Nutrizione e diabete di tipo 1

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Although diet plays a
pivotal role in the overall
management of type 1
diabetes, it is often classed as
the most difficult aspect of the
treatment. Flexible dietary
instructions based on food
quality, with an emphasis
on low glycemic-index food
and prevention of overweight
have demonstrable benefits
for children with diabetes.
Nutrizione e diabete di tipo 1
Gianpaolo De Filippo
Service d’Endocrinologie et Diabétologie Pédiatrique, Hôpitaux Universitaires Paris Sud – Hôpital
de Bicêtre (France)
Introduzione
Gli aspetti nutrizionali rappresentano un elemento fondamentale della terapia
del diabete: è impossibile ottenere un equilibrio glicemico ottimale se i consigli
dietetici non sono seguiti, anche se l’insulina è somministrata correttamente.
Purtroppo, la parte che riguarda la dietetica rappresenta anche l’aspetto più
difficile da gestire nel quotidiano dei bambini e adolescenti con diabete (1,2).
Il risultato finale è che l’alimentazione di bambini e adulti europei con diabete
di tipo 1 nella pratica quotidiana non differisce da quella osservata nella popolazione generale, anche nei suoi aspetti meno salutari (3,4).
Strategie terapeutiche diffuse, come le diete a scambio, possono essere interessanti dal punto di vista teorico ma l’esperienza quotidiana mostra come siano
difficilmente attuabili sul lungo termine e in realtà difficilmente comprese dai
giovani pazienti e dalle loro famiglie (5).
Piuttosto che provare a imporre strette regole dietetiche, che con grande probabilità saranno scarsamente seguite dopo il primo periodo, è opportuno focalizzare la propria attenzione sulla qualità dei cibi, ottenendo uno schema alimentare che sia valido per tutta la famiglia. La quantità totale di carboidrati non
dovrebbe superare il 55% dell’apporto calorico totale, privilegiando gli alimenti a basso indice glicemico. La distribuzione delle varie componenti alimentari è
illustrata nella tabella 1. è dimostrato che il miglioramento della qualità della
vita corrisponde ad un miglioramento del controllo metabolico sul lungo termine (6).
Per fornire consigli adeguati è opportuno partire da concetti semplici ma indispensabili di fisiologia del metabolismo dei carboidrati.
Alcuni elementi di fisiologia
Nel soggetto non diabetico, in seguito all’assunzione di alimenti, si osserva un
aumento della concentrazione di insulina nel sistema portale.
Il principale regolatore della glicemia è il fegato, che capta il 10% del glucosio
di un pasto e lo mette in riserva sottoforma di glicogeno.
In periodo di digiuno, vi è una produzione endogena di glucosio innanzitutto da
parte del fegato che mobilizza le riserve di glicogeno e in seguito da parte di
substrati non glicidici (aminoacidi e lattati). Al momento dei pasti, quando vi è
un aumento della glicemia e dell’insulinemia a livello portale, la produzione endogena di glucosio è inibita del 40 -70%. Questo blocco dura da 2 a 4 ore dopo
il pasto.
Il glucosio non immagazzinato al momento del passaggio epatico, raggiunge i
tessuti periferici ed è utilizzato per il metabolismo energetico (cervello, muscoli).
Key Words
Nutritional intake, insulin therapy,
glycemic control
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Nel soggetto diabetico insulino-dipendente esistono delle differenze sostanziali
rispetto alla situazione fisiologica: anche se la terapia è ben prescritta, l’insulina
iniettata per via sottocutanea prima del pasto è immessa nella circolazione periferica e non in quella portale. La concentrazione dell’insulina risulta quindi insufficiente a livello epatico e in eccesso nel sangue periferico. Di conseguenza, la
produzione endogena epatica di glucosio non è correttamente frenata durante
il pasto. L’effetto iperglicemizzante derivante dall’eccesso di produzione è au-
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Tabella 1 Distribuzione dei vari nutrienti (4)
Carboidrati
Grassi
Proteine
50-55%
30-35%
< 10 % saturi
< 10 % polinsaturi
> 10 % monoinsaturi (fino al 20% dell’intake calorico totale)
10-15%
mentato se la dose di insulina è insufficiente o iniettata a distanza troppo breve dal
pasto. Questo è sufficiente a provocare un’iperglicemia importante senza eccessi alimentari particolari (7).
