Fecondazione Assistita: una terapia sempre più sicura

Fecondazione Assistita: una terapia sempre più sicura
Andrea Borini
Il rischio più rilevante nella metodica della procreazione assistita oggi, insieme alla
multigemellarità, è la sindrome da iperstimolazione.
La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS: ovarian hyperstimulation
syndrome) rappresenta un’eccessiva risposta dell’ovaio alla terapia di induzione
dell’ovulazione. Essa si sviluppa molto raramente nei cicli di induzione
dell’ovulazione monofollicolare, mentre nel caso di superovulazione per
fecondazione assistita (FIVET-ICSI) la sua incidenza e’ attorno al 1-10% di tutti i
cicli di terapia.
Bisogna ricordare che esistono pazienti che nonostante parametri rassicuranti (n° di
follicoli e livelli di Estradiolo sotto i limiti ritenuti accettabili) possono manifestare
ugualmente una OHSS, come pazienti in cui ci si aspetterebbe lo sviluppo della
sindrome in base ai parametri in atto utilizzabili e che, invece, non la sviluppano, e
pazienti che, a parità di parametri valutabili, hanno evoluzioni differenti.
Sebbene questa patologia sia a carattere benigno e si risolva nel corso di alcuni giorni
nella pressoché totalità dei casi, l’OHSS può diventare talora potenzialmente
pericolosa per la vita, a causa di complicanze gravi che ad essa si possono
sovrapporre. La causa finale scatenante l’OHSS è la somministrazione di uno stimolo
farmacologico con l'ormone HCG, che viene attuata di routine al termine della
stimolazione ovarica per ottenere la maturità degli oociti nell’ambito dei programmi
IVF.
L’OHSS è più frequente in caso di:
• Elevata risposta alle gonadotropine nel ciclo di stimolazione in corso (rapido
aumento dei valori di estradiolo plasmatico fino a superare i 3000 pg/ml e
crescita contemporanea di un numero di follicoli > 20)
• Impiego di analoghi del GnRH per bloccare l’ipofisi
• Supplementazione luteale con hCG invece che con progesterone
• Impianto embrionario, concepimento e secrezione di hCG endogena
Da sempre, i ricercatori, che si occupano di fecondazione in vitro, hanno cercato il
modo per evitare l’insorgenza dell’OHSS.
Esistono metodi per ridurne al minimo l’incidenza, sebbene non sia possibile
effettuare una prevenzione di assoluta efficacia. L'unica alternativa era sospendere il
ciclo di stimolazione ovarica rinviando il trattamento.
Oltre all’identificazione delle pazienti e dei cicli a rischio, all’impiego di
gonadotropine a basse dosi, al coasting (rinvio della somministrazione dell’hCG), si
può procedere con:
• Sostituzione dell’hCG con analoghi agonisti del GnRH (che stimolano la
secrezione di LH endogeno). L’hCG ha un’elevata analogia strutturale con
l’LH, ma è dotata di un’emivita molto più lunga e pertanto il rischio di
un’effetto sulle permeabilità vascolare è maggiore.
• Rinvio del transfer embrionario al mese successivo con crioconservazione
degli embrioni/ovociti. È il metodo più utilizzato per prevenire l’OHSS, ma la
sua efficacia non è assoluta in quanto l’OHSS si può sviluppare anche se la
paziente non concepisce. Tuttavia ciò consente di mantenere invariate le
percentuali di gravidanza.
I dati che noi e altri ricercatori abbiamo ottenuto utilizzando l'agonista del GnRH per
sostituire l'hCG, sono molto incoraggianti: nessuna donna ricoverata per
iperstimolazione ovarica grave contro un 1.2% di donne ricoverate quando si è
utilizzato l'ormone hCG.
Nessuna donna iperstimolatata in modo moderato, contro il 4.6% con l'HCG.
I numeri in nostro possesso non sono ancora elevatissimi, ma sappiamo che non potrà
essere altro che così anche in futuro.
Oggi, con il congelamento per vitrificazione degli embrioni allo stadio di Blastocisti,
la sopravvivenza è molto alta e i risultati molto buoni. I dati dopo scongelamento ci
dicono che non vi sono differenze se gli embrioni sono formati con oociti maturati
con HCG o con la stimolazione con agonista del GnRH: il 36% contro il 33%.
Abbiamo quindi la possibilità di ipotizzare il seguente tipo di trattamento per tutte le
pazienti e per tutti i cicli di fecondazione assistita:
-Stimolazione dell'ovaio
-Induzione dell'ovulazione con analogo agonista del GnRH (invece dell'hCG)
-Inseminazione degli oociti e coltura fino allo stadio di blastocisti
-Congelamento degli embrioni a blastocisti
-Aspettare la mestruazione successiva al trattamento
-Monitorare l'ovulazione spontanea e scongelare una blastocisti
-Trasferire una blastocisti nel momento più idoneo in un ciclo spontaneo
In questo caso si ottengono due grandi successi in tema di fecondazione assistita:
Ridurre a zero il numero di pazienti con iperstimolazione ovarica
Eliminare le gravidanze trigemine e
Limitare le gemellari solo a quelle monozigotiche.