Mod.D Richiesta autorizzazione temporanea al
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Mod.D Richiesta autorizzazione temporanea al
AL COMUNE DI RHO COMANDO POLIZIA LOCALE UFFICIO VIABILITÀ Class. 6.7.0. RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA AL TRANSITO E ALLA SOSTA NELLA ZTL DEL CENTRO STORICO DI RHO (PERMESSO MOD. D) Il/la Sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a _________________________ il _______________ e residente a __________________________________ in via _______________________________________ n. ___________ Codice Fiscale ______________________________________ Telefono _______________________________________________ Per l’Azienda ___________________________________ P. IVA ___________________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________________________________ proprietario/affidatario del veicolo* targato ___________________________ modello _________________________________ consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s. m. e i., per false attestazioni e mendaci dichiarazioni CHIEDE □ Il rilascio di nuova autorizzazione □ La sostituzione del contrassegno ZTL n. _____ del ___/___/___ con scadenza ___/___/___, per sostituzione vettura. □ Il duplicato del contrassegno ZTL n. _____ del ___/___/___ con scadenza ___/___/___, per furto o smarrimento. DELL’AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA AL TRANSITO E ALLA SOSTA □ □ □ □ D01 D01 D01 D02 Per corrieri di farmaci per consegne da effettuarsi nella ZTL Per operatori radio e TV Per operatori e associazioni per l’assistenza domiciliare e familiare (sosta max 1 ora) Per artigiani e imprese per interventi edilizi, manutentivi, etc. in ZTL di durata superiore a 30 giorni ALLEGA □ Fotocopia documento d’identità (obbligatoria) □ Codice fiscale o partita iva (obbligatoria) □ Fotocopia carta di circolazione (obbligatoria) □ Fotocopia dichiarazione affidamento veicolo (obbligatoria per veicoli non di proprietà) □ Fotocopia visura camerale dell’attività o analoga certificazione/dichiarazione (per operatori, professionisti, etc.) □ Fotocopia/dichiarazione recante indicazione di eventuale titolo abilitativo edilizio □ Altra dichiarazione/autocertificazione (specificare a seconda del tipo di permesso richiesto) __________________ □ Fotocopia autorizzazione precedente (in caso di rinnovo o sostituzione) □ Denuncia alle Forze di Polizia o dichiarazione di smarrimento (per richieste di duplicato) RHO lì _____________ FIRMA _____________________________________________ * Nel caso in cui il richiedente sia diverso dal proprietario, deve sussistere un rapporto di dipendenza (di parentela o giuridica); I dati acquisiti con la presente richiesta, saranno trattati e conservati nel rispetto della normativa vigente in materia sulla protezione dei dati personali e della privacy (Legge 675/96 e s. m. e i.). Informazioni al numero: 02.93332888 Per inoltro richieste mail: [email protected] Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)