E. Verrina - Società Italiana di Nefrologia pediatrica (SINePe)

XXVII CONGRESSO NAZIONALE
SOCIETA’ ITALIANA DI NEFROLOGIA PEDIATRICA
Napoli, 27-29 Ottobre 2011
Tavola Rotonda
La dialisi nel bambino “critico”
Venerdì, 28 Ottobre 2011
“QUALE DIALISI NEL NEONATO?”
Enrico Verrina
U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto
IRCCS Giannina Gaslini, Genova
“QUALE DIALISI NEL NEONATO?”
Il neonato con insufficienza renale rappresenta di per sé un paziente
“critico”, indipendentemente dalla patologia che ha condotto alla:
insufficienza renale acuta (IRA / AKI)
insufficienza multi-organo (MOF)
insufficienza renale cronica (IRC) o terminale (IRT)
che richiedono l’inizio della
terapia sostitutiva della funzione renale
temporanea
(dialisi peritoneale, dialisi extracorporea)
a lungo termine (dialisi peritoneale, dialisi extracorporea, trapianto
renale)
Tale “criticità” è in buona parte legata alle problematiche tecniche, che
devono essere affrontate e risolte, rapidamente nei casi di IRA, al fine
di allestire una metodica dialitica efficiente e sicura.
Semin Fetal Neonatal Med. 2006 Jun;11(3):207-13
Semin Fetal Neonatal Med. 2006 Jun;11(3):207-13
DP
vs
CRRT
VANTAGGI
Applicabile anche a pazienti con instabilità
cardiovascolare
VANTAGGI
Applicabile anche a pazienti con instabilità
cardio-vascolare
Accesso dialitico più facilmente
realizzabile
Più rapida UF (con possibilità di modulare
la rimozione di liquidi secondo la
necessità di infusione e di apporto
nutrizionale)
Materiale tecnico e modalità di impiego
semplici (costi contenuti)
Non richiede somministrazione di anticoagulanti
SVANTAGGI
Rischio di infezione peritoneale
Non applicabile nei neonati con gravi
problemi addominali
Relativamente limitata possibilità di
modulare la dose dialitica (l’UF
soprattutto)
Impegno personale infermieristico (DP
manuale)
Elevata clearance complessiva dei soluti
(anche di medio PM)
Rimozione di tossine endogene o esogene
e/o mediatori dell’infiammazione
SVANTAGGI
Necessità di un accesso vascolare
Uso protratto di anticoagulanti
Necessità di apparecchiature dedicate
(expertise, costi)
DP
vs
CRRT
VANTAGGI
Applicabile anche a pazienti con instabilità
cardiovascolare
VANTAGGI
Applicabile anche a pazienti con instabilità
cardio-vascolare
Accesso dialitico più facilmente
realizzabile
Più rapida UF (con possibilità di modulare
la rimozione di liquidi secondo la
necessità di infusione e di apporto
nutrizionale)
Materiale tecnico e modalità di impiego
semplici (costi contenuti)
Non richiede somministrazione di anticoagulanti
Elevata clearance complessiva dei soluti
(anche di medio PM)
Rimozione tossine endogene/esogene
e/o mediatori dell’infiammazione
SVANTAGGI
Rischio di infezione peritoneale
Non applicabile nei neonati con gravi
problemi addominali
Relativamente limitata possibilità di
modulare la dose dialitica (l’UF
soprattutto)
Impegno personale infermieristico (DP
manuale)
SVANTAGGI
Necessità di un accesso vascolare
Uso protratto di anticoagulanti
Necessità di apparecchiature dedicate
(expertise, costi)
Indicazioni non nefrologiche della
terapia sostitutiva
• Tra le indicazioni non strettamente nefrologiche della
terapia sostitutiva, che richiedono la rimozione di
molecole particolari, caratteristico del neonato è
l’esempio delle scompenso metabolico acuto
iperammoniemico.
