DOC - Cattedra di Geriatria

L’uso degli antibiotici nella UO di Geriatria - NOCSAE
Roberto Scotto – Medico in formazione specialistica II anno
L’Italia è al quarto posto in Europa per consumo di antibiotici dopo Francia, Grecia e Cipro.
Un abuso 8così è definito) in costante aumento: se dal 2000 al 2007 i consumi sono
cresciuti in media del 18%, per alcuni prodotti le prescrizioni sono aumentate del 400%: fra
le cause più frequenti le infezioni delle vie respiratorie (60%), del sistema urinario (9%),
dell’orecchio (6%), del cavo orale (6%). Il maggior numero di prescrizioni riguardano
bronchite, faringite, tonsillite e influenza nonostante nella maggior parte di queste malattie,
a prevalente causa virale, l’uso degli antibiotici non sia raccomandato. Consultando ondine
OSMED ci sono i dati italiani sui consumi di farmaci, anche per regione, e anche per gli
antibiotici: oltre ad evidenziare le profonde differenze fra le regioni , emerge (dati 2008
versus 2007) che la spesa per antibiotici (espressa il milioni di euro) è diminuita -prima
colonna- la seconda colonna esprime la differenza fra 2008 e 2007
Ø Ma il problema che oggi consideriamo non è questo anche se nella UO di Geriatria del
NOCSAE la spesa per antibiotici è stata giudicata eccessivamente dispendiosa.
L’intenzione del JC è quello di rivedere retrospettivamente il comportamento prescrittivo
per gli antibiotici in pazienti anziani ricoverati presso l’ UO di Geriatria del NOCSAE; esso
risponde all’esigenza di applicare la tecnica dell’audit al governo clinico al fine di migliorare
la qualità e gli esiti dell’assistenza e delle cure attraverso una revisione strutturata con la
quale si esamina l’attività svolta, i processi ed i risultati confrontandoli con standard e
conoscenze scientifiche acquisite; le procedure possono subire modificazioni sostanziali
per essere applicate con verifica successiva dei risultati ottenuti.
Gli antibiotici dovrebbero essere utilizzati in presenza di un’infezione batterica molto
probabile clinicamente o documentata dal punto di vista microbiologico; la serie di
diapositive illustra il problema. Nell’anziano la diagnosi di infezione non è sempre agevole
anche se la valutazione longitudinale dei segni vitali compreso il delirium sono di grande
aiuto.
Non si deve dimenticare che l’anziano è più suscettibile alle infezioni che hanno più
elevata mortalità e si presentano spesso in modo atipico; la loro diagnosi è spesso
presuntiva piuttosto che etiologica; fare riferimento al valore della temperatura cutanea
rilevata nelle sedi tradizionali può essere errato. L’anziano ha maggior suscettibilità alle
infezioni con maggior mortalità (lo shock settico terminale è frequente in geriatria) ed
anche presentazione atipica; la presenza di catetere vescicole a permanenza, di lesioni
cutanee, di alterata deglutizione sono fattori predisponenti molto importanti; la risposta
bioumorale (proteine della fase acuta) non è sempre così evidente. La terapia poi, anche
quella antibiotica, espone a più frequenti rischi.
Nella nostra indagine (audit) si sono affrontati problemi spesso insorti durante il ricovero
(iatrogeni?). La diagnosi di infezione nel vecchio è spesso non agevole e precoce: la
febbre non è sempre evidente (la temperatura basale nel vecchio è spesso inferiore a
quella dell’adulto), ci può essere ipotermia, il brivido è raro; se la temperatura rettale è
superiore ai 37,5 gradi c’è il sospetto di infezione soprattutto se è cambiato lo stato
funzionale, il paziente è confuso, c’è tachipnea, è comparsa incontinenza urinaria
E’ noto che i ricoverati molto vecchi (età > 80 anni) hanno frequente polipatologia; in
questi pazienti l’infezione, clinicamente probabile in base alla presenza di SIRS (vedi
lavoro allegato) e patologie d’organo non sempre così evidenti (la cute è importante
come via d’ingresso), ha prognosi più delicata; così si
ritiene che sia rilevante la
somministrazione tempestiva di antibiotici a largo spettro, anche in assenza di significativi
test microbiologici sul sangue (sono positivi molto raramente e la risposta si ottiene non
tanto rapidamente) o su altri liquidi organici; come guida è più rilevante la condizione
clinica come per esempio i valori pressori che diminuiscono, il delirium o complicanze.
Anche in letteratura ci sono evidenze che il trattamento precoce migliori la prognosi, il
comportamento “wait-and-see” non sembra applicabile in medicina geriatria.
Rimane il problema di quale-i
antibiotico-i
utilizzare per garantire una copertura
adeguata: alcune nostre scelte non sono state sempre razionali; cercheremo di migliorare
con i risultati dell’audit in corso.
