see and treat - Servizio Sanitario della Toscana

SEE AND TREAT
APPARATO:
MUSCOLOSCHELETRICO:
Torcicollo-Contusioni minori-Trauma dita mano e piedeDolore acuto monoarticolare ricorrente-Lombalgia non specifica
semplice ricorrente-Pronazione dolorosa
Protocollo
TORCICOLLO
Definizione:
Il torcicollo è uno spasmo tonico o intermittente dovuto a una
contrattura dei muscoli del collo che determina dolore in regione
antero-laterale o posteriore del collo, limitazione funzionale ai
movimenti di torsione laterale e flessione della testa e, talora,
atteggiamento obbligato della testa che si presenta inclinata da un lato
con il mento rivolto dal lato opposto.
Tale quadro può riconoscere diverse cause, lo spasmo dei mm del collo
può infatti essere provocato da: esposizioni a correnti di area fredda,
brusco movimento della testa, posizione errata durante il sonno o il
lavoro, infezioni (virali o batteriche: in questo caso è presente una
componente infiammatoria) o patologie del rachide cervicale (ernia del
disco, slittamento delle faccette articolari, ascesso epidurale)
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al Triage:
Il paziente si presenta per dolore ed impotenza funzionale dei
movimenti del collo
I quadri attribuibili a patologia del rachide cervicale o infezioni batteriche
devono essere esclusi dal SEE&TREAT.
Segnali d’allarme/esclusione:
•
•
•
•
Età < 10 aa
Febbre >o =38 °C associata o meno a : linfoadenopatia
laterocervicale, tonsillite-faringite, disfagia (possibile infezione
batterica ,eventuale ascesso)
Recente trauma
Cefalea grave
•
•
•
•
Dolore >7 urente e/o lacerante
Dolore in regione posteriore /centrale del collo in corrispondenza
dei processi spinosi vertebrali
Irradiazione del dolore al braccio e/o alla nuca
Presenza di alterazioni sensitivo/motorie dell’arto omolaterale
•
AREA SEE&TREAT
Conferma dell’eleggibilità al percorso in See and Treat:
Confermare l’esclusione dei segnali di allarme in particolare indagare
all'anamnesi: il tipo di dolore (escludere dolore da irritazione radicolare,
la presenza di parestesie iper/ipo-anestesia, difficoltà al movimento
dell'arto superiore); le condizioni scatenanti (vedi sopra).
All'esame obiettivo valutare:
• l'atteggiamento obbligato della testa inclinato in avanti e ruotato
dal lato opposto a quello dolente.
• l'esacerbazione del dolore con i movimenti di torsione laterale e
flessione della testa
• la dolorabilità spiccata alla palpazione del cucullare e dello
sternocleidomastoideo e la contrattura muscolare.
• Importante escludere spiccata dolorabilità alla digito-pressione dei
processi spinosi del rachide cervicale
• Confermare l’assenza di alterazioni sensitivo motorie dell’arto
omolaterale
Attenzioni/Trabocchetti:
- Indagare la recente assunzione di farmaci che possono dare effetti extrapiramidali:
fenotiazine
butirrofenoni
metoclopramide (Plasil)
In questo caso il torcicollo è un'effetto collaterale del farmaco, consultare
il medico
•
Il torcicollo spasmodico è una malattia neurologica (distonia focale)
caratterizzata dalla presenza di spasmi muscolari involontari e protratti
che colpisce i muscoli del collo e causa stiramento, torsione e movimenti
rapidi della testa verso la spalla. Generalmente i primi sintomi
compaiono in età adulta e può durare tutta la vita.
In caso di sospetto consultare il medico.
Scopo/Finalità:
Alleviare la sintomatologia dolorosa
Materiale:
• Guanti monouso non sterili di varia misura
• Contenitore per smaltimento rifiuti urbani
• Contenitori per smaltimento rifiuti speciali
Interventi/ Trattamento:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Trattamento del dolore (vedi protocollo trasversale)
Istruzioni per la dimissione:
Prescrivere terapia analgesica (vedi protocollo trasversale)
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
TORCICOLLO
Gentile signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Nelle prossime 48 ore dovrà tenere la parte dolente al caldo (sciarpa,
applicare la borsa dell'acqua calda).
Prosegua la terapia antidolorifica nelle prossime 48 ore come prescritto.
Appena il dolore lo consente è opportuno cercare di mobilizzare la parte
con esercizi dolci del collo.
Dovrà farsi rivalutare dal suo medico curante fra 3-4 gg o prima se
nonostante la terapia antidolorifica non vi è alcun miglioramento della
sintomatologia o compaiono altri sintomi associati.
Bibliografia di riferimento:
Pain in the neck CMAJ 164: 1182, 2001
Tintinnalli JE Emergency medicine ,edizione 2004
LA COLONNA VERTEBRALE
Richiami di anatomia e fisiopatologia
I dischi intervertebrali sono costituiti da uno spesso strato periferico
fibroso e resistente (anulus fibrosus) formato da lamelle collagene
concentriche e da un nucleo centrale acquoso, turgido ed elastico (nucleo
polposo) formato da tessuto fibrocartilagineo.
Le lesioni discali sono comunissime nei tratti di colonna (cervicale e
lombare inferiore) che sono maggiormente sottoposte a carico e sono
ampiamente mobili. Sono rarissime nel tratto dorsale della colonna. Dopo
i 30 aa l'anulus fibrosus perde la sua resistenza, può fissurarsi e dar luogo
ad un'ernia del nucleo polposo. In età più avanzata il nucleo polposo si
disidrata progressivamente, tutto il disco diviene anelastico e può
schiacciarsi, l'anulus deborda dai margini dei corpi vertebrali che a loro
volta divengono più sporgenti per la produzione di cercini osteofitici
(discopatia degenerativa, artrosi disco-somatica)
I nervi spinali sono 31 per ciascun lato (8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari,
5 sacrali e 1 coccigeo), sono costituiti dalla riunione delle radici anteriore
e posteriore corrispondenti a ciascun segmento del midollo spinale. La
radice anteriore ha la sua cellula d'origine nelle corna anteriori del
midollo spinale, le fibre costituenti le radici posteriori hanno la loro
cellula d'origine nei gangli spinali. Il prolungamento centrale costituisce
la radice posteriore che entra nelle corna posteriori del midollo spinale, il
ramo periferico subito dopo il ganglio si fonde con la radice anteriore per
formare il nervo spinale. I nn spinali fuoriescono dal canale spinale
attraverso il foro di coniugazione e si dividono in un ramo anteriore che a
seconda del livello va a formare i plessi (cervicale, brachiale, lombosacrale
e coccigeo- tranne in sede toracica dove i rispettivi nervi non formano
plessi), e un ramo posteriore che innerva i mm della nuca, del dorso e
della cute di queste regioni. I nn periferici che originano dai plessi
ricevono fibre da più radici nervose e ogni radice invia fibre a più nervi:
pertanto è evidente che l'innervazione periferica e quella radicolare
non sono corrispondenti.
