Macchina tipo: Trattore agricolo Truck Modello: N° di targa (se

A.S.D FAST PULLING ITALIA
Sede Montodine, via Madre Teresa di Calcutta n°4
Tel. 348 6352719
E-mail: [email protected]
Web: www.fastpullingitalia.it
Macchina tipo:
Trattore agricolo
Truck
Modello:
N° di targa (se presente):
N° di telaio (se presente):
CV in origine:
CV da dichiarare (all'incirca):
Tipo motore:
Tipo di alimentazione:
Giri motore:
Tipo di volano:
Tipo di frizione:
Cilindrata in cm3 motore:
gasolio
Altra alimentazione:
Ghisa
Acciaio
Originale
Artigianale
Hai preso visione del regolamento:
In quale categoria ti identifichi:
SÌ
NO
I^ categoria
prototipi ibridi
III^ categoria
truk II
II^ categoria
truk I
PER ISCRIVERSI ALLA GARA, COMPILARE IL SEGUENTE REGOLAMENTO
Io sottoscritto
residente in
cod. fisc.
, nato a
(
, via
), il
,
, n.
, in qualità di partecipante alle attività e alle gare di fast pulling che
avranno luogo
in data
DICHIARO
di aver preso visione del regolamento redatto all’uopo dall’Associazione A.S.D FAST PULLING ITALIA con
congruo anticipo, di averlo sottoscritto per accettazione e di aver contestualmente compilato le necessarie
dichiarazioni richieste al fine della partecipazione alle gare, di cui assumo la piena responsabilità civile,
penale e amministrativa.
DICHIARO
espressamente di esonerare, tenere libero e sollevare da qualsiasi responsabilità, civile e/o penale, anche
oggettiva, l'Associazione ASD FAST PULLING ITALIA, i collaboratori di cui questa dovesse avvalersi, e i
proprietari delle aree ospitanti l'evento di cui sopra, nel caso in cui le dichiarazioni da me rese dovessero
risultare mendaci o comunque non corrispondenti alla realtà dei fatti o allo stato dei mezzi.
Confermo
di aver letto e compreso la presente dichiarazione liberatoria prima di apporvi la mia sottoscrizione e sono
consapevole che, firmandola, rinuncio a far valere determinati diritti.
Ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c., il sottoscritto dichiara di aver letto attentamente e di approvare specificamente
il testo del presente documento.
Autorizzo il trattamento dei dati personali, che saranno utilizzati solo gli scopi della gara in questione, secondo
quanto previsto dal DL 675/96, 31 dicembre 1996.
Letto, confermato e sottoscritto
Luogo
, data
Firma