raduno amatoriale selvino 23 luglio 2016 inizio ore 12

RADUNO AMATORIALE SELVINO 23 LUGLIO 2016 INIZIO
ORE 12
CANE LUPOCECOSLOVACCO
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Nome del cane____________________________________________________ sesso M_____F
Nato il ____________________ROI______________chip__________________________________
Proprietario______________________________________________________________________
Via,n°_____________________________________ città__________________________________
Prov_____________tel._________________
In coppia con_____________________________________________________________________
In gruppo con_____________________________________________________________________
Firma proprietario______________________________
Classe iscrizione 1a chiusura 15.07.16
Puppy 3 – 6 mesi
Juniores 6 - 9 mesi
libera dai 18 mesi
2 a chiusura 23.07.16 ore 12 a Selvino
Giovani 9 – 18 mesi
Veterani dai 7 anni
Costo iscrizione € 15.00 a soggetto
coppia € 3.00 a soggetto gruppo € 2.00 a soggetto
parcheggio riservato ai primi 50 iscritti
Premi :
ai primi classificati di ogni classe – miglior femmina – miglior maschio
migliore di razza - Junior handler - senior handler – a chi arriva da più lontano miglior coppia – gruppo più numeroso –
pergamena ricordo : miglior parabola (puppy) – faccia da lupo - lupo alberto (più simpatico)
obbligatori libretto sanitario delle vaccinazioni e copia iscrizione anagrafe canina
iscrizioni on line
accompagnata dall’attestato di pagamento
banca UBI Banca filiale di Selvino - iban IT 58 R 05428 53509 000 000 000 278
intestato a Eventi Dinamici asd
inviare copia del modulo compilato via email a :[email protected] oppure via fax al 035.27.03.09
RADUNO AMATORIALE SELVINO 23 LUGLIO 2016 INIZIO
ORE 12
CANE LUPOCECOSLOVACCO
il sottoscritto nome____________________________________cognome_________________________________
MANLEVA
L’organizzazione della manifestazione da qualsiasi responsabilità per eventuali infortuni/incidenti/malori o altri danni,
di natura fisica e non, che dovessero accadere nel corso della manifestazione o a causa di essa al proprio cane e a me
stesso.
DATA________________________
in fede
______________________________________
Dichiarazione di responsabilità
Con l ‘accettazione della mia richiesta di iscrizione, mi assumo piena e completa responsabilità per qualsiasi infortunio
o incidente che possa accadermi mentre sto viaggiando per andare o tornare dall’evento,durante l’evento o mentre mi
trovo nei luoghi dove l’evento stesso si svolge. Sono inoltre consapevole dell’eventualità e mi assumo tutti i rischi
connessi alla partecipazione a quest’evento che includono – ma non sono limitati a –morsi, cadute,contatto con altri
partecipanti,effetti atmosferici, del traffico e delle condizioni del campo e della strada. Io, per me stesso e per i miei
eredi testamentari,con la presente rinuncio,libero ed esonero per sempre gli organizzatori dell’evento, i promotori, gli
educatori, i soci e tutte le persone in qualche modo associate all’evento, da qualsiasi responsabilità, reclamo, azione
legale e risarcimento danni che potrei muovere contro di loro a seguito della partecipazione mia e dei miei famigliari
e animali a questo evento o in qualsiasi modo connesso ad esso.
In fede
_________________________________________
SI AUTORIZZA con la sottoscrizione del presente modulo e si ESPRIME CONSENSO al trattamento dei dati personali
(ARTT. 13 E 23 DEL D.LGS. 196/2003) ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, forniti a seguito
della segnalazione inoltrata.
DATA________________________ (Firma leggibile)______________________________________