MODULO DI RICHIESTA DI SOTTOSCRIZIONE PER POLIZZA

MODULO DI RICHIESTA DI SOTTOSCRIZIONE
PER POLIZZA MEDICA INTERNAZIONALE PER VIAGGI ALL’ESTERO
Titolare della polizza
Cognome
Nome
Data di nascita
□ maschio
Sesso
□ femmina
Indirizzo
Telefono
Paese di origine
Nazionalità
Altezza
Peso
Nome dello yacht
E-mail
(introdurre l’ indirizzo mail per poter ricevere le informazioni riguardanti la polizza )
DATA DI DECORRENZA DELLA COPERTURA
ASSICURATIVA
Persona assicurata (se non corrispondente al titolare della polizza )
Cognome
Nome
Data di nascita
□ maschio
Sesso
□ femmina
Indirizzo
Telefono
Paese di origine
Nazionalità
Altezza
Peso
Pantaenius GmbH & Co. KG  Grosser Grasbrook 10  20457 Hambourg  Allemagne
Succursale de Monaco  34, quai Jean-Charles Rey  98000 Monaco  Tel. +377 97 70 12 00  Fax +377 97 70 12 07
www.pantaenius.it  [email protected]
Titolare della polizza
Nome
DICHIARAZIONE DELLE SEGUENTI MALATTIE
Con la presente dichiaro di non soffrire o di non aver sofferto in passato di una delle seguenti malattie :
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Nessuna forma di tumore
Insufficienza organica
Nessuna forma di trapianto di organi e di tessuti
HIV o nessuna sindrome relativa al sistema immunitario
Sindromi del sistema ematico
Disordini della coagulazione
Sclerosi multipla
Fibrosi cistica
Diabete insulino- dipendente
Epatite cronica
Deficienza dell’ormone della crescita
Infertilità
Nessuna altra condizione fisica che richieda un periodo di ospedalizzazione ricorrente o cure mediche continuative. Se avete qualsiasi dubbio sul fatto che la vostra condizione possa essere definita
tale vi preghiamo di comunicarcelo
SE SOFFRITE O AVETE SOFFERTO DI UNA DI QUESTE PATOLOGIE, SIETE PREGATI DI FORNIRE DETTAGLI SPECIFICI
NELLA SEGUENTE PAGINA.
DICHIARAZIONE :
Dichiaro che le informazioni fornite da me o da terzi in questa richiesta sono vere e complete. Sono a conoscenza che
la mancata dichiarazione o la falsa dichiarazione di fatti possa portare al rifiuto di un reclamo o alla risoluzione di qualsiasi copertura assicurativa . Prendo atto e accetto che il contratto assicurativo è emesso sulla base delle informazioni
contenute in questo formulario. Autorizzo qualsiasi medico che mi abbia seguito in precedenza a fornire all’istituto
assicurativo qualsiasi informazione riguardante la mia anamnesi.
L’assicurato autorizza Pantaenius al trattamento dei dati e al loro trasferimento ad assicuratori partecipanti e riassicuratori, Pantaenius è autorizzata a cambiare assicuratori. Per informazioni dettagliate riguardanti il trattamento dei dati
riferirsi alla clausola di protezione dei dati in calce.
Luogo /Data
Luogo /Data
Firma del titolare della polizza
Da inviare con firma originale a Pantaenius
Firma dell’ assicurato
Da inviare con firma originale a Pantaenius.
Pantaenius GmbH & Co. KG  Grosser Grasbrook 10  20457 Hambourg  Allemagne
Succursale de Monaco  34, quai Jean-Charles Rey  98000 Monaco  Tel. +377 97 70 12 00  Fax +377 97 70 12 07
www.pantaenius.it  [email protected]
Titolare della polizza
Nome
NOME DEL DOTTORE
DETTAGLIO SULLE CONDIZIONI
DATA DEL TRATTAMENTO
DETTAGLI DELLA CURA
STATO DI SALUTE ATTUALE
DICHIARAZIONE :
Dichiaro che le informazioni fornite da me o da terzi in questa richiesta sono vere e complete. Sono a conoscenza che
la mancata dichiarazione o la falsa dichiarazione di fatti possa portare al rifiuto di un reclamo o alla risoluzione di qualsiasi copertura assicurativa . Prendo atto e accetto che il contratto assicurativo è emesso sulla base delle informazioni
contenute in questo formulario. Autorizzo qualsiasi medico che mi abbia seguito in precedenza a fornire all’istituto
assicurativo qualsiasi informazione riguardante la mia anamnesi.
Luogo/Data
Firma della persona assicurata
Pantaenius GmbH & Co. KG  Grosser Grasbrook 10  20457 Hambourg  Allemagne
Succursale de Monaco  34, quai Jean-Charles Rey  98000 Monaco  Tel. +377 97 70 12 00  Fax +377 97 70 12 07
www.pantaenius.it  [email protected]
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Ai sensi della Legge di Monaco, numero 1.165 del 23 Dicembre 1993, riguardante il trattamento dei dati, avete il diritto di accedere, completare o modificare i vostri dati personali. Se
desiderate farlo potete scriverci al seguente indirizzo: PANTAENIUS GmbH & Co. KG - Monsieur
Christian KOCH - 34, Quai Jean-Charles Rey - MC 98000 MONACO.
Pantaenius GmbH & Co. KG  Grosser Grasbrook 10  20457 Hambourg  Allemagne
Succursale de Monaco  34, quai Jean-Charles Rey  98000 Monaco  Tel. +377 97 70 12 00  Fax +377 97 70 12 07
www.pantaenius.it  [email protected]