• La manifestazione clinica di queste forme è alquanto
complessa, dalla comparsa dei primi sintomi, che
portano al riscontro dell’iperammoniemia e all’inizio della
terapia medica, con successiva identificazione del difetto
metabolico in causa e la prima risposta clinica, che, se
assente o non sufficiente, richiede l’inizio del trattamento
depurativo, fino al raggiungimento dell’outcome finale,in
un setting tipicamente multidisciplinare.
THE USUAL COURSE OF NEONATAL HYPERAMMONEMIA
PATIENT
DIAGNOSIS
home
Mother: “sleeps too long”
peripheral
hospital
3rd level
hospital
Hyperammonemia
Metabolic defect
TREATMENT
(May) Start Pharmacological
Treatment
Starts (continues) Pharmacological
Treatment
RESPONSE
Metabolism expert
Neonatologist
Biochemistry Lab
Nephrologist
RE-FEEDING
NO RESPONSE
DIALYSIS
OUTCOME ANALYSIS
Courtesy of Picca S.
AMMONIUM CLEARANCE AND FILTRATION FRACTION USING
DIFFERENT DIALYSIS MODALITIES
Patient
Type of
Qb
Qd
Ammonium
Clearance
(ml/min/kg)
Ammonium
Filtration
Fraction
(%)
(n)
Dialysis
(ml/min)
(ml/min)
3
CAVHD
10-20
8.3
(0.5 l/h)
0.87-0.97
12.5-14.3
3
CVVHD
20-40
33.3-83.3
(2-5 l/h)
2.65-6.80
53.0-58.0
2
HD
10-15
500
3.95-5.37
95.0-96.0
Picca et al., 2001
Patient
(n)
4
Type of
Dialysis
PD
Ammonium
Clearance
(ml/min)
0.48-2.7
(1.4±1.1,
about 0.48
ml/min/kg)
Arbeiter et al., 2009
Courtesy of Picca S.
Gruppo di studio SINP
“Scompenso metabolico acuto iperammoniemico”
Coordinatore: Stefano Picca
STATISTICA DESCRITTIVA (2)
(48 neonati)
Variabile non continua
n
Tipo dialisi: CAVHD
6
Tipo dialisi: CVVHD
16
Tipo dialisi: HD
3
Tipo dialisi: DP
26
Sesso
Intubazione
Sopravvivenza alla dimissione
M 32/47
32/ 43
38/ 48
(79.2%)
• Variabile dipendente considerata:
Sopravvivenza a 60 gg, normalizzata per
difetto metabolico
• Analisi:
Kaplan Meyer
Regressione logistica binaria
PD
EC
100
90
80
pNH4 (% decay)
70
60
50
40
30
p: 0.052
20
p: 0.034
10
0
0
4
8
12
time (hrs)
16
20
24
VARIABLE (dep. var.:
CI 95%
inf
CI 95%
sup
UNITS
B
Peritoneral dialysis
yes
0,175
0,037 0,828 0,028
Hemodialysis
yes
4,576
0,967 21,655 0,055
year > 1985
0,946
0,846 1,195 0,946
Gender
male
1,504
0,316 7,148 0,608
Gestational age
weeks
1,16
0,739 1,821 0,518
Apgar 1 min
score
0,972
0,391 2,413 0,951
Apgar 5 min
score
0,527
0,183 1,513 0,234
Birth weight
Kg
0,828
0,175 3,908 0,811
Weight loss
%
1,017
0,905 1,144 0,775
Age at admission
days
1,015
0,925 1,114 0,751
Age coma
days
1,155
0,976 1,367 0,094
Age medical treatment
days
1,215
1,034 1,429 0,018
Age dialysis
days
1,149
0,997 1,325 0,055
surv. at 60d
Year of treatment
CI 95%
UNITS
B
CI 95%
inf
mg/dl
2,374
0,796
yes
5,412
0,683 42,91 0,11
BE
1000
mMoles/L
1000
mMoles/L
1000
mMoles/L
1,018
0,943 1,099 0,643
1,473