Là dove la radice spinale esce dal sacco meningeo fino all'imbocco del
canale di coniugazione corrisponde alla parte laterale di un disco
intervertebrale e può pertanto essere compressa da un'ernia del disco
postero-laterale.
La compressione di una radice nervosa può comportare:
irritazione radicolare: qualora la compressione è lieve/o iniziale,
caratterizzata da dolore irradiato nel territorio di distribuzione delle
fibre sensitive eventuali parestesie.
ü deficit delle funzioni: sensitiva (con iperestesie o ipo-anestesia) e/o
motoria e/o autonomica
ü interruzione funzionale della radice: se la compressione è intensa e/o
protratta può dare soppressione della funzione radicolare.
•
L'ernia discale posterolaterale comprime una sola radice spinale (sindrome
monoradicolare), generalmente la radice di numero corrispondente alla
vertebra sottostante al disco erniato: esempio un'ernia fra L4 e L5 dà
compressione di L5, mentre un'ernia fra L5 e la prima sacrale da
compressione di S1.
Un'ernia del disco postero-centrale o un grosso cercine disco-osteofitico
tendono a comprimere il sacco meningeo.
Il sacco meningeo contiene il midollo spinale fino ad L1, inferiormente a
L1 contiene le radici spinali che formano la cauda equina. Pertanto una
compressione a tale livello dà origine a sindrome pluriradicolare
Sindrome
della
Cauda
Equina:
incontinenza
sfinterica,
impotenza,parestesie bilaterali arti inferiori
INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE
Definizioni:
Lombalgia semplice (senza interessamento radicolare): dolore, con
presenza o meno di limitazione funzionale, avvertito fra il margine
inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile
irradiazione posteriore alla coscia, ma non oltre il ginocchio.
Lombalgia con interessamento radicolare: il dolore è unilaterale,
pungente , associato nei corrispondenti dermatomeri, ad alterazioni della
sensibilità (formicolii, iper/ipo/anestesia), possibili deficit motori fino alla
paralisi, eventuali deficit autonomici. Sono generalmente presenti altri sintomi.
Lombosciatalgia (interessamento delle radici L5-S1): lombalgia con
irradiazione dolorosa al di sotto il ginocchio, fino al piede; il dolore
all’arto può essere presente in assenza di dolore lombare. Per
interessamento di L5 dolore e parestesie seguono la faccia postero esterna
della coscia, la faccia esterna della gamba, il dorso del piede fino all'alluce;
per interessamento di S1 la sintomatologia interessa faccia posteriore
della coscia, della gamba, il tallone, la pianta del piede fino al V dito. In
questo caso se ho alterazione della motricità ho diminuzione fino alla
scomparsa di riflesso achilleo.
Lombocruralgia (interessamento delle radici L3-L4): lombalgia con
irradiazione dolorosa all’inguine.
In relazione all'andamento temporale una lombalgia si definisce:
acuta, se la sintomatologia dolorosa ha durata inferiore ad un mese, 4
settimane
subacuta, se la sintomatologia dolorosa si protrae oltre il mese fino a 3
mesi
cronica, se i sintomi si protraggono oltre i 3 mesi
ricorrente, quando gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di
benessere in assenza di terapia farmacologica
In relazione all'eziologia le lombalgie possono essere classificate in:
Lombalgie da causa meccanica: oltre il 95% delle lombalgie ha
una causa meccanica, che può derivare da un uso eccessivo o da
un’abnorme stimolazione di una normale struttura anatomica (
muscoli, legamenti, fasce, faccette articolari, radici nervose spinali)
oppure essere conseguenza di un trauma o di deformità di una
struttura anatomica (frattura, spontanea o a seguito di traumi
anche lievi in pazienti con grave osteoporosi o in terapia cronica
con corticosteroidi, erniazione del nucleo polposo, artrosi
interapofisaria posteriore). Le cause più comuni sono le lesioni
muscolo-legamentose o le alterazioni degenerative età-correlate dei
nuclei polposi e delle faccette articolari.
In questi casi il dolore è acuto, a rapida insorgenza, in seguito a
sforzo o trauma, esacerbato dalla palpazione del rachide e mm
paravertebrali, accentuato dal movimento, attenuato dal riposo e
dal clinostatismo. Può essere o meno presente interessamento
radicolare.
•
Lombalgie da possibile grave patologia spinale: nell’1% dei casi
l’origine non è meccanica ma da possibile grave patologia spinale:
tumori primitivi o metastatici, infezioni, ascessi, Sindrome della
cauda equina.
In questi casi il dolore è costante, sordo, progressivo non attenuato
dal riposo, peggiora nelle ore notturne, l'interessamento radicolare
spesso coinvolge più radici a livelli diversi.
•
Lombalgie in cui il dolore è riferito da malattie viscerali
(pelviche, addominali, retroperitoneali) o espressione di
malattia sistemica: le più comuni cause di dolore non
muscoloscheletrico sono: ulcera peptica, pancreatite, colica renale,
aneurisma
dell'aorta
addominale,
emorragie/ematomi
retroperitoneali, tumori di organi retroperitoneali, malattie
pelviche (prostatite, endometriosi, m. infiammatoria pelvica
cronica).
