SIUCP on Web n.1

Transcript

SIUCP on Web n.1

SIUCP ON WEB
D E L L A
S O C I E T À
I T A L I A N A
U N I T A R I A
D I
C O L O N P R O C T O L O G I A
NUMERO UNO - marzo 2013
N E W S L E T T E R
CONGRESSO
2013
Endometriosi
Intestinale
profonda
Giusto Pignata
Pag. 2
Approccio alle
linne guida:
l’ematoma dopo
stapler
Guglielmo Giannotti
Pag. 6
Commento di
Rubina Ruggiero
Pag. 11
Trattamento
ambulatoriale della
patologia
emorriodaria
Adolfo Renzi
Pag. 12
Commento di
Antonio Longo
Pag. 19
Mondo SIUCP
Pag.24
Next Events
Pag. 27-28
Informazioni Utili
Pag.29
Ogni promessa ... Ecco quindi che e s p e r i e n z a n e l t r a t t a m e n t o
“SIUCP on Web”, la prima newsletter dell’endometriosi intestinale per via
della SIUCP, arriva al suo numero di laparoscopoica. Il video è, come
marzo 2013, il secondo dopo il numero consuetudine, accompagnato da un
zero dello scorso dicembre, con ben 30 corposo testo.
Mosso da un lato dalla volontà di
pagine fitte di contenuti!
c
o
n
d
ividere la sua pluriennale
Le prime parole nell’introduzione a
questo nuovo numero non possono esperienza nel trattamento stapleressere che di gratiudine a tutti coloro assistito del prolasso rettale e dall’altro
che, numerosissimi, hanno voluto d a l l a c o n s a p e v o l e z z a d i d o v e r
testimoniarci il loro apprezzamento per p r o m u o v e r e l i n e e g u i d a c o m u n i ,
questa nuova iniziativa della SIUCP a G u g l i e m o G i a n n o t t i c i o f f r e u n
favore dei propri Soci. La formula della interessante scritto su questo tema
e-pub, con tutti i vantaggi connessi ad ponendo l’accento sui limiti delle staplers
u n a p u b b l i c a z i o n e i n t e r a m e n t e circolari e sulle indicazioni all’uso della
elettronica, (diffusione in tempo reale, Contour Transtar. Il commento è di
contenuti multimediali, iper-links e Rubuna Ruggiero.
Il trattamento ambulatoriale della
l’estrema economicità realizzativa
patologia
emorroidria, con un’ampia
quanto mai utile in questi tempi) ha
conquinstato molti colleghi che hanno rivisitazione delle varie procedure e dei
voluto inviarci le loro esperienze per loro risultati sulla base di una attenta
ricerca bibliografica è il contributo di
condividerle con voi tutti.
In questo numero di SIUCP on Web, Adolfo Renzi. Godibilissimi, come sempre,
i commenti di Antonio Longo.
che continuerete a ricevere
Troverete, inoltre, notizie sui “next
regolarmente e gratuitamente via
events”, sul nostro Meeting di giugno, e
email, troverete interessanti articoli.
altre utili informazioni dal Mondo SIUCP.
Per la rubrica “Video of the
Buona lettura
month”, Giusto Pignata ci presenta un
A.R.
b e l v i d e o s u l l a s u a v a s t i s s i m a SIUCP ON WEB marzo 2013
RESEZIONI COLORETTALI
LAPAROSCOPICHE PER IL
TRATTAMENTO DELL’ENDOMETRIOSI
INTESTINALE PROFONDA
Giusto Pignata, Fabrizio Lazzara, Jacopo
Andreuccetti, Umberto Bracale
VIDEO OF THE
MONTH
L’endometriosi
intestinale è una
malattia ginecologica
d’interesse chirurgico
che trova un’opzione
terapeutica nelle
resezioni colo-rettali laparoscopiche. Il
trattamento della patologia richiede una
adeguata conoscenza di procedure
ginecologiche, urologiche e chirurgiche
avanzate. Con l’obiettivo di rendere
sempre meno invasiva la procedura, è
stata sviluppata anche in questo ambito
una chirurgia laparoscopica con singolo
accesso che permette di ottenere lo
stesso outcome chirurgico utilizzando
un’unica incisione all’interno
dell’ombelico per accedere alla cavità
peritoneale.
ENDOMETRIOSI
Si definisce endometriosi la presenza di
endometrio in sedi diverse dall’utero. Il
tessuto risponde al ciclo ormonale
perché presenta gli stessi recettori per gli
steroidi dell’endometrio normale. Questo
fa si che ciclicamente avvengano
sanguinamenti con sfaldamenti che sono
causa dell’infiammazione, della neovascolarizzazione e della fibrosi
responsabili della sintomatologia della
malattia. L’endometriosi, nonostante sia
uno dei problemi ginecologici più
frequenti, è una patologia spesso
misconosciuta e diagnosticata dopo
molto tempo dall’instaurarsi dei sintomi.
La sintomatologia dolorosa e l’infertilità
sono in grado di influenzare
negativamente il benessere generale e
sociale delle giovani donne affette.
Le localizzazioni più frequenti degli
impianti di endometriosi sono pelviche e
possono coinvolgere l’ovaio, i legamenti
sacro-uterini, il setto rettovaginale, le
tube, la vagina, la cervice uterina,
causando una grave dismenorrea, dolore
pelvico e infertilità. Altre sedi meno
frequenti sono le cicatrici delle
laparotomie, la pleura e il polmone, il
diaframma, il rene, la milza, la colecisti, il
canale midollare spinale, la mammella e
la mucosa nasale e possono fare si che la
malattia si presenti con segni atipici
come emottisi cicliche.
L’endometriosi può presentarsi in forme
infiltranti profonde (DIE – deeply infiltrating
endometriosis) e coinvolgere per oltre 5
mm in profondità i legamenti sacrouterini, gli ureteri, il colon , il retto, la
vagina, la vescica, l’utero o la vagina.
In alcuni casi la malattia si manifesta con
una diffusione profonda dal setto
rettovaginale al retto e al sigma,
generando il quadro dell’endometriosi
intestinale. Il sigma può essere coinvolto
direttamente da foci di endometriosi
peritoneali. I sintomi tipici sono le
alterazioni della normale frequenza e
delle caratteristiche dell’alvo, con
diarrea, stipsi, alvo alterno e in alcuni casi
tenesmo rettale.
In caso di invasione di parete oltre la
sottomucosa fino alla mucosa si può
verificare un sanguinamento
endoluminale con caratteristiche di
ciclicità in corrispondenza dei flussi
mestruali. Sebbene sia un evento raro, è
stato descritto anche il rischio di
perforazione spontanea del viscere.
2
SIUCP ON WEB marzo 2013
Sebbene non sia comune l’endometriosi può
coinvolgere anche la vescica, gli ureteri e i reni
delineando il quadro della endometriosi del tratto
urinario; spesso è asintomatica mentre meno
frequentemente si manifesta con dolore al fianco
ed ematuria. L’endometriosi si può sviluppare
intrinsecamente nell’uretere o più frequentemente
coinvolgere l’uretere dall’esterno causando
ureteronefrosi e idronefrosi tanto da fare si che al
momento della diagnosi il trattamento chirurgico
indicato sia la nefrectomia.
Circa un terzo delle donne affette da endometriosi
non sviluppa sintomi, i restanti due terzi presentano
una sintomatologia non correlata con il grado di
endometriosi, la frequenza e le estensioni delle
lesioni ma correlata alla profondità e alla sede.
I sintomi dell’endometriosi sono: dismenorrea,
metrorragia e mestruazioni irregolari, dolore
cronico addominale pelvico o lombare,
dispareunia, dischezia, alterazioni dell’alvo,
proctorragia o ematochezia, nausea e vomito,
stranguria, pollachiuria ed ematuria, dolore
durante l’attività fisica. Sintomi meno frequenti
sono associati alle localizzazioni extraperitoneali.
coinvolto. Queste tecniche come si vedrà in
seguito possono essere portate a termine
efficacemente e in sicurezza con un approccio
laparoscopico.
Le donne affette da endometriosi intestinale
sintomatica non sono abitualmente propense ad
accettare l’ipotesi di un approccio basato
sull’osservazione ed il trattamento dei sintomi. La
malattia non solo si presenta con sintomi che
alterano la qualità della vita ed i rapporti sociali
ma la gravità del quadro di ostruzione intestinale
può fare si che sia la donna stessa a presentarsi
direttamente alla visita chirurgica con la richiesta
di un trattamento risolutivo. Alcune donne
mantengono invece un quadro di asintomaticità
intestinale pur con la presenza di DIE del sigma o
del retto, tanto da rendere difficile la scelta
chirurgica e soggettiva la decisione di intervenire.
La terapia medica, cioè il trattamento ormonale,
non ha un utilizzo efficace nel trattamento della
DIE, non permette l’eliminazione dei noduli ma
solo una parziale riduzione di volume. Nell’ambito
della riduzione delle recidive dopo trattamento
chirurgico, invece, il ricorso alla terapia medica
fornisce dei vantaggi poiché è ipotizzabile che i
L’endometriosi si presenta con quadri variabili che m e c c a n i s m i f i s i o p a t o l o g i c i a l l a b a s e
vanno dalla totale asintomaticità a dolore pelvico, d e l l ’ e n d o m e t r i o s i n o n s i a n o a l t e r a t i
i n f e r t i l i t à e c o m p l i c a n z e c o n s e g u e n t i dall’asportazione del tessuto endometriale
all’interessamento urologico e intestinale.
ectopico.
ENDOMETRIOSI INTESTINALE
Due sono gli approcci chirurgici: l’escissione dei
noduli, il trattamento conservativo, e la resezione
colorettale, il trattamento radicale. Il trattamento
conservativo è portato a termine senza l’apertura
del viscere (shaving) o con la rimozione del nodulo
e di una pastiglia di parete dell’intestino
(escissione). Il trattamento radicale prevede la
resezione del tratto intestinale coinvolto.
Il coinvolgimento dell’intestino è riportato con una
prevalenza che varia dal 5,3% al 12%. Come detto
l’endometriosi frequentemente coinvolge il setto
rettovaginale e da questa sede gli impianti
possono invadere profondamente la parete del
retto e del sigma. In questi casi ai sintomi
La scelta della resezione colorettale è supportata
caratteristici dell’endometriosi si aggiungono
dall’evidenza di un significativo miglioramento
dischezia, stipsi ingravescente, proctorragia
della qualità della vita e riduzione del dolore. Il
edematochezia.
trattamento radicale si fonda sul concetto della
Normalmente il trattamento medico ormonale necessità della rimozione di tutti i focolai intestinali
non permette di ottenere risultati soddisfacenti di endometriosi per evitare la recidiva giacché
nella DIE perché non è la presenza di endometrio sono le cellule ghiandolari endometriali e lo stroma
e il sanguinamento ciclico ma la presenza di fibrosi e non la fibrosi a causare l’invasione in profondità.
e alterazioni anatomiche a causarne la
sintomatologia. Per questo motivo la patologia ha
un predominante interesse chirurgico. Il
trattamento chirurgico dell’endometriosi varia da
tecniche conservative che hanno l’obiettivo di
rimuovere la zona interessata dalla fibrosi e gli
impianti (shaving e escissioni) a tecniche radicali
che prevedono la resezione del tratto di intestino
L’asportazione dei soli noduli e il trattamento
conservativo sono invece scelti da molti chirurghi
che ritengono che l’aumentato rischio di
complicanze postoperatorie in caso di resezioni
colorettali non sia bilanciato dai vantaggi
terapeutici nel trattamento di una patologia
benigna. Focolai microscopici di endometriosi
possono essere evidenziati sulla parete del colon
3
delle donne operate in questo modo, e ciò
sembra spiegare che in più del 70% dei casi i
sintomi gastrointestinali persistano dopo il
trattamento.
Diamo indicazione alla resezione colorettale
laparoscopica nei casi di DIE intestinale
sintomatica in pazienti con endometriosi di stadio
IV secondo Adamyan.
Leila Adamyan propose un sistema di
classificazione dell’endometriosi del cavo di
Douglas basata sull’estensione della malattia nel
setto rettovaginale e nel cavo di Douglas. Questa
sede corrisponde alla regione anatomica
interessata nel caso di endometriosi intestinale del
retto e del sigma.
Stadio
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
Localizzazione
dell’endometriosi
L’endometriosi è localizzata
al setto rettovaginale
Il tessuto endometriosico
invade la cervice e
penetra nella vagina
causando fibrosi e
formazione di cisti
L’endometriosi si diffonde ai
legamenti sacrouterini e
alla sierosa che riveste il
retto
La parete rettale, la
giunzione retto-sigma e il
peritoneo rettouterino sono
coinvolti e il cavo di
Douglas è obliterato
La scelta della laparoscopia
questa patologia che colpisce
le quali la percezione del
dell’intervento chirurgico, oltre
ben si associa a
donne giovani per
peso psicologico
che i segni visibili,
possono essere in questo modo ridotti
efficacemente. Nel caso specifico
dell’endometriosi, la laparoscopia ha un interesse
prima di tutto diagnostico oltre che terapeutico,
anche in casi non infiltranti, dove il sintomo
principale è il dolore e il problema l’infertilità.
L’utilizzo di questo strumento in tutti gli ambiti del
trattamento della patologia è irrinunciabile in
centri che si dedicano all’endometriosi. La
conversione dell’intervento verso chirurgia aperta
è riportata in letteratura fino al 20% dei casi.
Questa elevata frequenza di conversione si spiega
ricordando che oltre alla resezione intestinale è
necessario spesso eseguire ureterolisi, resezioni
ureterali, cistectomie ovariche, resezioni di vagina
e vescica. La resezione espone ovviamente a
maggiori complicanze intraoperatorie e
postoperatorie. Le più frequenti sono atonia
vescicale e ritezione urinaria con necessità di
cateterizzazione (20%) e stipsi cronica (27%). Altre
complicanze sono fistole anastomotiche, ascessi
pelvici, proctorragia, perforazione vaginale o
