Modulo di Iscrizione SIA ISCRITTO AL 1° CAMP STM

S.T.M. PALLACANESTRO 1994
ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA
Corso Matteotti n. 216 50032 – Borgo San Lorenzo
Cod. Fis. 90007720486 Partita I.V.A. 04634390480
Codice F.I.P. 35690
Modulo di Iscrizione
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ (prov. _____ ) il ________________________
residente in _____________________________________ (prov. _____ ) via/piazza ___________
_____________________________________________________________________ n. ________
Tel. ________________________________________ E-mail ______________________________
CHIEDE CHE IL PROPRIO/A FIGLIO/A
Cognome __________________________________ Nome ________________________________
nato/a a ____________________________________ Prov. ___________ il ___________________
Residente in _______________________________ Comune _______________ Prov. __________
Intolleranze allergie alimentari si [ ] no [ ] se si specificare a cosa ___________________________
________________________________________________________________________________
SIA ISCRITTO AL 1° CAMP STM
L’iscrizione al Camp autorizza la società ASD STM Pallacanestro alla pubblicazione di
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Firma del genitore_________________________________
STM Pallacanestro Iscrizione camp 2015