.S.L.
MODULO DI DENUNCIA
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per ponti. mobili
La. Ditta
con
Via
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ai sensi del PoMo12 settembre 1959, concernente l'attribU2ione dei compiti e la
determinazione
delle modalità per l'esercizio delle verlfiche e dei controlli.
costruito
denuncia di aver
muso un ponte '~sviluppabiJe su
. carro con le seguenti
,_o
_no
caratteristiche e ne chiede il collaudo:
Costruttore
""
,
Anno di costI'U2ione ",
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:
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".""'''''_'OMO
...',.
(1) Tipo: su auto telaio O $11carro'
in metallo o in legnQ
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--
(1) Meccanismo di SQllevamento: .idraulico o meccanico
A1tez~amassima.dal suolo: m.
o..o
~,
0_''''''''0''''''''.''.''''''''-''-''''''''''-.''''''"''
"...
Portata dichiarata: kg.
" ".."'.(comprese n. "'0""""".."-'
persone compu.
tate ciascuna per un peso di kg. .80)
(2) Destinazione d'uso: per uso industriale
Località ove travasi if ponte mobile
o per costruzioni edili
n...
"
"."."-
,
LA DITTA
(Timbro e finna)
Data _u ""'''''''''''-'''''.''''-'''''''''''''''''
...,
1. .,..,...-...
(l) - Sottolineare il tipo oppure, nel caso itI cui si tratti di Wl altro tipo od uso, speci..
fic:.u-loopportunamente.
(2) . Sottolineare la dicitura che risponde al1a àe$tin~nc.
. ...
- 00
. ..
...
.
0.1.0.
N.B. Copia del presente modulo. se compilato ,in duplice copia. sarà restituita all'interessato completa di
protoçollo e data e costituirà ricevuta di pr~é:ntazione della denuncia,
La presente denuncia va presentata alla Sede ISPESL competente per la località ove trovansi gli
apparecchi.
PARTE RISERVATAALL'ISPESL
N. di protocolloe
data di ricezione
I
N. matricolaISPESL assegnato