uterina, lesioni vescicali, ureterali, intestinali, lesioni
di nervi motori, fistole rettovaginali o colovaginali.
La paziente deve essere informata con precisione
sugli effettivi vantaggi e rischi di questa
procedura, in modo da avere un ruolo attivo nella
scelta dell’intervento chirurgico.
Un discorso a parte merita il trattamento della DIE
del tratto urinario. Il punto fondamentale è la
valutazione preoperatoria e la cateterizzazione
ureterale in caso di sospetto di infiltrazione.
Durante l’intervento chrirurgico per DIE gli ureteri
devono essere sempre evidenziati, se necessario
sottopassati e montati su loop vascolari. Questo
permette di valutare correttamente l’approccio
più indicato. In caso di fibrosi esterna all’uretere
che ne provochi l’ostruzione il trattamento di
scelta è l’ureterolisi, cioè la liberazione dell’uretere
dalla fibrosi fino all’ingresso in vescica. In caso
d’infiltrazione dell’uretere è frequentemente
indicata la resezione del tratto coinvolto. Vista la
sede pelvica profonda della malattia spesso la
ricostruzione del tratto urinario non può essere una
anastomosi uretero-ureterale ma si deve ricorrere
a tecniche di reimpianto vescicale. Scegliamo il
reimpianto dell’uretere sulla cupola vescicale e la
mobilizzazione della vescica che viene fissata al
legamento del muscolo Psoas omolaterale. La
tecnica di Lich-Gregoire con Psoas-Hitch può
essere eseguita in casi selezionati anche in
laparoscopia, si tratta di una procedura
tecnicamente molto impegnativa ma che fornisce
ottimi risultati e che può essere sfruttata per
diverse patologie nelle quali sia necessario
resecare la porzione terminale dell’uretere.
4
La chirurgia laparoscopica con singolo accesso è
il passo successivo nel percorso verso la riduzione
dell’invasività dell’intervento chirurgico
laparoscopico. La chirurgia resettiva colo-rettale
con singolo accesso permette di ottenere risultati
comparabili con la chirurgia laparoscopica
convenzionale ma deve essere indicata a pazienti
altamente selezionate e eseguita in centri
specializzati. La chirurgia laparoscopica colorettale con accesso singolo non sta altresì avendo
una rapida espansione viste le importanti difficoltà
tecniche, la mancanza di ergonomia, e la già
limitata diffusione della laparoscopia alla chirurgia
colorettale.
Clicca qui per vedere il video
5
Linee guida al trattamento
chirurgico del prolasso rettale.
Quali indicazioni all’uso della
contour-transtar?
Gugliemo Giannotti
LINEE GUIDA
Il trattamento
chirurgico del prolasso
rettale con suturatrice
meccanica è iniziato nel
1995 con l’entrata in commercio da
parte della J&J della suturatrice circolare
PPH01. Con tale strumento in questi anni
si sono eseguiti migliaia di
interventi
chirurgici per la gestione della patologia
emorroidaria come suggerito dal dott.
Antonio Longo.
Il passo successivo è stato
l’impiego di due suturatrici (STARR) nel
trattamento dei prolassi più voluminosi e
più tardivamente nel trattamento del
prolasso rettale associato ad ODS.
Tale esigenza è nata dal riscontro in
alcune casistiche di una discreta
recidività del prolasso. Con il tempo
abbiamo infatti
capito che non era
corretto parlare di recidività del prolasso,
vista la precoce comparsa della stessa,
ma bensì di residuità.
L’utilizzo pertanto di due suturatrici
meccaniche nel trattamento dei prolassi
più voluminosi è stato sino ad oggi il
trattamento di scelta nella cura del
prolasso rettale.
Come risulta dal registro STARR
l’intervento di STARR con doppia PPH è
efficace, sicuro e di discreta
soddisfazione per il paziente. Il sintomo
ostruita defecazione è abbastanza ben
corretto ma rimane una discreta
recidività nei follow up che superino i 24
mesi e l’urgency che rappresenta il
sintomo più frequente dopo la correzione
chirurgica passa dal 45% nei primi 3 mesi
al 20 circa dopo un anno. In alcuni casi lo
stesso persiste nel 5-7 % dei pazienti .
Sulla base di questi presupposti
nel 2005 è stato messo a punto dalla J&J
un nuovo device ( Contour. Transtar) con
caratteristiche strutturali completamente
diverse dai precedenti device non solo
nella forma ma anche nella capacità di
resezione e sintesi tessutale che ha
cambiato il corso di questa chirurgia nel
trattamento del prolasso rettale.
Scopo del nostro lavoro è stato quello di
indicare in quali casi è più idoneo l’utilizzo
di tale strumento nel trattamento del
prolasso rettale .
Con l’avvento delle suturatrici nel
trattamento del prolasso rettale abbiamo
avuto modo di poter riprendere in
considerazione tutta la letteratura
relativa all’etiopatogenesi del prolasso
rettale e della malattia emorroidaria.
E’ stata proprio quest’ultima ad essere
oggetto di rivisitazione sia per quanto
riguarda l’etiopatogenesi che per il suo
trattamento.
Da oltre 50 anni illustri chirurghi
come Milligan e Morgan avevano
ipotizzato che esistesse una malattia
emorroidaria caratterizzata dalla
comparsa di alterazioni strutturali del
plesso emorroidario che portavano ad
una sintomatologia caratteristica dove il
sanguinamento ed il rigonfiamento dello
stesso uno volta rimosso chirurgicamente
portava ad una risoluzione della
sintomatologia riferita dal paziente.
Diverse sono state le ipotesi
sull’etiopatogenesi di tale malattia. Si è
pensato vi fosse una alterazione della
struttura di sostegno connettivale, una
alterazione del flusso ematico arterioso e
venoso tutte comunque centrate su una
6
alterazione settoriale di tale plesso e mai come
epifenomeno di una alterazione strutturale più a
monte di tale tale distretto.
Si sono formulate diverse classificazioni di cui
quella proposta dal St. Mark’s Hospital resta
sempre la più accettata che divide la patologia
emorroidaria in quattro gradi di prolasso
emorroidario di cui nell’ultimo oltre al prolasso si
riscontrano delle alterazioni morfo strutturali con la
presenza di noduli fibrotici ed alterazioni
dell’anoderma che portano ad una irriducibilità
del prolasso stesso.
Ciò che invece è stato il presupposto del
trattamento del prolasso emorroidario con
suturatrice meccanica secondo la tecnica
proposta dal Prof. Antonio Longo è la presenza di
un prolasso rettale a monte del plesso
emorroidario come causa dei disturbi sul plesso
stesso, motivo per cui la rimozione dello stesso con
suturatrice meccanica, non rimuovendo
assolutamente il plesso emorroidario, determina
un’anopessi
dello stesso che risolve la
sintomatologia emorroidaria.
Possiamo pertanto parlare di malattia
emorroidaria?
Alla luce di quanto detto potremmo dire di
no ma questo credo non sia corretto in quanto
dopo una prima fase di entusiasmo con l’utilizzo
della tecnica sec. Longo nel trattamento della
patologia emorroidaria, in letteratura , si sono
segnalati i primi insuccessi non tanto nella non
risoluzione dei sintomi ma nella brevità temporale
della loro risoluzione e nella segnalazione di una
discreta recidività del prolasso.
Questa condizione ci ha pertanto
permesso non solo di eseguire una rivalutazione
dell’indicazioni a questo tipo di trattamento ma
soprattutto di prendere in considerazione anche la
necessaria valutazione dell’integrità anatomica e
funzionale del plesso emorroidario in associazione
ad una maggiore valutazione sulle dimensioni del
prolasso rettale prima di porre l’indicazione
chirurgica all’utilizzo di queste nuove metodiche.
Nel primo caso dobbiamo pensare che la
persistenza temporale dei disturbi dati dal prolasso
rettale può determinare a suo volta anche una
alterazione del plesso stesso con la comparsa di
quelle alterazioni che nel IV grado della
classificazione del St.Mark’s Hospital evidenziano
la comparsa di noduli fibrotici ed alterazioni
dell’anoderma che portano ad una irriducibilità
dello stesso e pertanto anche dopo aver eseguito
una anopessi meccanica è probabilmente
necessario eseguire, magari non subito, un
trattamento sul plesso stesso con la rimozione dei
noduli o delle marische o anche una eventuale
emorroiedectomia parziale dove fosse necessario.
Dall’altro, una più corretta valutazione delle
dimensioni del prolasso rettale, ci ha permesso di
capire che non tutti i prolassi sono uguali e
soprattutto che gli stessi non possono essere
trattati tutti con la stessa tecnica.
Ma quale obbiettivo dobbiamo perseguire
nella risoluzione del prolasso che causa disturbi del
plesso emorroidario?
L’obbiettivo è la rimozione di un prolasso a
prevalente interessamento mucoso che è più
frequente nell’uomo dove per caratteristiche
anatomiche e funzionali il canale anale è più
lungo ed il bacino più stretto, mentre nella donna il
disturbo è sintomatico se associato a disturbi dello
svuotamento rettale che spesso si associano ad
alterazioni strutturali dell’ampolla secondarie al
parto. E’ proprio a questo riguardo che nascono
alcune riflessioni sulle capacità strutturali della
suturatrice circolare.
La suturatrice circolare ha un limite di
volume di prolasso da rimuovere che risente
anche dello spessore dello stesso. Infatti se il
volume fosse liquido la stessa potrebbe contenere
sino a 18 cm cubici ma essendo lo stesso, solido
non si riesce comunque a riempirlo tutto. Se il
prolasso è più sottile più facilmente può entrare
nel case della suturatrice ma se lo stesso è più
spesso questo tende ad “impattarsi” all’ingresso
della macchina.
Sulla base di queste iniziali considerazioni
tecniche si è proceduto ad eseguire una
modificazione tecnica che prevede l’utilizzo di
due suturatrici (STARR con doppia PPH).
Tale metodica tecnica ha permesso
sicuramente di risolvere l’aumento del volume di
resezione. In una prima fase sono state introdotte
l’impiego di più borse di tabacco per trazionare il
prolasso all’esterno ed introdurlo nella macchina.
Successivamente con l’ulteriore modifica della
tecnica a paracadute si è migliorato sia
l’inserimento del prolasso nella macchina che
aumentato il volume di resezione dello stesso.
Con questa modificazione tecnica
abbiamo raggiunto l’obbiettivo preposto per
quanto riguarda la risoluzione della sintomatologia
emorroidaria legata al prolasso rettale lieve
medio.
Ma se il prolasso rettale è a tutto spessore
valgono le stesse regole?
La tecnica di STARR con doppia PPH è
stata applicata successivamente anche ai prolassi
rettali associati ad ostruita defecazione per la
concomitante presenza di un rettocele ed una
invaginazione intrarettale.
7
I risultati come risulta dal registro nazionale
STARR sembrano discreti nel conferire una certa
soddisfazione nella risoluzione dell’ingombro
rettale che si traduce in riduzione della digitazione
e nella sensazione di evacuazione incompleta. Il
decorso però è caratterizzato da una discreta
urgency che passa dal 45% nei primi tre mesi al
20% circa ad un anno nelle casistiche peggiori ma
a lungo termine con follow up oltre 24 mesi si nota
una recidività dei sintomi che si aggira intorno al
35%.
Nel prolasso rettale condizionate ostruita
defecazione ci troviamo di fronte ad un prolasso a
tutto spessore. Come ben sappiamo la parete del
retto subisce a causa del trauma da parto una
lacerazione della muscolatura longitudinale che
condiziona l’origine del rettocele e tale
circostanza porta da una alterazione strutturale
dell’ampolla o meglio della parete ampollare che
si presenterà con spessore non unifor me
circonferenzialmente. Pertanto nel tratto
interessato dal rettocele la parete sarà più sottile e
ciò corrisponde sempre alla parete anteriore del
retto che entra in contatto con la parete
posteriore della vagina attraverso il setto retto
vaginale., mentre la parete posteriore è più spessa
per la presenza del grasso perirettale.
Da questa considerazione emerge che tutta la
parete anteriore può con una certa facilità
entrare nel case della suturatrice circolare PPH ed
essere resecata a tutto spessore se la parete è
sottile mentre se la stessa è spessa tale resezione
non può considerarsi a tutto spessore e questo
determinerà una interruzione parziale del tessuto
muscolare rettale con la maggiore possibilità di un
sanguinamento postoperatorio. Tale circostanza è
ancora più frequente se la parete è quella
posteriore dove sono presenti vasi nel contesto
tessutale del grasso perirettale.
Talvolta questi vasi interrotti parzialmente
tendono a sanguinare non tanto nel lume rettale
stesso ma nello spazio perirettale costituendo il
presupposto per la formazione di ematomi
perirettali.
L’altro elemento che dobbiamo prendere
in considerazione è la formazione di una resezione
non circonferenziale dell’ampolla rettale che
viene sempre eseguita con la tecnica STARR con
doppia PPH in quanto eseguendo la resezione con
due suturatrici che resecano indipendentemente
la parete rettale anteriore e quella posteriore il
prodotto finale è la formazione di due orecchiette
laterali che possono in qualche modo inficiare il
volume di resezione creando il presupposto di una
residuità di prolasso che potrebbe non essere
ottimale come obbiettivo finale della resezione.
Allora la domanda che dobbiamo porci è,
