Ipertensione arteriosa in età pediatrica

Ipertensione arteriosa in età pediatrica: prevenzione, diagnosi e
trattamento. Raccomandazioni congiunte della Società Italiana di
Pediatria e della Società Italiana della Ipertensione Arteriosa.
Gruppo di Studio Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pediatria
Amedeo Spagnolo1, Amalia Maria Ambruzzi2, Mario Bianchetti3, Marco Giussani4, Silvio
Maringhini5, Maria Chiara Matteucci6, Ettore Menghetti7, Patrizia Salice8, Loredana
Simionato9, Mirella Strambi10, Raffaele Virdis11, Simonetta Genovesi12
per conto del Gruppo di Studio Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pediatria
Redattori: Amedeo Spagnolo1, Marco Giussani4, Simonetta Genovesi12
Società Italiana di Pediatria (SIP), Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA),
Società Italiana di Cardiologia Pediatrica (SICP), Società Italiana di Nefrologia Pediatrica
(SINP), Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche (SICuPP)
Affiliazioni:
1
ISFOL, già Istituto per gli Affari Sociali. Segretario Gruppo di Studio Ipertensione della SIP
Direttivo Gruppo di Studio Ipertensione della SIP
3
Department of Pediatrics, Mendrisio and Bellinzona Hospitals, Switzerland, and University of
Bern, Switzerland
4
Pediatra di Famiglia Milano, Progetto PAB (Pressione Arteriosa Bambino), Direttivo Gruppo di
Studio Ipertensione della SIP
5
Unità Operativa Complessa Nefrologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini “G. Di Cristina”
A.R.N.A. S. “Civico, Di Cristina e Benfratelli”. Palermo; Direttivo Gruppo di Studio
Ipertensione della SIP
6
Divisione di Nefrologia Pediatrica Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS Roma; Società
Italiana di Nefrologia Pediatrica.
7
Direttivo Gruppo di Studio Ipertensione della SIP
8
Cardiologia Pediatrica UO Cardiologia Fondazione Policlinico Ca Granda IRCCS Milano,
Coordinatrice Progetto CHild, Direttivo Gruppo di Studio Ipertensione della SIP
9
Pediatra di Famiglia Milano, Progetto CHild
10
Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione, Università di Siena
11
Gruppo di Studio Ipertensione della SIP
12
Clinica Nefrologica e Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione Università di Milano
Bicocca. Progetto PAB (Pressione Arteriosa Bambino), Società Italiana Ipertensione Arteriosa
2
1
Queste
raccomandazioni
non
vogliono
essere
una
trattazione
esaustiva
dell’ipertensione arteriosa in età pediatrica, ma hanno lo scopo di fornire delle
indicazioni pratiche e aggiornate al Pediatra e al Medico di Famiglia per orientarsi in
questa problematica, molto spesso misconosciuta. Vogliono inoltre rappresentare la
declinazione nella realtà italiana delle raccomandazioni recentemente pubblicate dalla
Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa.
Il documento presta un’attenzione particolare alle forme di ipertensione primitiva
(essenziale),
che
rappresentano
un
problema
crescente
nel
bambino
e
nell’adolescente. I soggetti esposti a un rischio maggiore di ipertensione sono quelli
in eccesso ponderale, quelli nati di basso peso e quelli con un’anamnesi familiare
positiva per ipertensione arteriosa. Non è tuttavia escluso che anche in bambini che
non presentano questi fattori di rischio possano essere rilevati valori di pressione
arteriosa elevati.
La pressione arteriosa deve essere misurata in occasione delle annuali visite di
controllo con modalità e strumenti adeguati (box 2) e i valori vanno interpretati in
relazione ai normogrammi più aggiornati, che fanno riferimento al sesso, all’età e
all’altezza del bambino (tabelle 1a e 1b). In età pediatrica la diagnosi di ipertensione
arteriosa e di pressione normale-alta si effettua sulla base di ripetute misurazioni
ambulatoriali che risultino superiori ai valori di riferimento (box 1). Altre metodiche
disponibili, quali il monitoraggio pressorio delle 24 ore e l’automonitoraggio a
domicilio, al momento non hanno una sufficiente validazione per essere utilizzati con
sicurezza come strumenti diagnostici.
Per porre una diagnosi di ipertensione primitiva è sempre necessario escludere la
presenza di forme secondarie. La probabilità di essere davanti a una forma secondaria
è inversamente proporzionale all’età del bambino e direttamente proporzionale ai
2
valori pressori. Dati anamnestici, clinici e alcuni esami ematochimici e strumentali
possono, nella maggioranza dei casi, orientare la diagnosi differenziale tra forme
primitive e secondarie (box 5).
La prevenzione dell’ipertensione arteriosa, già a partire dall’età pediatrica, si basa su
stili di vita e di alimentazione corretti.
Il trattamento dell’ipertensione arteriosa primitiva nel bambino e nell’adolescente è
quasi esclusivamente di tipo dietetico-comportamentale e prevede: i) riduzione
dell’eccesso ponderale quando presente ii) riduzione dell’apporto di sodio con la
dieta iii) aumento dell’attività fisica (box 6). Raramente e solo in casi selezionati sarà
necessario ricorrere alla terapia farmacologica (box 7).
Premessa
Prima che fossero disponibili dei normogrammi di riferimento per la pressione
arteriosa nell’infanzia, la diagnosi di ipertensione veniva posta solo in presenza di
valori molto elevati. In pratica venivano diagnosticate solo le più gravi forme
secondarie. Dalla pubblicazione dei primi valori di riferimento
(1)
è stato possibile
evidenziare che esiste un ampio numero di bambini con pressione arteriosa sopra i
limiti di norma e che questa condizione è, quasi del tutto, da ascriversi a ipertensione
primitiva. L’incremento di prevalenza di bambini in eccesso ponderale e l’aumentata
sopravvivenza di soggetti con un peso molto basso alla nascita, lascia prevedere che
il trend in aumento del numero di ipertesi in età pediatrica continuerà a peggiorare.
Nel 2009 sono state pubblicate dalla Società Europea dell’Ipertensione delle
raccomandazioni sull’ipertensione arteriosa in età pediatrica
(2)
. Studi longitudinali
hanno dimostrato che non infrequentemente un bambino con elevati valori pressori è
destinato a diventare un adulto iperteso (3). I progressi della diagnostica nello svelare
danni d’organo in fase subclinica, hanno permesso di capire che anche in età
3
pediatrica una pressione elevata può accompagnarsi ad alterazioni della struttura e
della funzione di alcuni organi. La Società Italiana di Pediatria e la Società Italiana
dell’Ipertensione Arteriosa si sono poste l’obiettivo di dare indicazioni calate nella
realtà italiana. Tali indicazioni non vogliono essere una trattazione esaustiva della
problematica dell’ipertensione arteriosa in età evolutiva, ma hanno lo scopo di
mettere a disposizione dei Pediatri e dei Medici di Famiglia delle aggiornate
raccomandazioni su prevenzione, diagnosi e trattamento per prevenire i danni
d’organo che questa patologia comporta, se non opportunamente trattata. Il compito
non è tuttavia semplice poiché in età pediatrica mancano studi osservazionali che
stabiliscano una relazione tra valori pressori ed eventi cardiovascolari che potranno
comparire solo molti anni più tardi. Inoltre nel bambino mancano ampi trials di
intervento.
Definizione
L’ipertensione nel bambino è definita con un criterio statistico, stabilendo come
limite il 95° percentile della distribuzione dei valori pressori sisto-diastolici, in
relazione a sesso, età e altezza del bambino. Mentre la condizione di pre-ipertensione,
o pressione normale alta per adeguarci alla terminologia adottata negli adulti, si
configura quando i valori sono stabilmente superiori o uguali al 90° percentile, ma
inferiori al 95° (4) ( vedi Box 1).
.
La figura 1 mostra l’algoritmo suggerito per una corretta diagnosi di ipertensione
arteriosa.
Epidemiologia
La prevalenza e il tasso di diagnosi di ipertensione nei bambini e negli adolescenti
sono in aumento(5). Numerosi studi di popolazione documentano che uno stato
ipertensivo in età pediatrica aumenta la probabilità di essere ipertesi da adulti
(3)
.