Questi casi, che rappresentano circa il 2% del totale, si presentano
con un dolore lombare non modificato dai movimenti,
generalmente associato a dolore anche in altre sedi: addominale, a
cintura, toracico, con irradiazione ai quadranti inferiori
dell'addome e all‘inguine; sono assenti segni locali (dolore alla
palpazione del rachide, contrattura dei mm paravertebrali,
deviazioni della colonna in cifo-scoliosi ).
•
PROTOCOLLO:
LOMBALGIA SEMPLICE O COMUNE O NON
SPECIFICA ACUTA RICORRENTE
QUINDI almeno il secondo episodio (deve esistere già una precedente
diagnosi) di un quadro di lombalgia acuta (presente da meno di un
mese) di natura muscolo-scheletrica senza interessamento
radicolare.
Tale quadro come già detto riconosce generalmente una causa
meccanica (distorsioni, strappi, discopatie); nel 70% dei casi la causa può
non essere identificabile (forme idiopatiche).
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al Triage:
Dolore è acuto e di rapida insorgenza, localizzato fra il margine inferiore
dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione
posteriore alla coscia, ma non oltre il ginocchio.
Compare generalmente in seguito a sforzo in flessione del tronco anche
modesto, è esacerbato dal movimento e dalla palpazione dei mm
paravertebrali, si attenua con il riposo, possono essere presenti
deviazioni della colonna in cifo-scoliosi, e limitazione funzionale.
Segnali di allarme/esclusione:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Primo episodio
Dolore > 7
Dolore che si protrae da più di 4 settimane nonostante terapia
Dolore associato a dolore toracico inferiore o addominale
Irradiazione del dolore oltre il ginocchio fino al piede o
anteriormente all'inguine
Alterazioni della sensibilità: (parestesie, ipo-anestesia)
• all'arto inferiore (regione posteriore-esterna della coscia, della
gamba fino al piede),
• all'inguine
• con distribuzione a sella (Sindrome della cauda equina)
Presenza di deficit motori: riferita perdita di forza fino alla paralisi (
ipovalidità dell'estensore proprio dell'alluce, dell'estensore comune
delle dita e tibiale anteriore)
Incontinenza/ritenzione urinaria e/o incontinenza fecale (S.della
cauda equina)
Presenza di massa pulsante addominale (aneurisma aortico)
Febbre > 38°(infezioni, ascessi)
Alterazione di PA e FC
Età maggiore 60 aa e minore 20 (negli anziani sono più frequenti
cause gravi quali fratture anche spontanee, tumori, aneurisma
aortico; sotto i 20 aa forte sospetto per tumori)
Storia di :
ü aneurisma aorta addominale
ü neoplasie
ü importante perdita di peso negli ultimi mesi
ü tossicodipendenza (uso di droghe e.v.) (possibili
infezioni, ascessi)
ü gravidanza in atto
ü recente trauma: maggiore a tutte le età anche
trauma minore negli anziani o in pz. con grave
osteoporosi o in terapia cronica con
corticosteroidi
ü terapia con A.O.
AREA SEE&TREAT
Conferma dell’eleggibilità al percorso in See and treat
Assenza dei segnali di allarme con particolare riferimento all’anamnesi e
all’esame obiettivo per escludere deficit sensitivo-motori: iper/ipo
anestesia agli arti inferiori o in regione perianale (anestesia a sella),
l'assenza di deficit di forza degli arti inferiori, piede o dita dei piedi
(esempio ipovalidità dell'estensore dell'alluce), l'assenza di
incontinenza/ritenzione sfinterica (fecale/urinaria),
E.O. mirato ad escludere segnali di allarme “neurologici”
TRATTAMENTO:
Scopo e finalità:
Controllare/trattare il dolore in acuto
Materiali:
• Guanti monouso non sterili di varia misura
• Contenitore per smaltimento rifiuti urbani
• Contenitori per smaltimento rifiuti speciali
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Misurare e trattare il dolore (vedi protocollo trasversale)
Istruzioni per la dimissione:
Prescrivere terapia antidolorifica a domicilio per i successivi 3 gg (vedi
protocollo trasversale) e la terapia comportamentale.
Specificare le circostanze che richiedono un ricorso al medico curante
prima dei tre gg
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER
LOMBALGIA ACUTA
Gentile signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Nei prossimi tre giorni prosegua la terapia antidolorifica consigliata e
appena la sintomatologia dolorosa lo consentirà riprenda la sua normale
attività quotidiana.
Il riposo a letto non serve a guarire più velocemente, anzi una volta
alleviato il dolore è consigliabile iniziare una moderata attività fisica
(nuoto, camminare).
Per ridurre al minimo il rischio di recidive adotti i seguenti
comportamenti :
1.
Portare scarpe comode, con tacco basso. Le solette nelle
scarpe possono aiutare chi deve stare in piedi per lunghi periodi di
tempo.
2.
Porre le superfici di lavoro ad un’altezza comoda.
3.
Usare una sedia con un buon sostegno a livello lombare.
-
4.
Quando solleva un peso da terra per raccoglierlo piegare le
gambe, evitare sollevamenti in torsione, flessione e allungamento e
tenere gli oggetti vicino al corpo.
5.
Evitare di sollevare oggetti pesanti
Fra 3 gg dovrà farsi rivalutare dal proprio medico curante, per definire
con lui quanto e se proseguire la terapia antidolorifica e rivalutare le sue
condizioni cliniche.
