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111° Congresso Nazionale Società Italiana di Chirurgia
Rimini, 25-28 Ottobre 2009
Emorroidi: corretta indicazione
terapeutica e “gold standard”
Prof. Filippo La Torre
Dip Emergenza Urgenza – Policlinico Umberto I
UO Chirurgia d’Urgenza del Retto e del Pavimento Pelvico
“Sapienza”, Università di Roma
Malattia emorroidaria
Malattia molto comune
(25% della popolazione, 58 – 80% >50 anni)
Interesse crescente della classe medica
internazionale
La sintomatologia disagevole è causa di una
frequente richiesta di trattamento
Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. J Am Coll Surg. 2007 Jan;204(1):102-17. Epub 2006 Oct 25. Review
Malattia emorroidaria
Multifattoriale
Teoria meccanica degenerazione della struttura
legamentosa che sorregge i plessi emorroidari interni
Teoria emodinamica disfunzione degli shunts
artero-venosi
Thompson W.H.F. The nature and cause of haemorrhoids. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 68. 574-75, 1975
Classificazione (teoria meccanica)
 I grado: Protrusione delle emorroidi nel canale anale in seguito
alla congestione venosa determinata dalla defecazione
 II grado: Protrusione fino al margine anale in seguito allo sforzo
durante la defecazione e successiva riduzione spontanea al
cessare dello sforzo
 III grado: Protrusione con caratteristiche simili alla precedente,
ma che necessita della riduzione manuale da parte del paziente
 IV grado: Emorroidi permanentemente prolassate all’esterno e
non riducibili neanche manualmente
Goligher J.C. Surgery of the anus, rectum and colon 5° ed.). London: Bailliere Tindall, 1984.
Classificazione clinica (sec. Nicholls)
 I : lievi sintomi occasionali → nessuna terapia (dopo
colonscopia)
 II : sanguinamento senza prolasso → sclerosi, legatura
elastica
 III : prolasso → legatura, emorroidectomia
 IV : prolasso con estesa componente esterna sintomatica →
emorroidectomia
Dionigi R, Chirurgia. Basi teoriche e Chirurgia generale pag 854, Milano, Elsevier-Masson, 2006
Sintomatologia
Sintomi principali
Sanguinamento, dolore, prurito, perdite mucose
Complicanze principali
Prolasso emorroidario, anemia, trombosi, flogosi, suppurazione
Trattamento
Igienico-dietetico
Facilitazione della defecazione, cambiamento delle abitudini di vita,
igiene locale
Farmacologico
Terapia sistemica, preparazioni topiche
Meccanico
Legatura elastica, crioterapia, scleroterapia, coagulazione
all’infrarosso, legatura doppler-guidata
Chirurgico
Trombectomia, emorroidectomia, emorroidopessi
MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorroidal treatment modalities. A Meta-Analysis. Dis Colon Rectum 1995;38:687-694
Strategia terapeutica
Emorroidi interne
igienico-dietetica
farmacologica (sistemica e topica)
chirurgica
Emorroidi esterne
igienico / dietetica
farmacologica
metodiche strumentali ed escissionali (II e III)
chirurgica (IV e II-III se fallisce altro approccio)
Corman ML: Haemorrhoids. In: Colon & Rectal Surgery. Lippin-Cott Company Philadelphia, 2005.
Terapia chirurgica
Legature
Legatura elastica
Hal Doppler
THD
Emorroidectomie
Milligan – Morgan
Ferguson
Parks
Whitehead
Emorroidopessi
Con suturatrici meccaniche
Ligasure, Ultracision
Milligan Morgan
Milligan-Morgan’s open haemorrhoidectomy is the most
commonly used technique for surgical removal of
haemorrhoids. This procedure is widely considered to be the
most effective for the surgical treatment of haemorrhoids and
to produce satisfying results*.
Milligan ET, Morgan CN, Jones LE, Officer R. Surgical
anatomy of the anal canal and operative treatments of
haemorrhoids . Lancet 1937;2:1119-24
MacRae HM, McLeods RS. Comparison of haemorrhoidal
treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997;40:14-7
* Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA (2006)
Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids
Cochrane Database Syst Rev 18: CD005393
Milligan Morgan
Milligan Morgan
Milligan Morgan
Postoperatorio
Il trattamento chirurgico delle emorroidi deve essere sempre
considerato e presentato come procedura invasiva e come
tale necessita di protocolli terapeutici post-operatori per
evitare l’occasionale insorgere di sintomi fastidiosi quali:
 Sanguinamento
 Dolore
 Tenesmo
 Prurito
Giordano P, Gravante G, Sorge R, Ovens L, Nastro P. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):979-80
Complicanze e Recidive
 Tutte le procedure chirurgiche sono gravate da recidive
e complicanze in misura ormai assai precisa per quel
che concerne le tecniche escissionali, meno per tutte le
altre, sia per la molto recente introduzione nella pratica
clinica, sia per la scarsità di studi multicentrici,
prospettici vs group-control o gold standard.
 Essendo la tecnica escissionale considerata il gold
standard nel trattamento dello stadio III e IV, qualsiasi
supposta superiorità di risultati di altra procedura deve
essere ad essa paragonata.
Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA.Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2006 18: CD005393
Nuove tecnologie
La terapia chirurgica si avvale di nuovi ausili e/o procedure
proposte allo scopo di migliorare la performance nonché i
risultati del trattamento:
 Ligasure
 Ultracision
 THD
 HAL doppler
 Prolassectomie con stapler
Emorroidi
Ministero della Salute, interrogazione dati SDO:dati per gli anni 1999 e 2005
tipo istituto
AO/GD
Pol/Irccs/Class/Altri
CC Accr
CC N-Accr
TOT
Dimessi RO/DH (degenza media)
1999
2005
25871 (4.86)
17607 (3.66)
3787 (1.80)
11068 (1.96)
4461 (5.08)
2708 (4.04)
412 (1.43)
1976 (2.17)
10785 (4.51)
11344 (2.83)
599 (1.10)
2656 (1.54)
1095 (2.68)
1448 (2.01)
34 (1.00)
153 (1.02)
47 044
48 960
Interventi per emorroidi
Ministero della Salute, interrogazione dati SDO:dati per gli anni 1999 e 2005
tipo istituto
AO/GD
Pol/Irccs/Class/Altri
CC Accr
CC N-Accr
TOT
Dimessi RO/DH (degenza media)
1999
2005
20202 (4.98)
12716 (3.46)
2505 (1.80)
8215 (1.95)
3796 (5.14)
2310 (3.95)
187 (1.36)
1166 (2.44)
9309 (4.57)
7846 (2.93)
134 (1.13)
1688 (1.62)
970 (2.82)
1223 (1.98)
16 (1.00)
64 (1.02)
37 119
35 228
Prolasso rettale
Ministero della Salute, interrogazione dati SDO:dati per gli anni 1999 e 2005
tipo istituto
AO/GD
Pol/Irccs/Class/Altri
CC Accr
CC N-Accr
TOT
Dimessi RO/DH (degenza media)
1999
2005
1500 (7.37)
4143 (3.89)
237 (1.92)
1164 (2.02)
261 (8.02)
1089 (3.79)
33 (1.73)
113 (2.14)
574 (5.22)
2869 (3.21)
18 (1.17)
72 (1.89)
67 (3.54)
308 (2.88)
2 (1.00)
5 (1.00)
2692
9763
Fistola anale
Ministero della Salute, interrogazione dati SDO:dati per gli anni 1999 e 2005
tipo istituto
AO/GD
Pol/Irccs/Class/Altri
CC Accr
CC N-Accr
TOT
Dimessi RO/DH (degenza media)
1999
2005
7253 (4.46)
4781 (3.23)
1585 (1.74)
4575 (1.96)
1058 (5.33)
833 (3.81)
175 (1.70)
622 (2.49)
2405 (4.10)
2353 (2.67)
65 (1.28)
873 (1.54)
197 (3.58)
256 (1.95)
2 (1.00)
9 (1.00)
12 740
14 300
Nuove tecnologie
La maggior parte delle modificazioni apportate dalle nuove
tecnologie e dalle nuove proposte terapeutiche non
dovrebbe far variare le indicazioni chirurgiche al trattamento
della malattia emorroidaria, così come non è condivisibile
una pubblicità a tali trattamenti eseguita per via dei media
non istituzionalmente scientifici, specificando spesso l’invito
a sottoporsi a terapie non invasive, prive di punti di sutura ed
indolori. Ciò è avvenuto e avviene di frequente da parte di
singoli professionisti o gruppi di essi nell’enfatizzare questa o
quella differente procedura.
Conclusioni I
Avrei avuto maggior piacere nel mostrare dati ancora più recenti ma gli
ultimi ufficiali si riferiscono al 2005.
Quello che si evidenzia dalle tabelle estratte dal Ministero della Salute
denuncia una chiara alterazione della appropriatezza dei ricoveri per
indicazione, diagnosi e procedura.
Non è nostra intenzione giudicare pubblicamente un dato eticamente e
deontologicamente molto preoccupante che, a nostro giudizio, al 2008
sarebbe assai più eclatante anche verso un più accentuato incremento*,
se quello mostrato non lo è a sufficienza, per invitare tutti noi a riflettere
verso una maggiore, quanto corretta, moderazione nei toni, nei modi e
nella invasività mediatica.
*I dati di alcune regioni dimostrano, al 2008, un incremento significativo anche del numero totale degli
interventi per emorroidi.
Conclusioni II
Quello che abbiamo etichettato per “invasività mediatica” costituisce
uno degli aspetti della nostra gratificazione professionale e lo
consideriamo spesso un premio per il nostro successo ma anche
per il nostro enorme EGO.
Ciò è giustificato, soltanto, nella misura in cui non vi si introduce
l’aspetto ed il sospetto di un conflitto di interessi non soltanto
economico ma anche di affermazione professionale, come è stato
denunciato da importanti riviste e Società Scientifiche
internazionali*.
Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS (2002). Relationship
between authors of clinical practice guidelines and the
pharmaceutical industry
JAMA 287(5):612-7.
Reitsma AM, Moreno JD (2002). Ethical regulation for
innovative surgery: the last frontier?
J Am Coll Surg 194(6): 792-801.
Brown SD, Daly JC, Kalish La, McDaniel SA (2006).
Financial disclosure of scientific papers presented at he
2003 Radiology 239(3): 849-55.
Kerridge l, Maguire J, Newby D, McNeill PM, Henry D, Hill Boffi F Sutureless PPH and STARR
S, Day R, Macdonald G, Stokes B, Henderson K
Tech Coloproctol 2008 12(4).
Cooperative partnerships or conflict of interest? A national Drazen JM, Van Der Weyden MB, Sahni P, Rosenberg J,
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and medical organizations Intern Med J 35(4): 206-10.
C, Godlee F, Frizelle FA, de Leeuw PW, Deangelis CD.
Riechelmann RP, Wang L, O’Carroll A, Krzyzanowska MK Uniform Format for Disclosure of Competing Interests in
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and editorials in oncology
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J Clin Oncol 25(29): 4642-7