revisione di protesi d`anca / di ginocchio

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Casa di Cura “Madonna degli Angeli” – Centro Ortopedico Umbro
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D ICHIARAZIONE
Norma UNI EN ISO 9001:2000
Certificato n° 9122.SAG4
DI CONSENSO INFORMATO AD INTERVENTO CHIRURGICO
del Sig./Sig.ra ___________________________________
data di nascita _________
Mi è stato proposto dal Dott. ________________________
un intervento chirurgico di:
REVISIONE DI PROTESI D’ANCA / DI GINOCCHIO______
Dichiaro di essere stato informato/a del tipo di intervento da eseguire, degli scopi
che l’intervento si propone, delle difficoltà ad esso legate, delle possibilità e probabilità dei
risultati ottenibili, dei rischi e delle possibili complicanze connesse all’intervento stesso. So
che la rimozione e sostituzione della protesi che mi era stata installata si è resa necessaria per il suo allentamento settico/asettico e che si tratta dell’unica possibilità che mi si offre di poter condurre una vita normale o comunque accettabile.
Mi sono state comunque menzionate le possibili più importanti complicazioni intrae post- operatorie che in questi casi avvengono in percentuale sensibilmente più alta che
nei primi interventi:
Lesioni dei vasi o dei nervi.
Fratture dell’osso rese facili dalle alterazioni di struttura dell’osso stesso legate
all’osteolisi e/o all’infezione.
Ritardo di cicatrizzazione della ferita e/o necrosi cutanea frequenti soprattutto nelle
revisioni di protesi di ginocchio.
Flebotrombosi e embolia polmonare aumentano di frequenza rispetto al primo intervento di protesizzazione perché sono più alti i fattori di rischio generali e locali. Si esegue di
routine il trattamento profilattico e un’attenta sorveglianza.
Infezione: Se non è già presente all’atto dell’intervento ( e in questo caso richiede
un’operazione in 2 tempi distanziati di 15-30 giorni: rimozione della protesi – introduzione
di una protesi nuova) è abbastanza frequente la sua insorgenza nel post-operatorio, precoce o tardiva, malgrado la profilassi antibiotica. Nei casi in cui essa, dopo aver causato
l’allentamento della protesi, è clinicamente spenta, ha circa il 20% di probabilità di recidivare dopo la revisione.
Lussazione della protesi d’anca, più frequente che nel primo intervento.
Dismetria: la differenza di lunghezza degli arti inferiori, soprattutto nelle revisioni di protesi d’anca, è qui molto più frequente perché legata alle perdite di sostanza ossea del bacino e/o del femore.
Limitazione della motilità del ginocchio: nelle revisioni di protesi di ginocchio è difficile
che si riesca ad ottenere un arco di movimento pari a quello che si raggiunge nel primo intervento.
Sono a conoscenza dell’abituale decorso post-operatorio, del protocollo riabilitativo
dei tempi piuttosto lunghi necessari al raggiungimento del recupero funzionale e
dell’autonomia, spesso non completi e non sempre esattamente prevedibili.
L’impianto protesico di revisione ha una durata di solito più limitata nel tempo rispetto al primo impianto.
Mi impegno a seguire attentamente e correttamente le prescrizioni di comportamento che mi fornirà il Medico curante.
Dichiaro di autorizzare l’intervento propostomi e sono consapevole che nel corso di esso si possono manifestare condizioni impreviste che rendono necessarie proceduMO. 250/4 – 02
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re diverse da quelle contemplate in origine: acconsento pertanto all’esecuzione di interventi alternativi che i chirurghi considerassero necessari. In particolare so che la situazione clinica, le caratteristiche dell’osso, le condizioni locali e generali possono richiedere – a
giudizio dello Specialista – anche in corso di intervento, l’utilizzazione di impianti particolari, di osso autologo, omologo o di suoi sostituti per trapianto, di cemento acrilico.
Mi è stato comunicato che è necessario l’impiego di trasfusioni di sangue che avverranno in parte con tecniche di autotrasfusione o di recupero intra-operatorio del sangue, ove queste tecniche siano possibili, o altrimenti con sangue omologo.
Al fine di favorire il progresso delle conoscenze mediche, acconsento alla presenza
di osservatori scientifici, alle riprese foto e cinematografiche dell’intervento, a patto che
non venga rivelata l’identità del Paziente.
Ho ricevuto dal Medico proponente le spiegazioni richieste per la piena comprensione di questa dichiarazione e ho avuto il tempo necessario per poter riflettere sulle informazioni ricevute in modo da acconsentire meditatamente.
Infine io sottoscritto/a dichiaro che nessuna garanzia o assicurazione mi è stata
fornita circa i risultati che rappresentano l’obbiettivo dell’intervento chirurgico.
Dichiaro, di aver letto attentamente il documento e di aver compreso in ogni sua
parte il significato di questo consenso.
Io sottoscritto medico dichiaro di aver verificato che il paziente ha ben compreso il contenuto di quanto esposto.
Firma del Paziente: ______________________________________________________
Firma del Medico: ______________________________
IDENTIFICAZIONE SITO CHIRURGICO
INTERVENTO DI
Contrassegnare con una X
LATO CHIRURGICO
Data: ___/___/___
Data
Firma del Medico:
DESTRO
SINISTRO
Io sottoscritto paziente dichiaro inoltre che il medico, coinvolgendomi pienamente, ha provveduto a
contrassegnare con pennarello indelebile il sito chirurgico.
Firma del Paziente: _________________________________________________________________
MO. 250/4 – 02
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