Si rivolga comunque prima di 3 gg al medico curante se:
ü
ü
La sintomatologia dolorosa, nonostante la terapia in atto dovesse
peggiorare (il dolore aumenta molto di intensità)
Se la sintomatologia si modifica, in particolare se:
Il dolore cambia la sua irradiazione (scende fino alla gamba
ed al piede)
Compare dolore anche in altre sedi (torace, addome),
Compaiono formicolii, bruciore o deficit di forza (debolezza,
difficoltà a muovere) agli arti inferiori (anche solo il piede o
le dita dei piedi)
Compare incontinenza urinaria/fecale
Compare febbre
Bibliografia di riferimento :
- Consiglio
Sanitario Regionale ; Linee Guida : Mal di Schiena,
Regione Toscana 2005
- Tintinnalli JE, Emergency Medicine, 6th Ed. 2004
DOLORE MONOARTICOLARE ACUTO
NON TRAUMATICO
Richiami di anatomia e fisiopatologia
Struttura e Funzioni delle articolazioni
Le articolazioni sono dispositivi giunzionali fra capi ossei, interconnessi
tramite tessuti connettivi, si dividono in mobili, poco mobili o immobili
In base alla costituzione e alla capacità di movimento si dividono in:
Sinartrosi ed Anfiartrosi che sono articolazioni per continuità, poco
mobili o immobili, nelle quali fra le strutture ossee è interposto tessuto
connettivo denso fibroso (sinartrosi), cartilagineo o fibrocartilagineo
(anfiartrosi)
Diartrosi che sono articolazioni per contiguità o sinoviali con ampia
capacità di movimento. Sono queste le più numerose ed elettivamente
interessate dalle malattie reumatiche.
Modello di un’articolazione diartrodiale (sinoviale)
Liquido sinoviale: è presente normalmente in scarsa quantità, serve alla
lubrificazione articolare e alla nutrizione della cartilagine, contiene acqua, elettroliti,
glucosio, proteine principalmente a basso peso molecolare, acido ialuronico,
monociti, linfociti e macrofagi. E’ un dialisato del plasma che deriva dalla membrana
sinoviale
Membrana sinoviale: è costituita da un'intima con 1-4 strati di cellule (sinoviociti
con funzione macrogafica, fibrobalstica, intermedia)e da tessuto subsinoviale: un
connettivo lasso molto vascolarizzato
Capsula articolare: tessuto connettivo fibroso denso (fibre collagene in fasci
paralleli), spesso, con poche cellule e mollta acqua. Si inserisce nel tessuto osseo con
un complesso di transizione specializzato chiamato entesi, frequente sede di patologie
reumatiche. La distensione della capsula articolare determina dolore qualunque
ne sia la causa
Cartilagine articolare: variante del tessuto connettivo con funzione di
ammortizzare e distribuire il carico e permettere lo scorrimento delle superfici
articolari. Sono assenti i vasi sanguigni, linfatici, e le terminazioni nervose. Il
nutrimento avviene per diffusione dal liquido sinoviale e dai vasi dell'osso
subcondrale.
APPRACCIO AL PAZIENTE CON:
DOLORE MONOARTICOLARE ACUTO
NON TRAUMATICO
Dolore monoarticolare
non traumatico
Non Infiammatorio
Osteoartosi
Osteonecrosi
M.di Charcot
Infiammatorio
Gotta
Pseudogotta
Artrite settica
Si parla di dolore
•
di tipo INFIAMMATORIO e quindi di ARTRITE-:quando il dolore è
indipendente dal carico e dal movimento, è presente anche la notte e a riposo,
si associa a rigidità mattutina superiore a 30 minuti e sono presenti segni
locali di flogosi: tumefazione, calore, arrossamento della cute. All'interno
delle forme infiammatorie rientrano le artriti infettive/settiche che
costituiscono un'emergenza medica, possono distruggere un'
articolazione in pochi gg con esiti permanenti.
•
di tipo NON INFIAMMATORIO (meccanico) e quindi di ARTRALGIA
quando il dolore è aggravato dal carico e/o dal movimento, si attenua con il
riposo, la rigidità mattutina è di breve durata, inferiore ai 30' e non sono
presenti segni locali di flogosi; il dolore è sordo, gravativo, profondo.
Si ricorda che nell'ambito della patologia articolare-muscoloscheletrica non
traumatica si considera:
acuta: la sintomatologia dolorosa con durata inferiore a 4-6 settimane
subacuta: la sintomatologia dolorosa che si protrae oltre il mese fino a 3 mesi
cronica: una sintomatologia che si protrae oltre i 3 mesi
ricorrente: quando gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di
benessere in
assenza di terapia farmacologica
Si parla di forme:
monoarticolari quando è colpita una sola articolazione
oligoarticolari quando sono interessate fino a 3 articolazioni
poliarticolari quamdo sono interessate più di 3 articolazioni
Le forme poliarticolari possono essere simmetriche o asimmetriche.
Nell'Area SEE&TREAT si possono valutare i quadri di dolore monoarticolare acuto
(presente da 4-6 settimane) non traumatico non infiammatorio
(osteoartrosi/osteoartite) o infiammatorio da recidiva di artrite gottosa acuta (deve
esistere una precedente diagnosi di gotta)
PROTOCOLLO:
DOLORE MONOARTICOLARE ACUTO NON
TRAUMATICO RICORRENTE
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al Triage:
Il paziente si presenta per DOLORE ACUTO (< 6 settimane), non traumatico, che
interessa una sola articolazione, in presenza di storia di gotta acuta o osteoartrosi,
non altri sintomi sistemici o d’organo associati.
Segnali di allarme/esclusione:
ü Età <10 aa
ü Febbre Elevata > 38°c suggestiva di forma settica
ü
ü
ü
ü
Dolore >7
Dolore da più di 6 settimane
Primo episodio
Comorbilità importante o terapia cronica immunosoppressiva in atto
(compresa terapia CCS e chemioterapia)
ü Compromissione delle condizioni generali
ü
ü
ü
ü
Tossicodipendenze
recenti traumi penetranti o manovre iatrogene
presenza di un focolaio di infezione extrarticolare (es. ascesso cutaneo)
recenti (1- 4 settimane) infezioni acute genito-urinarie, gastroenteriche,
faringo-tonsillite acuta
AREA SEE&TREAT
Conferma eleggibilità percorso See and treat
Confermare quadro di gotta acuta o osteoartrosi/osteoartrite
mediante anamnesi ed esame obiettivo
Artralgia da osteartrosi/osteoartrite
§
§
§
§
§
§
§
§
storia di osteoartrosi all'articolazione
interessata
dolore meccanico, accentuato dal
movimento, si attenua con il riposo,
assente la notte
dolore di tipo gravativo profondo, può
acutizzarsi quando è presente
componente infiammatoria o contrattura
muscolare
limitazione funzionale modesta
rigidità mattutina se presente di breve
durata (meno di 30 minuti)
scarsi segni di flogosi locale;
l’articolazione si presenta “ingrossata”,
la tumefazione è dura dovuta agli
osteofiti, può essere presente modesto
versamento (tumefazione molle); segni
caratteristici: crepitii e scrosci articolari
le articolazioni più colpite sono le
articolazioni interfalangee delle mani,
anca e ginocchio
assenti segni sistemici
Artrite gottosa
§
§
§
§
§
§
precedenti attacchi di gotta acuta
dolore che insorge tipicamente a riposo
nelle ore serali o notturne oppure
scatenato da traumi locali anche lievi,
arriva all'acme nell'arco di poche ore
dolore molto forte con limitazione
funzionale, costringe il paziente
all'immobilità (limitazione al movimento
attivo e passivo).
