Comitato Olimpico Nazionale Italiano CONI

Comitato Olimpico Nazionale Italiano
CONI - NADO
Informazione Atleti Sottoposti a Controllo
Rev. 5
in vigore dal 25 Giugno 2010
Inserire il presente modulo compilato, unitamente alla catena di custodia ed alla busta a sacchetto
contenente i soli verbali di prelievo, nella nuova speciale busta di sicurezza BAS.
N.° Catena di Custodia
Luogo
Data
Evento:
N.° Atleti Controllati:
1. Cognome:
2. Nome:
3. Data di nascita:
4. Nazionalità:
5. Società:
6. Sesso:
7. Tipo Di Controllo:
Urina □
Epo □
2. Nome:
3. Data di nascita:
4. Nazionalità:
5. Società:
6. Sesso:
Urina □
Epo □
2. Nome:
3. Data di nascita:
4. Nazionalità:
5. Società:
6. Sesso:
Urina □
Epo □
2. Nome:
3. Data di nascita:
4. Nazionalità:
5. Società:
6. Sesso:
Urina □
Epo □
2. Nome:
3. Data di nascita:
4. Nazionalità:
5. Società:
6. Sesso:
Urina □
Epo □
2. Nome:
3. Data di nascita:
4. Nazionalità:
5. Società:
6. Sesso:
Urina □
Epo □
D. C. O. [Cognome/Nome]:
M □
F □
M □
F □
M □
F □
Sangue □
Controllo completato in assenza di rilievi specifici
F 22 aggiuntivi n. _____________
F □
Sangue □
1. Cognome:
7. Tipo Di Controllo:
M □
Sangue □
1. Cognome:
7. Tipo Di Controllo:
F □
Sangue □
1. Cognome:
7. Tipo Di Controllo:
M □
Sangue □
1. Cognome:
7. Tipo Di Controllo:
F □
Sangue □
1. Cognome:
7. Tipo Di Controllo:
M □
Relazione aggiuntiva
□
□
Data:
F22-5_INFORMAZIONE ATLETI SOTTOPOSTI A CONTROLLO (riservato a D.C.O.).doc
Firma: