LA CHIRURGIA DEL SENO - Dott. Vincenzo Deodato

LA CHIRURGIA DEL SENO
MASTOPESSI CON IMPIANTO DI PROTESI MAMMARIE
Questa scheda tecnica contiene delle informazioni sulla Mastopessi con impianto di protesi
mammarie ed è stata realizzata a cura del Dott. Vincenzo Deodato. Essa fa riferimento alle
direttive della Società Italiana e della Società Francese di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed
Estetica (SICPRE - SOF,CPRE) per cercare di rispondere a tutte le vostre domande. Lo scopo di
questo documento è di darvi tutte quelle informazioni, in aggiunta al colloquio preoperatorio con il
chirurgo, necessarie e indispensabili per permettervi di prendere la vostra decisione nella piena
consapevolezza dell’intervento chirurgico a cui desiderate sottoporvi.
DEFINIZIONE E OBIETTIVI
La “Mastopessi” è un intervento di chirurgia estetica che ha l’obiettivo di rimodellare il seno,
allorché questo presenti un rilassamento cutaneo e ghiandolare (Ptosi mammaria). Benché non si
possono seguire schemi preconcetti, in genere, nel bel seno la distanza dalla fossetta sternale al
margine superiore della placca areola-mammaria è di 16 - 18 centimetri. Quando questa distanza
supera i 20 centimetri, si ha una chiara ptosi mammaria.
Questa condizione clinica può essere dovuta a fattori costituzionali o, il più delle volte, a una
involuzione della mammella secondaria alla gravidanza, al dimagrimento o all’invecchiamento
dei tessuti che la costituiscono. L’intervento chirurgico si propone di riposizionare l’areola a una
distanza ideale dalla fossetta sternale, di concentrare e sollevare la ghiandola mammaria e di
rimuovere il tessuto cutaneo in esubero.
Spesso con la Ptosi si ha un volume insufficiente e, in questo caso, è opportuno associare alla
mastopessi l’impianto di una coppia di protesi. Le protesi mammarie attualmente utilizzate sono
composte da un guscio esterno e da un prodotto di riempimento. Il guscio è costituito da un
elastomero di silicone mentre il loro contenuto può variare.
GLI IMPIANTI PRERIEMPITI AL GEL DI SILICONE DI NUOVA GENERAZIONE
La maggior parte delle protesi attualmente impiantate sono preriempite con gel di silicone. Queste
protesi, utilizzate da più di 50 anni, non determinano patologie neoplastiche o malattie autoimmuni
e hanno una consistenza similare a quella della mammella. La loro struttura è migliorata soprattutto
nel corso degli ultimi dieci anni, con un involucro esterno costituito da più strati e un gel di silicone
più coeso. Oggi, tutte le protesi utilizzate in Italia sono sottoposte a una severa normativa: marchio
CE e autorizzazione del Consiglio Superiore di Sanità (CSS).
PRIMA DELL’INTERVENTO
Un’attenta visita specialistica è essenziale per valutare l’indicazione chirurgica e considerare
eventuali patologie che possono complicare l’intervento. Si prenderanno in considerazione quei
parametri che fanno di ogni paziente un caso a sé (taglia, peso, gravidanze, morfologia toracica
e mammaria, elasticità cutanea, consistenza del tessuto adiposo e ghiandolare).
1
In funzione del contesto anatomico, delle preferenze e delle abitudini del chirurgo, dei desideri
espressi dalla paziente, verranno predefinite le sedi delle cicatrici, il tipo e il volume degli impianti e
la loro ubicazione (retroghiandolare o retromuscolare).
Prima dell’intervento è necessario eseguire degli esami ematochimici, una
cardiologica e una mammografia e/o una ecografia mammaria.
valutazione
E’ importante non assumere acido acetilsalicilico (aspirina) nei dieci giorni precedenti e successivi
all’intervento ed è consigliato non fumare nelle settimane che precedono e seguono l’intervento
(il tabacco può essere all’origine di una cicatrizzazione tardiva).
TIPO DI ANESTESIA E MODALITA’ DI RICOVERO
Tipo di anestesia.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale, mediante la somministrazione di farmaci che
inducono una temporanea perdita di coscienza con soppressione di ogni tipo di sensibilità.
Modalità di ricovero.
L’intervento prevede un giorno di ricovero con pernottamento in clinica.