È quindi la somma della produzione endogena di glucosio e dell’apporto di glucosio
ad essere responsabile dei picchi glicemici post-prandiali osservati nei diabetici.
Da quanto esposto si comprende quali sono gli elementi fondamentali per ottenere un
buon controllo del diabete:
• assicurare un’insulinizzazione corretta del fegato con una dose
adeguata di insulina
• prevedere un apporto controllato di carboidrati, regolare da un
giorno all’altro e ben distribuito nell’arco della giornata.
• privilegiare gli alimenti a basso indice glicemico.
Principi generali dell’alimentazione
di un soggetto diabetico
Quando l’emoglobina glicosilata è compresa tra 6 e 9% (cioè nella maggior parte dei
bambini diabetici, non solo in quelli con un equilibrio metabolico ottimale), il diabete
insulino-dipendente non modifica in maniera significativa il fabbisogno energetico
che quindi risulta del tutto sovrapponibile a quello dei coetanei non diabetici.
L’apporto calorico deve essere quindi calcolato come per ogni bambino in funzione
dell’età, del peso, dell’altezza e dell’attività fisica. Per l’adolescente, la priorità deve
essere impedire la comparsa e la progressione di un sovrappeso: per questo motivo l’apporto calorico non dovrebbe mai essere superiore a 2.500 kcal/die,
salvo in caso di attività sportiva intensa. Se si rispettassero gli apporti calorici raccomandati (es. circa 3.000 kcal/die per un adolescente di 16 anni) la maggior parte dei
pazienti sarebbe in sovrappeso.
Dopo i dodici anni, è bene limitare a 2.200 kcal l’apporto per le ragazze, poiché la terapia insulinica favorisce l’accumulo di grasso soprattutto nel sesso femminile; 2.200-2.500
kcal per l’adolescente normopeso che non pratichi un’attività sportiva particolare.
Le indicazioni sull’orario dei pasti dipendono dallo schema di insulinoterapia prescelto.
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Pediatric Nutrition
Per uno schema che prevede due iniezioni, è fondamentale il rispetto dell’orario dei
pasti, in particolare intorno a mezzogiorno, quando le concentrazioni circolanti di insulina sono più elevate.
Nel caso di uno schema a quattro iniezioni (in generale per i pazienti a partire dalla
scuola media), gli orari dei pasti sono più liberi in quanto le iniezioni di insulina rapida
o di analogo possono essere effettuate prima del pasto, indipendentemente dall’orario
in cui questo viene consumato, a condizione di rispettare un intervallo di almeno 3 ore
tra ogni iniezione.
Occasionalmente, durante le vacanze per esempio, è possibile saltare la colazione e
svegliarsi più tardi con uno schema a quattro iniezioni.
Spesso viene proposto l’inserimento di uno spuntino intorno alle 22:00 nell’intento di limitare i rischi di ipoglicemia notturna. In realtà, è difficile far mangiare un bambino assonnato ed è più logico rispettare i suoi ritmi di sonno. In pratica, è possibile adattare il contenuto
glicidico della cena e adattare la dose di insulina per ottenere delle glicemie post-prandiali
soddisfacenti. Alcuni adolescenti che vanno a letto tardi potrebbero fare uno spuntino tra
le 22 e le 23:00, ma questo non fa parte di una raccomandazione sistematica.
Le evidenze attuali in letteratura
Le raccomandazioni dietetiche dell’American Diabetes Association (ADA) possono sorprendere per il loro carattere generico: “There is no research on the nutrient requirements for children and adolescents with diabetes; therefore, nutrient recommendations are based on requirements for all healthy children and adolescents” (8).
Nell’insieme delle raccomandazioni predominano gli aspetti riguardanti la necessità di
assicurare una crescita corretta grazie a un buon equilibrio alimentare generale. Nessuno o quasi raccomanda di limitare gli apporti glicemici secondo dei criteri che devono essere stabiliti caso per caso.