quale obbiettivo nella chirurgia del prolasso
rettale?
Gli obbiettivi della chirurgia del prolasso rettale
condizionante l’ostruita defecazione sono
essenzialmente:
·
·
·
rimozione dell’ingombro rettale
il ripristino dell’anatomia dell’ampolla
rettale
ripristino della compliance rettale
La rimozione dell’ingombro rettale è al
momento possibile con le sole suturatrici
meccaniche.
L’intervento di Delorme interna è una
mucosectomia associata ad una rettopessi e
questo dal punto di vista funzionale non segue i
criteri suddetti cosi come la rettopessi ventrale
dove viene rimosso l’ingombro rettale senza la
rimozione del difetto che lo ha generato.
Il ripristino dell’anatomia dell’ampolla
rettale è data dalla resezione rettale che deve
necessariamente interessare tutto il tratto di
parete rettale discontinuata in modo da
determinare un avvicinamento degli strati
muscolari così come nell’anatomia normale
Il ripristino della compliance rettale in
questa chirurgia con doppia stapler prevede una
prima fase funzionale con la comparsa di disturbi
che assomigliano molto a quelli riferiti dal paziente
prima dell’intervento e successivamente
assistiamo alla comparsa di disturbi quale
l’urgenza defecatoria che è espressione di una
riduzione del volume rettale che nella STARR con
doppia PPH è maggiore di quello con la contourtranstar dove pertanto tale sintomo risulta
significativamente più ridotto.
Nella fase successiva la compliance rettale risente
del sollevamento del piano perineale per
accorciamento del retto e questo indirettamente
migliora anche la funzione dei compartimenti
vicini soprattutto se presente l’utero.
E’ pertanto in questa logica che si inserisce la
nuova suturatrice semicircolare contour-transtar.
Lo strumento che presenta caratteristiche
strutturali differenti rispetto alle suturatrici circolari
che possiamo riepilogare:
· nella forma in quanto semicircolare
· nel morso in quanto arco di resezione
della lunghezza di 3 cm
nello spessore della sutura finale che
·
confeziona una sutura dello spessore di 2
mm.
· ma soprattutto nella capacità di eseguire
una resezione rettale regolata
circonferenziale
8
Lo strumento per le sue caratteristiche
volumetriche e strutturali è idoneo in un canale
anale più ampio e dato che il canale anale
dell’uomo è più stretto e lungo rispetto a quello
delle donne il suo utilizzo nell’uomo è stato
oggetto di comparsa di alcune complicanze
motivo per cui a nostro avviso riteniamo che lo
stesso attualmente nell’uomo, non vada utilizzato.
Quale a nostro avviso possono essere le
indicazione più idonee all’utilizzo di tale
strumento.?
La risposta a questo quesito ci riporta a
riconsiderare il prolasso nella sua classificazione.
Per coloro che sono favorevoli al trattamento del
prolasso con suturatrici meccaniche, quando il
prolasso interessa tutta la parete rettale con la
comparsa dell’invaginazione rettale e di
conseguenza di ostruzione rettale più o meno
completa l’intervento deve prevedere una
resezione rettale circonferenziale.
Tale resezione vista l’entità del tratto da
resecare può essere eseguita attualmente solo da
uno strumento con queste caratteristiche tecniche
perchè abbiamo volumi di resezione decisamente
più ampi di quelli delle suturatrici circolari e perchè
cambiano significativamente anche gli spessori
del resecato.
Ciò che viene eseguito in questi tipi di
prolasso utilizzando la doppia suturatrice è un
debulking del prolasso. Se il volume del prolasso si
avvicina al volume di resezione di due suturatrici
probabilmente si ottiene un discreto risultato, ma
quando questo è superiore si ottiene una
disobliterazione non completa del lume rettale
che ha come corrispettivo una non completa
risoluzione del sintomo ostruttivo.
L’aver eseguito lo stesso intervento con doppia
suturatrice nasceva dalla sola mancanza di uno
strumento più adatto a questo tipo di resezioni e
pertanto abbiamo adattato lo stesso intervento
ad un altro completamente diverso.
Lo stesso è avvenuto quando abbiamo riscontrato
una recidività dei sintomi emorroidari in quei
prolassi trattati con una sola suturatrice, nel primo
periodo dell’avvento della tecnica Longo, che ci
hanno portato alla successiva modifica della
tecnica e che hanno dato il via alla tecnica STARR
con doppia stapler.
Sarebbe assolutamente non corretto, allo
stato attuale, ripetere lo stesso errore e cioè voler
trattare i prolassi più significativi con doppia
stapler ignorando la presenza di uno strumento
nato appositamente per il trattamento di prolassi
più complessi.
Da queste considerazioni emerge senza
dubbio che allo stato attuale non abbiamo
purtroppo un sistema di misurazione del prolasso.
Ma è così indispensabile e necessario misurare il
prolasso?
Sino ad oggi abbiamo empiricamente
utilizzato la misurazione del prolasso sulla base del
suo allocamento nel CAD o meglio abbiamo
misurato le dimensioni del prolasso solo al tavolo
operatorio definendo il prolasso come lieve-medio
se non superava la metà del CAD mentre prolasso
voluminoso quello che fuoriusciva dall’intero CAD
ed abbiamo pertanto stabilito che da questa
oggettiva valutazione si poteva porre indicazione
all’utilizzo di una o due suturatrici per il trattamento
dello stesso.
Questo sistema può avere un senso clinico
oggi solo in quelle condizioni in cui stiamo
parlando di prolasso con sintomatologia a
prevalente interessamento emorroidario non certo
per l’ostruita defecazione.
Si ritiene pertanto oggi non indispensabile misurare
il prolasso perchè le indicazioni vengono dal
correlare la valutazione sintomatologica con
quella diagnostica nella quale devono essere
inevitabilmente presenti alcuni esami come la
colpocistodefecografia prima di eseguire il
trattamento chirurgico e che lo stesso richiede
l’utilizzo di strumenti idonei.
In questo caso quindi l’indicazione chirurgica ed il
tipo di strumentazione che andremo ad utilizzare
deve essere programmata prima dell’atto
chirurgico e quindi il chirurgo dovrà essere in
grado di poter gestire questo trattamento con tutti
gli strumenti a sua disposizione evitando quindi di
adattare una tecnica ad una condizione clinica
diversa.
I risultati a questo riguardo dimostrano
proprio quello che abbiamo premesso. I risultati
funzionali con l’utilizzo della transtar nel
trattamento del prolasso rettale in un follow up
oltre i 24 mesi sono superiori al trattamento con
doppia PPH. (Renzi, et)
Nonostante l’evidente superiorità della transtar
rispetto alla STARR classica la tecnica con transtar
non ha trovato ampio consenso fra i chirurghi
colorettali.
Le spiegazioni di questo fenomeno
vengono in prima istanza dalla mancanza iniziale
di una standardizzazione della metodica che
lascia al chirurgo un’ampia variabilità di passaggi
tecnici. Sicuramente la variante tecnica con la
scomposizione del prolasso, ossia la scomposizione
longitudinale e lineare del prolasso associata poi
alla resezione circonferenziale del prolasso con
Contour-transtar si è dimostrata la tecnica più
9
facilmente riproducibile anche se la stessa è
gravata da un alto costo a seguito del necessario
utilizzo di due suturatrici meccaniche, una lineare
e la transtar.
Nella fase iniziale dell’esperienza si sono
segnalate delle complicanze che erano dettate
più dalla scarsa conoscenza della tecnica che dal
semplice utilizzo della suturatrice. Queste stesse
complicanze non raggiungono oggi una
significatività statistica.
La complicanza emorragica che
rappresenta la prima causa tra le complicanze
della STARR con doppia stapler con questa
tecnica è passata dal 5% circa delle statistiche più
note a meno del 2%. La capacità emostatica
della suturatrice è decisamente superiore rispetto
alla circolare in quanto lo spessore della parete
rettale che viene suturata rientra tra quella che
viene coperta da una carica verde ossia 2 mm di
altezza del punto.
Anche la comparsa degli ematomi
extrarettali è decisamente un dato poco
frequente con la transtar perchè l’etiopatogenesi
di questi ematomi viene dalla discontinuazione di
vasi nel contesto della parete muscolare
parzialmente interrotta dalla presa della
suturatrice circolare o da vasi del grasso
perirettale che se discontinuati si retraggono nello
stesso determinando un infarcimento perirettale
A questo proposito questa complicanza è
una condizione che si manifesta subito a ridosso
dell’atto chirurgico e può essere assolutamente
prevenuta valutando attentamente lo spazio
perirettale o i fornici vaginali al termine della
resezione. La comparsa dell’ematoma richiede
delle procedure ben precise che ci permettono di
arrestare il sanguinamento.
La deiscenza parziale dell’anastomosi è un
dato poco frequente soprattutto se la sutura viene
stabilizzata con punti staccati. I casi di deiscenza
sono relativi a difficoltà di manovra durante la
resezione prevalente nel tratto posteriore.
Qualche volta la stessa si è riscontrata come esito
di drenaggio di un ematoma perirettale. Rari sono
stati i casi di sepsi per contaminazione perirettale.
La deiscenza non richiede necessariamente il
confezionamento di una stomia.
Altra indicazione all’utilizzo della Contour-transtar
è il trattamento del prolasso rettale completo
esteriorizzato.
Questa metodica innovativa è stata
realizzata prima della scomposizione del prolasso
occulto.
Le tecniche a disposizione per il trattamento del
prolasso rettale completo sono al momento le
seguenti:
1.
2.
3.
4.
Delorme
Rettopessi sec. Wells
Frikmann-Golberg
Altemeier
Allo stato attuale la rettopessi posteriore
sec. Welles è stata sostituita da quella ventrale che
può essere eseguita anche per via laparoscopica.
Le motivazioni che ci hanno guidato nella
scelta dell’uno o dell’altro tratttamento nascono
più dall’esperienza che ciascun chirurgo ha
maturato negli anni che nella validità della
tecnica.
Infatti, nonostante siano stati eseguiti al momento,
più di un centinaio di interventi tecnici differenti
per il trattamento del prolasso rettale completo al
momento i risultati dei vari interventi mostrano un
indice di recidività che varia dal 45% della
Delorme al 25-35% per l’Altemeier.
Non è ancora disponibile un intervento
chirurgico ideale per il trattamento di questi
prolassi.
Ciò che ci guida, come dicevamo, sono le
condizioni cliniche dei pazienti che spesso
presentano delle importanti comorbilità legate
all’età spesso avanzata che controindicano una
anestesia generale per poter permettere un
accesso addominale. In altre circostanze visto
l’impiego degli stessi interventi in pazienti giovani,
la controindicazione ad utilizzare delle mesh in
pazienti fertili dove la mesh potrebbe essere causa
di infertilità od ostacolo meccanico ad una
gravidanza.
Da ultimo la constatazione che per un
prolasso della lunghezza da 5 a 10 cm si debba
eseguire una resezione di tutto il retto e parte del
sigma come si verifica con l’intervento di
Altemeier.
E’ proprio da questa constatazione che
abbiamo pensato di proporre un intervento
“teloired” del prolasso che abbiamo chiamato PSP
(perineal stapler prolassectomy) Un intervento
dove si reseca solo ciò che prolassa così come
eseguiamo quando ci troviamo di fronte ad un
prolasso occulto.
La tecnica infatti è la stessa ossia dapprima
una resezione longitudinale con suturatrice lineare
e successivamente una resezione circonferenziale
con transtar. Al termine stabilizzazione della sutura
circonferenziale con punti staccati.
Tutti i prolassi possono essere trattati con questa
tecnica?
Tutti i prolassi possono essere trattati, basta
che lo spessore del prolasso non superi i 7 mm.
Non vi è pertanto un limite longitudinale del
10
prolasso che magari dovrà essere scomposto con
più cariche di suturatrice lineare ma l’elemento
distintivo è lo spessore del prolasso, perchè la
suturatrice CCS30 riesce a chiudere e
confezionare una anastomosi solo se questa non
supera questo spessore. Pertanto i prolassi che
hanno uno spessore maggiore devono essere
trattati con altra tecnica di resezione per esempio
la tecnica secondo
Altemeier se si intende
proseguire l’intervento resettivo.
Ciò inevitabilmente pone come condizione
che il chirurgo che si accinge a trattare questi
prolassi sia a conoscenza anche i tutte le altre
metodiche chirurgiche onde poter utilizzare la
metodica più corretta e soprattutto poter
convertire l’intervento con questa metodica nel
momento in cui la stessa non sia percorribile.
Ciò che sempre si viene a verificare dopo
una resezione rettale con transtar è un
sollevamento significativo del piano perineale e
questo ha un notevole impatto sul ripristino di una
certa continenza anale che spesso ci viene riferita
dal paziente nel quale a seguito della lunga
persistenza del prolasso, lo stesso, inibisce in modo
significativo il riflesso retto anale.
Crediamo infatti che il sollevamento sia
legato alla resezione di parte della tasca di
douglas che spesso ritroviamo nel resecato e che
la stessa viene ad essere risintetizzata mentre si
