MODELLO GAP - Ufficio Italiano Brevetti e Marchi

MODELLO G.A.P.
(Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410)
______________________
Ufficio Segnalante (*)
_________________
_________________
Nr. Ordine appalto (*)
Lotto/Stralcio (*)
___________
Anno (*)
ENTE APPALTANTE
_____________________________
Partita IVA (*)
_________________________________________________________________________________
Ragione Sociale (*)
_____________________________________________________________________
________
Comune (*)
Prov. (*)
APPALTO
Oggetto (*): _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Località:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
‫ ٱ‬Cottimo fiduciario ‫ٱ‬
Tipo Gara (*): Appalto concorso ‫ ٱ‬Asta pubblica ‫ ٱ‬Concessione
Gara interna
‫ ٱ‬Gara ufficiosa ‫ ٱ‬Licitazione privata ‫ ٱ‬Trattativa privata ‫ ٱ‬Altre ‫ٱ‬
Importo a base d’asta (*)
Importo di aggiudicazione (*)
N. Repertorio
Data stipula
N. Imprese invitate
N. Imprese partecipati
Tipo Divisa (*): Lira ‫ ٱ‬Euro‫ٱ‬
Data inizio lavori
Data fine lavori
ALTRI ELEMENTI DEL CONTRATTO
_____________________________
Data firma Impresa Aggiudicataria (*)
Data firma Ente Appaltante (*)
Sigla provincia Prefettura (*)
______________________
Data Protocollo (*)
N. Protocollo (*)
N. Fogli del presente modulo (*)
N.B.:
1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu
2. (*) Le scritte contrassegnate dall’asterisco sono obbligatorie
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MODELLO G.A.P.
(Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410)
__________________________
____________________
Nr. Ordine Appalto (*)
_________________
Lotto/Stralcio (*)
Anno (*)
IMPRESA AGGIUDICATARIA
Nr. (*) ________
_____________________________
Partita IVA (*)
_________________________________________________________________________________
Ragione Sociale (*)
_____________________________________________________________________
________
Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l’Impresa)
Sede Legale (*): __________________________________________________
__________________________________________________
Prov. (*)
CAP/ZIP:______________________
Codice attività (*) ________ Tipo impresa (*) _______________ Singola ‫ ٱ‬Consorzio ‫ ٱ‬Raggr. Temporaneo Imprese ‫ٱ‬
____________________________ ________
____________________________ _______
Volume Affari
___________________
Capitale sociale
_____________________________
Tipo Divisa: Lira ‫ ٱ‬Euro
‫ٱ‬
________
Importo parziale d’asta (*)
CARICA SOCIALE
____________________________________
_________________________________________
Tipo carica (*)
Codice fiscale (*)
_________________________________________________________________________________
Cognome (*)
_________________________________________
Nome (*)
__________
Sesso (*)
____________________
Data nascita (*)
_____________________________________________________________________
Luogo di nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita)
Prov. (*)
_____________________________________________________________________
Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza)
Indirizzo (*): __________________________________________________
__________________________________________________
N.B.:
1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu
2. (*) Le scritte contrassegnate dall’asterisco sono obbligatorie
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________
________
Prov. (*)
CAP/ZIP:______________________
MODELLO G.A.P.
(Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410)
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____________________
Nr. Ordine Appalto (*)
Lotto/Stralcio (*)
IMPRESA AGGIUDICATARIA
_________________
Anno (*)
Nr. ___________
CARICA SOCIALE
____________________________________
_________________________________________
Tipo carica (*)
Codice fiscale (*)
_________________________________________________________________________________
Cognome (*)
_________________________________________
__________
Nome (*)
Sesso (*)
____________________
Data nascita (*)
_____________________________________________________________________
________
Luogo di nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita)
Prov. (*)
_____________________________________________________________________
________
Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza)
Indirizzo (*): __________________________________________________
__________________________________________________
Prov. (*)
CAP/ZIP:______________________
CARICA SOCIALE
____________________________________
_________________________________________
Tipo carica (*)
Codice fiscale (*)
_________________________________________________________________________________
Cognome (*)
_________________________________________
Nome (*)
__________
Sesso (*)
____________________
Data nascita (*)
_____________________________________________________________________
Luogo di nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita)
Prov. (*)
_____________________________________________________________________
Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza
Indirizzo (*): __________________________________________________
__________________________________________________
N.B.:
1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu
2. (*) Le scritte contrassegnate dall’asterisco sono obbligatorie
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Prov. (*)
CAP/ZIP:______________________
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(Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410)
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Nr. Ordine Appalto (*)
____________________
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Lotto/Stralcio (*)
Anno (*)
IMPRESA PARTECIPANTE
_____________________________
Partita IVA (*)
_________________________________________________________________________________
Ragione Sociale (*)
_____________________________________________________________________
Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l’Impresa)
Sede Legale (*): __________________________________________________
__________________________________________________
________
Prov. (*)
CAP/ZIP:______________________
Codice attività (*) ________ Tipo impresa (*) _______________ Singola ‫ ٱ‬Consorzio ‫ ٱ‬Raggr. Temporaneo Imprese ‫ٱ‬
____________________________ ________
Volume Affari
____________________________ _______
Capitale sociale
_____________________________
Tipo Divisa: Lira ‫ ٱ‬Euro
‫ٱ‬
IMPRESA PARTECIPANTE
_____________________________
Partita IVA (*)
_________________________________________________________________________________
Ragione Sociale (*)
_____________________________________________________________________
Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l’Impresa)
Sede Legale (*): __________________________________________________
__________________________________________________
________
Prov. (*)
CAP/ZIP:______________________
Codice attività (*) ________ Tipo impresa (*) _______________ Singola ‫ ٱ‬Consorzio ‫ ٱ‬Raggr. Temporaneo Imprese ‫ٱ‬
____________________________ ________
Volume Affari
____________________________ _______
Capitale sociale
N.B.:
1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu
2. (*) Le scritte contrassegnate dall’asterisco sono obbligatorie
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Tipo Divisa: Lira ‫ ٱ‬Euro
‫ٱ‬
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(Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410)
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Nr. Ordine Appalto (*)
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Lotto/Stralcio (*)
Anno (*)
IMPRESA APPALTATRICE
_____________________________
Partita IVA (*)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ragione Sociale (*)
SUBAPPALTO
_____________________________
Partita IVA (*)
_________________________________________________________________________________
Oggetto (*): _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Importo:
___________________________________________________________________
__________
Estremi:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nr. (*) ________
IMPRESA SUBAPPALTATRICE
_____________________________
Partita IVA (*)
_________________________________________________________________________________
Ragione Sociale (*)
_____________________________________________________________________
Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l’Impresa)
Sede Legale (*): __________________________________________________
__________________________________________________
____________________________ ________
Volume Affari
Prov. (*)
CAP/ZIP:______________________
____________________________ _______
Capitale sociale
Codice attività (*) _____________________________
________
_____________________________
Tipo Divisa: Lira ‫ ٱ‬Euro
‫ٱ‬
Sigla provincia Prefettura (*) _________________________
_________________________
____________________________
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Data firma Impresa subapp.(*)
Data firma Impresa appaltatrice (*)
Data firma Impresa subapp. (*)
N.B.:
1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu
2. (*) Le scritte contrassegnate dall’asterisco sono obbligatorie
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(Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410)
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Nr. Ordine Appalto (*)
Lotto/Stralcio (*)
IMPRESA SUBAPPALTATRICE
_________________
Anno (*)
Nr. ___________
CARICA SOCIALE
____________________________________
_________________________________________
Tipo carica (*)
Codice fiscale (*)
_________________________________________________________________________________
Cognome (*)
_________________________________________
__________
Nome (*)
Sesso (*)
____________________
Data nascita (*)
_____________________________________________________________________
________
Luogo di nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita)
Prov. (*)
_____________________________________________________________________
________
Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza)
Indirizzo (*): __________________________________________________
__________________________________________________
Prov. (*)
CAP/ZIP:______________________
CARICA SOCIALE
____________________________________
_________________________________________
Tipo carica (*)
Codice fiscale (*)
_________________________________________________________________________________
Cognome (*)
_________________________________________
Nome (*)
__________
Sesso (*)
____________________
Data nascita (*)
_____________________________________________________________________
Luogo di nascita (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di nascita)
Prov. (*)
_____________________________________________________________________
Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza
Indirizzo (*): __________________________________________________
__________________________________________________
N.B.:
1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu
2. (*) Le scritte contrassegnate dall’asterisco sono obbligatorie
6 di 6
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Prov. (*)
CAP/ZIP:______________________