La dialisi nel bambino oncologico G. Malgieri

LA DIALISI NEL BAMBINO ONCOLOGICO
GABRIELE MALGIERI
Dipartimento Nefrologia e Urologia
27°CONGRESSO SINP
NAPOLI
28-10-2011
EPIDEMIOLOGIA
Pz già in dialisi
Incidenza dello 0.9%
Pz primitivamente oncologici
586 pz
Incidenza AKI 4.9% (29 pz)
Dialisi in 11 pz (1,8%)
Stefanowicz et al.
Med Wieku Roozwol. 2007
Pz oncologici
Coinvolgimento renale diretto
Tumori renali
Infiltrazione renale in corso di Leucemia e/o tumori extrarenali
Complicanze tumorali
SLT spontanea
Riduzione perfusione renale
Ostruzione del tratto urinario
Correlato alla terapia
Farmaci citotossici che inducono SLT
Nefropatie indotte da chemioterapici
Nefropatia indotta da HSTC
Radioterapia
Uso di farmaci non citotossici
Comorbidità
Mezzi di contrasto
Pregresse Nefropatie
HTA
Diabete
Malattie cardiovascolari
CITOSTATICI E NEFROTOSSICITA’
In caso di AKI e/o CRF la clearance di chemioterapici a eliminazione
renale è ridotta
L’esposizione plasmatica del farmaco corrisponde alla sua AUC
Necessità di raggiungere il dosaggio massimo tollerato per la massima
efficacia terapeutica preservando il rene da ulteriori danni
In protocolli che utilizzano più farmaci considerare la nefrotossicità cumulativa
Tali considerazioni sono essenziali nella scelta della prescrizione dialitica
TUMOR LYSIS SYNDROME
La TLS comprende una serie di disturbi metabolici che si verificano in corso di
malattie linfoproliferative in seguito a citolisi spontanea o indotta dalla chemioterapia
e/o radioterapia.
Caratterizzata dalla comparsa di iperuricemia,iperfosfatemia,ipocalcemia,
Iperpotassemia,acidosi.
FATTORI DI RISCHIO
EPIDEMIOLOGIA TLS
Coiffier B et al. J Clin Oncology. 26:p 2767, 2008.
FISIOPATOLOGIA
•Microcircolo TD e TC
TERAPIA DELLA TLS
Idratazione
Allopurinolo e Recombinant urate oxidase
Dialisi
Alcalinizzazione:mancano prove di efficacia,inoltre visti i potenziali risch
Iatrogeni quali l’alcalosi metabolica e l’aumento a pH alcalino della
precipitazione del Calcio-Fosfato,le attuali linee guida Heme-Onc
ne sconsigliano l’uso
QUALE DIALISI IN ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA ?
CRRT
IHD
PD
Difficoltà tecnica
alta
media
bassa
Stabilità emodinamica
alta
bassa
alta
Accesso vascolare
sì
sì
no
Controllo metabolico
sì
intermittente
lento
Rimozione tossine e farmaci
sì
sì
no
Nutrizione ottimale
sì
no
no
Controllo UF
sì
intermittente
no
anticogulazione
continua
Intermittente
no
nursing
Alta
specializzazion
e
Media
specializzazion
e
Minore
grado di
spec.
infezioni
sì
sì
sì
costi
alti
medi
bassi
CONSIDERAZIONI CRRT:CVC
SITO INSERZIONE
N. PAZIENTI
%
SOPRAVVIVENZA A
60 ORE
Giugulare Interna
58
60 (p > 0,05)
Succlavia
31
51 (ns)
Femorale
260
52 (ns)
GRANDEZZA CVC
N. PAZIENTI
%
SOPRAVVIVENZA A
60 ORE
5
6
0 (p<0,0000)
7
57
43 (p<0,002)
8
65
55 (ns)
9
35
51 (p< 0,002)
10
46
53 (ns)
11,5/12,5
71/64
57/60 (ns/ns)
Hackbarth R et al: IJAIO Dec 2007, 30: 1116-1121
CONSIDERAZIONI CRRT:NUTRIZIONE
Nutritional parameter
Nutrition modality
- Early enteral feeding, will often require parenteral nutrition
Energy
- Approximately 25% above basal metabolic needs as measured
by metabolic cart or estimated with equations.
-20 to 25% as carbohydrates (insulin as needed)
30 to 40% lipid formulations (20% lipid emulsions)
40 to 50% protein
- 2 to 3 g/kg/day with AKI
- Increase intake if on CRRT (by 20%)
Protein
Vitamins
- Daily recommended intake
- Monitor serum folate, water soluble vitamin levels ±
replacement
Trace elements
- Daily recommended intake
Monitoring
-Resting energy expenditure, nitrogen balance, electrolytes,
vitamins, trace elements
Consider
- Glutamine
Protein and calorie prescription for children and young adults receiving CRRT:
a report from the Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy Registry group.
Zappitelli et al, submitted.
HSTC
CRRT
(Report from the prospective pediatric CRRT Registry Group 2008)
Multifattoriale (33%)
Chemioterapici nefrotossici (8%)
Respiratorie (18%)
Sepsi (16%)
VOD (16%)
MOFS (12%)
TIMING
Precoce (0-60 gg)
Tardivo (3-12 mesi)
ATN
CyA/Tcl tossicità
Tossicità da chemioterapia
Nefropatia da radiazioni
VOD
Sepsi
Shock settico
HSTC
51/370 (13.8%) pz sottoposti a HSCT trattati con CRRT
Causa inizio CRRT: fluid overload (39%) e/o squilibri elettrolitici (9%)
% FO medio : 12.4±3.7
45% di sopravvivenza
>Con tecniche convettive sulle esclusivamente diffusive (p<0,05)
< nei pz ventilati (35%)
Paw più bassa nei sopravvissuti (p<0.05)
Importanza di sottostanti processi polmonari ovviamente refrattari ai trattamenti
continui
Continuous renal replacement therapy (CRRT) after stem cell transplantation.