procede alla resezione circonferenziale. Questo
porta ad una plicatura della riflessione peritoneale
che aumenta la forza di sollevamento del piano
con conseguente miglioramento della continenza.
Questa particolarità non avviene negli altri
interventi resettivi dove , ad esempio nella
Altemeier, l’anastomosi deve cadere sulla linea
dentata in modo morbido senza alcuna tensione
e per poter eseguire una sollevamento del piano
perineale è necessario eseguire una levator
plastica.
La tecnica attualmente è ancora in fase di
follow up saranno necessari ancora diversi casi
prima di poter esprimere una giudizio complessivo.
Commento di ...
caso. Per questo motivo diventano fondamentali i
consigli e le indicazioni dei chirurghi esperti in
questo settore che si traducono nella redazione di
linee guida basate sulla evidence based
medicine. Il rischio di errate diagnosi e trattamento
indica l'utilità di disporre una base condivisa che
consenta una migliore gestione dei pazienti con
prolasso rettale e contribuisca a evitare
trattamenti inefficaci o non necessari.
Rubina Ruggiero
L'amico Guglielmo Giannotti, pioniere delle più
moderne tecniche in campo coloproctologico,
dall'alto della sua esperienza, in questo lavoro fa
una accurata ricostruzione storica sull'evoluzione
della chirurgia del prolasso rettale attraverso una
riflessione sugli aspetti fisiopatologici. Conoscere i
pregi e i difetti di ciascuna tecnica dalla più
antica alla più recente è fondamentale per i
chirurghi che si cimentano nella terapia del
prolasso rettale. Come per altre branche della
chirurgia, non esiste un trattamento ideale ma la
strategia terapeutica va modulata e
personalizzata considerando tutte le varianti del
11
Trattamento ambulatoriale della
patologia emorroidaria
Gli ultimi 150 anni di una lunghissima storia
Adolfo Renzi
OVERVIEW
ARTICLE
Le
tecniche
ambulatoriali per il
trattamento della
patologia emorroidaria
descritte negli ultimi
centocinquanta anni sono molteplici. La
maggior parte di esse vengono
routinariamente eseguite in tutto il mondo
con risultati variabili.
In questo scritto, breve ma ricco di
citazioni bibliografiche, vengono
attentamente analizzate le principali
tecniche e i relativi risultati.
Che la patologia emorroidaria condizioni
alcuni giorni o settimane della vita di molti
uomini e donne è cosa nota; quando
però ad esserene affetti sono personaggi
illustri, magari in momenti importanti della
loro vita pubblica, tutto il mondo (come ci
ricorda il libro la cui copertina è
riportatata in questa pagina) ne è
condizionato.
In calce, l’interessante ed ampio
commento di Antonio Longo.
Scleroterapia
Questa procedura ambulatoriale
consiste nell’iniezione di agenti chimici nei
plessi emorroidari con conseguente fibrosi,
cicatrizzazione, restringimento e fissazione
delle emorroidi. Tali effetti sono secondari
all’obliterazione dei vasi emorroidari
indotta dalla soluzione sclerosante.
Il primo tentativo di obliterare le
emorroidi attraverso l’uso di iniezioni
sclerosanti è stato effettuato da Morgan, il
quale nel 1869 usò una soluzione di
persolfato di ferro per trattare le emorroidi
esterne. Nel 1871, la scleroterapia con
fenolo e altri agenti chimici veniva
introdotta negli
Stati Uniti e
pochi anni
dopo indicata
come “cura
delle emorroidi
senza dolore e
s e n z a
chirurgia”(1)
L’assenza, o
quantomeno la
s c a r s a
disponibilità a
quel tempo, di
specula anali
rendeva trattabili solo le emorroidi
prolassanti che venivano aggredite con
una singola massiva iniezione di soluzione
sclerosante. L’entusiasmo che questa
tecnica generò si evince dal fatto che lo
stesso Andrews (1), allora presidente della
Chicago Medical Society, nonostante che
un’indagine da lui stesso effettuata su
oltre 3000 pazienti sottoposti a
scleroterapia (molti dei quali trattati da
ciarlatani itineranti e medici con scarsa
esperienza) rivelasse l’alto numero di
complicanze quali, dolore severo e ben
nove decessi, credeva che la metodica
fosse appropriata. Andrews indicava sia
nell’uso di acido fenico come agente
sclerosante sia nel riposo a letto per
almeno otto ore dopo, due elementi
imprescindibili per il buon esito del
trattamento.
In questo stesso periodo anche Kelsey
negli Stati Uniti ed Edwards in Inghilterra
riconobbero l’efficacia terapeutica della
scleroterapia. Questi Autori individuarono
in una soluzione meno concentrata di
acido fenico, compresa tra il 5 ed il 7.5%,
12
una più bassa frequenza di complicanze, in
particolare della desquamazione (sloughing per
gli autori anglosassoni). (2,3)
A Terrell va il merito di avere per primo
individuato nel trattamento delle emorroidi interne
l’indicazione più opportuna della scleroterapia. In
una sua pubblicazione del 1913, riferisce dei
brillanti risultati ottenuti, contribuendo
significativamente alla diffusione della metodica.
(4)
Del decennio successivo è un’ampia ed
interessante rivisitazione storica di Anderson nella
quale è riportato quanto accaduto sino ad allora,
con particolare attenzione alle implicazioni
storiografiche, oltre che scientifiche. (5)
In merito agli agenti chimici sclerosanti, va
ricordato che negli ultimi 140 anni, e cioè a partire
delle prime iniezioni di Morgan, ne sono state
proposte varie combinazioni e, molto spesso, più
con un atteggiamento alchemico che
propriamente scientifico. Il fenolo al 5% in olio di
mandorle, o vegetale, proposto sin già dall’inizio
del ventesimo secolo, però, ha resistito nel tempo
ed è ancora oggi l’agente chimico sclerosante
più usato nel mondo e, nei fatti, l’unico usato in
Inghilterra.
Indicazioni
Le emorroidi interne non prolassanti sono
quelle che maggiormente beneficiano della
scleroterapia. Sebbene occasionalmente un
singolo plesso emorroidario appena protrudente
l’ano può essere trattato con successo, in genere,
nei casi di emorroidi voluminose accompagnate
da abbondante tessuto sottomucoso e che
richiedono il riposizionamento manuale postdefecatorio, la scleroterapia è del tutto inefficace.
La procedura inoltre non va eseguita nei casi di
emorroidi interne associate alla presenza di trombi
e ulcere dell’anoderma. Controindicazione
assoluta, pena l’inefficacia del trattamento con in
più dolore severo e desquamazione, sono le
emorroidi esterne.
Tecnica
La scleroterapia è solitamente eseguita
con il paziente in posizione di Jackknife o di Sims.
Inserito un anoscopio e individuati i plessi
emorroidari da trattare si procede con l’iniezione
della soluzione sclerosante. Non è necessario l’uso
di soluzioni antisettiche locali né di anestetici.
Particolarmente utile è poter avere un ago con
estremità distale angolata che facilità la visione
attraverso l’anoscopio. In mancanza di un ago
dedicato può essere efficacemente utilizzato un
ago da anestesia spinale. La punta dell’ago va
introdotta nel
centro del plesso
emorroidario,
evitando di
scendere troppo
verso la linea
pettinata. Una
singola iniezione
può
essere
ripetuta in ogni
plesso da trattare.
La formazione di un ponfo sottomucoso indica la
corretta esecuzione della manovra. In funzione del
tipo di soluzione può essere impiegata una diversa
quantità di soluzione stessa: di quelle disponibili in
commercio a base di sodium morrhuate, chinino,
urea cloridrato o Sodradecol, generalmente non si
usano più di 3 mL, in totale; in caso di soluzioni con
fenolo al 5% in olio, 3 mL possono, invece, essere
utilizzati per ciascun plesso emorroidario da
trattare.
Risultati
Negli ultimi anni sono stati pubblicati pochi
nuovi studi, almeno in lingua inglese. Nel 1985,
Khoury ha riportato i risultati di uno studio
randomizzato finalizzato a comparare efficacia e
sicurezza d’iniezioni singole vs. multiple
dimostrando che una singola seduta di
scleroterapia (con più plessi trattati) è efficace
quanto un trattamento frazionamento in multiple
sedute . (6)
In uno studio di Dencker, la scleroterapia è
r i s u l t a t a e s s e re s c a r s a m e n t e e f f i c a c e s e
paragonata alla legatura interna ed alla
escissione sec Milligan.(7) Scarsi risultati a lungo
temine, 4 anni, sono riportati anche da Santos che
descrive la tecnica come efficace solo a breve
termine.(8) A simili conclusioni giunge, nel 1975,
anche Alexander-Williams. (9)
Risultati sfavorevoli alla scleroterapia
emergono anche da altri studi come quelli
pubblicati da Ambrose e Gartell, (9,10) nei quali la
scleroterapia viene paragonata rispettivamente
con fotocoagulazione e legatura elastica.
Per quanto riguarda le complicanze, la più
frequente è la desquamazione (“sloughing”) che
però è quasi sempre ascrivibile ad un incorretta
esecuzione tecnica della procedura per una
iniezione troppo super ficiale o troppo
abbondante o per una seconda iniezione
eseguita temporalmente troppo vicina alla
precedente. Altre complicanze, meno frequenti,
ma proprie della metodica sono la necrosi e la
trombosi emorroidaria il cui trattamento è
comunque sempre conservativo. Descritti anche
13
casi di “stenosi chimica” del canale anale(11) per
i quali, può essere necessario ricorrere ad una
anoplastica.
La formazione di una bruciatura
(“burning”) del canale anale è una
complicanza tardiva, anch’essa infrequente, e
conseguente a scleroterapie ripetute nel tempo.
Questa complicanza è solo parzialmente
responsiva ai comuni presidi topici e può essere
sintomatologicamente molto debilitante.
Anche episodi di batteriemia possono
rappresentare una complicanza della
scleroterapia; nel 1981 Adami (12) ha osservato
tale complicanza con una frequenza dell’8%;
sebbene ciò quasi mai determini una setticemia,
indica la necessità di una terapia antibiotica
profilattica soprattutto nei soggetti a rischio.
Altre complicanze molto rare quali, sepsi
urologica, ascesso della prostata e delle
vescichette seminali, epididimite, fistola uroperineale, fascite perineo-scrotale necrotizzante,
perforazione rettale, schok settico, sono state
descritte sia da Ribbans (13) nel 1985 sia da Guy e
Seow-Cohen (14) nel 2003.
Legatura elastica
Si tratta di una procedura ambulatoriale
per il trattamento della patologia emorroidaria
che si fonda nell’effetto di fissazione-necrosi
determinato dalla una legatura, con anelli elastici,
dei plessi emorroidari. Sebbene l’idea originaria sia
di Blaisdell (15), la descrizione dei principi tecnici
generali e la messa a punto di uno strumento
dedicato sono di Barron che nel 1963, in due
articoli scientifici pubblicati a poche settimane
l’uno dall’altro, riportava i soddisfacenti risultati
ottenuti in 150 pazienti, quasi tutti trattati
ambulatorialmente. (16,17)
Oggi
la legatura
elastica è una
delle procedure
ambulatoriali più
diffuse negli Stati
Uniti; Corman,
nella V edizione
del suo textbook,
(18)
afferma che i
risultati di questa
procedura sono
tanto gratificanti
da averlo indotto a preferire questa tecnica
all’emorroidectomia chirurgica in circa l’80% dei
suoi pazienti.
Indicazioni
La tecnica è solitamente indicata nei
pazienti affetti da emorroidi di primo e secondo
grado.
Tecnica
La tecnica può essere eseguita in sicurezza con il
paziente in diverse posizioni, senza anestesia e con
l’uso facoltativo di un clistere. Dopo l’introduzione
di un anoscopio, si
procede collocando
alla base del plesso
emorroidario da
trattare e previa
trazione
su
quest’ultimo, di uno o
più spesso due (nel
caso uno si rompa)
anelli elastici; ciò
causa
lo
strangolamento dei
vasi e l’interruzione del flusso ematico con
conseguente caduta del plesso emorroidario in
5-7 giorni; residua, quindi, una piccola ulcera che
guarisce lasciando la mucosa fissa alla
muscolatura sottostante.
La tecnica originale di Barron prevede l’uso
di uno strumento, da qusti concepito, costituito da
una semplice asta metallica sulla cui estremità
distale è ancorato un cilindro cavo orientato con
l’asse principale parallelo all’asta; su questo sono
disposti degli anelli elastici. La manovra è
bimanuale: l’operatore con una mano fa passare
l’estremità distale di una pinza da presa,
attraverso il cilindro che, grazie all’asta, è sorretto
con l’altra mano; con la pinza afferra il plesso
emorroidario e lo trascina attraverso il cilindro. Da
quest’ultimo, grazie ad un meccanismo a
scorrimento, sono rilasciati gli anelli elastici.
Il plesso emorroidario più voluminoso è
trattato per primo avendo cura che gli anelli
elastici vengano a collocarsi da 1 a tre cm
cranialmente alla linea dentata. Sebbene sia
opportuno trattare un solo nodulo per seduta non
di rado sono effettuate legature su più plessi
contemporaneamente.
Sono oggi disponibili diversi strumenti per
eseguire agevolmente una legatura elastica. Sono
disponibili anche strumenti a suzione come il
McGown e il Lurz-Goltner che, al posto della pinza,
sfruttano la forza di un aspiratore per trazionare il
tessuto emorroidario nel cilindro. Il vantaggio
offerto da questo tipo di strumenti risiede nel poter
effettuare la procedura con una sola mano
14
mentre l’altra sorreggere l’anoscopio: non è quindi
necessario l’aiuto di un assistente. Questi strumenti