spiccata dolorabilità (non sopporta il
lenzuolo)
importanti segni di flogosi locale:
articolazione è rossa, calda, la
tumefazione non è molto marcata
generalmente estesa oltre i confini
articolari stessi.
Le articolazioni più frequentemente
interessate sono: le articolazioni
periferiche degli arti inferiori (nel 50%
casi è interessata la prima
metatarsofalangea che è coinvolta
almeno una volta nel 90% dei pazienti
§
con gotta), ma anche caviglia, ginocchio,
polsi, gomiti.
Segni sistemici: lieve rialzo termico
E' fondamentale escludere con certezza quadro di ARTITE SETTICA o altre
artriti con interessamento sistemico rivalutando i segnali di allarme sopra
elencati.
TRATTAMENTO:
Scopo e finalità:
Controllare/trattare il dolore in acuto
Materiali:
• Guanti monouso non sterili di varia misura
• Contenitore per smaltimento rifiuti urbani
• Contenitori per smaltimento rifiuti speciali
Interventi:
Informare il paziente
Misurare e trattare il dolore
1. in caso di dolore osteoartrosico seguire le indicazioni del
protocollo trasversale del dolore
2. in caso di dolore da artrite gottosa acuta:
sono di prima scelta in pazienti senza controindicazioni i FANS:
INDOMETACINA, cps 50 mg, 3 volte al giorno per totale di 150mg/die
(max di 200 mg al giorno) in pazienti con normale funzione renale. Proseguire per
3-5 gg. Generalmente si ottiene un beneficio entro 2 ore dalla somministrazione.
Negli anziani ed in particolare in pazienti con insufficienza renale
ridurre il dosaggio o somministrare colchicina
Controindicazioni: allergie note, anche ad aspirina o altri FANS, storia di
ulcera peptica attiva, diatesi emorragiche, insufficienza renale, scompenso
cardiaco congestizio
Possibili effetti collaterali: gastrointestinali (ulcera gastro-duodenale,
emorragie intestinali, diarrea), cefalea, vertigini. Avvertire il paziente di
consultare il medico curante in caso di comparsa dei suddetti sintomi.
IN CASO DI CONTROINDICAZIONI ALLA SOMMINISTRAZIONE
DI INDOMETACINA CONSULTARE IL MEDICO PER LA
SOMMINISTRAZIONE DI COLCHICINA
ATTENZIONI e TRABOCCHETTI
•
fra i FANS non somministrare Aspirina e salicilati che
possono aggravare l'attacco
•
se non si ha miglioramento con la terapia sopraindicata
sospettare una forma settica, anche in assenza di febbre elevata o altri
segnali di allarme, pertanto consigliare al paziente di rivolgersi
tempestivamente al proprio medico curante
•
non iniziare la somministrazione di farmaci per la riduzione
dell'uricemia durante l'attacco acuto, può esacerbare l'attacco stesso; se
la terapia è già in atto non va comunque sospesa.
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER
DOLORE MONOARTICOLARE ACUTO
Gentile signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Nei prossimi giorni mantenga a riposo l'articolazione interessata e
l’arto coinvolto in posizione di scarico.
Prosegua la terapia farmacologia consigliata
Se la sintomatologia persiste senza alcun miglioramento oppure alla
comparsa di:
• febbre
• interessamento di altra articolazione
• comparsa di rash cutanei o sintomi a carico di altri organi
apparati
si rivolga urgentemente al proprio medico curante
Si presenti comunque al medico curante entro 2-3 gg per una
rivalutazione clinica e l'aggiustamento della terapia farmacologica
Bibliografia
-
Tintinnalli JE, Emergency Medicine, 6th Ed. 2004,
-
Cecil, Medicine, 23°th Ed., Philadelphia 2008
Protocollo:
CONTUSIONI MINORI DEGLI ARTI
Definizione:
Le Contusioni sono lesioni conseguenti ad un trauma diretto, che
determina pressione o frizione dei tessuti, lacerazione dei vasi sottostanti
ed eventualmente abrasione dei tessuti superficiali.
A seguito di un trauma contusivo si possono rilevare diversi tipi di
lesioni:
Ecchimosi : la cute rimane integra ma la rottura di piccoli vasi
sanguigni determina modesto stravaso emorragico rilevabile in superficie
come una macchia della cute ovvero un’ alterazione cromatica circoscritta
di oltre 1-2 cm che non scompare con la diascopia (digitopressione).
•
Ematoma: la cute è sempre integra, ma lo stravaso emorragico
è di maggior entità e determina una tumefazione della parte interessata.
La raccolta di sangue può rimanere circoscritta o infiltrare i tessuti
circostanti.
•
Escoriazione: è un’abrasione traumatica dovuta alla presenza
di una forza tangenziale al tessuto che determina una frizione con
conseguente lacerazione degli strati superficiali dell’epidermide o del
derma superficiale
•
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al Triage:
Dolore ad un arto, più o meno intenso, a seguito di trauma contusivo. Il
dolore è localizzato alla sede del trauma. La parte può presentare solo
edema e arrossamento della cute oppure si possono realizzare le lesioni
sopra descritte: ecchimosi, ematoma, escoriazioni superficiali. Può essere
presente lieve limitazione funzionale.
