Il trattamento della depressione migliora l`emoglobina glicata nel

G It Diabetol Metab 2015;35:279-283
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Il trattamento della depressione
migliora l’emoglobina glicata
nel diabete mellito di tipo 2.
Un’esperienza in medicina generale
RIASSUNTO
M. Passamonti1, L. Musazzi2, M. Pigni1,
E. Testolin1, D. Mauro1, C. Torri1,
S. Puricelli1
1
Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie
(SIMG), Medicina di Gruppo di Fagnano Olona (VA);
2
Polo Didattico di Busto Arsizio (VA)
Corrispondenza: dott. Marco Passamonti,
via Monte Rosa 40/A, 21054 Fagnano Olona (VA)
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2015;35:279-283
Pervenuto in Redazione il 09-02-2015
Accettato per la pubblicazione il 29-09-2015
Parole chiave: diabete mellito di tipo 2,
sindrome depressiva, medicina generale
Key words: type 2 diabetes, depression,
general practice
La comorbilità del diabete mellito e della sindrome depressiva
rappresenta una delle maggiori sfide cliniche poiché ciascuna
condizione è peggiorata dalla presenza dell’altra. La relazione tra
diabete mellito di tipo 2 e depressione è ampiamente documentata. Nella nostra medicina di gruppo abbiamo intrapreso uno
studio retrospettivo con l’obiettivo di valutare l’andamento dell’emoglobina glicata nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e
concomitante depressione, prima e dopo avere intrapreso un trattamento antidepressivo che abbia avuto come risultato la remissione della sintomatologia depressiva.
Il campione di soggetti che soddisfacevano tutti i criteri di inclusione è stato di 32 pazienti (M/F 8/24, età media ± DS: 72,03 ±
9,65 anni). Il valore dell’emoglobina glicata è passato da 7,8 ±
1,75%, nel corso della condizione di depressione a 6,8 ± 1,60%
dopo trattamento antidepressivo e in fase di completa remissione
dei sintomi depressivi (p = 0,02).
La riduzione media dell’1% dell’emoglobina glicata ottenuta al raggiungimento della risoluzione dei sintomi depressivi, non solo è
statisticamente significativa, ma è clinicamente rilevante se pensiamo che la maggior parte dei farmaci antidiabetici che usiamo ha
una pari efficacia di riduzione della glicata. Riteniamo, quindi, non
più rimandabile la necessità di una sensibilizzazione al problema
copresenza della depressione al fine di realizzare screening atti al
suo riconoscimento e intraprendere un adeguato trattamento.
SUMMARY
Treatment of depression improves glycated hemoglobin in
patients with type 2 diabetes mellitus. Experience in general
practice
Comorbid diabetes and depression pose a major clinical challenge as each condition worsens the outcome of the other. The
relationship between type 2 diabetes (T2DM) and depression is
amply documented. We designed a retrospective study in our
practice to assess the changes in glycated hemoglobin (HbA1c )
in patients with T2DM concomitant with depression, before and
after treatment with an anti-depressant drug that achieved
remission of the depressive symptoms.
280
M. Passamonti et al.
In all, 32 patients met the inclusion criteria (M/F 8/24; mean age
± SD 72.03 ± 9.65 years). HbA1c dropped from 7.8 ± 1.75% to
6.8 ± 1.60% after complete remission of the symptoms of depression (p = 0.02). This reduction is not only statistically significant but is clinically important, considering that most antidiabetic
drugs in current use are equally effective in reducing HbA1c. We
are therefore convinced that caregivers need to be fully aware of
the problem of depression in diabetes patients, with a view to
designing a questionnaire to detect it and to plan appropriate
treatment.
Introduzione
La comorbilità del diabete mellito e della sindrome depressiva
rappresenta una delle maggiori sfide cliniche che tutti gli operatori sanitari che hanno a che fare con la “gestione” del paziente diabetico dovranno affrontare, poiché ciascuna
condizione è peggiorata dalla presenza dell’altra(1). Questa è
l’eloquente introduzione di un corposo articolo, recentemente
pubblicato sulla prestigiosa rivista Diabetes Care(1), basato
sulle presentazioni e discussioni sviluppate nel corso di un
meeting internazionale su diabete e depressione sotto l’egida
del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases (NIDDK) del National Institutes of Health (NHI), in
collaborazione con il National Institute of Mental Health e il
Dialogue on Diabetes and Depression(2).