rispetto a quelli a trazione manuale hanno, però,
lo svantaggio che il cilindro è generalmente più
piccolo, cosicché meno tessuto emorroidario è
coinvolto in ogni singola legatura. Tra gli strumenti
a trazione manuale il McGivney è particolarmente
apprezzato per la possibilità di poter modificare,
grazie a snodi con rotazione a 360°, la posizione
del cilindro e del manico rispetto asta garantendo
così all’operatore una visone sempre ottimale.
Più di recente è stato commercializzato
uno strumento monouso, O’Regan System. Il
vantaggio principale risiede oltre che nella natura
monouso del dispositivo, nella modalità di suzione;
questa è generata con un sistema simile ad una
siringa che elimina la necessità di tubi ed
aspiratori.
Per alcuni giorni dopo la procedura, i
pazienti possono sperimentare tenesmo che, di
solito, risulta agevolmente controllabile da bidet
caldi e/o dai comuni analgesici. Costipare il
paziente andrebbe evitato perché riportato essere
motivo di peggioramento dei risultati. (19)
Risultati
multiple un maggior fastidio (discomfort) per il
paziente (29% vs 4.5%) e una più alta incidenza di
sintomi vagali (12.3% vs. 0%). Di diversa opinione
sono altri autori che non individuano un
significativo incremento della morbilità
allorquando si proceda a sedute con multiple
legature (24,27-31)
Le complicanze della legatura elastica
delle emorroidi sono il dolore, la trombosi, e la
sepsi pelvi-perineale. La più frequente
complicanza è il dolore riportato dal 5 al 60% dei
pazienti (30-33). Il dolore è generalmente lievemoderato e controllabile con bidet caldi ed
analgesici. Dolore severo è molto meno frequente
ed è spesso secondario ad un posizionamento
degli anelli elastici troppo prossimo alla linea
dentata; in questi casi la precoce rimozione della
legatura è l’unica soluzione. Molto meno
frequente è la trombosi di emorroidi interne o più
spesso delle corrispondenti esterne (2-3%). In questi
casi bidet caldi ed analgesici possono aiutare una
risoluzione spontanea, raramente trova
indicazione una escissione chirurgica.(18)
La sepsi pelvi-perineale è un evento
avverso tanto drammatico quanto infrequente
dopo legatura elastica. Documentato per la
prima volta nel 1980 da O’Hara (34) è stato poi
riportato anche da altri autori. (35-40) Sembra che i
giovani uomini siano i soggetti “ideali” per questa
complicanza che si presenta con un progressivo
incremento del dolore anorettale, poi perineale,
con difficolta ingravescente della minzione,
rigonfiamento dello scroto e febbre.
L’eziopatogenesi rimane incerta. Il trattamento
richiede ovviamente l’ospedalizzazione, spesso in
terapia intensiva, terapia antibiotica massiva
curettage-drenaggio (debridment) chirurgico ed
eventuale ossigenoterapia iperbarica.
Bat, (41) nel 1993, pubblica uno studio
prospettico eseguito in 513 pazienti con il fine
principale di evidenziare le complicanze della
legatura elastica: in quella serie il 4.6% dei pazienti
aveva sviluppato complicanze minori tra cui
dolore, dislocamento dell’anello elastico,
ulcerazione della mucosa, priapismo e ritenzione
urinaria. Complicanze gravi quali emorragia
imponente, dolore severo e sepsi perineale che
richiesero l’ospedalizzazione, si verificarono nel
2.5% dei pazienti.
Il tasso di successo della metodica varia in
funzione della lunghezza del follow-up, del grado
della patologia emorroidaria e dai criteri stessi
usati per definire successo e insuccesso.(20-23) Per lo
più dai due-terzi ai tre-quarti dei pazienti con
emorroidi di primo o secondo grado rispondono
positivamente alla legatura elastica, sebbene in
un numero significativo di questi pazienti è
necessario ripetere la procedura.(24) In uno studio
eseguito da Savioz (25) su 92 pazienti finalizzato ad
individuare il tasso di recidiva, l’autore afferma
che il 23% dei pazienti avevano avuto bisogno di
una nuova seduta di legatura a cinque anni ed il
32% a dieci anni.
Dall’analisi di un campione costituito da
quasi tremila pazienti sottoposti a legatura
elastica, seguiti per ben 12 anni, Bayer (26) afferma
che il 79% non avevano avuto bisogno di nessuna
ulteriore terapia, il 18% era stato sottoposto ad una
nuova seduta di legatura elastica e il 2.1%, a
causa della persistenza dei sintomi, era stato
trattato con emorroidectomia chirurgica.
Come già ricordato i plessi emorroidari
patologici possono essere legati in una o più
sessioni. In un interessante studio, sebbene
Crioterapia
retrospettivo, Lee (21) compara i risultati di sessioni
di legature elastiche singole con quelli di sessioni in
La crioterapia si basa sul concetto che in un
cui sono state effettuate più di una legatura. tessuto, sottoposto a un rapido congelamento,
L’autore identifica nelle sessioni con legature l’acqua intracellulare cristallizza, le membrane
15
cellulari si distruggono e sopravviene la necrosi
cellulare. Il congelamento, inoltre, distrugge le
terminazioni nervose e induce un’anestesia
immediata cosicché la distruzione cellulare è
indolore.
Nei primi anni ’70 la procedura si diffonde
con una certa rapidità e, come era successo
cento anni primi, con la scleroterapia di Morgan,
viene indicata da diversi autori, (42-46) come
“efficace e senza dolore”. Tuttavia, l’aumento di
volume delle cellule adiacenti sopravvissute e
l’edema che sopraggiungono con il
riscaldamento del tessuto insieme con un
considerevole incremento della tensione cellulare
sono causa di profusa secrezione sierosa e dolore.
La secrezione è particolarmente abbondante se il
trattamento è eseguito distalmente alla linea
dentata con il fine di trattare emorroidi esterne o
marisce, sino al punto di obbligare i pazienti a
continui cambi di assorbenti per evitare la
macerazione della cute circostante. Per questo
motivo dopo le prime esperienze con indicazioni
“allargate”, il trattamento con crioterapia è
riservato solo alle emorroidi interne.
Tecnica
Il paziente è posto in posizione di Sims o di
Jackknife. Con l’ausilio di uno speculum in plastica
(questo materiale non conduce il freddo) si pone
la sonda crioscopica di forma cilindrica a contatto
con la parte da trattare, ovvero per tutta la
lunghezza del plesso emorroidario. Il tempo di
contatto è di circa due minuti ma può variare in
funzione del tipo di sonda adoperato. Le sonde ad
anidrite carbonica, le più diffuse per il costo
relativamente contenuto, hanno un potere di
raffreddamento più basso (-89 °C) rispetto a
quelle, molto più costose, ad azoto liquido (-196
°C). Il vantaggio di queste ultime risiede
esclusivamente nella maggiore velocità con cui
generano il congelamento del plesso emorroidario
riducendo i tempi della procedura. Il
congelamento, che si manifesta con la
trasformazione del plesso emorroidario in una
“palla di ghiaccio”, avviene a -22 °C ed è quindi
ottenibile con entrambi i tipi di sonda.
Trascorsi i 2-3 minuti la sonda viene rimossa
ed il tessuto, in pochi minuti, si scongela tornando
apparentemente identico allo stato iniziale. Alcuni
Autori, fra cui Kaufman, (47) consigliano una
seconda applicazione dopo un periodo di
scongelamento di 5-10 minuti.
Risultati
A cavallo fra ultimi anni ’70 ed i primi anni
’80, Kaufman,(47) Southam(48) e Berry D’Acosta(49)
hanno riportato nei loro studi risultati molto
convincenti con grado di soddisfazione dei
pazienti variabile dal 75% al 97%.
Progressivamente, sia per l’allungarsi del
follow-up, sia per l’arruolamento dei pazienti in
casistiche più ampie ed in studi randomizzati, i
risultati della tecnica sono apparsi
progressivamente meno brillanti: Smith,(50) in uno
studio randomizzato versus emorroidectomia,
individua in quest’ultima una tecnica che offre
una guarigione più rapida, senza residui di
malattia. L’autore, inoltre, oltre a riferire della
frequente presenza di fastidiosi segni lasciati sulla
cute e della formazione di trombosi nei vasi
emorroidari non coinvolti dalla cro-distruzione,
riporta anche casi di incontinenza verosimilmente
dovuti al danneggiamento dello sfintere interno
per l’impossibilità di limitare, in profondità la
necrosi crio-generata.
O’Callaghan (51) e Goligher (52) , inoltre,
concordano nell’indicare la procedura come
“time-consuming” e, troppo frequentemente
associata a maleodorante e profusa secrezione,
irritazione della cute perianale e dolore severo.
Anche questi autori riportano di come applicazioni
inappropriate possono determinare stenosi e/o
incontinenza per un coinvolgimento degli sfinteri.
Keighley and Williams(53), senza mezze
misure, descrivono la crioterapia come una
terapia dolorosa frequentemente associata a
secrezione profusa e ad assenza dal lavoro per
16
almeno una settimana. Questi stessi Autori
affermano che solo circa il 50% dei pazienti è
pienamente soddisfatto e che i risultati a lungo
termine sono poco prevedibili. Sostanzialmente, la
procedura non è più raccomandata (ASCRS
Textbook)
.
Fotocoagulazione
La fotocoagulazione è una tecnica
terapeutica basata sulla proprietà della luce a
infrarossi di convertirsi in calore esitando nella
coagulazione delle proteine tissutali,
nell’evaporizzazione dell’acqua, nella formazione
di un’escara e nella consequenziale
cicatrizzazione e fissazione della mucosa sovraemorroidaria alla parete muscolare. La tecnica di
coagulazione a raggi infrarossi, di piccole aree
emorragiche, fu sviluppata da Nath, nel 1977, (54)
con il fine di ottenere un’emostasi senza
l’aderenza tissutale propria della coagulazione
diatermica. Ad adottare per la prima volta questa
tecnica per la terapia elettiva della malattia
emorroidaria fu Nieger, nel 1979. (55)
Tecnica
Dopo avere inserito un proctoscopio,
preferibilmente a taglio obliquo, la luce a infrarossi,
generata da una lampada alogena, è applicata
sul tessuto emorroidario attraverso uno strumento
simile ad una pistola dotata di un riflettore che
focalizza i raggi per mezzo di un quarzo. Da 3 a 5
impulsi di luce della durata di 1-1.5 secondi
vengono applicati direttamente sul tessuto
emorroidario senza che sia necessaria, per le
applicazioni al di sopra della linea dentata,
iniezione anestetica. A discrezione dell’operatore
è la scelta di trattare uno o più plessi nella stessa
seduta. Il tessuto bruciato reagisce nella stessa
maniera di quello distrutto mediante
congelamento (crioterapia) o strozzamento
(legatura elastica). La riparazione dell’ulcera
solitamente avviene in un mese. Trattamenti
aggiuntivi possono essere ripetuti dopo 2-3
settimane.
Risultati
pazienti, Marques (56) rileva una maggiore
frequenza di emorragia precoce ed un maggior
dolore post-trattamento con la legatura elastica.
Simili risultati erano stati riportati anche da
Ambrose su un campione di 268 pazienti.(33)
Weinstein riporta una maggiore frequenza di
trombosi emorroidaria e di emorragia tardiva in un
suo studio comparativo tra la fotocoagulazione
ad infrarossi e la legatura elastica. (57)
Diatermia monopolare
L’elettroterapia con corrente diretta, o
diater mia monopolare, è una tecnica di
distruzione del tessuto emorroidaria ottenuta
attraverso il calore generato da una corrente
monopolare.
Tecnica
Posto in sede un proctoscopio, la tecnica
prevede l’utilizzo di uno strumento, il più diffuso dei
quali è l’Ultroid (Microvasive, Watertown, MA.),
che rilascia corrente monopolare mediante una
sonda la cui punta è posta a contatto con la
mucosa rettale all’apice del plesso emorroidario.
L’applicazione con corrente, la cui intensità è
settata sulle massime capacità di tolleranza del
p a z i e n t e , d u r a c i r c a 1 0 m i n u t i .(32,59-62)
Generalmente e in relazione alla non breve durata
di ogni applicazione ne è effettuata una sola a
seduta.
Paragonata alle altre tecniche di
Risultati
“distruzione” emorroidaria, la coagulazione a
infrarossi sembra offrire un’efficacia paragonabile
Norman(63) dall’analisi dei risultati su uno
ma, con minori complicanze. In un recente studio studio condotto in 120 pazienti conclude che,
randomizzato versus legatura elastica, pubblicato sebbene in oltre il 20% dei pazienti siano state
nel 2006 ed eseguito su di un campione di 94 necessarie applicazioni aggiuntive, la tecnica
17
garantirebbe un totale successo, senza
complicanze, anche in pazienti con emorroidi di III
e IV grado.
Ad evidenziare l’eccessiva lunghezza della
procedura è Dennison. (64) Questo autore riporta
risultati simili a quelli ottenuti con la diatermia
monopolare e con altre procedure ambulatoriali
ma, denuncia la notevole durata di ogni singolo
trattamento, particolarmente sofferta dai pazienti
e dagli stessi operatori; verosimilmente questo
aspetto ha particolarmente inciso sulla scarsa
diffusione di questa tecnica.
efficaci ma, in relazione al minor tempo necessario
per la procedura con la diatermia bipolare,
quest’ultima tecnica era più accetta dai pazienti.
Vantaggi in termini di minore penetrazione
in profondità del calore, e quindi di minori danni
collaterali, e possibilità di applicazioni su più plessi
in un’unica seduta, sono stati riportati da Dennison