Segnali di allarme/esclusione:
Età: < 10 aa
Sedi articolari
Dinamica maggiore del trauma
Traumi associati in altre sedi: testa, collo, torace, addome
Dolore > 7
Deformità dell’arto (codice giallo)
Grave limitazione funzionale (sospetto di frattura)
Motilità preternaturale (movimento possibile su piani in cui normalmente
è impedito: sospetto di lesione di legamenti)
Alterazioni della sensibilità (parestesie, ipo-anestesia)
Segni di ischemia dell'arto (cute fredda, pallida, assenza di polsi periferici
distali alla lesione)
Alterazioni della coagulazione congeniti o acquisiti (Terapia con A.O. )
AREA SEE&TREAT
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Confermare la presenza di trauma contusivo e l’assenza dei segnali
di allarme sopra indicati mediante:
- l’anamnesi:
che indaghi la dinamica del trauma, la presenza di trauma anche in altri
distretti, pregressi traumi nella stessa sede (che possono comportare
conseguenze più gravi a parità di dinamica del trauma), la presenza di
diatesi emorragiche o l'assunzione di anticoagulanti orali.
- l’esame obiettivo:
Ø Localizzare con la palpazione la zona di maggior dolorabilità,
verificare idoneità della sede.
Ø Escludere:
Ø Deformità dell’arto
Ø Grave limitazione funzionale (sospetto di frattura)
Ø Motilità preternaturale (movimento possibile su piani in cui
normalmente è impedito: sospetto di lesione di legamenti)
Ø Alterazioni della sensibilità (parestesie, ipo-anestesia)
Ø Segni di ischemia dell'arto (cute fredda, pallida, assenza di polsi
periferici distali alla lesione)
Attenzioni/Trabocchetti:
Dalla semeiotica dell’ecchimosi/ematoma si può risalire al tempo della
lesione: entro le prime 48 ore il colore è rosso/violaceo ed i margini sono
netti; oltre le 48 ore il colore è giallo/verdognolo ed i margini sono
sfumati.
La presentazione in DEA per questo tipo di problematica è spesso
ritardata.
Trattamento:
Scopo/finalità:
Ridurre la sintomatologia dolorosa e l’edema
Alleviare l’ansia del paziente
Materiale:
• Guanti monouso di varia misura
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Garze sterili
Disinfettante
Bacinelle reniformi ( Arcelle , Spassetta )
Forbici
Cerotti (tela, carta )
Cerotti garzati di varie misure
Telini
Borse da ghiaccio
Contenitore con ghiaccio a cubetto e/o frammenti
Ghiaccio sintetico
Contenitore rifiuti speciali
Contenitore rifiuti urbani
Interventi:
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente
Trattamento del dolore (vedi protocollo trasversale)
Trattamento abrasioni superficiale se presenti (vedi protocollo abrasioni)
Applicazioni locali fredde (ghiaccio sintetico o borsa del ghiaccio)
Riordino del materiale
Lavaggio sociale delle mani
Istruzioni per la dimissione:
Prescrivere terapia antidolorifica a domicilio per i successivi 3 gg (vedi
protocollo trasversale) e la terapia comportamentale.
Specificare le circostanze che richiedono un ricorso al medico curante
prima dei tre gg.
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER
CONTUSIONI MINORI ARTI
Gentile signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Nelle prossime 24-48 ore dovrà mantenere a riposo la parte interessata e
in posizione di scarico.
Se è coinvolto l'arto inferiore dovrà evitare di camminare.
Applichi localmente del ghiaccio per 10 minuti ogni ora nelle prime 24
ore ad eccezione che quando dorme, questo servirà a ridurre l'edema;
tuttavia è normale che nonostante l'applicazione locale di ghiaccio nelle
prime 24 ore la tumefazione possa aumentare; la sintomatologia (il
gonfiore, il dolore e la lieve impotenza funzionale) andrà
progressivamente migliorando nei giorni successivi.
Se è presente dolore assuma la terapia analgesica consigliata.
Se entro 3-4 gg la sintomatologia non migliora o compaiono altri sintomi
si faccia rivalutare dal proprio medico curante.
Bibliografia di riferimento:
• Tintinalli JE, Emergency Medicine ,ed.2004
• Medicina pratica – Emergenze- E. Altomare UTET
• Medicina pratica – Ortopedia – V. Patella, B. Moretti, P. Verde
• Emergency Medicine Practice – Lesioni del polso : diagnostica per
immagini e trattamento in emergenza. 2007
• NCEMI -Contusions anno 2004
• Tecniche Infermieristiche di base – Chiesa, Clementi, D’Alessandri,
Pascoli, ed. ambrosiana Milano 1991
• Emergency Care Journal – L’infermiere di triage nella gestione
precoce del dolore acuto in Pronto Soccorso. 2007
TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI
Cenni di Anatomia:
LA MANO
La mano è formata da: carpo, metacarpo e dita
Le ossa del carpo sono:
Nella fila prossimale (dal quinto dito al pollice ): pisiforme , piramidale ,
semilunare e scafoide;
Nella fila distale (dal quinto dito al pollice): uncinato, capitato, trapezoide
e trapezio.
Il Metacarpo è formato dalle 5 Ossa Metacarpali . Le teste delle ossa
del metacarpo si articolano con la falange prossimale delle ossa delle dita.
Le dita della mano sono formate da tre falangi
(prossimale,intermedia,distale) ad eccezione del pollice composto da due
falangi.
IL PIEDE
Il Piede è formato da:tarso, metatarso e dita
Le ossa del tarso sono:
-Fila prossimale: medialmente il talo o astragalo, lateralmente il calcagno
-Fila intermedia: medialmente navicolare o scafoide, lateralmente cuboide
-Fila distale anteriormente al navicolare i cuneiformi (laterale, intermedio,
mediale)
Il Metatarso è formato dalle 5 ossa metatarsali. Le teste delle ossa del
metatarso si articolano con la prima falange delle dita.
