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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATI
(D.P.R.2812.2000, 445)
ATTENZIONE:
La dichiarazione deve essere resa direttamente dallo studente, se maggiorenne; altrimenti da uno dei genitori o dal tutore. Il
dichiarante deve apporre la sua firma presso la sede dell’Istituto, in presenza dell’incaricato alla ricezione, esibendo un idoneo documento di
riconoscimento. Coloro che non possono recarsi personalmente alla scuola possono inviare inviare in qualunque modo la presente dichiarazione
firmata purchè corredata di fotocopia di un documento di riconoscimento o, in alternativa, presentare normali certificati rilasciati dalle competenti
autorità e contenenti l’attestazione dei documenti richiesti. La presentazione di dichiarazioni non veritiere è perseguita penalmente. Tutti i dati
esposti nella presente dichiarazione sono trattati e utilizzati dalla scuola nell’ambito delle attività istituzionali.
Il sottoscritto………………… ……………………….
Nella qualità di (completare la parte che fa al caso)
€ studente direttamente interessato
€ genitore
€ tutore
dell’alunno
DICHIARA sotto la propria responsabilità che il nominato alunno
è nato nel comune di…………………………………...prov (……) il……../……./…………
è residente nel comune di………………………………prov (……) in via…………………………………n°……..
è cittadino
italiano
altra nazionalità da specificare…………………………………
è raffigurato dalla foto apposta a lato;
ha eseguito tutte le vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente;
ha conseguito il diploma di licenza media nell’anno scolastico ………./…. Presso………………
………………...
di …………………………………………(prov)……..,con giudizio finale …………………………………………
ha la famiglia convivente composta da:
rapporto di parentela
1 capofamiglia
2
3
4
cognome
nome
Luogo di nascita
Data di nascita
attività
5
6
(*) rapporto di parentela con il capofamiglia (es: coniuge, convivente,figlio etc.)
DATA..…./……/…………
FIRMA DEL DICHIARANTE…………………………………
______________________________________riservato alla segreteria______________________________________
Attesto che la dichiarazione di cui sopra è stata sottoscritta in mia presenza dal sig. ……………………………………...Identificato mediante
esibizione di ……………………n°………………..rilasciata il …./…./…….. da………………… e previa ammonizione sulla responsabilità penale
cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace(art.76 D.P.R.) citato
Venezia……………………
L’addetto alla ricezione……………….