articolo Publiredazionale DICEMBRE 2 COLONNE 05

Esperienza con la protesi di ginocchio ADVANCE PIVOT MEDIALE
I fattori che definiscono la buona funzionalità di una protesi
sono riconoscibili dalla stabilità dell’impianto che è correlata
con il bilanciamento articolare e dell’interfaccia nei confronti
della patella e dei retinacoli rotulei.
La durata di una protesi discende direttamente dal corretto
posizionamento dei componenti dell’impianto e dal basso
tasso di usura del polietilene. La conservazione ossea
dipende dalla forma dei componenti protesici, soprattutto
quello femorale. La ricerca di tutte queste caratteristiche ci
ha portato a fare un esperienza con la protesi ADVANCE
della WRIGHT, conosciuta anche come la protesi a PIVOT
MEDIALE.
Il componente femorale presenta raggi di curvatura
costante1,2 offrendo così una tensione regolare sui collaterali
laterali. Tale curvatura viene riproposta sull’interfaccia
mediale dell’inserto tibiale che di fatto crea quindi un
articolazione sferica che definisce il pivot mediale. Ulteriore
vantaggio della contro-sfera è quello di avere una maggiore
superficie articolare di contatto3 e una riduzione dell’usura
del polietilene4.
Tale contro-sfera è leggermente posteriorizzata ed in questo
modo il condilo femorale mediale viene stabilizzato rispetto
alla tibia e ne viene quindi impedito lo spostamento anteroposteriore con conseguente riduzione delle pressioni sul
comparto rotuleo. Anche l’interfaccia con la rotula è
disegnata in modo da non avere punti di pressione: una
troclea approfondita ed estesa e dotata di una inclinazione
anatomica, insieme ai bordi laterali smussati, permettono
una forte riduzione dell’incidenza di dolore rotuleo associato
all’impianto protesico.
MATERIALI E METODI
Dal 2000 al 2007, 207 pazienti affetti da gonartrosi sono
stati sottoposti ad intervento di artroprotesi totale di
ginocchio con protesi WRIGHT ADVANCE, cementata. In
questo studio il follow up medio è stato di 4 anni e 2 mesi.
In tutti i casi l’impianto è stato eseguito dopo opportuna
preparazione secondo protocollo standard, con trattamento
antitromboembolico (4000 U.I. di calciparina a bpm nell’87%
dei casi, 6000U.I. nel 13% dei casi) ed antibioticoterapia da
4 ore preintervento a 4 giorni post. 130 pazienti di questo
studio erano di sesso maschile, 77 di sesso femminile.
L’età media al momento dell’intervento era di 71,3 anni (da
31 a 86). In 172 casi sono state trattate ginocchia artrosiche
vare con una variabilità da 0 a 22°. I restanti 35 casi erano
ginocchia con valgismo da 1 a 24°. 110 pazienti erano già
stati sottoposti ad interventi di varia natura a carico delle
ginocchia: 85 artroscopie per meniscectomie e/o trattamenti
cartilaginei, 15 osteotomie di valgizzazione, 5 riallineamenti
rotulei, 5 post traumatici. La flessione preoperatoria era in
media di 90° (117°max, 52°minimo). I pazienti sono stati
valutati
preoperatoriamente
con
l’indice
WOMAC
OSTEOARTHRITIS, con il KNEE SOCIETY e con un punteggio
elaborato per le protesi monocompartimentali (GIUM) ma
valido secondo noi per la valutazione esclusivamente
funzionale. Il valore WOMAC medio è risultato di 1.8 per il
dolore, 0.7 per la rigidità, 4.7 per la funzionalità. Il
punteggio medio del protocollo KNEE SOCIETY è risultato
84.5 ed il GIUM 78.0. I pazienti si sono detti molto
soddisfatti nel 60% dei casi, abbastanza soddisfatti nel 30%.
