pagamento dei premi tramite carta di credito

PAGAMENTO DEI PREMI TRAMITE CARTA DI CREDITO
Rispedire questo formulario a Pantaenius per fax (+377 97 70 12 07) o per posta.
IMPORTANTE:
I documenti di polizza non saranno inviati prima di aver ricevuto il pagamento.
Se il proprietario della carta di credito non è l’assicurato, allegare copia della carta d’identità,
passaporto o patente di guida del proprietario della carta di credito. La preghiamo di compilare
tutti i campi e di frimare questo documento.
INFORMAZIONI SUL CLIENTE:
Nome del cliente
Indirizzo del cliente
Codice Postale
Città
Numero Cliente
Data
Firma (del cliente)
INFORMAZIONI SULL’INTESTATARIO DELLA CARTA DI CREDITO
Tipo di Carta:
Master
Visa
Mettere una croce
Nome del proprietario della Carta:
(in stampatello)
Numero della Carta
Data di scadenza
Codice di sicurezza CVV*
*Ultimi tre numeri riportati sul retro della carta nel campo della firma o gli ultimi 4 numeri riportati sopra il numero della Carta.
Autorizzazione all’utilizzo della Carta di Credito
Autorizzo Allianz Worldwide Care ad addebitare la mia carta di credito per l’ammontare dei premi relativi alla mia
polizza sanitaria alla data dovuta. Questa autorizzazione resta valida salvo il caso di disdetta scritta da inviare ad
Allianz Worldwide Care. Resta convenuto che ogni aumento del premio dovrà essere comunicato al più tardi un
mese prima della scadenza annuale.
Data
Firma (proprietario della Carta)
Pantaenius GmbH  Grosser Grasbrook 10  20457 Hambourg  Allemagne
Succursale de Monaco  34, quai Jean-Charles Rey  98000 Monaco  Tel. +377 97 70 12 00  Fax +377 97 70 12 07
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