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MinutiScientifica 177 def
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Frequenti lesioni del cavo orale: parte I.
Lesioni mucose superficiali
Wanda C. GONSALVES, Angela C. CHI, Brad W. NEVILLE
Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina (Stati Uniti)
Le lesioni superficiali del cavo orale più frequenti comprendono candidosi, herpes labiale ricorrente, stomatite aftosa
ricorrente, eritema migrante, “lingua villosa” e lichen planus. Il riconoscimento e la diagnosi di tali lesioni necessitano di un’accurata raccolta anamnestica e di un esame completo del cavo orale. Per porre la diagnosi il medico
deve possedere un’adeguata conoscenza delle caratteristiche cliniche delle lesioni, e cioè dimensioni, localizzazione, aspetto della superficie, colore, presenza di dolore, durata. La candidosi orale si può manifestare come candidosi pseudomembranosa, glossite o cheilite angolare. La candidosi orale è frequente in età infantile, mentre negli
adulti può indicare un’immunodeficienza o la presenza di altre patologie. L’herpes labiale è tipicamente una condizione lieve ed autolimitante. Anche la stomatite aftosa ricorrente è nella maggior parte dei casi una condizione
lieve; i casi più gravi possono tuttavia essere attribuiti a deficit nutrizionali, patologie autoimmuni, infezioni con il
virus dell’immunodeficienza umana. L’eritema migrante è un’alterazione con andamento fluttuante ad eziologia
ignota. La cosiddetta “lingua villosa” è una condizione caratterizzata da allungamento ed ipertrofia delle papille filiformi della lingua, che interessa in genere forti fumatori. Il lichen planus orale è una condizione infiammatoria cronica, e può essere di tipo reticolare o erosivo. Alcuni fattori di rischio (es. scarsa igiene orale, età, utilizzazione di tabacco, consumo di alcool) sono stati associati ad ognuna di queste condizioni. Alcune condizioni (patologiche) sistemiche possono avere manifestazioni a livello del cavo orale. Molte delle terapie consigliate nel
trattamento di queste lesioni non appaiono supportate da studi randomizzati e controllati. (Am Fam Physician 2007; 75: 501-7. Copyright©
2007 American Academy of Family Physicians).
I
l rapporto del Surgeon General degli Stati
Uniti, sulla relazione esistente tra salute
orale e salute in generale, ha sottolineato
come la salute orale vada ben al di là della
salute dei denti.1 Nella sua attività clinica il
medico di base ha regolarmente a che fare
con problemi riguardanti la salute orale. Per
il riconoscimento ed una corretta diagnosi
delle più frequenti lesioni del cavo orale sono
necessari un’accurata raccolta anamnestica
ed un esame completo del cavo orale. Per
porre la diagnosi il medico deve essere a conoscenza delle caratteristiche cliniche delle
lesioni: dimensioni, localizzazione, aspetto
della superficie, colore, presenza di dolore,
durata.
Studi di screening di popolazione, condotti
su numeri elevati di pazienti, hanno identificato le più frequenti lesioni del cavo orale,
che comprendono candidosi, herpes labiale
ricorrente, stomatite aftosa ricorrente,
mucocele, fibromi, torus mandibolare e palatino, granuloma piogeno, eritema migrante,
lingua villosa, lichen planus e leucoplachia.2,3
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Il presente articolo,
primo di una serie di
due, discute di alcune
lesioni mucose superficiali: candidosi, herpes
labiale, stomatite aftosa, eritema migrante, lingua villosa e lichen planus (Tabella 1).4-22 La seconda parte
dell’articolo discute invece di masse e neoplasie.23
Candidosi orale
In una percentuale pari fino al 60% dei soggetti adulti sani specie di Candida fanno
parte della normale flora batterica orale. Alcuni fattori locali e sistemici possono tuttavia favorire un’eccessiva proliferazione del
microrganismo. Tali fattori comprendono
l’uso di dentiere, inalazioni di steroidi, xerostomia, alterazioni endocrine, infezioni da
virus dell’immunodeficienza umana (HIV),
leucemie, malnutrizione, riduzione delle difese immunitarie attribuibile ad età, radioterapia, chemioterapia sistemica, assun-
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy,
Tassonomia della Forza delle Evidenze)*: Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione
Livello di evidenza Referenze bibliografiche
B
10, 12-14
Quando si tratta un herpes labiale ricorrente con antivirali sistemici, come aciclovir o valaciclovir, il trattamento andrebbe iniziato durante la fase prodromica. Il penciclovir topico
può essere utile per accelerare la guarigione e ridurre il dolore anche quando il trattamento
viene iniziato dopo la fase prodromica.