L’INTERVENTO CHIRURGICO
Ogni chirurgo adotta una sua tecnica consolidata nel tempo che può essere adattata, a seconda
dei casi, allo scopo di ottenere il risultato più valido. Ciononostante, possiamo definire alcuni
principi di base:
- Mammella con ptosi lieve o moderata > Mastopessi periareolare con impianto di protesi;
- Mammella con ptosi severa > Mastopessi verticale con impianto di protesi.
La mastopessi può essere periareolare o verticale. Nel primo caso si asporta un anello di pelle
attorno all’areola e poi, dopo aver modellato la ghiandola, si completa l’intervento con una sutura
a borsa di tabacco (tecnica sec. L. Benelli), mentre nel secondo caso si aggiunge alla cicatrice
periareolare anche una cicatrice verticale.
Incisioni cutanee:
La validità del risultato è determinata, oltre che dal volume e dalla forma piacevole, anche da
cicatrici poco visibili. Talvolta occorre accettare un compromesso fra cicatrici poco estese e
risultato meno brillante. Nella pratica clinica le variazione sono numerose ma in linea di massima le
incisioni possono essere:
Incisione periareolare - l’incisione è eseguita lungo tutto il margine dell’areola e la cicatrice residua
è sufficientemente dissimulata nel contesto della pigmentazione areolare;
Incisione periareolare e verticale - l’incisione è eseguita lungo tutto il margine dell’areola e
dall’areola sino in prossimità del solco sottomammario. Gli esiti cicatriziali sono più evidenti.
Localizzazione delle protesi:
2
Attraverso la incisione cutanea, la protesi viene collocata in una tasca precedentemente
realizzata. Questa può essere ubicata:
- nel piano retroghiandolare: la protesi viene inserita dietro la ghiandola mammaria e trova una sua
indicazione quando il cono mammario è sufficientemente rappresentato;
- nel piano retromuscolare: la protesi viene inserita dietro il muscolo grande pettorale, lasciando al
seno un aspetto più naturale.
Suture:
L’incisione periareolare è suturata con fili non riassorbibili che vengono rimossi dopo 7 - 10 giorni,
mentre le ulteriori incisioni, qualora presenti, sono suturate con fili riassorbibili molto sottili che non è
necessario rimuovere.
Drenaggi e medicazione:
E’ consigliato applicare un drenaggio che rimarrà in sede per 24 ore. L’intervento si conclude con
una medicazione lievemente compressiva che verrà rimossa dopo 2 - 3 giorni.
Tempo operatorio:
Il tempo di esecuzione di una mastopessi è di circa due ore.
DOPO L’INTERVENTO
In genere, il dolore nel postoperatorio non è mai eccessivo e può essere agevolmente controllato
dalla somministrazione di farmaci antalgici per via parenterale. Il seno si presenta edematoso e
possono essere presenti delle ecchimosi che scompariranno nell’arco di 10 - 15 giorni.
Dopo tre giorni si rimuove la medicazione compressiva e la paziente indossa un reggiseno di
contenimento che porterà per quattro settimane. Nel corso della prima settimana è opportuno
evitare quei movimenti che portano a un’eccessiva contrazione dei muscoli pettorali e l’attività
fisica sarà sospesa per sei settimane. Per una più rapida decongestione del seno e per meglio
modellare il cono mammario, è opportuno sottoporsi a delle sedute di drenaggio manuale.
I segni dell’intervento si attenuano progressivamente e dopo circa una settimana si potrà
riprendere una normale vita di relazione.
I RISULTATI
Sebbene la riduzione della ptosi e il rimodellamento del cono mammario è parzialmente
apprezzabile già dopo alcune settimane, sarà necessario attendere sei mesi per avere un’idea del
risultato definitivo che sarà evidente a distanza di un anno dall’intervento. L’intervento chirurgico
permette un miglioramento della silhouette globale ma, al di là del miglioramento fisico, apporta
sempre un notevole beneficio sul piano psicologico.
Lo scopo di questa chirurgia è di darvi un importante miglioramento psicofisico ma non è possibile
raggiungere la perfezione. Se le vostre aspettative saranno realistiche, i risultati saranno
pienamente soddisfacenti.
IL RISULTATO NON SODDISFACENTE
3
Può essere dovuto a un’attesa superiore a ciò che si può ragionevolmente conseguire. Si cerca in
genere di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali e ciò può indurre a scendere a compromessi con
l’armonia del cono mammario. Spesso, una singola cicatrice periareolare può dare degli ottimi
risultati ma talora una insufficiente elasticità cutanea, non adeguatamente apprezzabile, porta a
un risultato insoddisfacente.