Il panorama della letteratura internazionale si è, in questo
decennio, arricchito di dati epidemiologici e lavori di ricerca
clinica circa la relazione, ormai ampiamente documentata,
tra due patologie caratterizzate da elevata prevalenza nella
popolazione generale: il diabete mellito, specificamente il
tipo 2 (DMT2) e la sindrome depressiva (DEP). Studi recenti(3)
provano una relazione bidirezionale tra queste problematiche. La DEP ha una prevalenza doppia nei soggetti con
DMT2 rispetto alla popolazione generale(4) ed è causa di un
peggioramento statisticamente significativo del controllo
glicemico(5), della qualità della vita(6), dell’aumento dei bisogni sanitari(7) e della comparsa delle complicanze della malattia(8).
Metanalisi hanno messo, con chiarezza, in evidenza la considerevole frequenza dell’associazione tra le due patologie citate(9,10) al punto da affermare che la DEP risulta essere
maggiormente presente nei soggetti affetti da diabete mellito
rispetto a qualunque altro “gruppo” di pazienti con altre patologie che affollano gli studi del medico generale (MG)(7). Si
stima che ben il 15-20%(11), e secondo alcuni autori sino al
30%(12), dei soggetti con diabete mellito, sia di tipo 1 sia di
tipo 2, presenti una DEP.
Obiettivo dello studio
L’obiettivo dello studio retrospettivo intrapreso è quello di valutare l’andamento della emoglobina glicata (HbA1c), nei DMT2
con concomitante DEP, prima e dopo un trattamento antidepressivo che abbia avuto come risultato la remissione della
sintomatologia depressiva.
Materiale e metodi
La popolazione in esame è costituita dai pazienti afferenti alla
Medicina di Gruppo di Fagnano Olona (VA), di cui fanno parte
sei medici di assistenza primaria.
Tutti i dati estratti, riportati e analizzati in questo studio sono
aggiornati al 31 gennaio 2014. Globalmente la popolazione
facente capo alla suddetta struttura è composta da 8019 assistiti, 537 (6,7%) sono classificati aventi il DMT2, mentre i pazienti con diagnosi di DEP sono 713 (8,9%).
Nello studio abbiamo reclutato e sottoposto a indagine statistica i DMT2 con concomitante DEP che soddisfano tutti i seguenti criteri di inclusione:
– DMT2 con almeno 3 anni di “management” nella banca
dati della Medicina di Gruppo;
– valore dell’HbA1c nel periodo in cui i sintomi della condizione di DEP erano presenti;
– valore dell’HbA1c, determinata dopo almeno 4 mesi dall’inizio del trattamento con farmaci antidepressivi, nei pazienti con assoluta remissione dei sintomi depressivi.
Complessivamente sono stati raccolti dati riguardanti misurazioni di HbA1c effettuate in un arco temporale compreso tra
gli anni 2005 e 2013.
Il campione di soggetti che soddisfacevano tutti i criteri di inclusione è stato di 32 pazienti. Per la diagnosi di DMT2 si è
fatto riferimento ai criteri diagnostici raccomandati dall’American Diabetes Association(13).
Circa la diagnosi di DEP, come suggerito dalla letteratura, il
primo passo importante per identificare i soggetti che beneficeranno di uno specifico trattamento(1) è l’atto dello screening della DEP stessa. Per lo screening abbiamo a disposizione
diversi strumenti, ma internazionalmente il Personal Health
Questionnaire (PHQ) rappresenta uno degli strumenti di identificazione più frequentemente utilizzati(14).
Il PHQ (Tab. 1) è uno strumento standardizzato di screening
con precise caratteristiche qui elencate: è validato, facile e
agile da utilizzare nella pratica clinica quotidiana, semplice da
interpretare, adeguatamente specifico e sensibile, di rapido
uso per identificare la presenza della sindrome depressiva(15).
Il questionario è stato sviluppato per diagnosticare i disturbi
depressivi in accordo con i criteri della Decima Revisione della
Classificazione Internazionale delle Sindromi e dei Disturbi
Psichici e Comportamentali (ICD-10)(16).
Nella pratica clinica, la letteratura(14) suggerisce il comportamento che qui esponiamo e che abbiamo condotto durante
il nostro studio. Al sospetto di uno stato depressivo, due semplici domande, sull’umore depresso e sull’anedonia (Tab. 1),
possono far riconosce dall’85% al 95% dei pazienti con depressione maggiore(17) consentendo di raggiungere un grado
di efficacia del tutto sovrapponibile a quella che si ottiene con
l’uso di strumenti di identificazione assai più lunghi e, quindi,
meno consoni al setting della Medicina Generale(18). Quindi,
la modalità pratica veloce di screening, suggerita e da noi applicata, è la seguente:
– porre le prime due domande di screening del PHQ (Tab. 1);
– giudicare negativo lo screening in caso entrambe le risposte lo fossero;
– se la risposta è positiva per entrambe le domande, giudi-
281
Il trattamento della depressione migliora l’emoglobina glicata nel diabete mellito di tipo 2
Tabella 1 Personal health questionnaire.