Pazienti con stomatite aftosa ricorrente grave andrebbero valutati alla ricerca di eventuali
B
16, 34
patologie sistemiche sottostanti e di deficit vitaminici.
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente#; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata;
C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia§, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml.
Tabella 1. Lesioni orali superficiali frequenti
Condizione
Candidosi4-9
Herpes
labiale
ricorrente10-14
Stomatite
aftosa ricorrente15-17
Eritema
migrante18
Lingua
villosa19-21
Lichen
planus22
Presentazione clinica
Pseudomembranosa: placche biancastre aderenti, che possono essere
rimosse
Trattamento
Antimicotici topici (es. sospensioni o pastiglie di nistatina, pastiglie di clotrimazolo,
sospensioni di fluconazolo), o antimicotici
sistemici (es. fluconazolo, ketoconazolo,
itraconazolo)
Eritematosa: lesioni maculari rossastre, spesso con sensazione di bruciore
(Perlèche) Cheilite angolare: fissurazioni eritematose e desquamanti a
livello degli angoli della bocca
La fase prodromica (prurito, sensazio- I pazienti con funzione immunitaria
ne di bruciore, formicolii) dura all’in- normale solitamente non necessitano di
circa 12-36 ore, ed è seguita dall’eru- trattamento
zione di vescicole raggruppate lungo il
margine del vermiglio del labbro, che
successivamente si rompono, formano
un’ulcera ad infine una crosta
I farmaci topici comprendono la crema con
penciclovir 1%
I farmaci sistemici (es. aciclovir, valaciclovir,
famciclovir) sono più efficaci quando il trattamento è iniziato durante la fase prodromica, o come profilassi
Ulcere con superficie pseudomembra- I casi lievi non necessitano di trattamento
nosa giallastra-biancastra, circondate
da un alone eritematoso
Gel con fluocinonide o triamcinolone, pasta
con amlexanox, collutorio con clorexidina
Lesioni migranti con eritema centrale I casi asintomatici non necessitano di trattamento
circondato da margini rilevati biancastri-giallastri; localizzazione tipica
alla lingua
I casi sintomatici possono essere trattati con
corticosteroidi topici, supplementazioni di
zinco, colluttori con anestetici topici
Allungamento delle papille filiformi
Pulizia e spazzolamento regolari della lingua; evitare i fattori predisponenti
Reticolare: strie biancastre
Erosivo: eritema ed ulcere con strie
periferiche irradianti, gengive eritematose ed ulcerate
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche da 4 a 22.
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I casi asintomatici non necessitano di trattamento
I casi sintomatici possono essere trattati con
gel o colluttori contenenti corticosteroidi
topici
Commenti
La diagnosi può essere
confermata da una citologia
esfoliativa orale (colorazione
con acido periodico-Schiff o
idrossido di potassio), dalla
biopsia o dall’esame colturale
Fattori che scatenano la riattivazione: luce ultravioletta,
traumi, affaticamento eccessivo, stress, mestruazioni
-
-
I fattori predisponenti comprendono il fumo, una scarsa
igiene orale, antibiotici e
farmaci psicotropi
Nella forma reticolare sono
tipiche le lesioni buccali;
possono essere interessati
altri siti (es. lingua, gengive)
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zione di antibiotici ad ampio spettro o di
corticosteroidi.4-6,24,25
La candidosi orale è tipicamente un’infezione
localizzata, che in rari casi può progredire
verso una candidosi sistemica o può manifestarsi fin dall’esordio come tale. I pattern
clinici della candidosi orale sono diversi, e
comprendono la candidosi pseudomembranosa, o “mughetto” (Figura 1), la glossite
romboidale della linea mediana ed altre forme
di candidosi eritematosa (Figura 2); “perlèche” o la cheilite angolare (Figura 3). I fattori di rischio per lo sviluppo di un’infezione
sistemica comprendono la sindrome da immunodeficienza acquisita, diabete, ricoveri
in ospedale, terapie immunosoppressive,
neoplasie maligne, neutropenia, trapianti
d’organo e prematurità.26,27
La candidosi orale è frequente nell’infanzia,
ed interessa una percentuale compresa tra
l’1% ed il 37% dei neonati.28 In bambini altrimenti sani la candidosi si può manifestare
come un’infezione minore del cavo orale,
dell’orofaringe o della cute (es. dermatite
“da pannolino” da Candida). In rari casi,
