caso clinico 2
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caso clinico 2
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA Paola Bosco UO Ginecologia II Presidio Ospedaliero M. Melloni Sommario • La GEU: le dimensioni del problema • GEU: diagnosi e terapia • Casi clinici GRAVIDANZA EXTRAUTERINA • INCIDENZA 0.8 – 2.0 % del numero totale delle gravidanze • MORTALITA’ 0.5 / 1000 prima causa di mortalità materna nel I trimestre FATTORI DI RISCHIO alterazione della normale struttura anatomica della tuba • PATOLOGIA TUBARICA DOCUMENTATA (endometriosi, PID) • STERILIZZAZIONE TUBARICA • PREGRESSA GEU (aumentato rischio 7-9 volte) • PORTATRICI DI IUD • INFERTILITA’ • TECNICHE DI PMA SEDI DI IMPIANTO tuba 98.3% ampolla istmo fimbria interstizio ovaio cervice addome 80% 12% 6% 2% 0.15% 0.15% 1.4% recente segnalazione: cicatrice di pregresso TC GRAVIDANZA ECTOPICA: POSSIBILI SEDI IMPIANTO Gravidanza eterotopica • Compresenza di una gravidanza in utero e di una extrauterina • 1/5000-7000 gravidanze nella popolazione generale • Frequenza aumentata in pz sottoposte a tecniche di procreazione medico-assistita Diagnosi • Clinica • Strumentale ßHCG Ecografia TV Diagnosi clinica Sintomatologia • • • • • Algie pelviche 90% Amenorrea, ritardo mestruale 70% Metrorragia 50-80% Lipotimia 20% Shock 10-15% Barnhart KT et al Fertil Steril 2003; 80:1345-51 Quadro acuto Quadro cronico • Alti livelli ßHCG • Rapida crescita • Maggiore rischio di rottura tubarica • 29% dei casi addome acuto • Bassi livelli ßHCG • Sintomatologia sfumata • Approccio terapeutico meno aggressivo • Minore rischio di rottura tubarica • 1.5% dei casi addome acuto Queste differenze possono essere dovute alla diversa invasività del trofoblasto o a popolazioni diverse di trofoblasto DIAGNOSI STRUMENTALE HCG Glicoproteina 45000 daltons Composta da 2 subunità comune a FSH LH TSH parte specifica dell’ormone VARIAZIONI TITOLO ß HCG NELLA GRAVIDANZA NORMALE Diagnosi strumentale ßHCG • Dosabili dall’ 8° giorno dopo la fecondazione • Valori più bassi rispetto a gravidanze in utero • Nella gravidanza in normale evoluzione raddoppiano ogni 2-3 giorni tra 4 e 8 settimane • Importanti i dosaggi seriati Diagnosi strumentale Ecografia TV • Spessore endometriale < 6-8 mm • Pseudosacco gestazionale • Versamento liquido nel Douglas • Massa annessiale • “Tubal ring” • BCF in tuba Sezione trasversa A Decidualizzazione endometriale Sospetto pseudosacco gestazionale centrale all’interno di un endometrio iperecogeno B C Cervice Tubal ring Area anecogena retrouterina PSEUDOSACCO GESTAZIONALE IUD corpo luteo tubal ring Tubal ring Tubal ring Corpo luteo Impianto ectopico tubarico Utero B1 Ovaio destro Courtesy of C.U.C.E.S.C. Falda libera Nel cavo del Douglas Assenza di sacco gestazionale in utero con ßHCG > 1000-1500 UI/l (discriminatory zone) è altamente predittiva di gravidanza extrauterina (sensibilità 90-95%, specificità 95%) Test monoclonale positivo US SG in utero Non SG in utero negativo Altri accertamenti GIU SG in utero Osservazione HCG in calo (>20%) Methotrexate HCG in aumento o a plateau Osservazione Methotrexate LPS SG < 3,5 cm BCF assente SG > 3,5 cm BCF presente LPS HCG in calo (>20%) HCG + US Dopo 24-48 h HCG Dopo 24-48h GIU Sintomi addominali acuti NO Sì Dosaggio HCG LPS < 1500 mUI/ml <1500-3500> mUI/ml HCG < 3500 mU/ml HCG > 3500 mU/ml >3500 mUI/ml LPS Trattamento • Medico (Methotrexate) • Chirurgico LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA • Attesa di risoluzione spontanea PAZIENTI CANDIDATE AL MTX • Pz emodinamicamente stabili senza segni di emoperitoneo • Livelli ß HCG < 3500 mU/ml • Massa annessiale < 3,5 cm all’ecografia • Desiderio di fertilità futura • Assenza di BCF • Controindicazioni all’anestesia generale • Assenza di controindicazioni alla terapia con MTX • Consenso informato e possibilità di follow up clinico strumentale CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA CON MTX • • • • • • • Allattamento Epatopatia Discrasia ematica Ulcera peptica Insufficienza renale Malattie polmonari in atto Ipersensibilità nota al MTX Metotrexate nella terapia della GEU Single dose Multidose 50 