Vi possono essere anche condizioni che causano un risultato non soddisfacente:
- un’asimmetria del volume, qualora questa sia già preesistente e non del tutto corretta con
l’impianto di protesi di diversa grandezza;
- una maggiore consistenza del seno, con elasticità e mobilità giudicata insufficiente, in modo
particolare quando si impiantano protesi voluminose in relazione al cono mammario preesistente;
- la percezione al tatto delle protesi e la presenza di ondulazioni e pieghe, soprattutto quando si
impiantano protesi voluminose e/o ubicate nel piano retroghiandolare;
- una ptosi mammaria secondaria, nel caso in cui si è di fronte ad una scadente elasticità cutanea.
Queste imperfezioni possono essere trattate, se è necessario, con interventi minori che permettono
una correzione e un rimodellamento del cono mammario, non prima che sia trascorso un anno
dall’intervento.
LE COMPLICANZE
Sebbene eseguita per motivi essenzialmente estetici, la mastopessi non è scevra dai rischi comuni
a tutti gli interventi chirurgici. Le complicanze possono essere legate all’anestesia o al gesto
chirurgico.
✦ Per quanto riguarda l’anestesia, prima dell’intervento vi saranno date tutte le delucidazioni sui
rischi anestesiologici. E’ bene sapere che l’anestesia può determinare delle reazioni talora
imprevedibili. Tuttavia, i nuovi farmaci impiegati, le procedure seguite secondo protocolli
internazionali, i sistemi di monitoraggio utilizzati, garantiscono una sicurezza ottimale.
✦ Per quanto riguarda il gesto chirurgico, la scelta di un chirurgo qualificato e competente,
specialista in chirurgia plastica, vi permette di ridurre quanto più possibile questi rischi, anche se
non possono essere del tutto eliminati.
La quasi totalità degli interventi avviene senza alcuna complicanza. Tuttavia, nonostante siano
molto rare, è bene conoscere le possibili complicanze:
•
Ematoma: che consiste in una raccolta di sangue, in genere senza alcuna gravità, e che
solo di rado deve essere evacuata;
•
Infezione: in genere si risolve con una terapia antibiotica e solo di rado è necessario un
trattamento chirurgico mirato a drenare un’eventuale raccolta;
•
Anomalia della cicatrizzazione: il processo di cicatrizzazione può essere alquanto
imprevedibile e talora possono sussistere dei fattori che inducono a una cicatrice evidente:
allargata, retratta, adesa, iper- o ipocromica, ipertrofica;
•
Alterazione della sensibilità: può presentarsi nelle prime settimane e si riduce gradualmente
nel corso di pochi mesi;
•
La dislocazione della protesi, che avviene quando questa non si alloggi nella posizione
corretta. Il caso più comune è quando non si indossa correttamente il reggiseno di contenimento
e le protesi possono liberamente dislocarsi verso l’alto o quando si inizia prematuramente
un’attività sportiva che incide soprattutto sulla contrazione dei muscoli pettorali;
4
•
Formazione di “pieghe” o “ondulazioni”: il gel di silicone, anche se coeso, è molto malleabile
e l’involucro esterno, in alcune condizioni, può formare delle pieghe percepibili al tatto e visibili
sulla superficie cutanea. Queste sono più frequenti se le protesi sono collocate in sede
retroghiandolare;
•
Doppio profilo, più frequente nelle “mammelle tuberose”. Questo si crea quando la protesi
e la mammella non coincidono tridimensionalmente. In pratica il solco sottomammario naturale è
collocato più in alto del neosolco determinato dal bordo caudale della protesi e così il profilo del
polo inferiore della mammella ha l’aspetto di una doppia bolla;
•
Retrazione capsulare: come avviene per tutti i corpi estranei, le protesi vengono circondate
da una membrana di tessuto connettivo elastico che le separa dai tessuti circostanti. In alcuni
casi, questa membrana perde la sua elasticità, si ispessisce e si retrae. Ciò determina una ridotta
elasticità e mobilità del seno con dislocazione della protesi. In questi casi è necessario un
intervento chirurgico per rimuovere la capsula (capsulectomia). E’ la complicanza più temuta di
questo intervento. Non si può prevedere la sua insorgenza, ne il tempo in cui accade, ma è
possibile ridurre la sua incidenza con una corretta terapia antibiotica, un adeguato massaggio
post-operatorio e alloggiando le protesi in sede retromuscolare;
•
Ptosi secondaria: la cute si retrae in modo spontaneo sul nuovo cono mammario allorché
l’edema post-operatorio sarà scomparso; tuttavia in taluni casi questo non accade in modo
uniforme ed espone ad una ptosi secondaria, con un complesso areola-capezzolo dislocato
verso il basso.