Nella prima infanzia sono prevalenti le forme secondarie, mentre con l’aumentare
dell’età diventano preminenti le forme primitive. La pressione arteriosa aumenta
4
progressivamente fino all’età di 17-18 anni, quando vengono raggiunti i valori
dell’adulto. Tale incremento è più rapido nelle prime settimane di vita e durante la
pubertà. I valori pressori sono correlati al sesso, all’altezza e alla massa corporea.
L'obesità rappresenta un forte fattore di rischio per lo sviluppo di ipertensione
infantile. Non ci sono dati sufficienti sul ruolo dell’etnia, anche se numerosi studi
dimostrano che i bambini neri americani hanno una pressione superiore a quella dei
bianchi(5,6). La familiarità per l’ipertensione infantile è stimata intorno al 50%
(7)
. Il
49% dei soggetti con ipertensione infantile primaria ha un parente iperteso e il 46%
dei bambini con ipertensione secondaria ha un parente con ipertensione secondaria
(8)
. L’86% di adolescenti con ipertensione primaria ha una storia familiare positiva di
ipertensione (9) . L'allattamento al seno si associa a più bassi livelli di pressione in età
pediatrica (10-12) .
Metodica di rilevazione della pressione arteriosa nel bambino e valori di
riferimento
Per rilevare correttamente la pressione arteriosa bisogna adeguare la modalità di
misurazione a quella utilizzata per costruire le tavole di riferimento. Il bambino,
calmo e rilassato, si deve sedere appoggiato ad uno schienale, con il braccio non
dominante su un supporto rigido a livello del cuore. Il bracciale deve essere di misura
adeguata. I bracciali piccoli sovrastimano, mentre quelli grandi sottostimano.
L’altezza della camera d’aria dovrebbe essere pari al 40% della circonferenza del
braccio nel suo punto medio tra acromion e olecrano. Un modo pratico per stimare
l’adeguatezza di questa misura consiste nell’appoggiare la parte corta del bracciale al
braccio del bambino nel suo punto medio e valutare che ne circondi poco meno della
metà. Nei casi dubbi si consiglia di utilizzare il bracciale leggermente più grande. La
lunghezza della camera d’aria deve coprire l’80-100% della circonferenza del
braccio. Il fonendoscopio deve essere posizionato a livello dell’arteria brachiale,
prossimalmente e medialmente alla fossa cubitale, distalmente al margine inferiore
del bracciale. La cuffia deve essere gonfiata fino a circa 20 mmHg oltre la scomparsa
del polso radiale e sgonfiata alla velocità di 2-3 mmHg al secondo. La pressione
5
arteriosa sistolica è rappresentata dal I tono di Korotkoff (comparsa del battito), la
diastolica coincide con la scomparsa del battito (V tono). Nel caso di mancata
scomparsa del battito si considera l’attenuazione dello stesso (IV tono). Per fare
diagnosi di ipertensione sono necessarie almeno tre misurazioni in momenti diversi.
Attualmente sono stati proscritti gli sfigmomanometri a mercurio, per la tossicità di
tale elemento. L’utilizzo di apparecchi oscillometrici automatici può essere una
potenziale fonte di errore nel bambino. Il sito www.dableducational.org riporta gli
apparecchi oscillometrici validati dalle società scientifiche. Una diagnosi di
ipertensione fatta con un metodo oscillometrico deve essere confermata con un
metodo ascultatorio, utilizzando un apparecchio non a mercurio (aneroide). Gli
apparecchi aneroidi vanno sottoposti a taratura ogni sei mesi (vedi Box 2).
Quasi tutti gli studi su popolazioni pediatriche hanno utilizzato come riferimento i
normogrammi degli Stati Uniti d’America. Anche le raccomandazioni della Società
Europea dell’Ipertensione Arteriosa fanno riferimento ad essi (Tabella 1a e 1b)
(4)
.
Sarebbe opportuno che la lettura di questi normogrammi venisse fatta utilizzando i
valori di riferimento nord-americani anche per i percentili della statura
(http://www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts). Si sottolinea che i normogrammi
americani sono stati ottenuti utilizzando un metodo ascultatorio.
Monitoraggio pressorio delle 24 ore. Il monitoraggio pressorio delle 24 ore è
validato e utilizzato nell’adulto per la diagnosi di ipertensione. Permette di
identificare le forme di ipertensione da “camice bianco” (elevati valori pressori nello
studio medico e normali al monitoraggio) e quelle di “ipertensione mascherata”
(normali valori nello studio medico ed elevati al monitoraggio). Inoltre identifica i
soggetti con assenza o riduzione della fisiologica escursione nictemerale della
pressione arteriosa. Nel bambino l’utilizzo del monitoraggio delle 24 ore è limitato
della mancanza di valori di riferimento validati su popolazioni sufficientemente
numerose. Gli unici normogrammi esistenti (raccomandati sia dall’American Heart
Association che dalla European Society of Hypertension) si riferiscono ad un lavoro
in cui il numero di soggetti studiati è relativamente piccolo. Lo studio fornisce i
6
valori del 75°, 90° e 95° percentile di pressione media diurna e notturna, divisa per
sesso in accordo con l’età e l’altezza dei soggetti, ma in due tabelle separate (Tabella
2a e 2b) (13) .
Automisurazione della pressione arteriosa. Un importante e nuovo capitolo è
quello della automisurazione a domicilio della pressione arteriosa. Anche in questo
caso i dati disponibili nel bambino sono scarsi. Sono comunque suggeriti dei valori di
riferimento derivati da uno studio di circa 800 soggetti. Le misurazioni richieste per
un corretto automonitoraggio è di due a breve distanza (pochi minuti), eseguite
mattina e sera per tre giorni consecutivi (Tabella 3) (14) .
Valutazione del danno d’organo
L’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di
affezioni cardiache, cerebrovascolari e renali. Essa rappresenta, infatti, un importante
substrato fisiopatologico per lo sviluppo di aterosclerosi e del conseguente danno
d’organo. Una volta confermata la diagnosi di ipertensione, è importante determinare
la presenza di danno d’organo per stratificare il rischio cardiovascolare. L’interesse è
rivolto principalmente a cuore, vasi arteriosi, rene, sistema nervoso e retina.
Cuore e vasi: L’ipertrofia ventricolare sinistra, che nell’adulto è correlata a morbilità
e mortalità cardiaca, è il danno d’organo maggiormente documentato nel bambino e
nell’adolescente iperteso. Sono limitati i dati relativi all’associazione tra ipertensione
infantile e rischio cardiovascolare in età adulta (15,16) . Tuttavia è stato dimostrato che
nel bambino l’aumento sia fisiologico che patologico dei valori pressori modifica
progressivamente la geometria del ventricolo sinistro determinando un incremento
significativo degli spessori parietali (17,18) e che la massa cardiaca si modifica già negli
stadi ipertensivi precoci
(19)
e correla con arteriosa sistolica delle 24 ore(20) . Sia la
velocità con cui si sviluppa che quella con cui regredisce l’ipertrofia ventricolare
sinistra sono inversamente correlate all’età
(21)
. Nei soggetti ipertesi con ipertrofia
ventricolare sinistra, la normalizzazione della pressione arteriosa determina una
normalizzazione ecocardiografica della massa e dei parametri funzionali del
7
ventricolo, ma il rischio cardiovascolare rimane più elevato rispetto ai soggetti
normotesi (22) . E’ pertanto importante identificare i soggetti con ipertensione arteriosa
prima che si sviluppi l’ipertrofia ventricolare sinistra. Nel bambino la complessa
relazione tra la crescita del cuore e la crescita corporea ha reso difficile
l’indicizzazione della massa cardiaca, specie per le fasce d’età più piccole. Vari
metodi di indicizzazione sono stati proposti nei pazienti pediatrici. La massa
ventricolare viene calcolata ecocardiograficamente utilizzando l’equazione di
Devereux
(23)
indicizzata per la superficie corporea nella prima infanzia o solo per il
peso nei neonati, mentre dagli otto-nove anni è preferibile l’indicizzazione per
l’altezza
(16)
. Nella maggioranza degli studi pubblicati, la presenza di ipertrofia
ventricolare in età pediatrica viene definita da valori >38.6 g/m2.7 (24) . Recentemente
sono stati proposti dei centili di riferimento per la massa ventricolare sinistra/m2.7
derivati da 2273 soggetti normopeso di età compresa tra 0 e 18 anni (25) .