A report from the prospective pediatric CRRT Registry Group
Francisco X. Flores et al:Pediatric Nephrology 2008 Apr; 23(4):625-630
HSTC E AKI:fattori prognostici
Fluid Overload
Necessità di infusione grossi
volumi:TPN,trasfusioni,antibiotici e chemioterapici
Protocolli di condizionamento causano danno
endoteliale e perdita di liquidi nel comparto
extravascolare
FLUID OVERLOAD
]
% FO at CVVHDF initiation =
]
Fluid In - Fluid Out
ICU Admit Weight
 Più basso % FO all’inizio della
 Più basso % FO all’inizio della
CRRT era associato con un
decorso migliore quando il
campione esaminato era corretto
per la severità del quadro clinico
40
35
Percent Fluid Overload at CRRT Initiation
CRRT era associato con un
decorso migliore (p=0.03)
x 100%
30
25
20
15
10
5
0
-5
Death
(p=0.03; multiple regression
analysis)
Survival
OUTCOME
Goldstein SL et al: Pediatrics 2001 Jun;107(6):1309-12
±Std. Dev.
±Std. Err.
Mean
HSTC E AKI:fattori prognostici
Ventilazione Meccanica
early initiation of hemofiltration for intubated BMT patients may
prevent progressive inflammatory lung injury and/or worsening fluid
overload
9/10 patients successfully extubated
8/10 patients survived
4/6 BMT patients survived
4/4 Chemotherapy patients survived
Stanford ICU/BMT/CRRT study
2002- 2009
CASI
9
M
6
F
3
Età media
10,8 aa
LLA
3
LnH
1
HSTC
2
TLS
3
CRRT
6
IHD
3
LA NOSTRA ESPERIENZA
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 1
Sesso
M
Sesso
M
Età
diagnosi
9.5 aa
Età
diagnosi
7.6 aa
diagnosi
LNH alto grado
Burkitt –like
diagnosi
LLA pre B L2
trattamento Prot. AIEOP LNH-97
Causa AKI
TLS
Inizio RRT
16 gg post tratt.
Tipo RRT
IHD
MOFS
no
Sepsi
no
VM
no
Altro
HTA
trattamento STC;condizionamento
fTBI+Ciclofosfamide;pre
venzione GVHD con
CyA
Causa AKI
ATN,nefrotossicità
Inizio RRT
25 gg post trapianto
Tipo RRT
CVVHDF
MOFS
Sì
Sepsi
Sì
VM
Sì
CASO 1
Prescrizione Dialitica IHD
Accesso vascolare in V. Femorale ds 10 F bilume
Dialisi giornaliera per 6 ore
Filtro 1,0 m2 Polisulfone
Eparina bolo 2500 U.I.+1000 U.I.
Qb 150 ml/min
Qd 500 ml/min
Tampone Bicarbonato
Durata 32 h (6 giorni)
p Creat
CASO 1
6
5
4
3
2
1
0
IVVHD
Cyc 200mg/mq die
Dex 5mg/mq/die
body weight
49
47
45
43
41
A.P.
39
150
100
50
0
16
CASO 2
Prescrizione Dialitica CVVHDF
Accesso vascolare in V. Giugulare Interna 9 F bilume
Priming Emazie concentrate con Hct del 30%
Prismaflex M60 (AN69;0,6 m2)
Eparina 250 U.I. in bolo + 100 U.I. /h
Qb 80-90 ml/min
Qd 2000 ml/h
Reinfusione in post-diluizione 600 ml/h
UF 80-90 ml/h
FF < 25%
Durata 132 h+1 IHD 4h
CASO 2
10
9
Ammissione
in Ematologia
Kg.23,9
8
7
6
Ammissione
in
rianimazione
ped.
Kg.28,1
5
4
3
FO 14.9%
2
VM FiO2
75%
1
0
0
6
21
36
48
72
96
120
132
CREATININA
UF netta
pH
CASO 2
peso corporeo
UF netta
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
NP
0
21
NE
48
96
132
PERCHE’ LA CRRT NEL Pz ONCOLOGICO?
Pz molto critico (shock,sepsi,MOFS)
Nefromimetismo funzionale
Fluid Management precoce,aggressivo.
UF:controllata,bassa,variabile,isolata,in base all’intake
Carico nutrizionale adeguato e precoce
Possibilità di variare l’anticoagulazione
Possibilità di modificare il liquido di reinfusione e le modalità
infusione
Benefici sull’immuno-omeostasi
MA NON SEMPRE……………
Pz meno critico
Fluid overload basso
Quando è richiesta Clearance soluti
massimale
Iperpotassemie severe
Tempi di anti-coagulazione limitati
IVVHD
CONCLUSIONI
I pz oncologici rappresentano un vero e proprio challenge per i nefrologi pediatri:
Scarsissimi dati in letteratura
Basse percentuali di sopravvivenza
Pz molto critici
Alta percentuale di complicanze
La scelta del tipo di dialisi da praticare dipendono essenzialmente dal quadro clinico,
dall’expertise del centro a cui afferisce il pz
“TAILOR MADE TREATMENT”:Il trattamento extracorporeo va cucito
addosso al pz tenendo presenti tutti i suoi peculiari aspetti clinici,terapeutici e nutriziona
GRAZIE