1,022 2,122 0,038
1,329
0,774 2,282 0,303
1,235
0,901 1,693 0,19
hours
0,995
0,932 1,061 0,876
Mechanical ventilation
yes
2,171
0,436 10,804 0,344
Duration of coma
Duration of coma before
treatment
days
1,013
0,682 1,504 0,949
days
2,16
0,96
VARIABLE (dep. var.:
surv. at 60d
Creatinine at admission
Acute renal failure
Base excess ad admission
NH4 when medical treatment
started
NH4 when dialysis started
Peak NH4
50% NH4 decay
CI 95%
sup
7,08 0,121
CI 95%
4,862 0,063
p: 0.028
p: 0.055
p: 0.018
p: 0.038
p: 0.063
CONCLUSIONI-dialisi
•
•
E’ noto che la dialisi peritoneale fornisce una minore
clearance di ammonio. Tuttavia, in questa serie, come in
quella descritta da Schaefer et al (NDT 1999), la rapidità di
depurazione della DP non è stata significativamente diversa
da quella della dialisi extracorporea e si è associata a migliore
sopravvivenza
Le ipotesi per spiegare questa rapidità di decremento
dell’ammoniemia in DP (dialisi comprovatamente meno
efficace dell’ HD o della CRRT nella rimozione dell’ammonio)
possono essere:
minore durata del coma pre-dialisi (venuti da più vicino?)
maggiore apporto calorico (destrosio della DP)
Continuous flow peritoneal dialysis (CFPD):
first experience in children with ARF
(6 children, including 2 neonates)
Raaijmakers R, CJASN 2011
Continuous flow peritoneal dialysis (CFPD):
first experience in children with ARF
(6 children, including 2 neonates)
Raaijmakers R, CJASN 2011
Punti chiave (pratici) della DP nel neonato
• Catetere peritoneale e tecnica di posizionamento
(leakage
infezione)
• Tecnica manuale: non è a tutt’oggi disponibile un
cycler che, in una situazione di IRA, garantisca una
sufficiente precisione nei piccoli volumi di scambio
utilizzati in un neonato (impegno assistenziale)
• Stretto monitoraggio ioni sierici e acido-base
(tampone bicarbonato)
• Rischio infettivo (Ig e.v.: Neu et al, PDI 1998; Bouts et al; KI 2000)
Punti chiave (pratici) dell’ED nel neonato
•
Accesso vascolare (CVC bilume, 5 Fr, 6 cm)
•
Macchina per ED/CRRT: pompe sangue, dialisato, reinfusione, eparina/citrato (calcio)
ad alta precisione sui piccoli volumi
•
Filtro e linee ematiche: < 10-15% del volume ematico del neonato (70 ml/kg p.c.) o
priming con albumina/sangue
Apparecchiature
Expertise
Risorse
economiche
CARPEDIEM Project
Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine
•
•
•
•
•
Small size of the device (80 x 50 cm)
Priming volume: 15 ml
Blood filter surface: 0.05 – 0.06 m2
Two ultra high-precision scales (error resolution at 1g)
Operational ranges:
- blood flow: 10 – 50 mL/min
- infusion rate: 1.5 – 5.6 mL/min
- maximum UF rate: 0.3 mL/min
• Applicabile to infants with a body weight between 3
and 10 kg.