Numerosi dati sono stati pubblicati relativamente a lesioni arteriose precoci in
bambini ipertesi. La più precoce alterazione della parete arteriosa, evidenziabile con
gli ultrasuoni, è l’ispessimento della tonaca intima-media
(26-30)
. Nella popolazione
generale pediatrica lo spessore intima-media aumenta con l'età e correla con la
pressione arteriosa(31). L’ispessimento dell’intima-media cresce in parallelo
all’ipertrofia del ventricolo sinistro
(26)
. L'esposizione prolungata ad aumentati valori
di pressione o ad alterazioni metaboliche possono portare al rimodellamento
irreversibile delle pareti arteriose. Pertanto interventi terapeutici adeguati devono
essere introdotti il più presto possibile, fintanto che sia ancora possibile la regressione
delle alterazioni vascolari. Infatti è stato dimostrato che in bambini ipertesi una
riduzione della pressione porta a regressione dello spessore intima-media
carotideo(32). L'utilità clinica della valutazione dello spessore intima-media sembra
essere analoga alla misurazione ecografica della massa del ventricolo sinistro e la
misurazione dello spessore intima-media potrebbe essere utilizzata per la valutazione
di base del danno d’organo, per il monitoraggio della malattia e del suo trattamento.
8
Tuttavia tale misurazione dovrebbe essere standardizzata per evitare bias causati
dall’utilizzo di differenti metodiche.
Rene: Il rene gioca un ruolo centrale nello sviluppo di molte forme di ipertensione.
Per questa ragione è spesso molto difficile determinare le relazioni di causa-effetto
tra l’aumento della pressione arteriosa e le eventuali anomalie renali. La prevalenza
di insufficienza renale terminale secondaria ad ipertensione nell’adulto è un
fenomeno ingravescente e noto, quanto però l’aumento della pressione arteriosa
contribuisca alla progressione di alterazioni renali sino all’insufficienza renale
terminale non è del tutto chiaro. I bambini e gli adolescenti in genere non sviluppano
anomalie renali clinicamente evidenti in risposta all’aumento della pressione
arteriosa. Rimane quindi aperta l’importante questione se siano presenti alterazioni
renali nei bambini con ipertensione lieve-moderata. In un bambino l’associazione tra
ipertensione arteriosa e riduzione del filtrato glomerulare deve far pensare alla
presenza di una forma secondaria di ipertensione. Lo stesso la presenza di proteinuria
(>300 mg/die). Più complesso è il discorso relativo alla microalbuminuria (30-300
mg/die, 2-30 mg/mmol creatinina urinaria, 20-200 ug/min) che nell’adulto iperteso è
un assodato marker di rischio cardiovascolare, mentre per quanto riguarda il bambino
ulteriori studi sono necessari per definirne il significato in presenza di elevati valori
pressori. Nei soggetti di età pediatrica con insufficienza renale cronica è stato
dimostrato come l’ipertensione arteriosa e la proteinuria siano i due principali fattori
predittivi di progressione dell’insufficienza renale cronica (33). Per verificare l’effetto
nefroprotettivo del trattamento antiipertensivo in bambini con insufficienza renale
cronica, uno studio multicentrico randomizzato europeo ha dimostrato che nei
soggetti con target pressorio più basso (<50° percentile) la progressione
dell’insufficienza renale veniva rallentata in misura maggiore rispetto a quelli con
target più elevato ( 50°-90° percentile)(34).
Sistema nervoso: In bambini ipertesi e con pressione normale alta è stata dimostrata
una riduzione del riflesso barocettivo, rispetto a bambini normotesi
(35)
. Anche se
convulsioni e incidenti cerebrovascolari possono costituire complicazioni di alcune
9
forme di grave ipertensione o ipertensione maligna anche nel bambino, queste
complicanze sono praticamente inesistenti nelle forme primitive.
Retina: Ad oggi esistono pochi dati in letteratura che riguardano l’effetto della
pressione arteriosa sul circolo retinico nei bambini. Il 51% dei bambini ipertesi
avrebbero alterazioni retiniche rilevabili con oftalmoscopia diretta(36). È stato
evidenziato che nei bambini non ipertesi di età compresa tra i 6 e gli 8 anni, ogni
incremento di 10 mmHg della pressione arteriosa sistolica era associato a una
riduzione del calibro arteriolare retinico di 1.43–2.08 microm, misurato attraverso
l’analisi quantitativa delle fotografie digitali della retina (37) .
Emergenza ipertensiva: L’emergenza ipertensiva è definita come una situazione di
aumento dei valori pressori che si accompagna a sintomi acuti di danno d’organo:
encefalopatia ipertensiva (convulsioni, accidenti cerebrovascolari) ed insufficienza
cardiaca congestizia che espongono il paziente a rischio di vita o a complicanze gravi
nel giro di minuti o ore. La condizione di emergenza ipertensiva richiede un
trattamento farmacologico immediato, tenendo presente che un calo troppo brusco
della pressione arteriosa è da evitare. Per tale motivo aumenti pressori marcati, ma
senza sintomi di encefalopatia ipertensiva e scompenso acuto vanno preferibilmente
trattati per via orale. Dato che tale patologia in età pediatrica è sempre dovuta a forme
di ipertensione secondaria si rimanda a testi specifici (38-41) .
Compiti del Pediatra di Famiglia
Il sistema sanitario italiano garantisce che la grande maggioranza dei bambini sia
seguita dal Pediatra di Famiglia. Questa risorsa potrebbe permettere di attivare delle
strategie di prevenzione, già a partire dall’età pediatrica, delle più importanti
patologie cronico-degenerative. Tra queste l’ipertensione arteriosa ha un ruolo di
primo piano per l’elevata prevalenza, soprattutto in associazione con l’eccesso
ponderale. A questo scopo il medico che segue i soggetti nell’età evolutiva dovrà:
• Eseguire una accurata anamnesi familiare per forme primitive e secondarie di
ipertensione arteriosa
10
• Conoscere le modalità e utilizzare strumenti adatti per una corretta rilevazione della
pressione arteriosa nel bambino, interpretando i valori secondo le tabelle più ampie
e aggiornate
• Rilevare la pressione arteriosa durante le visite di controllo annuali a partire dai tre
anni di età.
• Ripetere la rilevazione in almeno tre differenti occasioni nel caso di valori indicativi
di ipertensione arteriosa o di pressione normale alta.
• Acquisire l’esperienza per una prima diagnosi differenziale tra le forme primitive e
secondarie, sulla base di anamnesi, esame obiettivo, esami mirati.
• Inviare a centri di riferimento i pazienti con sospetta ipertensione secondaria.
• Applicare i principi della terapia dietetico-comportamentale nel trattamento delle
forme primitive.
• Inviare a centri di secondo livello i casi più impegnativi o non responsivi alla
terapia dietetico-comportamentale.
• Riprendere in carico il bambino iperteso e seguirlo in collaborazione con i centri di
secondo livello.