Le Dita del piede sono formate da 3 falangi (prossimale, intermedia e
distale) ad eccezione dell’alluce composto da due falangi.
Protocollo:
AREA TRIAGE
TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI
Modalità di presentazione al Triage:
Dolore di una o più dita della mano e/o del piede sottoposte a trauma
contusivo; il dolore è accentuato dal movimento della parte interessata;
dolorabilità alla palpazione.
Il dito/dita presentano segni di contusione locale e circoscritta,
eventualmente associate ad abrasione/i.
Una certa limitazione funzionale è spesso presente ed è legata alla
sintomatologia dolorosa e all’edema.
Segnali d’allarme/esclusione:
Ø Età <10 aa
Ø Articolazione metacarpo-falangea del I dito
Ø Traumatismi associati in altre sedi ad eccezione degli arti (vedi prot.
specifico)
Ø Febbre > 38 °C in associazione o ad importanti segni di flogosi
locale (tumefazione, arrossamento, calore) o a ferite superficiali
(possibile infezione)
Ø Presenza di alterazione della sensibilità al dito/dita interessate
(parestesie, ipo-anestesia)
Ø Sospetto di ischemia e/o necrosi (un dito ischemico si presenta
pallido e freddo)
Ø Deformità (sospetta di lussazione o frattura)
AREA SEE&TREAT
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Confermare il quadro di trauma non complicato del/delle dita della
mano e/o del piede attraverso accurata anamnesi e accurato esame
obiettivo.
Sia con l’anamnesi che con l’esame obiettivo oltre ad evidenziare
eventuali segnali di allarme: alterazione della sensibilità al dito/dita
interessate (parestesie, ipo-anestesia), sospetto di ischemia e/o necrosi
(un dito ischemico si presenta pallido e freddo), andranno in questo
caso ricercati i segni/sintomi in base ai quali richiedere l’esame
radiologico.
Chiedere RX dito/dita se:
1. impatto ad alta velocità o schiacciamento con oggetto pesante
2. dolore severo spontaneo e/o alla mobilizzazione
3. edema imponente
4. Presenza di grave alterazioni della motilità (difficoltà ai
movimenti di flessione e/o estensione del dito; valutare la
motilità di tutte le falangi)
Se l’esame radiologico evidenzia una frattura scomposta inviare il
paziente fuori dall’Area See And Treat
Attenzioni/trabocchetti:
Escludere dal See&treat i traumi distorsivi dell’articolazione metacarpofalangea del I dito: in questo tipo di lesioni è comunque necessaria la
consulenza ortopedica indipendentemente dalla presenza di fratture
evidenziate ai RX. E’ quindi opportuno escludere dal See&Treat.
Una certa limitazione funzionale è spesso presente ed è legata alla
sintomatologia dolorosa ed all’edema; una grave limitazione funzionale e
l’assenza completa di movimento di un’articolazione depongono per forte
sospetto di lussazione, frattura o lesioni tendinee.
Trattamento:
Scopo/finalità:
Ridurre la sintomatologia dolorosa
Evidenziare e trattare eventuali lesioni ossee (non fratture scomposte)
Migliorare la funzionalità dito/dita
Interventi/Trattamento:
1) Dita delle mani: contusione grave o frattura composta
Materiali :
ü Stecche metalliche rivestite di alluminio e gomma
adattabili alla lunghezza delle dita
ü Ovatta sintetica
ü Cerotto
ü Retelast
ü Fasce di cotone sintetico
ü Fasce di garza
Interventi/trattamento:
Ø Lavaggio sociale delle mani
Ø Rivalutazione e trattamento del dolore: vedi protocollo trasversale
Ø Informare il paziente
Ø Applicazione stecca metallica :
§ Adattamento e prova della stecca sulla parte volare del dito
§ Tagliare la stecca secondo la lunghezza desiderata includendo
il dito compresa la punta ungueale, mano e polso
§ Il dito deve essere in flessione, mano in lieve estensione
§ Includere nella steccatura sempre un dito adiacente a quello
lesionato per una maggiore stabilità della stecca
§ Iniziare la fasciatura con l’ovattina di Germania facendo un
giro fermo al terzo inf. dell’avambraccio
§ Fasciare con giri a otto sul palmo della mano e
§
§
§
§
§
§
§
§
trasversalmente sul dorso ritornando al polso
Salire verso le dita con fasciatura incrociata
Applicare sulle dita e sulla mano la stecca tagliata e
precedentemente modellata
Iniziare la fasciatura con fasce di garza partendo sempre con
giro fermo dal terzo medio inferiore del polso e salire verso il
palmo della mano e le dita con bendaggio a otto incrociato sul
dorso
Terminare la fasciature e fissarla con cerotto
Applicare Retelast
Controllare lo stato circolatorio e neurologico (assenza di
parestesie e formicolii)
Riordino del materiale
Lavaggiosociale delle mani
Istruzione per la dimissione:
§ Terapia antidolorifica per 48 ore al bisogno come da protocollo
trasversale
§ In caso di persistenza di forte dolore dopo 3 giorni controllo in
PS
§ In assenza di frattura inviare il paziente a controllo per rimozione
della stecca metallica dopo 7 gg dal medico curante
§ In caso di frattura inviare il paziente a controllo non prima di 20
gg secondo le modalità previste dalla propria organizzazione
(ambulatorio ortopedico…)
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
TRAUMA DITA MANO
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
• Se è presente dolore assuma la terapia analgesica consigliata
per le prossime 48-72 ore ore, tuttavia se persistesse forte
dolore fra tre giorni torni per effettuare un controllo presso
questo Pronto Soccorso
• Si dovrà recare a controllo
presso………………………..fra……….giorni
2) Dita dei piedi
a) frattura dorsale metatarso-falangea o
dell’articolazione interfalangea
Materiali:
•
•
•
•
•
•
Guanti monouso di varia misura
Cerotto in tela
Fasce di garza
Maglia tubolare
Ovattina di Germania
Rete-last
• Contenitore rifiuti urbani
Interventi/trattamento:
Ø Lavaggio sociale delle mani
Ø Informare il paziente
Ø Intervento di cerottaggio:
- Applicare una garza intorno al dito, girare intorno un
cerotto comprendendo anche un dito adiacente per
dare maggiore stabilità
- Girare il cerotto in modo da coprire ¾ delle dita
lasciando ben visibili le unghie
- Consigliare l’uso di scarpe con suola rigida
- Controllare lo stato circolatorio e neurologico
(assenza di parestesie e formicolii)
b)contusione grave
Materali:
• Guanti monouso di varia misura
• Contenitore rifiuti speciali
• Contenitore rifiuti urbani
Interventi/trattamento:
Ø Lavaggio sociale delle mani
Ø Misurare e trattare il dolore: vedi protocollo
trasversale
Ø Informare il paziente
Ø Prescrivere terapia comportamentale
Istruzione per la dimissione :
Prescrivere terapia analgesica (vedi protocollo trasversale) e terapia
comportamentale
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
TRAUMA DITA PIEDE
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
• Se è presente dolore assuma la terapia analgesica consigliata
per le prossime 48-72 ore
• Nelle prime 24 ore, se il dolore è forte, tenga il piede a riposo
(arto inferiore in scarico) evitando di poggiare il piede e
camminando il meno possibile; effettui applicazioni locali di
ghiaccio per 10’ minuti ogni ora nelle prime 24 h ad eccezione
delle ore notturne.