Il questionario vi chiede come vi siete sentiti nelle ultime due settimane.
È importante che rispondiate a tutte le domande, mettendo una X sulla risposta che meglio si adatta a voi.
No
per niente
1
2
3
4
5
6
7
Vi siete sentiti tristi o depressi per la maggior parte della giornata?
o
Avete perso interesse per le cose che generalmente vi piacevano?
o
Vi siete sentiti facilmente stanchi o senza energie?
o
Avete perso la fiducia o la stima in voi stessi?
o
Avete avuto difficoltà a concentrarvi?
o
Avete avuto disturbi del sonno di qualsiasi tipo?
o
Avete avuto una riduzione dell’appetito con perdita di peso?
oppure
o
Avete avuto un aumento dell’appetito con incremento di peso?
8 Avete notato che siete più lenti?
oppure
o
Avete notato che non riuscite a stare fermi?
9 Avete provato immotivati sentimenti di auto-rimprovero o di colpa?
o
10 Avete avuto pensieri di morte o desiderio di togliervi la vita?
o
o Da 2 settimane a 1 mese
Se avete avuto almeno 3 di questi sintomi “Qualche volta” o
o 1-3 mesi
“Per la maggior parte dei giorni nelle ultime due settimane”,
o 3-6 mesi
da quanto tempo ne soffrite?
o 6 mesi-1 anno
o Da più di 1 anno
o Rimasti invariati
Nel corso di queste ultime due settimane, i sintomi sono:
o Migliorati
o Peggiorati
care depresso il paziente (sensibilità 96%, specificità 57%)
e sottoporre lo stesso a colloquio clinico per meglio definire e precisare il quadro depressivo;
– nel caso di positività a solo una delle domande, completare il PHQ(19).
Nell’ambito del questionario, a ciascun sintomo viene assegnato un punteggio da 0 a 2 (0 = mai; 1 = qualche volta; 2 =
per la maggior parte dei giorni), per cui il range di variabilità va
da 0 a 20. Un punteggio ≥ 9 esprime la presenza di una condizione depressiva (sensibilità 78%, specificità 83%, valore predittivo positivo 68%). Le due ultime domande della tabella 1,
quelle non caratterizzate da un numero, indagano la durata e
l’andamento dei sintomi depressivi rilevati e non contribuiscono al calcolo del punteggio.
L’indagine statistica è stata condotta usando il test t di Student. Il valore di p < 0,05 è stato considerato come soglia di
significatività.
Il valore di HbA1c, dosata per tutti i campioni presso la stessa
struttura ospedaliera di riferimento, è espresso in percentuale
poiché i dati registrati nel database dal quale sono stati estratti
li riporta con questa unità di misura. Si è preferito non convertire tali valori in mmol/mol, unità di misura attualmente in
uso in via ufficiale, per ridurre al minimo eventuali errori deri-
o
o
o
o
o
o
Per la maggior parte
dei giorni nelle
ultime due settimane
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Qualche
volta
vanti dagli arrotondamenti. È importante rimarcare che la misurazione dell’HbA1c, eseguita nel laboratorio di analisi, segue
il metodo allineato con lo standard dell’International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC)(20).
Risultati
Il campione di pazienti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione, e sono, quindi, oggetto dello studio, è costituito da
32 DMT2 con DEP (M/F 8/24, età media ± DS: 72,03 ± 9,65
anni). La diagnosi di DMT2 per tali pazienti è stata posta in
un periodo compreso tra il mese di settembre 1972 e il mese
di marzo 2012 con una durata media della malattia cronica di
anni 16,66 ± 8,03; la diagnosi di disturbo depressivo, in questi pazienti sempre successiva a quella di diabete, è stata
posta invece tra il mese di aprile 2001 e il mese di ottobre
2013.
Nel corso dello studio il tipo di trattamento anti-iperglicemico
non è stato modificato ed è così caratterizzato: 23 (71,8%)
soggetti in terapia con metformina, 11 (34,4%) con una molecola appartenente alla classe delle sulfoniluree, 5 (15,6%)
282
M. Passamonti et al.
con glinidi, 5 (15,6%) con pioglitazone, 4 (12,5%) con acarbose, 1 (3,1%) con inibitori del DPP-IV, 9 (28,1%) con insulina
analogo long-acting, 9 (28,1%) con insulina analogo rapido.