Screening nazionali e internazionali individuano una prevalenza del 4% di bambini
con valori di pressione arteriosa elevata
(42)
, ma il numero di centri specialistici per
ipertensione pediatrica è limitato. È quindi opportuno aumentare la disponibilità di
questi centri, ma anche accrescere le competenze dei pediatri nella gestione dei
soggetti con pressione normale alta o con ipertensione essenziale non grave. Per i
bambini con valori di pressione arteriosa normale alta è sufficiente impostare un
trattamento dietetico-comportamentale ed effettuare controlli periodici della
pressione. Per i soggetti con valori confermati uguali o superiori al 95° percentile, si
dovrà distinguere tra quelli con valori superiori al 99° rispetto a quelli, pur nella
fascia dell’ipertensione, che non presentano valori così elevati. Nel primo caso è
opportuno l’invio a un centro specialistico, perché maggiore è la probabilità di una
forma secondaria, mentre nel secondo la presenza dei polsi periferici e la normalità di
alcuni semplici esami (elettroliti, creatinina, esame urine, ormoni tiroidei) orientano
11
la diagnosi verso una forma essenziale. Se soddisfatte queste condizioni, il Pediatra di
Famiglia potrà iniziare un trattamento dietetico-comportamentale ed inviare il
bambino ad un centro specialistico qualora non ottenga un soddisfacente
miglioramento dei valori di pressione. Una volta definita la diagnosi di ipertensione è
opportuno ricercare altri fattori di rischio cardiovascolare, dosando colesterolo totale
e HDL, trigliceridi, glicemia e insulinemia basale. La figura 2 mostra l’algoritmo
suggerito in caso di riscontro di elevati valori pressori in età pediatrica. Il bambino
iperteso e la sua famiglia devono essere seguiti con controlli ravvicinati, perché non è
facile mantenere l’adesione al trattamento in una patologia priva di disturbi
soggettivi. In futuro è auspicabile che la rete dei Pediatri di Famiglia possa
collaborare alla raccolta di dati epidemiologici sull’ipertensione arteriosa nell’età
evolutiva.
Compiti dei centri di secondo livello
I centri di secondo livello debbono garantire un approccio multidisciplinare alla
problematica dell’ipertensione arteriosa nel bambino. Dovranno quindi prevedere
competenze pediatriche, cardiologiche, nefrologiche, endocrinologiche, dietologiche
e, per casi selezionati, psicologiche. È opportuno che acquisiscano una sufficiente
esperienza
nella
valutazione
del
danno
d’organo,
nell’interpretazione
del
monitoraggio pressorio delle 24 ore ed eventualmente dell’automonitoraggio
pressorio domiciliare. Dovranno anche avere accesso alla diagnostica strumentale e di
laboratorio necessaria per la diagnosi delle diverse forme secondarie di ipertensione
arteriosa. È importante che i centri di secondo livello stabiliscano dei canali di
comunicazione con i Pediatri e i Medici di Famiglia per l’impostazione della terapia e
il monitoraggio del bambino iperteso.
Prevenzione dell’ipertensione in età pediatrica
La prevenzione deve avere l’obiettivo di evitare l’insorgenza di ipertensione arteriosa
sia in età pediatrica che in età adulta. Per questo il pediatra deve identificare i
principali fattori di rischio che sono:
12
• Familiarità per ipertensione arteriosa
I bambini che provengono da famiglie di ipertesi hanno valori pressori più elevati
(7,8)
.
• Basso peso alla nascita
Studi epidemiologici hanno dimostrato che il ritardo di crescita intrauterino e il basso
peso alla nascita costituiscono un fattore di rischio per ipertensione e malattie
cardiovascolari nell’età adulta(43,44). Un’ampia metanalisi che prendeva in esame 55
studi ha evidenziato l’associazione inversa tra peso alla nascita e valori di pressione
arteriosa (45). L'ipotesi di una origine fetale di malattie che si estrinsecano in età adulta
postula che fattori ambientali, in particolare nutritivi prenatali, agiscano nelle fasi
precoci della vita predisponendo a malattie metaboliche e cardiovascolari (46) Lavori
sperimentali dimostrano che una insufficienza placentare altera la maturazione dei
miocardiociti e delle coronarie del feto
(47)
. Studi eseguiti in donne gravide con la
tecnica degli ultrasuoni evidenziano che un ritardo di crescita intrauterino induce
alterazioni del sistema cardiovascolare fetale (48,49). L’associazione tra scarsa crescita
intrauterina ed ipertensione arteriosa può rifarsi a diverse spiegazioni, quali lo
sviluppo di un ridotto numero di nefroni, l’eccessiva esposizione a glucocorticoidi, le
modifiche del pattern di regolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e il
precoce sviluppo di insulino-resistenza (46).Un rapido recupero ponderale postnatale e
l’eccesso ponderale in età successive possono giocare un ruolo importante in questi
soggetti(50).
La prevenzione resta l’unico trattamento, in assenza di terapie specifiche, per
modificare gli effetti programmati durante la vita endouterina. L’associazione inversa
tra peso alla nascita e pressione arteriosa si amplifica con l’avanzare dell’età. Nei nati
di basso peso la pressione arteriosa deve essere controllata durante tutta l’età
pediatrica. Si deve prestare particolare attenzione al loro programma alimentare,
favorendo l’allattamento al seno e raccomandando delle modalità di divezzamento e
di alimentazione che evitino un troppo rapido o eccessivo incremento ponderale. In
13
questi soggetti, ancor più che negli altri bambini, si deve raccomandare la limitazione
del consumo di sale e incentivare dell’attività fisica.
• Sovrappeso e obesità
L’eccesso ponderale rappresenterebbe oltre il 50% di tutte le cause di ipertensione in
età pediatrica(51). La relazione tra BMI e valori pressori è ampiamente documentata.
Recentemente è stata riscontrata una correlazione con altri marker di obesità, in
particolare di obesità addominale(52) .
• Sedentarietà
Una adeguata attività fisica di 40 minuti per 3-5 giorni la settimana comporta una
(51,53)
riduzione dei valori pressori
. Un duplice intervento su dieta e attività fisica
contribuisce in maniera maggiore alla riduzione della pressione nei bambini (54).
• Sostanze ipertensivanti
Diete ricche di sale influiscono sulla pressione arteriosa anche in età
pediatrica(55),mentre adeguate quantità di potassio ne abbasserebbero i valori (56).
Alcuni farmaci aumentano la pressione (steroidi, eritropoietina, teofillina, beta
stimolanti,
ciclosporina,
tacrolimus,
antidepressivi
triciclici,
antipsicotici,
decongestionanti nasali, contraccettivi orali). L’alcool e un eccessivo consumo di
liquirizia possono aumentare la pressione arteriosa. Anche alcune sostanze
stupefacenti, in particolare cocaina e amfetamine, innalzano la pressione arteriosa.
• Fumo
I neonati di madri fumatrici hanno una pressione arteriosa più alta di quelli nati da
madri che non fumano (57) e manifestano un incremento di valori pressori in seguito a
stress superiore a quello dei coetanei fino ad un anno di età
(58)
. Anche l’esposizione
al fumo passivo avrebbe un ruolo nell’aumentare la pressione arteriosa (59,60).
• Ipertensione non confermata
Il riscontro di valori pressori elevati a una visita medica, non confermati a successive
misurazioni, potrebbe rappresentare un fattore di rischio per il successivo sviluppo di
ipertensione arteriosa (61) In un recente lavoro è stato riportato che soggetti con elevati
valori di pressione alla misurazione ambulatoriale e valori nel range di normalità al
14
monitoraggio delle 24 ore, presentavano masse cardiache maggiori dei coetanei
normotesi (62).
Il Box 3 riassume le informazioni da raccogliere in caso di riscontro di elevati valori
pressori in un bambino o in un adolescente.