riguardanti bambini nati pre-termine o bambini ricoverati in ospedale ed in condizioni
critiche, l’infezione da Candida può diventare sistemica ed avere un esito potenzialmente fatale.27 La candidosi mucoso-cutanea cronica dell’infanzia può essere associata
allo sviluppo di patologie endocrine come
ipoparatiroidismo, iposurrenalismo, ipotiroidismo, diabete mellito.5
Il trattamento prevede la somministrazione
di farmaci antimicotici, per via topica o per
via sistemica. I farmaci per via topica frequentemente utilizzati comprendono nistatina, clotrimazolo e fluconazolo. Studi clinici randomizzati e controllati hanno dimostrato che in bambini altrimenti sani ed in
bambini immunodepressi le sospensioni
di fluconazolo possono essere più efficaci
della nistatina.7 In pazienti con candidosi
refrattaria alla terapia topica, in pazienti che
non tollerano la terapia topica, oppure in pazienti ad alto rischio per lo sviluppo di un’infezione sistemica possono essere utilizzati
farmaci sistemici come fluconazolo, ketoconazolo e itraconazolo.8,9
Herpes labiale
L’infezione orale primaria con il virus herpes simplex avviene tipicamente in giovane
età, è asintomatica e non è associata ad una
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significativa morbilità. Una
minoranza dei pazienti sviluppa un’infezione primaria sintomatica, che si presenta con un’eruzione acuta
di vescicole orali che vanno
rapidamente incontro a collasso, formando zone di eri- Figura 1. Candidosi pseudomembranosa.
tema e di ulcerazione. In tutti Le tipiche placche biancastre aderenti possono
rimosse con una spatola linguale o con una
i casi vengono interessate le essere
garza
gengive; possono essere coinvolte anche altre sedi mucose e della cute periorale.
Reperti frequenti sono linfoadenopatia cervicale, febbre, brividi, anoressia e irritabilità.
Dopo l’infezione orale primaria il virus herpes simplex
può persistere in uno stato
latente a livello del ganglio del trigemino, per riattivarsi in una fase successiva
sotto forma di herpes labiale.
I più comuni fattori che scatenano la riattivazione sono
ben noti, e comprendono
l’esposizione alla luce ultra2. Glossite mediana romboide (forma di
violetta, traumi, affatica- Figura
candidosi eritematosa): lesione rossastra
mento eccessivo, stress, me- all’incirca simmetrica, asintomatica, che
struazioni. Queste lesioni interessa la parte posteriore della superficie
della lingua, a livello della linea
interessano all’incirca il 15- dorsale
mediana
45% della popolazione degli Stati Uniti.10 La manifestazione classica è rappresentata da un raggruppamento
ben localizzato di piccole vescicole lungo il margine del
vermiglio delle labbra o la
cute adiacente (Figura 4). Le
vescicole vanno successivamente incontro a rottura, ul3. Cheilite angolare: fissurazioni
cerazione e, nell’arco di 24- Figura
eritematose e desquamanti a livello degli angoli
48 ore, alla formazione di della bocca, associate ad infezioni da Candida
una crosta. Nell’arco di 7- albicans o da Staphylococcus aureus
10 giorni si osserva una guarigione spontanea.
In un paziente con funzioni immunitarie
normali l’herpes labiale è solitamente lieve
ed autolimitante. Dolore, tumefazione e problemi di tipo estetico possono tuttavia indurre il paziente a rivolgersi al medico.
Quando vengono utilizzati durante la fase
prodromica, farmaci antivirali somministrabili per via orale, come aciclovir o valaciclo-
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vir, possono ottenere un modesto beneficio clinico.10,11,30
Un trattamento topico con
una crema di penciclovir
all’1% è in grado di ridurre
il tempo necessario per la
guarigione e attenuare il dolore anche quando la somFigura 4. Herpes labiale, con un raggruppamento ministrazione viene iniziata
di vescicole a livello del margine del vermiglio del dopo la fase prodromica.12,30
labbro e della cute adiacente
La riduzione del tempo di
guarigione ottenibile con la
somministrazione di farmaci
topici o sistemici è peraltro
in genere modesta, pari all’incirca ad un giorno, o ancora minore. La somministrazione di antivirali sistemici per l’herpes labiale anFigura 5. Stomatite aftosa ricorrente: ulcera
drebbe in genere riservata
ricoperta da una pseudomembrana giallastra, e
circondata da un alone eritematoso
ai pazienti immunodepressi.
