Liberatoria per Foto e Video - Rotary Club Roma Castelli Romani

LIBERATORIA
per Registrazioni in video e in foto
Registrazioni in video e in foto effettuate in occasione del IV° Concorso Rotary Symphony in Castel
Gandolfo effettuate fra il 19 ed il 23 aprile 2016. Riprese e foto effettuate durante le audizioni dei
candidati e durante la cerimonia di premiazione e del Concerto finale.
Io sottoscritto:
Cognome ………………………… Nome ……………………….…….. Nato il ……/……/…………
a. AUTORIZZO il Rotary Club Roma Castelli Romani in persona del suo Presidente pro tempore
o i suoi avente causa ad utilizzare la registrazione effettuata a mezzo telecamera della mia
immagine e della mia esibizione, anche se del caso mediante riduzioni od adattamenti;
b. AUTORIZZO la pubblicazione, la distribuzione e la messa in onda sulle televisioni pubbliche e
private, su internet e nelle sale cinematografiche ed in ogni altro possibile e nuovo mezzo di
comunicazione tramite pellicola, nastro, e supporti digitali e non, presenti e futuri.
c. Per la realizzazione di quanto sopra indicato, presto il mio consenso a rendere le mie prestazioni
in video senza ricevere alcun corrispettivo.
In fede
Firma ………………………………………………….
Luogo: ……………………..
Data: ……………………..
N.B.: In caso di prestazione di minore, occorre anche la firma di almeno uno dei due genitori.
Grado di parentela: ……………………………..
Nominativo: ……………………………………..
Firma: …………………………………………..