Ipertensione nel neonato e nel lattante
La misurazione della pressione arteriosa del neonato con tecnica affidabile risale agli
anni ’70. In quegli anni, utilizzando apparecchi ad ultrasuoni, Menghetti ha
pubblicato, su una casistica di oltre 6.000 neonati italiani a termine, dei valori medi
che per la sistolica sono compresi tra i 43,1 mmHg per il neonato in prima giornata e
i 62,0 mmHg a 6 giorni di vita(63). Nel pretermine i valori sono generalmente inferiori
di 10 mmHg. La disponibilità di apparecchi oscillometrici ha aperto nuove possibilità
di studio. Dai dati presenti in letteratura si può affermare che, sia utilizzando
apparecchi doppler sia oscillometrici, la diagnosi di ipertensione neonatale si può
porre in presenza di valori sistolici stabilmente superiori a 90 mmHg
(64)
. Per una
corretta rilevazione della pressione arteriosa è importante anche nel neonato
l’impiego di bracciali di opportuna lunghezza (almeno una volta e mezzo la
circonferenza del braccio) e larghezza (circa 2/3 della lunghezza del braccio). Di
norma per il pretermine si utilizzano bracciali alti 2,5 cm, per il neonato a termine
bracciali da 4 cm e per il lattante di un mese da 6 a 8 cm
(65)
. Per una corretta
rilevazione della pressione arteriosa il neonato/lattante deve essere tranquillo, supino,
e si deve considerare la media di tre misurazioni. La frequenza di ipertensione
neonatale è stimata tra lo 0,2 e il 3% di tutti i bambini, mentre una ipertensione
arteriosa può essere rilevata in più del 2% dei soggetti, nati pretermine o a termine,
ricoverati in unità di cura intensiva neonatale(64). Questi dati dovrebbero essere
confermati da misurazioni sistematiche nei punti nascita e i valori di pressione
arteriosa dovrebbero essere riportati nella documentazione di dimissione di tutti i
neonati. L’ipertensione arteriosa nel neonato e nel lattante è quasi esclusivamente
secondaria. Le principali cause riguardano il sistema renovascolare con stenosi o
15
trombosi dei vasi, quello cardio-vascolare con la coartazione aortica, le forme renali
intrinseche (idronefrosi, rene policistico, rene ipoplasico, tumore di Wilms e
pielonefrite) e le forme endocrine (neuroblastoma, sindrome adrenogenitale e
feocromocitoma)
(66)
. Il cateterismo dell’arteria ombelicale con tromboembolia
dell’aorta e/o delle arterie renali è tra le cause tipiche delle unità di cure intensive
neonatali. Il neonato iperteso può presentare irritabilità, convulsioni, disturbi
respiratori e scompenso cardiaco acuto. Le indagini di laboratorio di primo livello
sono: esame urine, ionogramma sierico, emocromo, azotemia e creatininemia. Utile il
dosaggio dei 17 chetosteroidi urinari e delle catecolamine. La diagnostica per
immagini può prevedere indagini ecografiche ed urografiche fino, se necessario,
all’aortografia. Per la prevenzione dell’ipertensione arteriosa bisogna favorire
l’alimentazione al seno, esclusiva nei primi sei mesi e mantenuta fino all’anno
(67)
.
Nei casi in cui non è disponibile il latte materno, è consigliabile utilizzare formule a
basso contenuto di sodio e di proteine. Allo svezzamento non si deve aggiungere sale
agli alimenti.
Forme secondarie di ipertensione arteriosa
L’ipertensione arteriosa è definita secondaria quando possono essere trovate delle
cause dell’ipertensione stessa, trattabili con specifici interventi. Le cause di
ipertensione arteriosa variano durante l’infanzia. L’ipertensione secondaria è più
frequente nella prima infanzia, mentre la prevalenza di ipertensione essenziale
aumenta con l’età. L’attenzione per la ricerca di cause secondarie di ipertensione
arteriosa deve essere inversamente proporzionale all’età e direttamente alla gravità
dell’ipertensione. La valutazione dei bambini con ipertensione deve sempre essere
tesa ad escludere le cause di forme secondarie. Nel bambino l’ipertensione arteriosa
secondaria a nefropatia, quella nefrovascolare e la coartazione aortica costituiscono
dal 70 al 90% delle forme secondarie (68,69). Più rare sono le forme endocrinologiche o
da altre cause (vedi Box 4). La valutazione di un bambino iperteso deve tenere conto
dei livelli di pressione, dell’età, dei segni clinici e della storia familiare. Di seguito
16
vengono riportati dei criteri orientativi per la distinzione tra forme essenziali e
secondarie (vedi Box 5). Una dettagliata descrizione dei processi diagnostici delle
forme
secondarie
raccomandazioni
di
ipertensione
arteriosa
esula
dagli
scopi
di
queste
(70,71)
.
La terapia dietetico-comportamentale
La terapia dietetico-comportamentale è indicata in caso di ipertensione o di pressione
normale alta e dovrebbe essere consigliata ai bambini con valori di pressione
transitoriamente elevati o con familiarità per ipertensione. Il trattamento dieteticocomportamentale deve essere mantenuto anche in corso di terapia farmacologica
(72-
74)
. Il trattamento non farmacologico dell’ipertensione si rifà a stili di vita e di
alimentazione corretti, è importante che i caregivers del bambino condividano i
presupposti del trattamento, per migliorarne l’adesione. Il trattamento dieteticocomportamentale si basa sui seguenti punti:
• Riduzione dell’eccesso ponderale.
Poiché l’aumento della pressione arteriosa è spesso associato ad eccesso ponderale
(75,76,5)
, la riduzione di peso potrà ridurre i valori pressori. Per la definizione di
sovrappeso e obesità in età pediatrica è opportuno fare riferimento ai criteri proposti
nel 2000 da Cole et al.(77) e fatti propri dall’International Obesity Task Force, che
utilizzano l’indice di massa corporea (BMI = peso in kg/statura2 in m) in funzione
del sesso e dell’età. Obiettivi del trattamento sono: mantenere una crescita staturoponderale nella norma per l’età nei bambini normopeso; tendere a un miglioramento
del BMI attraverso un maggior incremento della statura rispetto al peso nei soggetti
sovrappeso minori di 8 anni; cercare di perdere gradualmente peso nei bambini più
grandi e negli adolescenti sovrappeso. Negli obesi ipertesi l’obiettivo è ottenere un
calo ponderale, per gli adolescenti di circa 1-2 Kg al mese, tramite l’adozione di uno
schema alimentare moderatamente ipocalorico. In tutti i casi sono consigliati apporti
dietetici variati che comprendano tutti i gruppi alimentari con un corretto
frazionamento dei pasti (15% colazione, 5% spuntino, 40% pranzo, 10% merenda,
17
30% cena), con distribuzione ottimale dei nutrienti calorici (proteine 10-12%, lipidi
28-30%, carboidrati 60%) e non calorici (vitamine, sali minerali, oligoelementi, fibre)
secondo le indicazioni dei LARN
soggetti in accrescimento
(78)
nel rispetto delle esigenze nutrizionali di
(79)
. In presenza di obesità grave (BMI > 99° percentile
secondo i parametri American Academy of Pediatrics
dietetiche-comportamentali
dovrebbero
essere
(80)
), le modificazioni
individualizzate
da
un
team
multidisciplinare integrato.
• Riduzione del sodio nella dieta.
Per quanto riguarda il rapporto tra assunzione di sodio e pressione arteriosa nel
bambino i trial sono scarsi. Nell’adulto è dimostrato che una restrizione moderata
dell’apporto di sodio riduce la pressione arteriosa in soggetti sodio-sensibili, cioè il
50-60% degli ipertesi
(55)
. Una metanalisi ha dimostrato che una modesta riduzione
dell’assunzione di sodio nei bambini determina un abbassamento dei valori di
pressione arteriosa e può determinare una diminuzione del fisiologico incremento
della pressione legato all’età
(81)
. Attualmente vi sono scarsi dati sull’assunzione di
sodio nelle giovani generazioni. L’aumento dei cibi precucinati e del consumo di
pasti fuori casa potrebbe aver incrementato l’assunzione di sale rispetto al passato. Il
sodio della dieta si può suddividere in discrezionale, cioè aggiunto ai cibi durante o
dopo la cottura come sale da cucina (circa il 36%), e non discrezionale. Il sodio non
discrezionale comprende quello presente naturalmente negli alimenti (circa 10%) e
quello aggiunto per favorire la conservazione o la palatabilità degli alimenti stessi
(restante 54%)
(82)
. Il gusto salato è gradito in modo innato, ma la quantità di sale di
cui ciascuno sente il bisogno dipende da abitudini apprese durante l’infanzia. Per
limitare l’assunzione di sodio si consiglia di consumare quasi esclusivamente
alimenti freschi e di cucinare senza sale, limitando l’uso di NaCl a non più di un
cucchiaino raso al giorno, pari a 5 g di sale che corrispondono a circa 2 g di sodio. In
questo modo si limita l’apporto giornaliero a circa 2.5 g e anche a meno riducendo
ulteriormente l’apporto discrezionale. È opportuno utilizzare pane non salato tipo
toscano. Il consumo di frutta e verdura è particolarmente consigliato nel caso di
18
ipertensione
perché, oltre a limitare le calorie e favorire un corretto intake di
vitamine e micronutrienti, aumenta l’assunzione di potassio che avrebbe un’azione
positiva sulla pressione arteriosa
(56)
. Si raccomanda anche un corretto apporto di
calcio attraverso l’assunzione di latte e latticini non grassi.