Un trattamento profilattico
con farmaci antivirali per
via orale può essere utile in
pazienti che presentano frequenti recidive, in casi in
cui si prevede un’esposizione
inevitabile ad un noto fattore scatenante, oppure in
pazienti con frequenti episodi di eritema multiforme
posterpetico.13,14,31,32 Infezioni
erpetiche ricorrenti non vanno
trattate con corticosteroidi.
Figura 6. Eritema migrante della superficie
dorsale della lingua
Figura 7. Lingua villosa, con papille allungate
di colorito marrone
Stomatite aftosa
ricorrente
La stomatite aftosa ricorrente è una condizione caratterizzata da ulcerazioni
orali, e che presenta una prevalenza compresa tra il 5%
e il 21%.33 Anche se nella
patogenesi sono stati implicati diversi fattori, riguardanti sia l’ospite sia di tipo
ambientale, il meccanismo
patogenetico preciso non è
noto. Il fumo appare associato ad una prevalenza più
bassa della patologia, mentre per altre associazioni, riguardanti ad esempio deficit nutrizionali (es. vitamina B12, folati, ferro) il qua-
dro è meno chiaro. 33 I casi gravi possono
essere associati a patologie sistemiche sottostanti, come patologie infiammatorie intestinali croniche, la malattia celiaca, la sindrome di Behçet e l’infezione da HIV.34,35
La stomatite aftosa ricorrente è caratterizzata dallo sviluppo frequente di ulcerazioni
dolorose, solitarie o multiple, tipicamente
ricoperte da una pseudomembrana biancastra-giallastra, e circondate da un alone eritematoso (Figura 5). La stomatite aftosa ricorrente solitamente interessa sedi di mucosa non-cheratinizzata (es. la mucosa labiale, la mucosa buccale, la superficie ventrale della lingua). Si riconoscono tre forme
cliniche: minore, maggiore e erpetiforme.
La forma minore è la più comune, ed assume
l’aspetto di ulcerazioni singole o multiple,
circolari, con margini ben demarcati, di diametro inferiore a 1 cm. Le lesioni solitamente
guariscono in 10-14 giorni senza lasciare cicatrici.
La maggior parte dei pazienti con stomatite
aftosa lieve non necessita di alcun trattamento, oppure solamente di una terapia topica periodica. Le terapie frequentemente
utilizzate comprendono corticosteroidi topici, come gel di fluocinonide, o una pasta
con triamcinolone e carbossimetilcellulosa.
La maggior parte delle evidenze disponibili
in favore del trattamento con questi farmaci
deriva tuttavia da studi di piccole dimensioni, non completamente “ciechi”; l’effettiva efficacia di questi trattamenti appare
pertanto incerta.36,37 Il colluttorio a base di
clorexidina può attenuare la gravità di un
episodio, ma non riduce l’incidenza delle ulcere.15 La pasta con amlexanox al 5% può favorire la guarigione e ridurre il dolore.16 In
casi gravi o in presenza di frequenti recidive
può essere necessario ricorrere ad un trattamento sistemico con farmaci come la talidomide. In conseguenza del rischio di gravi
effetti collaterali e della sua utilizzazione offlabel la talidomide viene in genere riservata
ai casi gravi, come ad esempio quelli associati all’infezione da HIV.17
Eritema migrante
L’eritema migrante, che non andrebbe confuso con la caratteristica eruzione cutanea
della malattia di Lyme in fase precoce, è noto
anche con le definizioni di “lingua a carta
geografica” o glossite migrante benigna.
L’eritema migrante è una frequente condiMinuti - aprile 2007 - 22
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zione patologica infiammatoria, da causa
ignota, con una prevalenza stimata pari all’13%. Le associazioni più frequenti riguardano atopia e psoriasi.18 L’interessamento riguarda solitamente la lingua, ma possono
essere coinvolte anche altre sedi a livello della
cavità orale.
L’eritema migrante può svilupparsi sia in
bambini che in adulti, e mostra una predilezione per il genere femminile. Le lesioni a
livello della lingua evidenziano un’area di
eritema centrale, associata ad atrofia delle
papille filiformi, e solitamente circondata
da margini leggermente rilevati, di colorito
biancastro o giallastro (Figura 6). La condizione presenta tipicamente un andamento
fluttuante, e le lesioni seguono un pattern
migratorio. Alcuni pazienti possono lamentare dolore o sensazione di bruciore, in
particolare quando assumono cibi piccanti.