DIALISI NEL NEONATO CON
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Aspetti gestionali
• Strettissima collaborazione dall’esordio della patologia tra:
neonatologi
nefrologi
personale tecnico / infermieristico
• Esecuzione del trattamento nella situazione assistenziale
più adeguata alle condizioni cliniche generali del paziente
trasporto neonatale
• Elasticità dell’indicazione terapeutica
“personalizzazione” del trattamento e della prescrizione
possibilità di attivare tempestivamente il trattamento
sostitutivo più indicato: intercambiabilità tra le
metodiche (DP vs CRRTs)
Prognosi dell’IRA neonatale
• Quoad vitam: dipende largamente dalla
sofferenza di altri organi e dalle co-morbidità
(distress respiratorio/asfissia neonatale; cardiopatie
congenite; prematurità; necessità di vasopressori;
sepsi)
ma anche da fattori più direttamente legati all’IRA
e sui quali è possibile intervenire con il nostro
trattamento
• Quoad functionem:
- gravità dell’insulto ischemico/ipossico
(necrosi corticale)
- malattia renale primitiva (CAKUT, cystic
kidney, sindrome nefrosica congenita)
Prognosi dell’IRA neonatale
• Quoad vitam: dipende largamente dalla
sofferenza di altri organi e dalle co-morbidità
(asfissia neonatale; cardiopatie congenite; prematurità;
necessità di vasopressori; sepsi)
• Quoad functionem:
- gravità dell’insulto ischemico/ipossico
(necrosi corticale)
- malattia renale primitiva (CAKUT, cystic
kidney, sindrome nefrosica congenita)
Neonatal chronic renal
replacement therapy (RRT)
ESPN / ERA-EDTA Registry
IPPN (International Paediatric PD network)
ANZ DATA (Australia and New Zealand)
Japanese Registry
KJ van Stralen, D Borzych-Duzalka, H Hataya, S Kennedy, E Verrina, KJ Jager,
A Zurowska, K Rönnhol, C Inward, K Vondrak, F Schaefer, P Cochat
Neonatal chronic RRT
• ESRD is rare in neonates: 0.32 cases per
100,000 live births (Pediatrics 2007;119:468-73)
• RRT is not offered to all children who might
need it: ethical and technical challenges
• Possibly because little is known about the
effects in later life: few published outcome
data
“A multinational survey of pediatric nephrologists found
no intercountry difference in the rate at which renal
replacement therapy is offered to infants with end-stage
renal disease.
Overall, renal replacement therapy is offered by 41% to
all infants <1 month old and by 53% to all infants
between 1 and 12 months”.
J Pediatr 1998;133:154-156
Aims
Determine
1.Characteristics of children starting RRT in
their first month of life
2.Comorbidities
3.Treatment course
4.Survival
5.Clinical parameters: growth and blood
pressure
Neonates starting RRT since 2000
in 30 countries (n = 212)
ESPN/ERA-EDTA registry (n=148)
ANZ data (n=4)
IPPN registry (n=42)
Japanese registry (n=18)
Age at start
22-31
days
15-21
7%
days
12%
8-14 days
29%
1-7 days
52%
Cause of renal failure
Renal
vascular
dis 1%
Drug
induced
2%
Cortical
necrosis
11%
HUS 1%
Congenital
NS 6%
Other/
unknown
8%
CAKUT
59%
Cystic KD
12%
Patient characteristics
HD
9%
Females
36%
Males
64%
PD
91%
Gender
Treatment at start
Comorbidities
100
Proportion
80
60
40
20
0
Comorbidity
Developmental Cardiovascular
delay
problems
Pulmonary
problems
Adjusted Kaplan Meier Survival
16.5%
18.0%
Changes in treatment
Growth
Blood pressure
Limitations
• Only patients included in whom treatment
was started
• Under-reporting of patients who died
before the start of RRT leading to
overestimated survival
• Heterogeneous patient population
Conclusion (I)
• In neonates requiring RRT 2-year survival
is 83.5%
• About 18% is living with a functioning graft
after 2 years
• Growth retardation and high blood
pressure remain major problems
Conclusioni (II)
I risultati di questo studio collaborativo su
così ampia scala possono fornire
importanti informazioni a chi è coinvolto
nell’assistenza di questi bambini.
Queste informazioni possono essere
utilmente trasmesse alle famiglie che
chiedono quale risultato a lungo temine
possono attendersi dal trattamento
sostitutivo per il proprio figlio.