Nel restante 10% i pazienti riferivano dolore saltuario ai
gradi estremi dell’articolarità, difficoltà nel deambulare per
lunghi tratti, difficoltà nell’alzarsi da seduti, dolore anteriore,
rigidità articolari. Di questi, 3 pazienti sono stati sottoposti a
protesizzazione della rotula con scomparsa dei sintomi, altri
3 hanno subito artrolisi artroscopica con scomparsa del
dolore anteriore e miglioramento dell’articolarità. Dei 7
rimanenti 1 ha lamentato instabilità articolare con lassità in
valgo dopo trauma distorsivo
del
ginocchio.
Trattato
inizialmente
conservativamente, ha dovuto
poi essere sottoposto a protesi
totale
ADVANCE
nella
versione P.S., con buon
risultato ad 1 anno di distanza.
3 pazienti hanno lamentato
rigidità nei 4 mesi successivi
all’intervento, non risolta da
sblocco in narcosi ed artrolisi.
La protesi è stata così
revisionata, con sostituzione di
inserti di spessore minore e
risoluzione del problema. E’ da notare come la diminuzione
dello spessore non abbia causato peggioramento nella
stabilità ma solo miglioramento nell’articolarità. Dei restanti
4 casi 3 sono andati persi, mentre all’unico paziente che
presentava segni clinici di infezione dell’impianto è stata
rimossa la protesi e con procedimento 2 steps è stato
revisionato.
DISCUSSIONE
L’intervento di artroplastica di ginocchio ha subito importanti
cambiamenti nel corso degli ultimi anni, sia riguardo ai
prodotti sia dal punto di vista della tecnica chirurgica.
L’utilizzo delle tecniche mini invasive ha permesso di
comprendere l’importanza del rispetto dei tessuti molli per
ottenere un più rapido recupero funzionale. Questo tipo di
attenzione non può prescindere da un pari rispetto delle
strutture ossee. Si deve sempre tenere in considerazione che
un intervento di artroplastica può andare incontro ad una
eventuale seppur indesiderata futura revisione. Risulta
quindi necessario cercare di essere il più conservativi
possibile rispetto alle strutture scheletriche. La protesi di
ginocchio deve quindi essere il risultato di un giusto
equilibrio tra funzionalità, durata nel tempo, impatto sulle
strutture tissutali. L’utilizzo di una protesi totale cosiddetta
MEDIAL PIVOT ci ha consentito di rivoluzionare i concetti
che avevamo sia per quanto riguarda la funzione che la
forma della stessa. La protesi riproduce con esattezza i punti
cardine di un ginocchio anatomico: la sfericità della
componente funzionalmente utile del condilo femorale
mediale con il suo raggio di curvatura costante, l’utilizzo del
comparto esterno nella stabilizzazione del ginocchio stesso
con il suo movimento a binario, il raggio costante di distanza
tra rotula e linea intercondilica durante il movimento; tutto
ciò contribuisce a diminuire i punti critici di una protesi
proprio perché non viene ad alterare le caratteristiche
anatomico-funzionali fondamentali.
Tutte queste caratteristiche ci hanno indotto ad utilizzare
questo tipo di protesi di ginocchio ed i risultati a distanza
sembrano confermare le nostre aspettative.
M. MAFFI, P. VOLPI
U.O.II ORTOPEDIA, ISTITUTO CLINICO S. ANNA BRESCIA
Dr. Maurizio Maffi
Via Battisti,7-25040 CORTE FRANCA (BS)
e-mail: [email protected]
1. Mancinelli, CA. The instanteneous axis of rotation of the human knee
joint.Doctoral dissertation. The University of West Virginia, 1994.
2. Elias, SG, Freeman, MAR, and Gokcay, EI. A correlative study of the
geometry and anatomy of the distal femur. Clinical Orthopaedics and Related
Research: 260, 1990.
3. Greenwald, A.S., Heim, C.S., Pastak, P.D., Tibial Plateau Surface Stress in
TKA. Presented at the 65th Annual AAOS Meeting, 1998.
4. Minoda Y, Kobayashi A, Iwaki H, Miyaguchi M, Kadoya Y, Polyethylene
wear particles in synovial fluid after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res. 2003 May;(410):165-72.