La maggior parte dei pazienti è tuttavia asintomatica, e non necessita di trattamento. Per
i casi sintomatici sono stati proposti diversi
trattamenti, comprendenti steroidi topici,
supplementazioni di zinco, colluttori con
anestetici topici. Nessuno di questi trattamenti è peraltro risultato costantemente efficace.18
Lingua villosa
La condizione nota come “lingua villosa” è
caratterizzata da allungamento e ipertrofia
delle papille filiformi della superficie dorsale della lingua, che determinano il caratteristico aspetto “villoso” della lingua (Figura 7). La condizione è il risultato di una
desquamazione inadeguata o di un’aumentata cheratinizzazione delle papille. Queste
ultime, che normalmente hanno una lunghezza di circa 1 mm, possono raggiungere
lunghezze pari fino a 12 mm. La lingua villosa si sviluppa più frequentemente in forti
fumatori, e si può associare a condizioni come
una scarsa igiene orale, utilizzazione di colluttori ossidanti, infezioni da Candida albicans, nonché all’assunzione di alcuni farmaci.19-21
Anche se viene spesso definita lingua villosa
“nera”, il colorito delle lesioni può essere nerastro, marrone o giallastro in base al tipo di
cibo, all’utilizzazione di tabacco, alla quantità di tè o di caffè che il paziente assume. In
rari casi il paziente può lamentare senso di
ostruzione, soffocamento o la presenza di un
sapore metallico in bocca. La presenza di de23 - aprile 2007 - Minuti
triti tra le papille allungate
può causare alitosi. La maggior parte dei casi migliora
se si evitano i fattori predisponenti e con una pulizia
meccanica regolare della lingua, utilizzando uno spazzolino morbido o altri strumenti. La lingua villosa non
va confusa con la leucopla- Figura 8. Lichen planus orale reticolare.
chia orale “villosa”, condi- Striature biancastre della mucosa buccale, note
zione caratterizzata da stria- come strie di Wickham
ture biancastre verticali che
interessano tipicamente, bilateralmente, le superfici laterali della lingua.
Lichen planus
Il lichen planus è una condizione infiammatoria cronica
ad andamento fluttuante
che interessa l’1-2% dei soggetti adulti. Anche se l’eziologia è incerta, alcune evidenze suggeriscono un meccanismo immuno-mediato,
che causerebbe un’apoptosi
delle cellule epiteliali indotta da cellule-T citotossiche CD8+.38 Il lichen planus può interessare pazienti Figura 9. Lichen planus erosivo. A) Ulcerazione
di qualsiasi età, ma riguarda centrale con irradiazione periferica di strie di
più frequentemente adulti Wickham a livello della mucosa buccale. B)
gengivale generalizzato ed erosioni
di età superiore a 40 anni, Eritema
(gengivite desquamante)
con un rapporto femmine:maschi pari a 1,4:1.39
Esistono due principali forme cliniche di lichen planus orale: reticolare ed erosivo. La
forma reticolare può manifestarsi con striature biancastre, asintomatiche (strie di Wickman), oppure con papule a livello della mucosa buccale posteriore (Figura 8). La forma
erosiva si manifesta con zone di eritema e
con ulcere dolorose, circondate da strie periferiche biancastre con distribuzione ad irraggiamento (Figura 9A). La forma erosiva
può manifestarsi anche con un eritema generalizzato ed ulcerazioni gengivali; questa
condizione è nota come gengivite desquamante (Figura 9B).
Le lesioni classiche della forma reticolare
vengono spesso prontamente identificate a
livello clinico. In presenza di lesioni atipiche, per porre la diagnosi può essere necessario l’esame bioptico. I pazienti asinto-
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matici non necessitano di alcun trattamento.
Ai pazienti sintomatici possono essere prescritti gel con corticosteroidi topici, come
fluocinonide, oppure colluttori con corticosteroidi.22 È dibattuto se il lichen planus orale
sia associato o meno ad un aumento del rischio di carcinomi orali.40 È pertanto opportuno un follow-up periodico dei pazienti.
Gli Autori
La Dr. GONSALVES è Assistant Professor of Family Medicine presso la Medical University of
South Carolina, di Charleston, South Carolina
(Stati Uniti). La Dr. CHI è Assistant Professor of
Oral Pathology, University of South Carolina College of Dental Medicine, di Charleston. Il Dr.
NEVILLE è Professor e Direttore della Divisione
di Anatomo-Patologia del Cavo Orale, University of South Carolina College of Dental Medicine, di Charleston.
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