• Nei prossimi giorni usi scarpe con suola rigida possibilmente
aperte davanti (zoccoli)
• Se fra 3 gg il dolore, la tumefazione e la limitazione funzionale
non migliorano si rechi per rivalutazione ed eventuale RX dal
suo medico curante; la informiamo comunque che anche
qualora una radiografia evidenziasse una piccola frattura ciò
non modificherebbe il trattamento necessario (le dita del piede
non si ingessano)
• Effettui in ogni caso un controllo dal suo medico curante fra 7
giorni anche per eventuale rimozione del cerottaggio
Bibliografia di riferimento:
- M. Carli, M.Fasciolo, R.Machieraldo, C.Marsaglia: “
Ortopedia e Traumatologia”, Ed Libreria Cortina
Torino, 1986;
- F.Pipino, R.Mantero, M.I. Rossello, G.Priano: “corso
propedeutico di Chirurgia della mano”, Facoltà di
Medicina e Chirurgia Università di Genova,
Fondazione Savonese per gli studi sulla mano, 2002;
- G. Gasolo : L’infermiere in ortopedia
- S.Smith, D. Duell, Il manuale dell’nfermiere:
l’assistenza infermieristica principi e tecniche dal
nursing alla specialità”, Ed. Sorbona Milano, 1990
- P.G. Bullough, Orthopedic Pathology, 5° Ed, Mosby
2009
Protocollo:
PRONAZIONE DOLOROSA
Definizione:
E’ la lussazione incompleta (sublussazione) dell’articolazione del gomito
per fuoriuscita dell'estremità del radio dal legamento anulare che lo
unisce all'ulna.
E' molto frequente nel bambino, quando l'avambraccio viene stirato verso
l’alto
e contemporaneamente ruotato verso l'interno: tipicamente quando il
bambino, tenuto per mano, scivola oppure si volta all'indietro e viene
ripreso con forza da chi lo conduce, o quando un bambino venga sollevato
per le braccia.
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al Triage:
Dolore, impotenza funzionale arto (Il bambino viene condotto in PS
perché improvvisamente non muove più l'arto superiore, piange ogni
volta che si tenti di muoverglielo, l’arto viene tenuto tipicamente lungo il
corpo, leggermente ruotato all'interno).
Segnali d’allarme/esclusione:
Traumatismi che possano far sospettare una concomitante frattura.
Precedente tentativo infruttuoso
Traumi in più distretti
AREA SEE&TREAT
Conferma eleggibilità percorso See and Treat:
Ricostruire l’anamnesi dell’insorgenza se corrisponda ad uno degli eventi
tipici scatenanti: quando il bambino, tenuto per mano, scivola oppure si
volta all'indietro e viene ripreso con forza da chi lo conduce, o quando un
bambino venga sollevato per le braccia.
Accertarsi con maggior cura che non vi siano stati traumi diretti da
caduta e che non ve ne siano segni apprezzabili.
Trattamento:
Scopo/finalità:
Ridurre la sintomatologia dolorosa
Ripristino della funzionalità area interessata
Interventi:
• Informare il paziente/genitore: Il problema si risolve con una
manovra codificata che riporta il radio al proprio posto
• Per la riduzione della lussazione l’articolazione del gomito non può
essere mantenuta estesa in quanto in estensione la capsula si torce
impedendo il rientro del capitello radiale nel legamento anulare.
• Tenere l’articolazione flessa a 90° poiché in questa posizione la
capsula si rilascia e la successiva manovra di supinazione (o anche di
pronazione) riporta il capitello radiale in sede.
• Afferrare delicatamente il gomito appoggiando, senza premere, il
pollice sul capitello radiale e con l’altra mano si flette il gomito a 90°
quindi eseguire una lenta ma decisa supinazione (è possibile anche la
pronazione ma è meno facile) fino a che si avverte, sotto il pollice, lo
scatto di riduzione.
Schema della manovra di supinazione:
(Manovra di ripristino)
In caso di tentativo infruttuoso far uscire il paziente dal percorso See and
Treat
Istruzioni per la dimissione:
Informare i genitori ( o chi per loro) sulla possibilità di recidiva
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
VALUTAZIONE PER:
PRONAZIONE DOLOROSA
Gentile signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
Poiché quando si è verificato una volta tende a recidivare (forse esiste una
lassità ligamentosa predisponente), porre molta attenzione a tutte quelle
situazioni in cui la lussazione si può ripresentare: quando il bambino,
tenuto per mano, scivola oppure si volta all'indietro e viene ripreso con
forza da chi lo conduce, o quando un bambino venga sollevato per le
braccia.
Bibliografia di riferimento:
Buttaravoli & Stair , Common Simple Emergencies
Washington 2007