Titolo: Strategie per l`herpes labiale e buccale recidivante Domanda

Titolo: Strategie per l’herpes labiale e buccale recidivante
Domanda:
Qual'è la strategia più indicata nell'herpes labiale e/o buccale recidivante?
Risposta:
Le eruzioni sporadiche di herpes labiale possono essere trattate con l’uso topico di aciclovir,
penciclovir, tetracaina, ossido di zinco/glicina, rabarbaro/salvia oppure laser 1072nm-banda-larga.
In caso di eruzione di herpes labiale grave per sintomatologia, estensione e durata ed in caso di
herpes intraorale si puó ricorrere agli antivirali aciclovir, valaciclovir o famciclovir per via
sistemica. L’applicazione topica di cortisonici in aggiunta agli antivirali topici o sistemici riduce
ulteriormente sintomatologia, dimensione e durata delle eruzioni.
Soggetti con eruzioni di herpes simplex molto frequenti, di grandi estensione e durata, possono
assumere gli antivirali per via sistemica in dosaggi ridotti a tempo indeterminato. Questi medicinali
sono molto ben tollerati, ma sono costosi.
In caso di prevista esposizione ai fattori trigger oppure in caso si voglia prevenire il contagio di
individui sieronegativi (p.e. sport di contatto) o prevenire il contagio di individui immunodepressi si
puó sopprimere le eruzioni di herpes simplex per un tempo determinato usando gli antivirali topici o
gli antivirali sistemici ai dosaggi ridotti come nella terapia antivirale soppressiva cronica.
Introduzione:
L’herpes labiale („febbre sorda“ oppure „febbre delle labbra” oppure semplicemente “febbre”)
risulta dalla migrazione centrifugale del virus herpes simplex dal ganglio trigeminale verso la
periferia e conseguente replicazione virale locale. Tipici trigger di riattivazione virale includono
stress, traumatismo, interventi chirurgici, mestruazione, febbre, immunosoppressione,
somministrazione di cortisonici ed esposizione a raggi ultravioletti.
La riattivazione dell’herpes simplex si manifesta nella maggior parte dei casi come herpes
labiale, in una parte minore come herpes intraorale (=buccale). L’herpes labiale inizia nella fase
prodromale con prurito, formicolio, bruciore e gonfiore, sintomi della replicazione virale nelle
terminazioni nervose sensibili locali. La replicazione virale avviene esclusivamente nelle prime 48
ore. Circa il 25% delle eruzioni di herpes labiale abortiscono spontaneamente in fase prodromale.
L’eruzione di herpes intraorale si manifesta con piccole vescicole raggruppate che evolvono in
piccole ulcere tonde sulla mucosa di palato o gengive. Questo quadro clinico va nettamente distinto
dalla stomatite aftosa ricorrente. Entrambe le malattie si manifestano con piccole ulcere ben
delimitate e molto dolorose della mucosa orale, che guariscono spontaneamente in 7-10 giorni. A
differenza dall’herpes intraorale che colpisce la mucosa orale che copre le strutture ossee la
stomatite aftosa ricorrente colpisce prevalentemente la mucosa orale delle parti molli, cioè lingua e
guance, ed a differenza dall’herpes simplex intraorale non inizia con vescicole. Questa distinzione è
importante per la terapia ed il counselling del paziente.
Nell’individuo immunocompetente l’herpes labiale ed intraorale è una malattia autolimitante e
non pericolosa. I dolori e la compromissione estetica sono peró spiacevoli ed il paziente ne desidera
il trattamento. Per i pazienti con recidive di herpes molto frequenti o di grandi dimensioni i dolori e
la compromissione estetica possono comportare una diminuzione della qualitá di vita. Alcune
situazioni cliniche come la necessitá di interventi chirurgici odontoiatrici o facciali, oppure la
necessitá di evitare il contagio di individui sieronegativi con l’herpes simplex, possono inoltre
rendere necessaria la profilassi farmacologica di una recidiva di herpes.
A seconda dell’obiettivo conseguito bisogna perciò distinguere tre diverse strategie di terapia
dell’herpes labiale e intraorale: la terapia episodica intermittente, la terapia soppressiva cronica, e
la terapia soppressiva intermittente.
Strategia di ricerca:
Sono state perlustrate le linee-guida italiane (PNLG), tedesche (AWMF), inglesi (NICE), scozzesi (SIGN),
statunitensi (NGC), canadesi (CMA), australiane (eMJA), neozelandesi (NZGG) e le linee-guida finlandesi per la
medicina generale (EbM-Guidelines). Sono state consultate le versioni italiana ed inglese di Clinical Evidence. Negli
archivi di Chochrane Library e Medline-Pubmed sono stati cercati i review contenenti il MeSH-term “herpes labialis”
degli ultimi 5 anni.
Risultati:
► Delle linee-guida internazionali perlustrate nessuna riporta un linea-guida specifica per il
trattamento dell’herpes simplex labiale e intraorale. Unicamente la linea-guida finlandese per la
medicina generale sulle infezioni erpetiche in generale [1] contiene alcune indicazioni: le
applicazioni locali di creme contenenti aciclovir o suoi derivati hanno una modesta efficacia nel
ridurre le lesioni, ma riducono dolori e bruciore e vanno usate nei casi lievi; gli antivirali per
bocca (p.e. aciclovir 5x200mg, oppure i derivati dell’aciclovir secondo scheda tecnica) possono
essere usati nei casi piú gravi per 5 giorni; la profilassi con antivirali per bocca è indicata
soltanto nei pazienti con piú di 1-2 recidive al mese e viene effettuata giornalmente con
aciclovir 2x400mg oppure valaciclovir 2×250mg o 1×500mg.