Non è detto, nonostante le difficoltà proprie alla loro realizzazione e interpretazione,
che sia impossibile ideare degli studi randomizzati nel diabete di tipo 1 del bambino.
È grazie a questo tipo di sperimentazione che la medicina moderna basa le proprie
raccomandazioni. Meglio che sulle ricette e le affermazioni di questo o quel caposcuola, essa permette di generalizzare le procedure una volta che sono state testate positivamente, evitando errori di interpretazione.
Al momento esistono pochi studi in letteratura che affrontano il problema della dietetica
del diabete con metodi e criteri obiettivi. Sebbene tutti caratterizzati da piccoli gruppi di
pazienti, le conclusioni concordano sul fatto che un regime dietetico con dei carboidrati
a basso indice glicemico è associato a un miglior controllo del diabete (9,10).
Conclusioni
Senza imporre delle restrizioni inutili, che porterebbero ad un rifiuto della terapia e a
un peggioramento del controllo metabolico, l’alimentazione del bambino con diabete
deve essere:
• controllata per quanto riguarda gli apporti glicidici, per minimizzare
le iperglicemie post-prandiali e limitare il rischio di ipoglicemia a
distanza dai pasti
• equilibrata, per assicurare al bambino e all’adolescente una crescita
armonica, con un’attività fisica normale.
Le spiegazioni chiare fornite dal personale che, a vario titolo, si prende cura del paziente diabetico devono riuscire a motivare il paziente e la sua famiglia a prestare una
grande attenzione agli aspetti nutrizionali. È necessario dedicare a questo aspetto di-
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Nutrizione e diabete di tipo 1
verse ore di discussione personalizzata, soprattutto all’inizio della malattia, riprendendo i vari punti in occasione delle visite ambulatoriali.
Nella Tabella 2 sono elencate alcune regole basilari che vengono illustrate nel nostro
reparto alle famiglie dei bambini e adolescenti con diabete.
Tabella 2 Le regole alimentari di base in forma semplificata
Pasti
A pranzo e a cena imparare sin da piccoli a consumare vegetali in abbondanza
Limitare globalmente la quantità di pane, pasta, riso, patate
Inutile prevedere un apporto di carboidrati ad ogni pasto, cosi’ come è classicamente consigliato. Il dogma
“una razione abbondante di carboidrati ad ogni pasto per evitare le ipoglicemie” andrebbe dimenticato
Key Points
•L’aspetto nutrizionale è un
elemento fondamentale per
ottenere un buon controllo
metabolico del diabete.
•I picchi di iperglicemia postprandiali sono dovuti soprattutto alla neoglucogenesi
non adeguatatamente frenata a causa del deficit di
insulina.
•L’alimentazione del bambino diabetico non deve
imporre restrizioni inutili.
Consigliare uno spuntino pomeridiano molto leggero (le glicemie tendono già spontaneamente ad
aumentare andando verso le ore serali)
Limitare il consumo di frutta a due porzioni al giorno
In uno schema di insulinoterapia a due iniezioni, il pranzo deve essere consumato prima delle 12:30.
Con uno schema a 4 iniezioni, gli orari dei pasti sono liberi
Tra i pasti
Evitare ogni fuoripasto
Bandire i dolciumi
Le bibite
Evitare le bibite zuccherate (concesse le bibite “light” in piccola quantità)
Evitare i succhi di frutta industriali, anche quelli “senza zuccheri aggiunti”
Prevenire la comparsa del sovrappeso (o correggerlo quando già presente)
è un punto fondamentale per un buon equilibrio del diabete
Personalizzare i consigli periodicamente in occasione delle visite ambulatoriali
Bibliografia
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Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(4):14-17
Corresponding Author
GIANPAOLO DE FILIPPO
Service d’Endocrinologie
et Diabétologie Pédiatrique
Hôpitaux Universitaires Paris Sud (AP-HP)
Hôpital Bicêtre
78, rue du Général Leclerc
94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
tel. + 33(0)1 45217835
fax + 33(0)1 45217850
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