(66)
allorquando la diatermia bipolare è stata
paragonata alla fotocoagulazione.
Porre a paragonare la diatermia bipolare
con la legatura elastica è stato oggetto di uno
studio di Griffith(67) che non ha messo in evidenza
nessun vantaggio di una tecnica sull’altra.
Diatermia Bipolare
Minor dolore postopersatorio è, infine, stato
evidenziato da Yang, (68) allorquando la tecnica è
Anche la diatermia bipolare (BICAP; Circon paragonata all’Ultroid (diatermia monopolare).
ACMI; Stamford, CT) è una tecnica che sfrutta il
calore per determinare una distruzione del tessuto
Legatura delle arteriosa: HAL, DG-HAL, THD, HALemorroidario con
c o n s e g u e n t e RAR
ulcerazione, fibrosi e
Non si tratta, come è noto, di una tecnica
fissazione del tessuto
squisitamente amulatoriale, ma per completezza
mucoso agli strati
ho ritenuto opportuno inserirla in quest’articolo.
sottostanti. Questa
Questa tecnica nota con l’acronimo HAL
metodologia di
(Hemorrohoidal Artery Ligation), è una procedura
applicazione della
chirurgica non invasiva per il trattamento della
corrente elettrica ai
patologia emorroidaria sviluppata e proposta nel
tessuti, a differenza di quanto accade per la
1995 dal chirurgo giapponese Morinaga(69). Come
corrente monopolare, la fotocoagulazione e la
abbiamo già avuto modo di accennare
terapia con laser ne limiterebbe il danno in
nell’introduzione di questo capitolo, il presupposto
profondità. (58,59)
teorico risiede nell’aver individuato
l’eziopatogenesi della patologia emorroidaria in
Tecnica
un iper-afflusso di sangue in queste stesse strutture.
La procedura pertanto comporta la precisa
La tecnica, originariamente sviluppata per
identificazione, Doppler guidata, dei rami terminali
il trattamento di ulcere dell’apparato digerente
delle arterie emorroidarie superiori e la loro
superiore, prevede l’uso di pinze dedicate
legatura. Vari centri in Europa e in America hanno
collegate a un generatore ed azionate da un
adottato questa tecnica con alcune minime
comando a pedale. Il calore, si produce nel
varianti e adottando nomi diversi: Doppler Guided
passaggio della corrente elettrica attraverso gli
elettrodi adiacenti posizionati in punta alla pinza.
Dopo pochi istanti dall’applicazione si forma un
coagulo biancastro che si estende in profondità
per circa 3 mm. Tutte le emorroidi possono essere
trattate in una sola seduta e generalmente non è
necessaria alcuna anestesia.
Risultati
Sono stati eseguiti diversi studi che
comparano la diatermia bipolare con altri
trattamenti ambulatoriali. Hilton(66) e Randall(59)
hanno comparato la diatermia bipolare con il
trattamento con l’Ultroid (diatermia monopolare):
entrambe le procedure risultavano parimenti
18
Haemorrhoidal Artery Ligation (DG-HAL) and anestesia locale/sedazione. Bursics, (73) inoltre, in
Transanal Haemorrhoidal Dearterialisation (THD).
uno studio randomizzato in cui paragona la
tecnica in questione con l’emorroidectomia
Tecnica
convenzionale, rileva che sebbene le due
Con il paziente in posizione ginecologica, si tecniche siano parimenti efficaci, la legatura
esegue un’anestesia locale con infiltrazione arteriosa è meno dolorosa e permette un più
perianale nei quattro quadranti. Si introduce un rapido ritorno alle attività alle attività sociali.
anoscopio fenestrato dedicato il quale, alla sua
sommità, presenta una microsonda doppler da 8.2
Va in ogni caso segnalato che negli studi citati,
MHz. La funzione della microsonda è quella di la maggior parte dei pazienti trattati con legatura
permettere l’identificazione dei i rami terminali arteriosa soffriva di emorroidi II-III grado. Se, infatti,
della arterie emorroidarie superiori. La fenestratura la tecnica sembra in grado di dare soddisfacenti
sull’anoscopio, situata poco sotto la microsonda risultati nelle emorroidi gravate per lo più dal solo
doppler, consente di apporre un punto di sutura, sintomo sanguinamento, simili risultati non sono
con ago atraumatico e filo in materiale raggiungibili per le emorroidi con sintomi da
riassorbibile, e legare, così, il ramo arterioso prolasso. Lo stesso Scheyer (70), prima citato,
individuato con il segnale doppler. La legatura di precisa di come il 60% dei pazienti con emorroidi
ciascun ramo arterioso viene a cadere a circa 2-3 di IV grado si lamentavano per un prolasso residuo
cm sopra la linea dentata. La scomparsa del e che come, di converso, solo nel 6.7% dei pazienti
s e g n a l e d o p p l e r d o c u m e n t a l a c o r r e t t a con emorroidi di II grado presentava questa una
esecuzione della manovra. La legatura dei rami simile affezione nel postoperatorio; il problema
arteriosi ter minali dell’arteria emorroidaria sembrerebbe legato all’impossibilità di ottenere
superiore determina una riduzione della pressione una soddisfacente correzione del prolasso nei
ematica all’interno dei plessi con conseguente gradi avanzati di malattia.
riduzione del sanguinamento e del gonfiore del
Al fine di superare questo limite, la tecnica di
tessuto emorroidario. L’intervento termina dopo
Morinaga
fu modificata alla fine del 2005 con
aver eseguito, generalmente, sei legature ad ore
l’aggiunta
di una “plastica retto-anale”: Recto
11, 12, 2, 5, 7 e 9; la durata è di circa venti-trenta
Anal Repair (RAR). Da qui l’attuale l’acronico: HALminuti.
RAR. Questa procedura aggiunge alla semplice
Risultati
HAL una “plissettatura” del ridondante tessuto
emorroidario che viene sospeso e “solidarizzato”
I primi incoraggianti risultati sono stati pubblicati alla parete del retto per effetto della formazione
dallo stesso Morinaga, (69) il quali riporta che a un di un tessuto cicatriziale. Questo accorgimento
mese dalla procedura, dei 116 pazienti operati, il tecnico si traduce in una correzione dei sintomi
96% non aveva più sanguinamento, il 95% non legati al prolasso (mucorrea, prurito, occasionale
a v e v a p i ù d o l o r e e n e l 7 8 % r i f e r i v a u n perdita di feci) frequenti nei pazienti con emorroidi
miglioramento dei sintomi legati al prolasso. Tra il di III e IV grado. Middelton, (74) riferisce che
2004 e il 2007, anche Scheyer, (70) Dal Monte, (71) e l’aggiunta di questo ulteriore passaggio tecnico
Lienert (72) riportano, nei loro studi, risultati molto sia effettivamente migliorativo e non sembra
positivi: la tecnica viene considerata bel tollerata tradursi in maggior dolore per il paziente.
dai pazienti, relativamente indolore ed in grado di
poter essere eseguita ambulatorialmente in
Commento di ...
Antonio Longo
Distruggere il tessuto emorroidario sottintende
che si accetti una teoria patogenetica fondata
sul presupposto che è il tessuto stesso affetto da
alterazioni primitive causanti i sintomi. Il sintomo
preso in considerazione è quasi sempre
esclusivamente il sanguinamento. Dalla
vastissima letteratura sull’argomento si rileva che
sintomi quali il soiling ed il prurito, quasi mai
vengono presi in considerazione perché ritenuti
indipendenti dalla malattia emorroidaria.
Pertanto l’efficacia di queste tecniche è quasi
19
sempre valutata in relazione alla risoluzione del
sanguinamento. Risolto tale sintomo l’intervento
viene considerato efficace. La distruzione del
tessuto emorroidario comporta, nel migliore dei
casi, il fissaggio del tessuto residuo e della
mucosa anale, non certo la correzione del
prolasso. Pertanto queste tecniche non
dovrebbero essere indicate nel prolasso
emorroidario ed infatti sono spesso usate ,
soprattutto crioterapia e scleroterapia, nelle
emorroidi interne sanguinanti e non prolassanti.
Sappiamo che il sanguinamento proviene dalla
sottomucosa, il tessuto emorroidario può
sanguinare nei rari casi di ulcerazione della
mucosa. Quindi non è razionale distruggere i
cuscinetti emorroidari. Questo genere di terapia
si ritiene indicata nelle emorroidi aumentate di
volume ed aggettanti nel lume! Va osservato
che le emorroidi aggettano sempre nel lume
anale ed il loro supposto aumento di volume non
può essere altro che una valutazione arbitraria
priva di qualunque parametro di riferimento ed
illogica, dadta la variabilità fisiologica del
volume emorroidario. L’unica ipotesi accettabile
è un rigonfiamento, sempre temporaneo, per
ostacolo al deflusso venoso extra emorroidario,
ma anche in questo caso si tratterebbe di una
terapia indirizzata ad un effetto e non alla causa
del sintomo. Infine una riflessione, certamente
non condivisa da chi ritiene terapeutica la
distruzione del tessuto emorroidario: quale
sarebbe la rivoluzione concettuale e tecnica da
Ippocrate ad oggi? Dal ferro rovente alla termo
ablazione, alla crioterapia ecc…? Certamente
Ippocrate interveniva su emorroidi prolassate e
quindi almeno l’indicazione era corretta!
L’effetto biologico del ferro rovente è
comparabile nei risultati biologici alla
diatermoablazione, alla crioterapia ecc…
Pertanto
l’unica rivoluzione ed evoluzione è
probabilmente anestesiologica ed antalgica, e
non nei mezzi chimici o fisici adoperati per
distruggere il tessuto emorroidario. Considerate
le indicazioni e le complicanze di queste
procedure, qualche volta serie, è forse
necessaria una revisione critica sul loro impiego.
Considerazioni diverse merita la legatura elastica
(RBL). Blaisdell(15) e Barron(16,17), la indicarono
come metodica ambulatoriale idonea a
distruggere per necrosi le emorroidi interne
prolassate. L’elastico posto sopra la linea
dentata doveva comprendere la emorroide
interna. Chiarito che le emorroidi prolassate non
sono più lunghe del normale, anzi spesso più
corte perché non più stirate dalle fibre di
sostegno longitudinali, è inevitabile che il
posizionamento dell’anello di gomma comporti il
trascinamento della mucosa rettale verso la
linea dentata. Se la procedura viene ripetuta su
tutti e tre i cuscinetti, dovrebbe esitare un canale
anale rivestito quasi totalmente da mucosa. In
altri termini si creerebbe una sorta di anastomosi
ultrabassa che dovrebbe causare ano umido,
soiling e l’indebolimento della capacità
discriminativa, oltre naturalmente ad una
percentuale di stenosi. Invece queste
complicanze, stranamente, non sono quasi mai
riportate ed i risultati positivi riportati negli ultimi
anni in letteratura, ma soprattutto nei congressi e
da relatori americani, raggiungono la strabiliante
percentuale del 90-95%. In realtà, senza
ammetterlo apertamente molti colleghi si sono
convertiti alla teoria del prolasso muco
emorroidario ed invece di applicare l’anello di
gomma sull’emorroide lo applicano sulla
mucosa sovrastante praticando così, ma in
maniera molto meno efficace, una
emorroidopessia. Senza malizia, si può rilevare
che la percentuale di successi della RBL è
riportata molto più elevata nei paesi dove il
rimborso delle assicurazioni, per tale procedura
ambulatoriale, è quasi comparabile alla
emorroidectomia eseguita in ospedale.
Per quanto riguarda poi la legatura arteriosa,
metodica proposta inizialmente da Morinaga,
essa mi ha sollevato parecchie perplessità. Il
presupposto terapeutico della metodica
sarebbe che il sanguinamento ed il prolasso
emorroidario sarebbero causati da un
iperafflusso arterioso. Pertanto la riduzione del
flusso la guarirebbe. L’iperirrorazione dei
cuscinetti emorroidari, abbiamo già detto, è una
condizione anatomo-fisiologica normale che
consente alle emorroidi di modificare
rapidamente la loro replezione e deplezione, e
quindi il volume e la chiusura anale
perfezionando così la continenza. L’afflusso
ematico ai cuscinetti è variabile e condizionato
da molti fattori; per esempio le arterie e vene
emorroidarie medie sono intrasfinteriali e
pertanto l’afflusso ed il deflusso ematico sono
condizionati dal tono sfinteriale. Quindi l’afflusso
è variabile e non può essere considerato un
valore assoluto e misurabile. Gli strumenti
diagnostici ad oggi disponibili non hanno una
sensibilità tale da apprezzare differenza di flusso
tra le arterie emorroidarie tra due gruppi di
studio. Teoricamente, per confermare la teoria
dell’iperafflusso si dovrebbe poter misurare e
differenziare l’afflusso in migliaia di pazienti e in
un trial prospettico, controllare e comparare la
incidenza di malattia emorroidaria nel gruppo
con flusso normale e gruppo con iperafflusso.
Anche se verificassimo che pazienti con malattia
emorroidaria hanno un flusso emorroidario
20
maggiore non sapremmo se questo è causa o
effetto. L’incidenza della patologia emorroidaria
è così elevata che supporre come fattore
patogenetico una così strana e rara alterazione
è quantomeno altamente improbabile. Pertanto
alcuni lavori apparsi in letteratura
(Ratto(75))ritengo siano da considerare non
attendibili. E’ un controsenso biologico affermare
che il tessuto di sostegno della mucosa anale ed
emorroidario costituito da fibre muscolari lisce e
da connettivo elastico, se iper-irrorato e quindi
iper-ossigenato, si trasforma in fragili fibre
fibrotiche che rompendosi causano il prolasso.
Sarebbe il sovvertimento delle acquisizioni
istochimiche dalle quali sappiamo che è il deficit