► La terapia episodica intermittente, cioè la terapia della singola eruzione di herpes simplex in
corso, puó avvenire con applicazioni locali di creme contenenti aciclovir 5% oppure penciclovir
1% che riducono in modo significativo dolori e bruciore ed in modo modesto, di 1-2 giorni,
anche la durata dell’eruzione [2, 3, 4]. Le applicazioni locali di creme contenenti anestetici
come la tetracaina [5], ossido di zinco con glicina [6] oppure rabarbaro con salvia [7] possono
avere effetti simili alle creme antivirali. Una singola applicazione di aciclovir con ionoforesi
sembra avere effetto simile all’applicazione ripetuta per 5 giorni di aciclovir in crema [8].
L’applicazione locale di corticosteroidi in aggiunta alla somministrazione locale o sistemica di
antivirali puó ulteriormente ridurre dimensioni, durata e sintomatologia dell’herpes labiale [3,
9]. La terapia con laser 1072nm-banda-larga (dose singola di 5 min oppure 3 dosi giornaliere
per 2 giorni in autosomministrazione; la lampada simile ad una torcia costa ca. 130 dollari
statunitensi) ha risultati simili alle applicazioni locali farmacologiche [10, 11]. Tutte le
applicazioni locali sono efficaci soltanto se iniziate nella fase prodromica, cioè nelle prime 48
ore.
Nuove sostanze per applicazione locale come il docosanolo (agonista di un recettore cellulare),
gli inibitori della reduttasi del ribonucleoside virale o l’idoxuridine sono in fase di
sperimentazione [3, 4].
La terapia episodica intermittente con gli antivirali per via sistemica è piú costosa (da 15 a 40
Euro per il trattamento di una eruzione, contro 7 Euro per la crema antivirale) ma anche, se pur
lievemente, piú efficace nel ridurre sintomi e durata delle eruzioni di herpes simplex. Poiché gli
antivirali per via sistemica sono ben tollerati, essi possono essere una valida alternativa alla
terapia locale per chi è disposto a spendere di piú. Ció potrebbe essere il caso in pazienti con
eruzioni piú gravi per estensione e durata oppure negl’individui immunocompromessi [1, 2, 4,
9, 12, 13]. Per la terapia episodica intermittente l’aciclovir puó essere somministrato 5x200mg
[1] oppure 5x400mg [2] per 5 giorni, il valaciclovir 2x500mg per 5 giorni [1] oppure 2x2g per
un giorno [2], ed il famciclovir 2x125mg per 5 giorni [1] oppure 1500mg in dose singola oppure
due dosi da 750mg in 24 ore [2]. Le terapie in monodose autosomministratesi dai pazienti
hanno un’efficacia identica alle terapie di 5 giorni [14, 15, 16]. L’assunzione sistemica degli
antivirali riduce in modo importante i sintomi ed accorcia in media di 2 giorni la durata di una
eruzione, ed anch’essa é efficace soltanto se iniziata nella fase prodromica.
► La terapia soppressiva cronica, cioè la prevenzione farmacologica a tempo indeterminato
delle eruzioni di herpes simplex ricorrente, è indicata in soggetti con eruzioni molto frequenti
(piú di 1-2 al mese) e di grandi estensione e durata [1, 4, 17]. Frequenza, estensione e durata
delle eruzioni dipendono dalla predisposizione genetica, stato immunitario ed etá del singolo
individuo, nonché dal luogo dell’inoculazione e dalla carica virale della prima infezione; dopo
superamento dell’etá di 35 anni la frequenza di eruzioni di herpes simplex di solito diminuisce;
da 5% a 23% della popolazione subisce 12 o piú eruzioni all’anno [4]. La terapia soppressiva
cronica puó essere effettuata con aciclovir 2x400mg al giorno [1, 2, 4], con valaciclovir
2x250mg o 1x500mg o 2x500mg o 1x1000mg al giorno [1, 2, 17] oppure con famciclovir
2x500mg al giorno [2]. Essa riduce del ca. 50% la frequenza di eruzioni ed in modo importante
la gravitá dei sintomi, l’estensione e la durata delle eruzioni [2, 17].
La protezione delle labbra contro le radiazioni ultraviolette riduce modestamente la frequenza di
recidive di herpes labiale [12].
► La terapia soppressiva intermittente, cioè la prevenzione farmacologica delle eruzioni di
herpes simplex ricorrente per un tempo limitato, puó essere impiegata in caso di prevista
esposizione ai fattori trigger (radiazioni ultraviolette, stress, mestruazioni, chirurgia facciale ed
odontoiatrica), oppure per prevenire la trasmissione del virus herpes simplex ad individui
sieronegativi in situazioni circostanziate, p.e. negli sport di contatto come wrestling o rugby [2,
9]. La terapia soppressiva intermittente puó anche essere utile per prevenire le eruzioni di
herpes simplex in caso di contatti con individui immunodepressi, in modo da evitarne il
contagio con l’herpes simplex. Per la terapia soppressiva intermittente si usano la crema al
aciclovir 5x al giorno oppure - per via sistemica - le stesse sostanze antivirali con gli stessi
schemi posologici come nella terapia soppressiva cronica, con inizio un giorno prima
dell’evento fino al perdurare dello stesso [2, 9]. Anche in questo caso si osserva la riduzione
della frequenza delle eruzioni di ca. il 50% e la riduzione di sintomi, estensione e durata delle
eruzioni come nella terapia soppressiva cronica [2].
Bibliografia di riferimento:
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04.09.2007, versione tedesca. Articolo ID: ebd00253 (013.018) http://www.ebm-guidelines.com
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Data: Dicembre 2008
Dr. Simon Kostner, team EBM della AcAMG