Il tipo di trattamento antidepressivo intrapreso è il seguente:
18 (56,2%) pazienti trattati con sertralina, 5 (15,6%) con citalopram, 3 (9,4%) con paroxetina, 3 (9,4%) con escitalopram,
2 (6,2%) con venlafaxina e 1 (3,1%) con fluoxetina.
In riferimento alle complicanze macro- microangiopatiche, la
popolazione reclutata presenta, al momento del reclutamento,
il seguente andamento: 6 DMT2 (18,7%) con anamnesi
patologica positiva per cardiopatia ischemica o infarto del
miocardio; 3 (9,4%) per stroke ischemico; 4 (12,5%) per arteriopatia obliterante periferica; 10 (31,2%) in trattamento e
follow-up per retinopatia, sia non proliferante sia proliferante;
8 (25,0%) microalbuminurici e 3 (9,4%) macroalbuminurici.
Il valore di HbA1c (media ± DS) è passato da 7,8 ± 1,75%, nel
corso della condizione di DEP a 6,8 ± 1,60% dopo trattamento antidepressivo e in fase di completa remissione dei sintomi depressivi. La differenza dei valori di HbA1c pre- e
post-trattamento antidepressivo è risultata raggiungere la significatività statistica (p = 0,02). Ovvio rimarcare che durante
il periodo di studio non abbiamo apportato alcuna variazione
del trattamento antidiabetico in atto.
intrapreso. È bene ricordare, inoltre, a suffragio dei risultati ottenuti, che tutti i soggetti, nel periodo di studio, dal momento
dell’assunzione della molecola antidepressiva, non avevano
apportato alcuna modifica alla terapia anti-iperglicemizzante e
nessuna significativa variazione dello stile di vita fu intrapresa.
Pur riconoscendo che la popolazione da noi studiata presenta
una “aggressività” di trattamento anti-iperglicemizzante maggiore rispetto a quello della media della popolazione con
DMT2(22), in virtù di quanto segnalato e alla luce dei risultati
da noi ottenuti, riteniamo estremamente importante e non più
procrastinabile la necessità degli operatori sanitari implicati
nella gestione del DMT2, di essere sensibilizzati al problema
copresenza della DEP al fine di attuare procedure di screening atte al suo riconoscimento e intraprendere un adeguato
trattamento. Il questionario PHQ presentato rappresenta un
esempio validato di strumento standardizzato di screening e
identificazione del paziente DMT2 che trarrebbe sensibile beneficio dal trattamento antidepressivo.
Ci rendiamo perfettamente conto della relativa esiguità del
campione di popolazione da noi indagata, auspichiamo che
questa nostra iniziativa possa essere colta da altri centri al fine
di amplificare la casistica e confermare le conclusioni alle quali
siamo giunti.
Conclusioni
Conflitto di interessi
I dati della letteratura sono eloquenti e fanno emergere con
forza come i soggetti con DMT2 abbiano una probabilità circa
doppia, rispetto alla popolazione non diabetica, di sviluppare
una DEP(5). La depressione, in questi pazienti, è chiaramente
correlata con un rapido peggioramento del controllo metabolico, favorendo lo sviluppo e peggiorando il decorso delle
complicanze angiopatiche(12).
In ultima analisi, la copresenza della DEP rappresenta una
delle cause principali di insuccesso di qualunque processo di
management della malattia cronica diabete mellito.
Da dati di letteratura sappiamo perfettamente che i farmaci
antidepressivi presentano un’eterogenea potenziale interferenza sul controllo glicemico. Possono essere responsabili di
iperglicemia le molecole appartenenti alla classe farmacologica dei triciclici e, di contro, manifestare un effetto euglicemico o addirittura debolmente ipoglicemizzante le molecole
inibitori del reuptake della serotonina e inibitori del reuptake
della serotonina/noraderenalina(1). Questa è la ragione del fatto
che abbiamo esclusivamente scelto, per il trattamento dei nostri DMT2 con DEP, molecole appartenenti a queste due ultime classi farmacologiche.
La riduzione media dell’HbA1c per una entità dell’1%, ottenuta
al raggiungimento della risoluzione dei sintomi depressivi, nei
nostri DMT2 in trattamento antidepressivo, non solo, come rimarcato è statisticamente significativo, ma, ed è questo
l’aspetto che desideriamo sottolineare, è clinicamente rilevante. Infatti, se pensiamo che la maggior parte dei farmaci
antidiabetici che usiamo per la cura del DMT2 ha una efficacia di riduzione dell’HbA1c media proprio dell’1%(21), sono lampanti l’importanza e l’efficacia del trattamento antidepressivo
Nessuno.
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