di flusso a trasformare le fibre muscolari in tessuto
fibrotico. Ancora più difficile è immaginare
come, riducendo l’afflusso ematico, le emorroidi
si tirano su nel canale anale. Tuttavia nonostante
le suddette riserve sui principi terapeutici della
dearterializzazione emorroidaria, ho potuto
constatare che in alcuni pazienti con modesto
prolasso di secondo grado, la metodica può
essere efficace, anche se con elevata
percentuale di recidive e di trombosi
emorroidaria interna ed esterna post operatoria.
Il mio convincimento, da subito, è stato che
l’efficacia era dovuta ai numerosi punti applicati
a tutto spessore sul retto. Tali punti fissano il
prolasso mucoso rettale impedendo che scivoli
nel canale anale. Pertanto legare o meno le
arterie sarebbe del tutto ininfluente, così come
l’uso dell’eco doppler. La conferma a tali
supposizioni è arrivata nientemeno che dai
detentori del brevetto del THD. I due chirurghi
prima praticavano la sola legatura eco-guidata,
constatata la scarsa efficacia sul prolasso
avevano associato una sutura continua fissativa
sulle emorroidi.
Successivamente hanno
dimostrato che eseguendo la sola sutura fissativa
i risultati erano sovrapponibili. Hanno quindi
abbandonato il Doppler. Ho personale contezza
che studi similari, inviati a riviste rinomate di
coloproctologia, sono sempre stati
incomprensibilmente rigettati.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Andrews E. The treatment of haemorrhoids by injection. Med Rec 1879; 15:451.
Edwards FS. The treatment of piles by injection. BMJ 1888; 2:815.
Kelsey CB. How to treat haemorrhoids by injection of carbolic acid. N Y Med J 1885; 42:545.
Terrell EH. The treatment of haemorrhoids by new method. Trans Am Proctol Soc 1916; 65.
Anderson HG. The “injection” method for the treatment of haemorrhoids. Practitioner 1924; 113: 339.
Khoury GA, Lake SP, Lewis MCA, et al. A randomized trial to compare single with multiple phenol injection
treatment of haemorrhoids. Br J Surg 1985; 72:741
Dencker H, Hjorth N, Norryd C, et al. Comparison of results with different methods of treatment of internal
haemorrhoids. Acta Chir Scand 1973; 139:742
Santos G, Novell JR, Chir M et al. Long term results of large-dose, single-session phenol injection scleroterapy
fo hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1993; 36:958.
Ambrose NS, Morris D, Alexander-Williams J, et al. A randomized trial of photocoagulation or
injectionscleroterapy for the treatment of first- and second-degree hemorrhoids. Dic Colon Rectum 1985;
28:238.
Gartell PC, Sheridan RJ, McGinn FP. Outpatient treatment of hemorrhoids: a randomized clinical trial to
compare rubber band ligation with phenol injection. Br J Surg 1985; 72:478.
Rosser C. Chemical rectal stricture, JAMA 1931; 96:1762.
Adami B, Eckardt VF, Suermann RB, et al. Bacteremia after proctoscopy and hemorrhoid injection
sclerotherapy. Dis Colon Rectum 1981; 24:373.
Ribbans WJ, Radcliffe AG. Retroperitoneal abscess following sclerotherapy for hemorrhoids. Dis colon
rectum 1985; 28:188.
Guy RJ, Seow-Choen F. Septic complications after treatment of haemorrhoids. Br j surg 2003; 90:147.
Blaisdell PC. Prevention of massive hemorrhage secondary to hemorrhoidectomy. Surg Gynecol Obstet
1985; 106:485.
Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1963; 105:563.
Barron J. Office ligation treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1963; 6:109.
Corman ML. Hemorrhoids. In: Corman ML. Colon and rectal surgery. Lippincott Williams & Wilkins eds 2005.
Mattana C, Maria G, Pescatori M. rubber band ligation of hemorrhoids and rectal mucosal prolapse in
constipated patients. Dis Colon Rectum 1989; 32:372-375.
Bartizal J, Slosberg P. An alternative to haemorrhoidectomy. Arch Surg 1977; 112:534.
21
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. Multiple hemorrhoidal bandings in a single session. Dis Colon Rectum 1994;
37:37-41.
Walker AJ, Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. A prospective study of infrared coagulation, injection and
rubber band ligation in the treatment of haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 1990; 5:113-116.
Marshman D, Huber PJ Jr, Timmerman W, Simonton CT, Odom FC, Kaplan ER. Hemorrhoidal ligation. A review
of efficacy. Dis Colon Rectum 1989; 32 5:369-371.
Wrobleski DE, Corman ML, Veidenheimer MC, Coller JA. Long-term evaluation of
rubber ring ligation in hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum 1980; 23:478-482.
Savioz D, Roche B, Glauser T, dobrinov A, Ludwig C, Marti MC. Rubber band ligation
of hemorrhoids: relapse as a function of time. Int J Colorectal Dis 1998; 13 4:154-156.
Bayer I, Myslovaty B, Picovsky BM. Rubber band ligation of hemorrhoids. Convenient and economic
treatment. J clingastroenterol 1996; 23:50-52.
Armstrong DN. Multiple hemorrhoidal ligation: a prospectiverandomized trial evaluation a new technique.
Dis Colon Rectum 2003; 46:179-186.
O’Regan PJ. Disposable device and minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids.
Dis Colon Rectum 1999; 42:683-685.
Poon GP, Chu KW, Lau WY. Conventional vs. triple rubber band ligand for hemorrhoids. A prospective,
randomized trial. Dis Colon Rectum 1986; 29:836-838.
Khubchandani IT. A randomized comparison of single and multiple rubber band ligations. Dis Colon Rectum
1983; 26:705-708.
Lau WY, Chow HP, Poon GP, Wong SH. Rubber band ligation of three primary hemorrhoids in a single session.
A safe and effective procedure. Dis Colon Rectum 1982; 25:336-339.
Templeton JL, Spence RA, Kennedy TL, Parks TG, Mackenzie G, Hanna WA. Comparison of infrared
coagulation and rubber band ligation for first and second degree haemorrhoids: arandomized prospective
clinical trial. Br Med J Clin Res Ed 1983; 286:1387-1389.
Ambrose NS, Hares MM, Alexander-Williams J, Keighley MR. Prospective randomized comparison of
photocoagulation and rubber band ligation in treatment of haemorrhoids. Br Med J clin Res Ed 1983;
286:1389-1391.
O’Hara VS. Fatal clostridial infectionfollowing hemorroidal banding. Dis Colon rectum 1980; 23:570.
Clay LD III, White JJ jr, Davidson JT, et al. Early recognition and successful management of pelvic cellulitis
following hemorrhoidal banding. Dis Colon Rectum 1986; 29:579.
Quevado-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H et al. Septic omplication of hemorrhoidal banding. Arch Surg
1988; 123:650.
Russell TR, Donohue JH. Hemorrhoidal banding: a warning. Dis colon Rectum 1985; 28:291.
Scarpa FJ, Hills W, Sabetta JR. Pelvic cellulitis: a life-threatening complicationof hemorrhoidal banding.
Surgery 1988; 103:383.
Sim AJW, Murie JA, Mackenzie I. Three-years follow-up study on the treatment of forst- and second-degree
hamorrhoids by sclerosant injection or rubber band ligation. Surg gynecol Obstet 1983; 157:534.
Wechter DG, Luna GK. An unusual complication of rubber band ligation. Dis Colon Rectum 1987; 30:137.
Bat L, Malzer E, Koler M, et al. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids.
Dis colon rectum 1993; 36:287.
Cooper IS, Lee AS. Cryostatic congelation: a system for producing a limited, controlled region of coolong or
freezing of biologic tissues. J Nerv Ment Dis 1961; 133:259.
Gill W, Fraser J, da Costa J et al. The cryosurgical lesion. Am Surg 1970; 36:437.
Lewis MI. Cryosurgical hemorrhoidectomy: a follow-up report. Dis Colon Rectum 1972;
15:128.
White AC. Liquid air: its application in medicine and surgery. Med Rec 1899; 56:109.
Williams KL, Haq IU, Elem B. Cryodestruction of haemorrhoids. BMJ 1973; 1:666.
Kaufman HD. Haemorrhoids: an ‘out-patient package. 1978; 23:40-43.
Southam JA. Haemorrhoids treated by cryotherapy: a critical analysis. Ann R Coll Surg Engl 1983; 65:237-239.
Berry AR, D’Acosta EFD. The treatment of haemorrhoids by cryosurgery. J R Coll Surg Edinb 1978; 23:37-39.
Smith LE, Goodreau JJ, Fouty WJ. Operative hemorrhoidectomy versus cryodestruction. Dis Colon Rectum
1979; 22:10
O’Callaghan JD, Matheson TS, Hall R. Inpatient treatment of prolapsing piles: cryosurgery versus MilliganMorgan haemorroidectomy. Br J Surg 1982; 69:157-159.
Goligher JC. Cryosurgery for hemorrhoids: Dis Colon Rectum 1976; 1976:213-218
Keighley RB, Williams NS. Haemorroidal disease. In Keighley RB and Williams NS. Surgery of the anus, rectum
and colon. Saunders Co. Lts 2000.
Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P, et al. Neue Infrarotkoagulationsmethode. Verhaundlungsband des 3
Kongresses der Deutscher Gesellschaft fur Gastroenterologie, 1976 Munich. Erlangen: Perimed
Nieger A. Haemorrhoid in everyday pratice. Proctology. 1979; 2:22.
22
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, et al. Early results of the treatment of internal hemorrhoid disease by
infrared coagulation and elastic banding: a prospective randomized cross-over trial. Tech in
Coloproctology. 2006; 10: 312-317.
Weintein SJ, Rypins EB, Houck J, et al. Single-session treatment for bleeding hemorrhoids. Surg Gynecol
Obstet 1987; 165:479.
Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, et al. Prospective randomized comparative study of bipolar
electrocoagulation versus heater probe for treatment of chronically bleeding internal hemorrhoids.
Gastrointest Endosc 1997; 46: 435-443.
Randall GM, Jensen DM, Machicado GA, et al. Prospective randomized comparative studt of bipolar versus
direct current electrocoagulation for treatment of bleeding internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 1994;
40: 403-410.
Hilton CP, Morris DL. A randomized trial comparing direct current therapy and bipolar diathermy in the
outpatienttreatment of third-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum1990; 33:931-932.
Zinberg SS, Stern DH, Furman DS, Wittles JM. A personal experience in comparing three nonopertive
techniques for treating internal hemorrhoids. Am J Gastroenterol 1989; 84:488-492.
Varma JS, Chung SC, Li AK. Prospective randomized comparison of current coagulation and injection
sclerotherapy for the outpatient treatment of hemorrhoids. Int J Colorectal Dis 191; 6:42-45.
Norman DA, Newton R, Nicholas GV. Direct current electrotherapy of internal hemorrhoids: an effective,
safe and painless out-patient approach. Am J Gastroenterol 1989; 84:482-487.
Dennison AR, Whiston RJ, Rooney S, et al. The management of hemorrhoids. Am J Gastroenterol 1989;
84:475.
Hinton CP, Morris DL. A randpomized trial comparing direct current therapy and bipolar diathermy in the
outpatient tratmet of thrird-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1990; 22:931.
Dennison AR, Whiston RJ, Rooney S, et al. A randomized comparison of infrared photocoagulation with
bipolar diathermy for the outpatient treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1990; 33:32.
Griffith CDM, Morris DL, Wherry DC, et al. Outpatient treatment od hemorrhoids: a randomized trial
comparing contact bipolar diathermy with rubber ring ligation. Coloproctology 1987; 9:332.
Yang R, Migikovsky B, Peicher J, et al. Randomized, prospective trial of direct current versus bipolar
electrocoagulation for bleeding internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 1993; 39:766.
Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel theraphy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal
artery with a newly devised instrument (Moricon) in conjuction with a Doppler flow meter. Am J
Gastroenterology 1995; 990:610-613.
Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Mall H, Arnold S. Dop- pler-guided hemorrhoidal artery ligation. Am J
Surg 2006; 191: 89-93.
Dal Monte PP, Tagariello C, Sarago M, Giordano P, Shafi A, Cudazzo E et al. Transanal haemorrhoidal
dearterialisation: nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease. Tech Coloproctol 2007;
11: 333-338
Lienert M, Ulrich B. Doppler-guided ligation of the hemorrhoidal arteries. Report of experiences with 248
patients. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 947-950.
Bursics A, Morvay K, Kupcsulik P, Flautner L. Comparison of early and 1-year follow- up results of conventional
hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation: a randomized study. Int J Colorectal Dis 2004; 19:
176-180.
Middleton SB, Lovegrove RE, Reece-Smith H. Management of haemorrhoids: Symptoms govern treatment.
BMJ 2008; 336: 461.
Ratto C, Donisi L, Parello A, Litta F, Doglietto GB. Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization as a
minimally invasive therapeutic approach to hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2010; 53:803-11.
23
MONDO SIUCP
Riviste full text on-line, video forum, web-UCP ...
VIDEO OF THE
MONTH
Come molti di voi sapranno, è
stato ultimato il nuovo sito della nostra
Società, www.siucp.org, attraverso il
quale è possibile accedere, avere
informazioni e partecipare a tutti i
progetti Societari. Il nuovo sito, realizzato
con corale sforzo organizzativo, oltre a
presentarsi con una nuova interfaccia