A PROPOSITO DI :
Gravidanza/Allattamento: la mastopessi non condiziona in alcun modo la gravidanza, tuttavia è
consigliabile attendere un anno dall’intervento prima di prendere in esame tale eventualità. In
genere, l’allattamento è compromesso.
Protesi e Tumore del seno: le protesi mammarie sono utilizzate da più di 50 anni e non è stata
provata alcuna relazione tra l’impianto protesico e il tumore della mammella. L’incidenza di una
neoplasia mammaria nelle portatrici di protesi è equivalente a tutte le altre pazienti non portatrici
di impianti protesici. Tuttavia la visita senologica può essere condizionata, soprattutto se la protesi è
ubicata in sede retroghiandolare. L’indagine strumentale (ecografia, mammografia) deve essere
affidata a medici competenti e, in caso di dubbi, è consigliata una RMN.
Malattie Autoimmuni: la vasta ricerca scientifica internazionale, realizzata sulla possibile relazione
tra gli impianti protesici e le malattie autoimmuni, ha unanimemente escluso tale evenienza.
Durata dell’impianto: nonostante vi siano molte pazienti che mantengo i loro impianti per diversi
decenni, non è auspicabile pensare che queste non siano soggette all’usura del tempo. Come
ogni cosa, anche le protesi mammarie subiscono un degrado che non può essere stimato con
ragionevole esattezza. Le protesi di nuova generazione hanno fatto dei notevoli progressi in termini
di affidabilità e di resistenza, tuttavia è consigliabile sostituirle dopo quindici anni.
Controlli clinici: è importante sottoporsi a delle visite di controllo nelle settimane e nei mesi
successivi all’intervento. Il vostro chirurgo plastico potrà così valutare la corretta evoluzione
cicatriziale. Al di là dell’intervento chirurgico, è sempre opportuno sottoporsi a delle visite
senologiche secondo i protocolli internazionali di prevenzione dei tumori della mammella.
5
CONSIDERAZIONI SULLE PROTESI MAMMARIE
Le protesi mammarie in gel di silicone si dividono principalmente in due gruppi: le “tradizionali”,
tondeggianti e uniformemente convesse nella parte anteriore, e le protesi “anatomiche”,
caratterizzate da una diversa proiezione e da vario rapporto fra diametro maggiore e minore. Le
protesi “tradizionali” o “rotonde” hanno un contenuto che si sposta al variare della posizione nello
spazio e tende a scivolare verso il basso in ortostatismo e lateralmente in clinostatismo, conferendo
un aspetto naturale alla mammella durante ogni movimento corporeo. Sono disponibili con diversi
livelli di proiezione (basso, medio e alto) che determinano differenti effetti tridimensionali. Le protesi
“anatomiche” inizialmente sembrava potessero garantire risultati più naturali grazie alla loro forma,
ma rendono la consistenza della mammella più dura e il loro contenuto non si sposta in maniera
naturale seguendo i movimenti corporei.
In merito al volume, vige una regola: più le protesi sono grandi, minore sarà la possibilità di
mantenere un buon risultato a lungo termine. Le protesi più voluminose sono più facilmente
palpabili dall’esterno a causa della dissezione più ampia e superficiale necessaria per alloggiarle.
Attraverso la pelle diviene quindi più facile e frequente anche percepire eventuali pieghe. Inoltre
più sono grandi, più è difficile camuffare la loro forma, qualsiasi essa sia.
Per finire, non bisogna mai sottovalutare un intervento chirurgico, seppure apparentemente
semplice nella sua esecuzione, ma prendere coscienza che comporta comunque dei rischi.
Affidandovi a un chirurgo plastico qualificato, sarete rassicurati dal fatto che egli ha la
preparazione e le competenze per evitare tali complicanze e che sia in grado di affrontarle nel
caso in cui si presentassero.
6