• Aumento dell’attività fisica.
Per migliorare la funzione cardiovascolare e ridurre la pressione arteriosa nei bambini
sono necessari almeno 40 minuti di attività fisica aerobica per 3-5 giorni la settimana
(51)
. E’ inoltre necessario non trascorrere più di due ore al giorno in attività
sedentarie(2). Va incoraggiata sia la pratica regolare di sport (con la sola limitazione
delle attività particolarmente competitive in soggetti con ipertensione di stadio 2 non
controllata dalla terapia) che l’attività fisica non strutturata
(83,73)
come andare a
scuola a piedi, fare passeggiate, andare in bicicletta, fare giochi di movimento. Si
devono favorire le attività all’aperto, mentre deve essere limitato il tempo trascorso in
attività sedentarie come televisione, videogiochi, computer (84). Da una indagine della
Società Italiana di Pediatria, risulta che il 60% dei ragazzi di 12-14 anni passa da 1 a
3 ore al giorno guardando la televisione e il 20% supera le tre ore(85). Il 57% ha la
televisione e il 50% un computer nella propria camera e questo ne aumenta il tempo
di fruizione
(86)
, oltre a diminuire il controllo genitoriale sui contenuti trasmessi. I
programmi televisivi sono inframmezzati da numerosi spot pubblicitari, spesso di cibi
ad alto contenuto calorico e salino. Pertanto i bambini che passano troppo tempo
davanti alla televisione potrebbero anche essere quelli con le abitudini alimentari più
scorrette
(87,88)
. Anche la scuola è responsabile della scarsa attività fisica dei ragazzi.
Alle ore di scuola, con una scarsa presenza di attività dedicate allo sport, si associa
molto tempo di studio a casa. Inoltre i temi di uno stile di vita e di alimentazione
corretti trovano poco spazio nei programmi scolastici. Il Box 6 riassume i
provvedimenti da intraprendere in caso di riscontro di ipertensione arteriosa nel
bambino. Anche se sono opportune molteplici e coordinate campagne di
sensibilizzazione per favorire corretti stili di vita, la famiglia rimane l’ambito
principale attraverso il quale le buone abitudini vengono trasmesse ai ragazzi,
19
soprattutto tramite l’esempio dei genitori. La rilevazione di valori di pressione
arteriosa alterati in un bambino può essere di stimolo per migliorare lo stile di vita di
tutta la famiglia. Mentre a genitori ed educatori è possibile far passare il messaggio
che sani stili di vita e di alimentazione prevengono le malattie cronico-degenerative,
per i ragazzi questo approccio è di solito privo di interesse. Dovranno essere
enfatizzate altre motivazioni quali la fitness, la prestanza e la bellezza fisica, il
miglioramento delle performance sportive e scolastiche, ottenibili attraverso corrette
abitudini alimentari e comportamentali. Una corretta ed equilibrata comunicazione di
questi messaggi dovrebbe essere di competenza del Pediatra di Famiglia.
Terapia farmacologica
La terapia farmacologica, se necessaria, non deve escludere quella dieteticocomportamentale che permette di ridurre le dosi dei farmaci, un miglior controllo
terapeutico e una maggior prevenzione degli altri fattori di rischio cardiovascolare.
Il trattamento farmacologico va intrapreso in un bambino iperteso con danno
d’organo oppure nefropatia quando la pressione arteriosa supera i valori indicati negli
obiettivi del trattamento del box 7. Siccome mancano chiare raccomandazioni per il
trattamento farmacologico dell’ipertensione primitiva nei soggetti senza danno
d’organo, questa situazione va valutata individualmente. Vi si ricorre in caso di
persistenza di valori > 95° percentile dopo trattamento non farmacologico e in
presenza di danno d’organo iniziale (in particolare aumento della massa ventricolare
sinistra). La terapia farmacologica potrebbe essere presa in considerazione in
presenza di grave obesità con comorbilità, potrà in seguito venir sospesa in caso di
positiva risposta al trattamento dietetico-comportamentale. I farmaci attualmente
raccomandati per il trattamento dell’ipertensione arteriosa dell’adulto sono quelli che
si prescrivono anche nel bambino e nell’adolescente (tabella 4): a) bloccanti del
sistema renina-angiotensina-aldosterone, ACE-inibitori
recettore AT1 dell’angiotensina II, sartani
(92-94)
(89-91)
e antagonisti del
(l’aliskiren, un inibitore diretto della
renina, non è stato ancora fatto oggetto di studi pediatrici); b) beta-bloccanti
(95)
; c)
20
calcio-antagonisti
(96)
; d) diuretici
(97)
. Sia i farmaci che bloccano il sistema renina-
angiotensina-aldosterone che i beta-bloccanti diminuiscono la pressione arteriosa
inattivando il sistema renina-angiotensina-aldosterone e riducendo le resistenze
vascolari periferiche (farmaci R). I calcio-antagonisti hanno un’azione di
vasodilatazione diretta e con i diuretici aumentano la natriuresi e diminuiscono la
volemia (farmaci V). L’efficacia sulla pressione dei bloccanti del sistema reninaangiotensina-aldosterone, dei beta-bloccanti, dei calcio antagonisti e dei diuretici è,
nel soggetto con funzione renale normale, sostanzialmente identica. Nel caso di
malattia renale, in particolare con proteinuria patologica, e nel diabetico, i bloccanti
del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono preferibili (98,99).
Nella pratica sono preferibili farmaci a effetto prolungato (evitando le forme retard
che sono assorbite male in età pediatrica e perdono l’effetto prolungato se le
compresse vengono spezzate) e prescrivere farmaci con meno effetti collaterali. Gli
effetti collaterali sono più importanti con i diuretici, seguiti dai beta-bloccanti, dai
calcio-antagoniti, dagli ACE-inibitori e infine dai sartani. Per quasi tutti i farmaci
usati per il trattamento dell’ipertensione arteriosa non sono disponibili formulazioni
specifiche per l’età pediatrica. Se le compresse vengono divise o polverizzate, per
somministrarle al bambino, assumono spesso un gusto sgradevole. I diuretici tiazidici
idroclorotiazide e clortalidone, il calcio-antagonista lercanidipina e il sartano
candesartan sono privi di gusto, per questi principi attivi è dunque agevole la
somministrazione anche nel bambino più piccolo. Il trattamento inizia con un solo
farmaco. Se non viene raggiunto l’obiettivo pressorio in 4-8 settimane si aumenta la
posologia oppure si passa a un trattamento con due farmaci. Non tutte le associazioni
sono razionali: un farmaco R (bloccante del sistema renina-angiotensina-aldosterone
o beta-bloccante) può essere ragionevolmente associato con un farmaco V (calcioantagonista o diuretico). In pratica si ricorre spesso a formulazioni farmaceutiche in
associazione fissa, la più utilizzata è quella di un ACE-inibitore con un diuretico
tiazidico. Il ricorso allo specialista è sempre necessario quando il paziente pesa meno
di 10-15 kg, quando l’obiettivo pressorio non è raggiunto associando due farmaci e
21
quando la funzione renale è ridotta (in questa situazione i diuretici tiazidici sono
inefficaci e devono essere sostituiti con diuretici dell’ansa, come la furosemide).
