autorizza - Genertel

GENERTEL S.p.A.
Inviare all’indirizzo mail: [email protected]
Autorizzazione del Titolare della carta di credito
Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………. titolare della
carta di credito numero ……………………………………………………………………., in scadenza il
………………….……….,
AUTORIZZA
l’Impresa a utilizzare, per la polizza intestata a ……………………………………………………………
sul veicolo targato………………………………………, la propria carta di credito per il prelievo:
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del premio di stipula di euro …………….........
di eventuali rate successive se previsto un piano rateizzato
di eventuali franchigie se previste in contratto
di eventuali operazioni post contrattuali (variazione, riattivazione, rettifica) se richieste dal
Contraente
di eventuali integrazioni di premio in caso di mancata installazione e attivazione della
Quality Driver Box (in caso di polizza con scatola nera)
Data
___________________
Firma del Titolare della carta di credito
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Allegare al presente documento copia fronte retro della carta d’identità del Titolare della
carta di credito.