Richiesta attestazione pagamento diritti segreteria per notificazione

Al
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Dipartimento Attività Ispettive, Sanzioni
e Registro dei trattamenti
Piazza di Monte Citorio, 121
00186
Roma (RM)
RICHIESTA DI ATTESTAZIONE DI PAGAMENTO
DEI DIRITTI DI SEGRETERIA PER NOTIFICAZIONE
DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
Il/la sottoscritto/a________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ Provincia ___________________
il ___________________e residente in __________________________
via/piazza ________________________________________________________
CONTATTI
Telefono _______________________ Cellulare_______________________
Indirizzo di posta elettronica __________________________________
CHIEDE
con la presente il rilascio della attestazione di pagamento dei diritti di segreteria per la seguente
notificazione(indicare esattamente i dati inseriti nella sezione titolare della notificazione)*:
Titolare:
___________________________________________________________________
Via/Piazza- N. Civico_________________________________________
Data notificazione(gg/mm/aaaa): ____________
Chiede che l’attestazione venga inviata al seguente indirizzo PEC del titolare:
Ai fini della presente richiesta allega copia del proprio documento di riconoscimento.
Data___________________
Firma del richiedente
(*) Ove non venga specificata una casella PEC del titolare, l’attestazione verrà inviata all’indirizzo di
posta elettronica indicato in notificazione.