Conclusioni
Il presente documento fa proprie le recenti raccomandazioni della Società Europea
dell’Ipertensione Arteriosa e ne rappresenta la declinazione a livello italiano. Due
aspetti caratterizzano la situazione nel nostro Paese per quanto attiene la problematica
dell’ipertensione nella popolazione pediatrica. Da un lato l’Italia, ed in particolare le
sue regioni meridionali, si colloca ai primi posti in Europa per prevalenza di eccesso
ponderale. Dall’altro è presente una diffusa e capillare organizzazione delle cure
primarie per l’infanzia e l’adolescenza su tutto il territorio nazionale. L’aumento di
bambini e ragazzi in eccesso ponderale potrà comportare un incremento di
ipertensione arteriosa e di altri fattori di rischio correlati a sovrappeso e obesità.
Questo fa temere un importante aumento delle patologie cardiovascolari, una volta
che le giovani generazioni saranno diventate adulte. Potrebbero, però, essere
disponibili risorse per contrastare questo fenomeno, a patto che la società nel suo
insieme e la classe medica, e pediatrica in particolare, prendano coscienza della
gravità e dell’urgenza del problema. Sono quindi necessarie strategie preventive quali
la promozione di corretti stili di vita e di alimentazione, oltre alla limitazione dell’uso
di sale, alcool e l’abolizione del fumo. Tuttavia a queste misure di carattere generale
andranno affiancate specifiche azioni volte ad evidenziare specifici fattori di rischio
cardiovascolare. Tra queste la più semplice e meno costosa è la misurazione
sistematica della pressione arteriosa ai bambini e ai ragazzi. Questa pratica porterà ad
evidenziare un numero non trascurabile di soggetti con alterati valori di pressione
arteriosa, stimolando sia le istituzioni che hanno a cuore la salute dei giovani
(famiglia, scuola, associazioni, decisori politici a diversi livelli) che la ricerca
scientifica. Gli obiettivi della ricerca sono sintetizzati nel box 8. L’impegno e gli
investimenti nel campo della prevenzione e del trattamento dell’ipertensione
arteriosa, e più in generale del rischio cardiovascolare, già a partire dall’età pediatrica
22
potranno avere in futuro una grande ricaduta positiva sia in termini di salute che di
risparmio di risorse economiche.
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30
Box 1. Definizione e classificazione dell’ipertensione arteriosa nei bambini e
negli adolescenti
Classe pressoria
Percentile della PA sistolica e/o diastolica
Normale
< 90°
Normale alta
> 90° e < 95°
> 120/80 mmHg indipendentemente dal valore del 90°
percentile negli adolescenti
Ipertensione stadio 1 > 95° e < 99° + 5 mmHg
Ipertensione stadio 2 > 99° + 5 mmHg
4° Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.
Pediatrics 2004 (4)
Box 2. Raccomandazioni per la misurazione ambulatoriale della pressione
arteriosa nei bambini e adolescenti
• Il metodo raccomandato è ascultatorio
• Si usa il primo tono di Korotkoff (comparsa del battito) per la pressione
sistolica e il quinto (scomparsa del battito) per la diastolica
• Se si usa un metodo oscillometrico l’apparecchio deve essere validato
• Se l’ipertensione è diagnosticata con un apparecchio oscillometrico la diagnosi
deve essere confermata con il metodo ascultatorio
• Deve essere usato un bracciale appropriato alle dimensioni del braccio del
bambino (altezza pari al 40% della circonferenza del braccio nel punto medio e
la lunghezza che copra l’80-100% della circonferenza del braccio)
• Ai bambini di età superiore ai 3 anni deve essere misurata la pressione arteriosa
tutti gli anni in occasione delle periodiche visite di controllo
• In tutti i bambini, compresi quelli più piccoli, la pressione deve essere misurata
in tutte le circostanze che possono aumentare il rischio di ipertensione: cure
intensive neonatali, malattie renali, farmaci che possono aumentare la
pressione arteriosa, sospetto di aumento della pressione intracranica.
Lurbe et al. “Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: recommendations of the
ESH”. Journal of Hypertension 2009 (2) (modificata)
Box 3. Valutazione anamnestica dei bambini e adolescenti con ipertensione
arteriosa
Anamnesi familiare
• Ipertensione arteriosa
• Malattie cardiovascolari e cerebrovascolari
• Diabete mellito
• Dislipidemia
• Obesità
• Nefropatie ereditarie (rene policistico)
• Endocrinopatie ereditarie (feocromocitoma, iperplasia surrenalica, neoplasia
endocrina multipla , von Hippel-Lindau)
• Sindromi associate a ipertensione arteriosa (neurofibromatosi)
Anamnesi personale
• Anamnesi perinatale: peso alla nascita, età gestazionale, oligodramnios,
anossia, cateterismo arteria ombelicale
• Anamnesi patologica: infezioni vie urinarie, malattie renali o urologiche,
malattie cardiache, endocrine (incluso diabete), neurologiche, ritardo di
crescita
• Sintomi suggestivi di ipertensione secondaria: disuria, sete/poliuria, nicturia,
ematuria, edema, perdita di peso, deficit di crescita, palpitazioni, sudorazione,
febbre, pallore, flushing, estremità fredde, claudicatio intermittente,
virilizzazione, amenorrea, pseudoermafroditismo maschile.
• Sintomi suggestivi di danno di organi bersaglio: cefalea, epistassi, vertigine,
deficit visivi, paralisi facciale, convulsioni, ictus, dispnea
• Disturbi del sonno: russamento, apnee notturne, sonnolenza diurna
• Comportamenti a rischio: scarso esercizio fisico, abitudini alimentari
scorrette, fumo, alcool, liquirizia.
• Farmaci: ciclosporina, tacrolimus, antidepressivi triciclici, antipsicotici,
decongestionanti, contraccettivi orali, droghe
• Gravidanza
Lurbe et al. “Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: recommendations of the
ESH”. Journal of Hypertension 2009 (2) (modificata).
Box 4. Principali cause di ipertensione secondaria nel bambino
• Nefropatia cronica
• Ipertensione nefrovascolare
• Coartazione aortica
• Iperaldosteronismo primario
• Sindrome di Cushing
• Sindrome adreno-genitale
• Ipertiroidismo
• Feocromocitoma
• Forme iatrogene
• Forme genetiche
Box 5. Criteri orientativi per la diagnosi differenziale tra ipertensione essenziale
e forme secondarie
Forma primitiva
Forme secondarie
Esordio
Più frequente nella
Spesso precoce
seconda infanzia
Riscontro
Casuale alle visite di
Spesso la patologia di base
controllo annuali
è già nota
Valori di pressione
Moderatamente elevati
Spesso marcatamente
arteriosa
elevati
Sintomatologia associata
Nessuna
Relativa alla specifica
patologia
Anamnesi familiare
Spesso positiva per
Rare le forme familiari
ipertensione essenziale
Eccesso ponderale
Spesso presente
Non frequente
Polsi femorali
Presenti
Ridotti o assenti nella
coartazione aortica
Differenza valori di
Non presente
Presente nella coartazione
pressione tra arti superiori
aortica
e inferiori
Sodiemia, potassiemia,
Normali
Alterati in specifiche
creatininemia, esame delle
patologie
urine, ormoni tiroidei
Ecocardiografia
Normale (può essere
Diagnostica in coartazione
presente ipertrofia
aortica (può essere
ventricolare sinistra)
presente ipertrofia
ventricolare sinistra)
Box 6. Raccomandazioni dietetico-comportamentali per ridurre l’ipertensione
arteriosa
Obiettivi
• BMI nella fascia del normopeso: mantenimento del BMI per prevenire il
sovrappeso.
• BMI nella fascia del sovrappeso: mantenimento del peso nei bambini più
piccoli o graduale perdita di peso per rientrare nella fascia del normopeso nei
bambini più grandi e negli adolescenti.
• BMI nella fascia dell’obesità: graduale perdita di peso (1-2 Kg al mese) fino a
raggiungere il normopeso.
Raccomandazioni generali
• Attività fisica aerobica da moderata a vigorosa per 40 minuti per 3-5 giorni alla
settimana e non superare le due ore giornaliere in attività sedentarie
(escludendo la frequenza scolastica)
• La partecipazione a sport anche competitivi deve essere limitata solo in
presenza di uno stadio 2 di ipertensione arteriosa non controllata
• Evitare restrizioni dietetiche severe, ridurre le dimensioni delle porzioni,
promuovere la prima colazione.