mg/m2 None 1 mg/kg 0,1 mg/kg Frequency of dose One dose: repeat in 1 wk if necessary Up to four doses of each (MTX and LEU): alternate daily doses of MTX and LEU until serum HCG declines by 15% Monitor HCG level Baseline (day 0), day 4, and day 7 Baseline (day 0), day 1, day 3, day 5, and day 7 until HCG declines 15% from the previous value When to administer additional dose (s) Second dose on day 7 if HCG Give second, third, or fourth value did not decline 15% dose if HCG value has not between days 4 and 7 declined 15% from the prior value; maximum four doses Surveillance HCG (after initial treatment response) Weekly until HCG is not detectable Dose MTX LEU Weekly until HCG is not detectable EFFETTI COLLATERALI LEGATI AL FARMACO • • • • • • Nausea e vomito Diarrea e dolori addominali Stomatite e gastrite Vertigini e fotosensibilità Neutropenia (rara) Alopecia (rara) EFFETTI LEGATI ALLA TERAPIA • Dolore addominale • Aumento delle ß HCG in III-IV giornata dopo la terapia • Sanguinamento vaginale o spotting FALLIMENTO DELLA TERAPIA • Significativo peggioramento del dolore addominale • Instabilità emodinamica • Decremento delle ß HCG inferiore del 15% • Aumento o plateau delle ß HCG al VII giorno dopo l’inizio della terapia EFFICACIA DELLA TERAPIA CON MTX • SUCCESSO CUMULATIVO su 1327 casi trattati con MTX per via sistemica 89% • 14.5% delle pazienti trattate necessitano più di una dose • Ricorso a chirurgia 10-15% dei casi • Rottura tubarica 5% dei casi Barnhart K. et al. Obstet Gynecol 2003 • ß HCG < 1500 mU/ml in discesa ATTESA DI RISOLUZIONE SPONTANEA • dolore addominale assente o minimo • sanguinamento vaginale assente o minimo • massa < 3,5 cm • BCF assente • non free fluid EFFICACIA DELL’EXPECTANT MANAGEMENT HCG < 2000 HCG > 2000 fallimento nel 40% dei casi fallimento nel 93,3% dei casi Shalev, 1995 HCG < 200 HCG < 500 HCG > 2000 fallimento nel 2% dei casi fallimento nel 27% dei casi fallimento nel 75% dei casi Korhonen, 1994 Indicazioni alla Chirurgia Condizioni che non soddisfino i criteri per la terapia medica: massa annessiale > 3.5 cm presenza di BCE emoperitoneo Beta-hCG >3500 UI/L Fallimento della terapia medica o dell’expectancy (h Beta-hCG e/o peggioramento del dolore) Trattamento chirurgico • Radicale SALPINGECTOMIA • Conservativo SALPINGOTOMIA Laparotomia o Laparoscopia ? Controindicazioni alla LPS Peritonite diffusa Shock ipovolemico Ostruzione intestinale Scompenso cardiaco Anemia (Hb < 7 mg/dL) Emoperitoneo importante Ascesso pelvico Precedenti interventi addominali ripetuti Ernia diaframmatica Malattia polmonare cronica Obesità LPS vantaggi svantaggi • Minori perdite di sangue • Minore ricorso ad analgesici • Minore formazione di aderenze • Recupero postoperatorio più breve • % più alta di persistenza del trofoblasto in caso di intervento conservativo Persistenza del trofoblasto • Rimozione incompleta del tessuto trofoblastico dopo terapia chirurgica conservativa (10% dei casi) • Progressivo aumento del dolore addominale • Aumento o plateau dei livelli di ßHCG • Monitoraggio seriato ßHCG Salpingotomia o Salpingectomia ? Salpingotomia o salpingectomia? • Percentuale di gravidanze in utero successive è simile (46% vs 44%) • 14.8% di recidive GEU dopo salpingotomia • 9.9% di recidive GEU dopo salpingectomia Warma –Mascarenhas 2004 SALPINGOTOMIA ? • PERSISTENZE • RECIDIVE • SANGUINAMENTO POST LPS Qual è l’opzione chirurgica ottimale? Salpingectomia quando: • Tuba controlaterale sana • Tuba sede di GEU con emorragia o rottura o diametro > 4 cm • GEU ricorrente sulla stessa tuba • Richiesta dalla paziente Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2004 Salpingotomia quando: • Tuba unica, in buone condizioni • Tuba controlaterale gravemente compromessa (counselling adeguato pre-operatorio alla pz sull’ aumentato rischio di recidive) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2004 Eur.J Obstet Gyn Reprod Biol 2008 •European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 137 (2008) 210– 216 •BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003, Fertilità dopo chirurgia Storia di infertilità Età della paziente Aderenze periannessiali