scarico di responsabilità

scarico di responsabilità
Compila l’Autorizzazione alla Guida in ogni sua parte e ricorda di consegnarla, firmata, presso l'area accrediti
al paddock SEAT FR Days.
Io sottoscritto
nato a
residente a
tel.
il
prov.
CAP
via
n°
patente n°
auto posseduta
scad. il
anno imm.
pneumatici in uso
invitato dalla Concessionaria
in qualità di partecipante
alle prove in pista con vetture SEAT presso l’Autodromo
in data
DICHIARO
a4 di essere in buone condizioni fisiche e di voler effettuare le prove auto con vetture messe a disposizione dall’organizzazione
e delle quali confermo la piena efficienza ed affidabilità meccanica;
b4 di essere a conoscenza delle particolari norme di cautela da osservare in questo tipo di manifestazioni e di attenermi alle
disposizioni del personale di servizio in pista;
c4 di essere a conoscenza che non avrò diritto in nessun caso ad indennizzi superiori al capitale massimo assicurato di
risarcimento, relativo alla polizza infortuni conducente e liquidati dalla compagnia assicuratrice;
d4 di sollevare Autogerma S.p.A. e la ditta G.Ciriotti, da ogni e qualsiasi responsabilità che comunque fossero conseguenza
della prova che intendo fare.
Firma
Per espressa e specifica accettazione di quanto sopra scritto e agli effetti dell’art. 1341 del Codice Civile vengono nuovamente
sottoscritti i punti a – b – c – d.
Firma
Ai sensi del Dlg 196/03 recante disposizioni a tutela della privacy personale, La informiamo che i dati personali da Lei forniti, formeranno oggetto della
normativa sopra citata.
Non autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali.
Autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali per ricevere materiale informativo e/o promozionale.
Per espressa e specifica accettazione di quanto sopra scritto
Data
Firma