• Limitare il consumo di sale.
• Evitare eccessi zuccheri semplici, bevande zuccherate, acidi grassi saturi e
trans, proteine di origine animale.
• Usare l’acqua per bere.
• Incentivare il consumo di cibi salutari (frutta, verdura, legumi, cereali integrali,
pesce)
• Attuare cambiamenti comportamentali (attività fisica e dieta) a misura
dell’individuo e della sua famiglia
• Porsi degli obiettivi realistici.
• Coinvolgere i familiari, i caregivers, gli insegnanti e gli educatori nei processi
di cambiamento dietetico-comportamentale.
• Fornire materiali e supporti educativi.
• Sviluppare dei sistemi di ricompensa (non alimentari) per la messa in atto di
comportamenti salutari
Lurbe et al. “Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: recommendations of the
ESH”. Journal of Hypertension 2009 (2) (modificata).
Box 7. Trattamento terapeutico dell’ipertensione arteriosa
Evidenze a favore del trattamento terapeutico
• Riduce la mortalità e le sequele a lungo termine
• Riduce l’ipertrofia ventricolare sinistra
• Riduce l’escrezione urinaria di albumina
• Riduce la progressione dell’insufficienza renale
Quando iniziare il trattamento ipertensivo
• Il trattamento non farmacologico deve essere intrapreso in tutti i bambini con
pressione normale alta o ipertensione
• Il trattamento non farmacologico deve essere mantenuto anche dopo l’inizio
del trattamento farmacologico
• Il trattamento farmacologico deve essere intrapreso quando il paziente ha una
ipertensione sintomatica, danni di organi bersaglio, ipertensione secondaria o
diabete sia di tipo 1 che 2
• Il trattamento farmacologico può essere preso in considerazione in presenza di
un franco peggioramento dei valori di pressione arteriosa oppure nel caso di
grave obesità con comorbilità. La terapia farmacologica può venir sospesa in
caso di positiva risposta al trattamento dietetico-comportamentale
Quali sono gli obiettivi del trattamento
• In generale portare i valori di pressione arteriosa al di sotto del 90° percentile
per età, sesso, statura
• In presenza di malattie renali croniche ridurre i valori di pressione arteriosa al
di sotto del 75° percentile in assenza di proteinuria e sotto il 50° in caso di
proteinuria*
*
rapporto urinario proteine totali/creatinina > 0.20 mg/mg
Lurbe et al. “Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: recommendations of the
ESH”. Journal of Hypertension 2009 (2) (modificata).
Box 8. Sviluppi della ricerca sull’ipertensione arteriosa in età pediatrica
• Sviluppo di affidabili sfigmomanometri non a mercurio per la misurazione
ascoltatoria della pressione arteriosa e di accurati apparecchi oscillometrici
automatici, con attenta comparazione delle due metodiche nei bambini e negli
adolescenti.
• Implementazione di valori di riferimento per la misurazione ambulatoriale, il
monitoraggio delle 24 ore, l’automonitoraggio ambulatoriale nei bambini e
negli adolescenti.
• Miglioramento delle conoscenze sull’utilità dei sistemi di misurazione della
pressione arteriosa al di fuori dell’ambulatorio medico nei bambini e
adolescenti.
• Raccogliere dati sul precoce danno d’organo per definire una stratificazione del
rischio e gli obiettivi del trattamento.
• Condurre ampi studi terapeutici randomizzati e di lungo periodo basati
sull’insorgenza di precoci danni d’organo (microalbuminuria e/o ipertrofia
ventricolare sinistra) per avere informazioni su inizio e obiettivi della terapia
farmacologica.
• Condurre studi controllati per stabilire vantaggi e svantaggi della terapia
farmacologica antipertensiva e stabilirne i dosaggi adeguati in età pediatrica.
Lurbe et al. “Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: recommendations of the
ESH”. Journal of Hypertension 2009 (2) (modificata).
Figura 1 Algoritmo per la valutazione della pressione arteriosa nel bambino e
nell’adolescente
Misurazione PA
< 90° p
immagini.zip
normotensione
> 90° p
Misurazioni ripetute
< 90° p
90-95° p
> 95° p
normotensione
Follw-up
ipertensione
Valutazione per etiologia e
danno d’organo
Misurazione della PA in occasione delle visite di controllo annuali > 90° p.
media di 3 misurazioni in momenti diversi
PAS e/o PAD ≥90° e < 95° p.
(pressione normale alta)
PAS e PAD < 90° p
controlli della PA nelle
viste annuali
↓ eccesso ponderale se presente
↓ apporto di sodio dietetico
↑ attività fisica
PAS e/o PAD ≥95° e < 99° p.
(ipertensione non sostenuta)
esami per escludere ipertensione
secondaria
nella norma
controlli periodici PA
miglioramento valori PA
follow up
alterati
↓eccesso ponderale se presente
↓ apporto di sodio dietetico
↑ attività fisica
mancato miglioramento
valori PA
PAS e/o PAD≥99° p.
(ipertensione sostenuta)
terapia dieteticocomportamentale
(farmacologica ?)
forme primitive
follow up
centro secondo livello
per inquadramento
diagnostico/terapeutico
terapia specifica
forme secondarie
follow up
Tabella 1a: Percentili pressori per il sesso maschile in funzione di età e altezza
4° Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and
Adolescents. Pediatrics 2004 (4)
Tabella 1b: Percentili pressori per il sesso femminile in funzione di età e altezza
4° Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.
Pediatrics 2004 (4)
Tabella 2a: Valori di riferimento per il monitoraggio pressorio delle 24 ore in
funzione dell’età e del sesso.
Wuhl E et al, German Working Group on Pediatric Hypertension. “Distribution of 24-h ambulatory
blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions”. J Hypertens 2002;
20:1995–2007 (13).
Tabella 2b: Valori di riferimento per il monitoraggio pressorio delle 24 ore in
funzione dell’altezza e del sesso.
Wuhl E et al, German Working Group on Pediatric Hypertension. “Distribution of 24-h ambulatory
blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions”. J Hypertens 2002;
20:1995–2007 (3).
Tabella 3: Valori di riferimento per l’automonitoraggio domiciliare della
pressione arteriosa in funzione dell’altezza e del sesso
Stergiou GS et al. “Home blood pressure normalcy in children and adolescents: the Arsakeion School study”.
J Hypertens 2007; 25:1375–1379 (14).
Tabella 4: Farmaci utilizzati per il trattamento dell’ipertensione arteriosa nel bambino e nell’adolescente che, vista la lunga
emivita, sono somministrati una sola volta al giorno. È sconsigliato l’uso delle forme retard che sono spesso riassorbite
male in età pediatrica (una volta dimezzate, inoltre, l’effetto prolungato di queste forme viene meno).
Dose Quotidiana Raccomandata (mg)
______________________________________________________________
Peso Corporeo (kg)
______________________________________________________________
Classe
Farmaco
10-25
25-40
>40
Candesartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Valsartan
4-8
37-75
12-25
(2.5)-10
20-40
8-16
75-150
(25)-100
5-20
40-80
16-32
150-300
(50)-100
20-40
80-160
Benazepril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
2.5-5.0
1.3-2.5
2.5-10
2.5-5.0
1.3-2.5
5.0-10
2.5-10
5.0-20
5.0-10
2.5-10
10-20 [40]
5.0-20 [40]
10-30 [40]
10-20 [40]
5.0-20
Atenololo
Bisoprololo
Metoprololo
12-25
1.2-2.5
10-25
25-100
2.5-5.0
25-100
100-200
5.0-10
100-200
Amlodipina
2.5-5.0
5-10
10-20
Clortalidone
Idroclorotiazide
6-12
6-12
12-25
12-25
25-50
25-50
Bloccanti del Sistema
Renina-AngiotensinaAldosterone
Antagonisti
dell’Angiotensina II
ACE-Inibitori
Beta-Bloccanti
Calcio-Antagonisti
Diuretici Tiazidici