Tuba controlaterale compromessa Fertilità dopo chirurgia Stato della tuba GIU GEU Infertilità Sano 75.5% 9.7% 14.7% Patologico 21.3% 21.3% 57.4% Pouly, 1991 (223 pts) Emoperitoneo per GEU SX Gravidanza cornuo-istmica Sindrome aderenziale + GEU SX Gravidanza cornuale dx Salpingotomia sx Conclusioni • La laparoscopia rappresenta una valida alternativa alla laparotomia in termini di efficacia terapeutica e di gravidanze future con i vantaggi della chirurgia mininvasiva. • La salpingectomia, quando la salpinge controlaterale non sia patologica, è da preferirsi, a parità di GIU future e per il minor rischio di recidive e di persistenze REGIONE LOMBARDIA schede di dimissione ospedaliera 1996-1999 CASI 3965 8.7 ogni 1000 gravidanze 0.87% REGIONE LOMBARDIA SDO 1996-1999 via chirurgica degli interventi per GEU 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% LPT LPS 1996 1997 1998 1999 SDO Regione Lombardia 1996-1999 Via di accesso chirurgico in rapporto all’urgenza dell’intervento intervento URGENTE intervento ELETTIVO Laparotomia 59.5 42.3 Laparoscopia 40.5 57.7 (p<0.001) (p<0.001) U.O OST.GIN. M.MELLONI TRATTAMENTO GEU (253 casi) GEU 2000-2008 100% 80% 0 1 5 3 2 3 2 6 10 6 7 3 5 9 8 8 2 11 ATTESA 60% 40% 2 14 10 11 11 19 19 21 19 MTX 16 LPT 20% 14 3 0% 2000 LPS 2001 1 2002 7 2003 9 2004 8 2005 6 2006 5 2007 2008 CASO CLINICO 1 • R.A., 32 anni, primigravida; nessuna patologia di rilievo in anamnesi; • 5+3 sett.: perdite ematiche, dolenzia in FIS; beta HCG: 2508 mUI/ml; eco TV: endometrio 13 mm, sospetto tubal ring 14x9 mm a sin • 5+5 sett.: beta HCG in aumento I dose MTX • 6+5 sett.: beta HCG in aumento, espulsione spontanea materiale deciduale ( EI: non villi coriali) II dose MTX • 7+5 sett.: eco TV: tubal ring 21x21 mm; beta HCG in riduzione • 8+5 sett.: algie in regressione; • beta HCG in regressione • 9+2 sett.: ricovero per algie pelviche; eco TV: ematoma retrouterino 5x7 cm; beta HCG: 300 mUI/ml CASO CLINICO 1 : ROTTURA TUBARICA DOPO MTX Andamento ß HCG mU/ml 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 I dose MTX LPS II dose MTX 500 0 5+1 5+5 6 6+2 6+5 6+6 7 7+2 7+5 8+2 8+5 9+1 Week CASO CLINICO 2 Anamnesi D’A.C. 36 anni ,3g 0p alla 6+3 sett (gravidanza insorta dopo concepimento spontaneo ) Nel 2000 aborto spontaneo I trimestre e salpingotomia sx in LPS per grav tubarica sx CASO CLINICO 2 Giunge in PS per algie in FID e perdite ematiche scarse Eco TV: non sacco gestazionale in utero “tubal ring” a dx contenente yolk sac liquido libero nel Douglas Dosaggio ß HCG 12921 mUI/ml in aumento (13682 mUI/ml dopo 24 ore) CASO CLINICO 2 LPS operativa: gravidanza ampollare dx non rotta con sanguinamento in atto dall’ostio ampollare. Emoperitoneo 100cc . Tuba sx sede di dilatazione sacciforme esito di pregressa salpingotomia. Salpingocromoscopia con blu di metilene :pervieta tubarica sx SALPINGECTOMIA DX Es istologico: gravidanza tubarica dx CASO CLINICO 2 Dimessa in prima giornata dopo LPS operativa con controllo ß HCG a 7gg che la pz non effettua per la comparsa di algie pelviche 8 gg dopo la dimissione comparsa di algie addominopelviche acute Eco TV in sede retro-parauterina sx massa irregolare al cui interno si evidenzia area anecogena riferibile a sacco gestazionale contenente embrione di 6+2 sett dotato di bcf CASO CLINICO 2 Lps operativa emoperitoneo di circa 600 cc con coaguli esteso alle logge diaframmatiche voluminosa massa retrouterina (8 x 5 cm) salpinge sx sede di gravidanza istmica ampollare Su precisa richiesta della pz espressa in sede di consenso informato pre-chirurgico si procede a SALPINGOTOMIA LINEARE SX ed asportazione del tessuto trofoblastico Es istologico gravidanza tubarica Follow up ßHCG < 50 mUI/ml a 15 gg dall’intervento CASO CLINICO 2 : CONSIDERAZIONI • Gravidanza tubarica bilaterale dopo concepimento spontaneo è estremamente rara ( 6 casi decritti in letteratura ) • Difficoltà di diagnosi anche in sede intraoperatoria (dilatazione sacciforme tuba sx interpretata come esito di salpingotomia pregressa) Necessità di ispezionare attentamente entrambi gli annessi e di descrivere sempre lo stato della tuba controlaterale Grazie per l’attenzione !