utente, una grafica accattivante ed una
immediata navigabilità ha delle features,
completamente nuove che si
aggiungono alle pagine di news, medici,
pazienti, congressi e chi siamo, che erano
già presenti nel precedente sito:
- forum: come sapete un numero sempre
crescente di pazienti cercano su internet
una risposta alle loro domande. Ci è
sembrato giusto, pertanto, oltre che
offrire delle schede delle patologie
d ’ i n t e re s s e c o l o n p ro c t o l o g i c o p i ù
comuni, come già era sul vecchio sito,
avere un atteggiamento più interattivo
con gli utenti del web che navigano su
www.siucp.org. A tal fine è stata creata
questa sessione forum nella quale
domande e risposte saranno a beneficio
di tutti. Attualmente, a rispondere alle
domande dei pazienti sono, a turno, i
consiglieri della SIUCP; data la mole di
- iscrizione/rinnovo quota Societaria on- domande si accettano molto volentieri
line: facendo seguito alla richiesta di collaboratori tra i Soci...
diversi Soci di facilitare le procedure sia di
prima iscrizione sia di rinnovo, si è - centri UCP in Italia: come ricorderete,
proceduto alla realizzazione di una dalla home page del vecchio sito si
s p e c i f i c a i n t e r f a c c i a u t e n t e c h e poteva arrivare, cliccando su una cartina
permette il pagamento on-line della d'Italia all'elenco delle UCP, diviso per
quota annuale Societaria. La procedura regioni. Alcune di queste UCP non
di pagamento, attraverso le comuni funzionavano da tempo e quelle che
carte di credito, è molto rapida e non operano realmente soffrivano della
r i c h i e d e n e s s u n a i n f o r m a z i o n e scarsissima visibilità data loro dal vecchio,
aggiuntiva.
inefficiente, sito. Pertanto nell'ambito del
nuovo sito (il cui web-ranking, grazie ad
- video: si tratta di una sezione del sito un efficiente lavoro di posizionamento,
dedicata ai tutti i Soci SIUCP. Qui si migliora esponenzialmente giorno dopo
potranno non solo visionare vari video di giorno) ogni UCP comparirà non più solo
t e c n i c a c h i r u r g i c a d ’ i n t e r e s s e come voce, o poco più, nell’ambito
colonproctologico, ma i Soci potranno dell’elenco regionale, ma avrà la sua
inserire dei loro video apportando il loro pagina dedicata con tanto di foto dei
contributo allo sviluppo scientifico della coordinatori e/o consulenti, spazio di
nostra comunità. A tal fine l’inserimento testo per breve descrizione, curricula vari,
dei video è stato reso molto semplice: cartina google-map ed eventuali ulteriori
alla segreteria Societaria si potrà sia link. Inoltre, in questa pagina dedicata,
inviare il video in formato digitale sia lo saranno riportate tutte le caratteristiche
specifico link (se il video è già presente in dell'UCP, mediante uno specifico layout
rete, per esempio, su YouTube). Stiamo, (il cui form è uguale per tutte le UCP e
inoltre, provvedendo alla realizzazione di che è stato inviato contestualmente a
uno spazio di discussione/commento per questa mail a tutti i coordinatori UCP). Gli
ogni video al fine di permettere ai Soci di utenti ed i potenziali pazienti, quindi, in
postare delle domande agli autori dei maniera trasparente e non mediata dal
video con relativa visualizzazione delle "numero verde" (che, vi ricorderete, tante
domande e delle risposte.
polemiche ha generato in passato),
24
potranno fare una valutazione
non solo per vicinanza ma,
verosimilmente, anche per
qualità sapendo per esempio
se quella specifica UCP ha la
manometria, la defecografia,
la colonscopia, il robot, etc,
etc).
RIVISTE SCIENTIFICHE
- email @siucp.org: i Soci,
regolarmente iscritti inoltre,
potranno avere gratuitamente
un’ampia casella di posta
e l e t t r o n i c a
“[email protected]”
configurabile su Outlook o
qualsiasi altro programma di
posta (informazioni sulla
configurazione disponibili in
segreteria) oppure con
collegamento attraverso il
portale www.webmail.aruba.it.
Attualmente la SIUCP ha già acquistato
l’abbonamento per Disease Colon Rectum e
Surgical Innovation. Pertanto tutti i Soci in regola
con la quota Societaria annuale possono
richiedere uno o più articoli, in formato full-text,
direttamente alla segreteria Societaria inviando
semplicemente una email con gli estremi
dell’articolo desiderato.
Il primo compito della SIUCP (Art.1 dello
Statuto) è quello di diffondere le conoscenze.
Ebbene non c'è mezzo migliore per conoscere
che quello di leggere riviste scientifiche. A voi tutti,
cari Soci, è noto che fino a qualche anno fa con
la quota asSociativa si aveva diritto ai 12 numeri di
Disease Colon Rectum (DCR), cosa di grande
- web-surgery in streaming: il prestigio e da tutti molto apprezzata.
nostro sito, inoltre, supporta,
come già recentemente
In questo senso, il Consiglio Direttivo ha
a c c a d u t o p e r e v e n t i d i unanimemente deciso di fare di più. Significative
grande successo nazionale ed risorse economiche sono state stanziate per
internazionale, la visione in l’acquisto di ben 5 riviste scientifiche da offrire in
diretta (in HD e con possibilità formato elettronico full-text a tutti i Soci in regola
di domande in real-time) di con le quota asSociativa annuale. Non solo DCR,
e v e n t i d i l i v e - s u r g e r y . I l quindi, ma si è anche programmato l’acquisto, di
p r o s s i m o s v i l u p p o c h e altri quattro diversi abbonamenti ad altrettante
i n t e n d i a m o a p p l i c a r e a riviste scientifiche. Le riviste scientifiche che
questa parte del sito sarà saranno disponibili gratuitamente per i Soci, tutte
q u e l l o d i m e t t e r e a di riconosciuto prestigio internazionale, saranno:
disposizione, per i Soci in
regola, un calendario di
Disease Colon Rectum
collegamenti live. Il fine è di
Colorectal Disease
poter offrire un’ampia e
Surgical Endoscopy
differenziata scelta di
formazione chirurgica “live”
International Journal of Colorectal Surgery
dalle più attive e prestigiose
Surgical Innovation
sale operatorie italiane.
Abbiamo creato, in definitiva,
un sito moderno, ricco di
contenuti multimediali e
strutturato per essere in grado
di sfruttare tutte le nuove
tecnologie offerte dalla rete. Ciò insieme alla
semplicità di consultazione rendono
www.siucp.org un efficace ed unico strumento di
interazione tra la Società, i suoi Soci e gli utenti
tutti!
Siamo molto fieri di questo risultato:
nessuna Società scientifica, oggi, è in grado di
offrire ai suoi Soci così tanto in tema di accesso
alla letteratura scientifica internazionale!
I CLUB SIUCP
Cari Soci, la colonproctologia e la
pelviperineologia sono, come sapete, discipline in
continua evoluzione che suscitano sempre grande
e costante interesse. La spinta innovativa delle
nuove tecnologie, con il loro riflesso nella pratica
clinica, non si ferma, e la necessità di disporre
della professionalità e delle idee di specialisti che
25
ne possano indirizzare e calmierare lo sviluppo,
continua ad essere estremamente importante.
Alla luce di queste considerazioni, e in forze
all’esperienza maturata in oltre un decennio
d’intensa attività formativa e divulgativa, la nostra
Società, ha ideato e promosso i cosiddetti Club
SIUCP. I Club SIUCP, fortemente voluti da questo
Consiglio Direttivo, e diffusi sul territori per macroaree, rappresentano la volontà della SIUCP di
essere sempre più vicina ai suoi Soci. I Club hanno
l’ambizione di essere dei “laboratori di pensiero”
nei quali i protagonisti, attraverso incontri periodici,
possano scambiarsi informazioni, realizzare studi
multicentrici, condividere linee-guida, e
confrontarsi su case reports.
CLUB CAMPANO
Coordinamento:
Giuseppe Ferulano, Adolfo Renzi
Tutte le informazioni sulla partecipazione
attiva ai Club SIUCP, gratuita per tutti i Soci in
regola con la quota annuale, sono disponibili in
una sessione dedicata del sito Societario.
Invitiamo, pertanto, tutti voi a prenderne visione
ed a partecipare attivamente.
Si tratta di un ulteriore innovativo modo di
creare una fitta rete di connessione tra noi tutti:
nessuna altra Società italiana è organizzata in
maniera così capillare!
CLUB LOMBARDO
Coordinamento:
Guglielmo Giannotto, Rubina Ruggiero
CLUB TOSCO-LIGURE
Coordinamento:
Flaminio Benvenuti
26
NEXT EVENTS
Congresso Nazionale SIUCP 2013
ed Assemblea dei Soci
Presidenti: Flaminio Benvenuti, Alfonso Carriero
SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP SIUCP
NEXT EVENTS
scheda di iscrizione
programma preliminare
27
NEXT EVENTS
3°#MEETING#
CLUB CAMPANO
Coordinamento:
Giuseppe Ferulano, Adolfo Renzi
Programma*
NEXT EVENTS
Hotel Terme di Agnano - Napoli 18 Marzo 2013
INTRODUZIONE*ALLA*GIORNATA *
*
*
***
Giuseppe'Ferulano,'Adolfo'Renzi''
*
PELVIPERINEOLOGIA*OGGI *
*
*
*
*
Diagnosi*e*terapia*integrata*in*uro;gineco;colonproctologia*
*
*15.00%
*
*15.15%
'
'
'16.30'
*
*
*16.45%
Coagulopatia*e*chirurgia*proctologica:*two*case*reports *
Alfredo'Giordano*
*
*
*
*
*18.00*
'
'
'18.30 '%
'
Lettura:'Francesco'Bernasconi'
'
Commento:'Alessandro'Dafiero,''Giovanni'Tommaselli''
'
Coffee'break '
'
'
'
'
'
'
%
LINEE*GUIDA*e*CONTENZIOSO*MEDICO*LEGALE *
Dalla*realtà*Clinica*a*quella*della*Giustizia*
Introduzione'e'moderazione:'Vincenzo'Landolfi'
'
**
*
Un*giorno*in*pretura:*racconto*di*una*disavventura*
Corrado'Fantini*
%
TRIALS*MULTICENTRICI**
*
*
*
*
Up*to*date*
Adolfo'Renzi!
!
Saluti'e'PreFDinner'Aperitifs
'
'
'
'
HOTEL&TERME&DI&AGNANO&
Via&Agnano&Astroni,&24&&80125&Napoli&
Uscita&Tangenziale:&Agnano&
081&762&2180&
28
INFO UTILI
AVVISO PER I COORDINATORI UCP
Modalità per la creazine gratuita di una pagina UCP
personalizzata sul sito societario
INFO UTILI
Caro Coordinatore UCP, da alcuni mesi è possibile avere un’intera pagina web, all’interno del
sito Societario, completatmente dedicata alla tua Unità di Colonproctologia.
Non più quindi una semplice voce in un elenco, come in passato, ma un’intera pagina
multimediale.
Qui di seguito tutto quanto necessario, per accerde gratuitamente a questo servizo.
Raccogli tutte le informazione necessarie (info obbligatorie e facoltative) e inviale all’indirizzo
della nostra segreteria (iperlink, in fondo alla pagina).
INFORMAZIONI MULTIMEDIALI PER COSTRUZIONE PAGINA WEB UCP
INFO OBBLIGATORIE:
Nome UCP
Indirizzo UCP
Nome e Cognome del Coordinatore
Nome e Cognome dei Consulenti
Breve descrizione dell'UCP con informazioni del tipo:
quando è stata creata, in che contesto è inserita (ospedale/università/clinica
convenzionata),
che tipo di prestazioni sono principalmente erogate etc. (Limite del testo circa 150 parole).
Attività diagnostiche: elencare quali esami, ovviamente di pertinenza colonproctologica,
sono
disponibili nella stessa sede dell'UCP e quali fuori, inserendolo tra parentesi. Per es.:
manometria (in
sede), ecografia 3D (fuori sede), defecografia (fuori sede), etc. etc.
Numero telefonico/i
E-mail
INFO FACOLTATIVE:
Indirizzo web del sito dell'UCP e/o del coordinatore
Curruculum vitae del coordinatore e/o dei consulenti
Foto raffigurante (a vostra discrezione) il coordinatore da solo o con i consulenti
(in dimensioni non superiori a circa 800x600)
Foto degli ambieti esterni e/o interni dell'UCP
(tre foto in tutto, in dimensioni non superiori a circa 800x600)
Numero fax
Orari e giorni di ambulatorio
INVIA TUTTO A: [email protected]
29
SEGRETERIA SIUCP
La segreteria della SIUCP
continua, come sempre, e
quindi anche con il prossimo
anno, ad offrire la massima
disponibiltà a tutti i Soci. Non
esitate a contattarci, sia telefonicamente sia
via mail, per qualsiasi tipo di informazione.
Elisabetta Lanzetta
SIUCP
Sede legale S.I.U.C.P.
Via Nazionale, 69 int. 5 00184 Roma
Tel. +39 3484534256
mail: [email protected]
Sito web: www.siucp.org
P.I. 1027375107
C.F. 91223190371
Presidente Onorario
Antonio Longo
SIUCP ON WEB
NUMERO UNO
marzo 2013
Presidente
Flaminio Benvenuti
Past President
Angelo Stuto
Vice Presidente
Angela Pezzolla
Presidente Eletto
Alfonso Carriero
Segretario
Giorgio Palazzini
SIUCP ON WEB
N E W S L E T T E R D E L L A S O C I E T À
I T A L I A N A U N I T A R I A D I
C O L O N P R O C T O L O G I A
Coordinamento editoriale
Adolfo Renzi
Contributi
Per inviare un articolo, un video, una case report, o
semplicemente un commento invia una mail a:
[email protected]
Tesoriere
Giuseppe P. Ferulano
Consiglieri
Antonio Capomagi
Francesco Crafa
Guglielmo Giannotti
Francesco Longo
Giusto Pignata
Adolfo Renzi
Rubina Ruggiero
Revisori dei Conti
Antonio Brescia
Garanti
Vincenzo Landolfi
Antonio Longo
Angelo Stuto
Segreteria
Elisabetta Lanzetta
30

SIUCP on Web n.1

Transcript

Documenti analoghi

la terapia mi ambulatoriale della malattia emorroidaria mediante la

Patologia emorroidaria e prolasso rettale

Scarica la Brochure - Dott. Gianluigi Rosi

Patologia emorroidaria e sindrome da defecazione ostruita

Diapositiva 1 - ChirurgiadelRetto.it

Emorroidectomia

Cura delle emorroidi con Stapler (Intervento di Longo) Le

Poca attività fisica e un`alimentazione scorretta possono portare alla

Roma-13 Dicembre 2005 Il prolasso retto anale: una nuova visione