I problemi emergenti, a parte quello dei costi, a livello ospedaliero sono diversi e devono
tener conto della crescente incidenza della sepsi, segnalata in molte nazioni. Il problema
dell’uso degli antibiotici deve essere considerato attentamente in geriatria dove le infezioni
nosocomiali hanno una elevata prevalenza.
Wenzel R. N Engl J Med 2002;347:966-967
La SIRS ha codice ICD9-CM 995.9; la sepsi con disfunzione anche multipla degli organi ha
995.92
Si possono elencare i punti seguenti come i più salienti:
1. la scelta dell’antibiotico più appropriato deve essere fatta anche in base alle condizioni
cliniche del paziente anziano tenendo conto delle possibili e probabili reazioni avverse
anche da interazioni fra farmaci
corporeo, dell’albuminemia
Si dovrebbe tener conto nella posologia del peso
e soprattutto della funzionalità renale
(valore della
creatininemia corretto per l’età e il sesso)
2. il timing : cioè quando iniziare il trattamento; la sua tempestività può essere
fondamentale per la prognosi: può evitare la SIRS e la sepsi
3. servono elementi per predire la gravità della patologia e la necessità di una più intensa
terapia antibiotica anche su base empirica ; si propone il dosaggio della procalcitonina per
rendere più probabile la diagnosi di infezione batterica in presenza di segni di SIRS
4. quante volte l’infezione è iatrogena e pertanto prevenibile? In particolare il numero del
ricoverati nella UO di Geriatria con catetere vescicale è veramente elevato: dovrebbe
essere oggetto di considerazione critica
5. se il timing è importante si devono valutare le terapia antibiotiche assunte prima del
ricovero (non raramente il paziente proviene da una residenza con frequenti “cicli di
terapia”); il pronto soccorso potrebbe iniziare la somministrazione di antibiotici nei casi
selezionati e soprattutto dovrebbe procedere alla identificazione preventiva di batteri
notoriamente patogeni come lo stafilococco aureo MRSA
6. l’igiene del cavo orale dovrebbe essere pratica obbligatoria sui pazienti ricoverati nei
quali anche la cute e sottocute meritano grande attenzione come fonte di infezioni da
Stafilococco aureo MRSA; questo sta diventando
la causa delle crescenti infezioni
nosocomiali; la colonizzazione nelle prime vie aeree e nelle coane è da tenere in
considerazione
7. non si deve dimenticare che l’uso protratto di chinolonici e cefalosportine si associa ad
una maggior incidenza di C. difficile e MRSA
8. anche se la collaborazione del laboratorio di microbiologia è fondamentale come guida
alla scelta della corretta terapia antibiotica, questa può essere adeguata ed efficace anche
se la prescrizione è empirica anche perché può essere tempestiva
9. l’uso di antibiotici di altri tempi deve essere considerata: la doxiciclina per esempio è
efficace nella terapia delle infezioni da stafilococco MRSA
10. per quanto riguarda l’infezione da
rilevazione)
Clostridium difficile (non considerata nella
essa risulta in aumento crescente; si associa o segue un trattamento
antibiotico: anche gli inibitori della pompa protonica, forse tropo utilizzati,
sembrano
svolgere un ruolo
11. in ogni caso nel corso di un’infezione batterica è importante seguire nel tempo i
parametri vitali, l’ossigenazione del sangue, l’eventuale aumento dei lattati e di parametri
indicativi di compromissione degli organi (multiple organ failure)
12. le infezioni broncopolmonari rappresentano un’autentica insidia per l’anziano malato:
sono complicanza frequente per la quale poco si fa anche a livello di ricerca anche si il
peso di questa patologia è veramente rilevante. Si veda il peso delle infezioni
broncopolmonari nella figura sotto dove sono riportati anche i fondi per la ricerca del
settore.
13. sono valutate le infezioni acquisite durante il ricovero ospedaliero
Si segnala il sito dell’Istituto superiore di Sanità sugli Antibiotici : http://www.iss.it/anti che
consente
link
per informazioni riguardanti
la resistenza, problema crescente nella
terapia umana (e non) che dovrebbe essere sempre considerato
E’ fondamentale disporre di una
guida all’uso degli antibiotici della John Hopkins :
http://hopkins-abxguide.org
Per concludere le inziative saranno:
1. più tempestiva utilizzazione della terapia antibiotica empirica ricorrendo a classi di
basso costo, ma di buona efficacia (doxicilina);
2. evitare manovre che favoriscono le infezioni come il cateterismo vescicole
3. attenta pulizia del cavo orale e delle mani 8da parte del personale medico ed
infermieristico)
4. riferimento per la valutazione saranno sia i costi (i dati sono forniti dalla direzione
sanitaria) che la prevalenza delle infezioni acquisite durante il ricovero.