IL TRATTAMENTO IN DAY-SURGERY DELLE

IL TRATTAMENTO IN DAY-SURGERY DELLE EMORROIDI NELL’ANZIANO
Infantino A, Scalera I.
Le emorroidi rappresentano il più comune disordine proctologico nella popolazione occidentale
(Goligher J. Surgery of the anus, rectum and colon. London:Ballière Tindall,1984). Non ci sono studi
epidemiologici per fasce d’età né studi della patologia nell’anziano, inteso dalla World Health
Organization (WHO) come soggetto maggiore di 65 anni: solamente Mashiah riporta risultati della
criochirurgia nel trattamento nelle emorroidi nell’anziano (Mashiah A, Mashiah T, Cryosurgery for
life-threatening bleeding hemorroids in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1984,32:62-63).
Nell’anziano i sintomi e i segni sono comuni alla popolazione adulta affetta dalla stessa patologia,
tuttavia l’ematochezia dovrebbe condurre il medico ad una assessment più approfondito del
paziente in quanto, come è stato dimostrato, la fascia d’età in cui più facilmente un sanguinamento
rettale è dovuto, non solo dalla presenza di emorroidi, ma anche da altre cause di pertinenza colica
(diverticoli, polipi, carcinoma, colite) è proprio quella che va dai 65 anni in poi (Koning MV, Loffeld
RJ, Rectal bleeding in patients with haemorrhoids. Coincidental findings in colon and rectum. Fam
Pract 2010, 27;260-262). Se il paziente si presenta anche con soiling o incontinenza, meriterebbe
uno studio funzionale ed un’ecografia trans anale: i risultati aiuterebbero il chirurgo nella scelta del
trattamento con un minor rischio di sviluppare incontinenza post-chirurgica (Acheson AG,
Scholefield JH, Management of Haemorrhoids, BMJ 2008;336:380-383)
QUANDO E COME E’ NECESSARIO TRATTARE?
Il trattamento delle emorroidi dipende dalla frequenza e dalla gravità dei sintomi. Un primo
approccio è quello della correzione di abitudini dietetiche aumentando la quota di fibre e acqua
assunti quotidianamente e dell’applicazione di steroidi, antalgici e venotonici topici che
allevierebbero i sintomi. Questo lo dimostra uno studio condotto su una popolazione vasta,
compresi soggetti di età maggiore di 65 anni (Alonso Coello P et al, Laxatives for the treatment for
hemorrhoids. The Cochrane library 2008,4). L’intake giornaliero delle fibre dovrebbe essere
approssimativamente 20-35 g/die ed un apporto idrico di almeno 2litri d’acqua che difficilmente il
soggetto anziano assume.
Un secondo e successivo step è quello non chirurgico, come la legatura elastica, la criochirurgia, la
coagulazione a raggi infrarossi, la laser terapia. Queste procedure possono essere effettuate anche
durante la prima visita in un setting ambulatoriale, senza anestesia e preparazione intestinale; sono
limitate al trattamento delle emorroidi di I, II e III grado. Sono tecniche non invasive con una bassa
percentuale di complicanze: nella legatura esse ricorrono nello 0,5-0,8% dei casi; il dolore e un lieve
sanguinamento possono essere risolti con un trattamento medico-conservativo tuttavia rimane una
tecnica sconsigliabile nei pazienti che assumono antiaggreganti e anticoagulanti, come spesso
accade negli anziani (Sneider E, Maykel A, Diagnosis and management of symptomatic
hemorrhoids. Surg Clin N Am 2010;90(17-32). In tal caso può essere effettuata una scleroterapia
con fenolo o soluzione salina ipertonica: la percentuale di dolore post trattamento riportata è del
70% (Fleshman J, Madoff R. Hemorrhoids. In: Cameron J, editor. Current surgical therapy. 8th
edition. Philadelphia. Elsevier 2004;245-252).
Le emorroidi di III e IV grado richiedono un approccio più invasivo e quindi l’anestesia: PPH, THD o
emorroidectomie secondo Milligan Morgan. È noto che l’età avanzata costituisce un fattore di
rischio per l’intervento chirurgico, nonostante i progressi del management perioperatorio,
dell’anestesia e delle stesse tecniche chirurgiche (Bentrem DJ, Cohen ME et al, Identification of
specific quality improvement opportunities for the elferly undergoing gastrointestinal surgery, Aech
surg 2009;144:1013-1020).
La possibilità di poter eseguire l’emorroidectomia in anestesia locale con una blanda sedazione
permette di eseguire il trattamento in day surgery e quindi la dimissione del paziente dopo poche
ore dall’intervento. L’anestesia generale e spinale, infatti, comportano una percentuale più alta di
complicanze come nausea, vomito, ritenzione urinaria e quindi il ricovero del paziente per qualche
giorno (Arroyo A, Pèrez E et al., Open versus closed day-case haemorrhoidectomy: is there any
difference?Int J Colorectal 2004;19:370:373).
Diverse tecniche sono state utilizzate in day surgery ed è stato dimostrato che esse sono efficaci,
hanno un buon outcome con un basso indice di complicanze post-operatorie oltre che comportano
un costo minore. Steven Esser ha riportato risultati di pazienti sottoposti a PPH in anestesia locale
sovrapponibili a quelli precedentemente pubblicati di pazienti sottoposti allo stesso intervento ma
in anestesia generale o spinale: nessun paziente ha accusato dolore se non lieve, l’1% di
sanguinamento, il 7% ha lamentato tenesmo rettale e nessun caso di incontinenza (Steven Esser,
Stapled hemorrhoidectomy with local anestesia can be performed safaly and cost-efficiently. Dis
Colon Rectum 2004;47:1164-1169).
In uno studio multicentrico la tecnica del THD in regime di day surgery per le emorroidi di grado II e
III è risultata essere efficace (85% dei casi curati, 7%migliorati, 13% ritrattati con altra procedura) e
con pochi casi di complicanze: sanguinamento nel 21% dei casi, dolore nell’8%, nessun caso di
alterata defecazione (Infantino A, Bellomo R et al. Transanal haemorrhoidal artery
echodopplerligation is an effective treatment for II and III degree haemorrhoids: prospective
multicentric study. Colorect Dis, in press). In un recente report Ratto ha identificato la tecnica del
THD come l’approccio meno invasivo per il paziente e quindi da effettuare in regime di day-surgery.
La tecnica ha anche, oltre che una buona efficacia (4,1% di recidive che hanno richiesto ulteriore
intervento chirurgico), una bassa percentuale di complicanze: 1,2% di casi di sanguinamento post
trattamento risolto con emostasi chirurgica (Ratto C., Donisi L et al, Evaluetion of transanal
dearterialization as a minimally invasive therapeutic approach to hemorrhoids.Dis Colon Rectum
2010;53:803-811).
La possibilità di effettuare anche l’emorroidectomia secondo Milligan Morgan o secondo Ferguson
in day-surgery è stata studiata e i risultati ottenuti, in termini di efficacia, complicanze e recidive,
sono significativamente positivi. In uno studio comparativo sono stati confrontate le due tecniche,
la open e la closed, entrambe effettuate in anestesia locale: la Ferguson riportava il 90% di
guarigione a fronte del 40% della Milligan Morgan; il dolore si manifestava nel 20% di tutti i pazienti
senza significative differenze tra i due gruppi, nessun caso di incontinenza dopo un anno dal
trattamento. (Arroyo A, Pèrez E et al., Open versus closed day-case haemorrhoidectomy: is there
any difference?Int J Colorectal 2004;19:370:373).
Tuttavia trials controllati e randomizzati sono necessari per dimostrare quale è il miglior approccio
per l’anziano che offre meno rischio di complicanze e recidive e quindi la possibilità di evitare
l’anestesia generale o spinale e di poter così effettuare il trattamento in un setting di day-surgery.