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AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 3 | luglio-settembre 2014
132
Caso clinico Titolo articolo anche lungo
[tutto su]
Tutto quello che desideravi sapere
sul reflusso gastroesofageo
ma che non hai mai osato chiedere!
Il management del lattante e quello del bambino con RGE seguono indicazioni differenti.
L
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 3 | luglio-settembre 2014
L
133
S
Dario Ummarino 1
econdo le ultime linee guida
(tipici) o extraesofagei (atipici). I sintomi tipici
2
Felice
Crocetto
della North American Society for Pesono rappresentati da vomito, scarso incremenEleonora Giannetti 3
diatric Gastroenterology, Hepatology
to ponderale, dolore addominale, sottocostale
1
Specialista in Pediatria
Generale e Specialistica
and Nutrition (NASPGHAN) e della Euroo retro sternale ed esofagite.2 I sintomi extraeUniversità
degli
Studi
sofagei sono distinti in base alla localizzazione;
pean Society for Pediatric Gastroenterology,
di Napoli “Federico II”
i più frequenti sono rappresentati da sintomi
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), il
[email protected]
2
Medico Chirurgo
respiratori quali tosse prevalentemente notturna,
reflusso gastroesofageo (RGE) è caratterizzato
Università
degli
Studi
bronchiti ricorrenti o polmoniti ricorrenti e whedalla risalita del contenuto gastrico in esofago
di Napoli “Federico II”
ezing, soprattutto nei lattanti; sintomi laringei
con o senza rigurgito o vomito.1 Si tratta di un
[email protected]
3
Specialista in Pediatria
fenomeno fisiologico che si manifesta numeroquali laringiti ricorrenti. Sono considerate altre
Generale e Specialistica
se volte durante la giornata in lattanti, bambini
manifestazioni atipiche di RGE la ruminazione
Università degli Studi
ed adulti sani, soprattutto nel periodo poste la sindrome di Sandifer, caratterizzata da podi Napoli “Federico II”
[email protected]
prandiale. Esso è frequentemente associato a
sture anomale (torcicollo e opistotono) di breve
rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo
durata associate ai pasti e l’erosione dentaria.2
Un discorso a parte meritano i neonati ed i lattanti, nei quali
inferiore (TLESR), indipendenti dalle deglutizioni, che
2
la sintomatologia risulta essere aspecifica.3 I sintomi magpermettono la risalita del materiale gastrico in esofago.
In misura minore il RGE è associato a riduzione del tono
giormente presenti in questa fascia di età sono rappresentati
dello sfintere esofageo inferiore (SEI) non adeguato ad un
da tosse, rifiuto del cibo, rigurgiti o vomito e irritabilità.1, 4,
5
Quest’ultimo sintomo, rappresentato principalmente dal
aumento della pressione a livello addominale. Nei neonati
pianto, è ancora molto discusso in letteratura, per la presene nei lattanti il TLESR è un meccanismo fisiologico che
za di risultati contrastanti sulla correlazione tra durata del
permette le eruttazioni. Inoltre lo SEI in questa fascia di
pianto giornaliera e RGE.6–9 Nel 95% dei casi i sintomi di
età presenta un tono fisiologicamente ridotto, diventando
RGE del lattante regrediscono spontaneamente entro i 12–14
in molti casi completamente incompetente. Tale fattore, in
mesi.10–12 Inoltre, il RGE può associarsi frequentemente ad
associazione con la dieta esclusivamente liquida, aumenta
altre condizioni cliniche aggravandone la sintomatologia e
la frequenza di risalita del materiale gastrico in esofago. Per
riducendo l’efficacia della terapia convenzionale specifica
tale ragione il lattante senza sintomi e segni patologici di
per queste patologie. Un esempio di tali condizioni è rapRGE viene definito “Happy Splitter”.
presentato dall’asma scarsamente controllato dalla terapia
convenzionale. In letteratura è riportato che l’incidenza di
RGE asintomatico in bambini affetti da disordini polmonari
Sintomatologia
è compresa tra il 46% e il 75%.13, 14
a malattia da reflusso gastroesofageo
(MRGE), invece, è definita dalla presenza di sintomi che compromettono la qualità della vita del bambino o
Diagnosi
da complicanze quali esofagite, stenosi peptica, metaplasia
1
a diagnosi di RGE nel lattante è principalgastrica o esofago di Barrett, causate dal RGE. I sintomi
del RGE, in bambini ed in adulti, sono distinti in esofagei
mente basata sulla valutazione della storia clinica
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L’endoscopia è l’unico strumento che permette di individuare
le lesioni tipiche dell’esofagite da reflusso o segni indiretti
di MRGE.
e dell’esame obiettivo. Molti studi in letteratura hanno
validato numerosi questionari basati sui sintomi per valutare la presenza e la severità del RGE, Salvatore et al
hanno usato il questionario di Orenstein per i lattanti con
sintomi suggestivi di MRGE paragonati con i controlli.
Il questionario presentava una sensibilità ed una specificità del 47% e del 81%, rispettivamente, per un indice di
reflusso (% di tempo per cui il pH esofageo è < 4) > 10%
e 65% e 63%, rispettivamente, per un indice di reflusso >
5%.15 Per i bambini di età superiore a 2 anni Kleyman et
al hanno sviluppato due questionari per la valutazione
dei sintomi e del loro impatto nella vita del bambino e
della famiglia.16 In presenza di una crescita regolare ed in
assenza di sintomi severi o di un sospetto di complicanze
dovute al reflusso, non è necessario un ulteriore approfondimento diagnostico.1 Al contrario, la presenza di vomito
incoercibile, ritardo di crescita, anemia, ematemesi, crisi di
broncospasmo, broncopolmoniti ricorrenti, crisi d’apnea
e ALTE richiede una immediata valutazione diagnostica
e terapeutica, nel sospetto di una MRGE. Sarà quindi
necessario un approfondimento diagnostico con esami
strumentali specialistici. Attualmente, il gold standard
nella diagnosi di MRGE è rappresentato dalla esofagogastroduodenoscopia (EGDS) in caso di sintomi tipici, e
dalla pH-metria/pH-impedenzometria in caso di manifestazioni atipiche.1, 2 L’endoscopia è l’unico strumento che
permette di individuare le lesioni tipiche dell’esofagite da
reflusso o segni indiretti di MRGE. La pH-metria è una
tecnica che studia il pH esofageo attraverso un sensore in
antimonio. Tale tecnica permette di valutare il numero e
la durata dei RGE. Tuttavia, tale metodica non permette
la valutazione dei reflussi debolmente acidi o debolmente
alcalini e non è in grado di stabilire una direzionalità
dello stimolo acido (deglutizione/reflusso). Non è inoltre
indicata in pazienti che sono sottoposti ad un trattamento
acido soppressivo.17, 18 La pH-impedenzometria, invece,
è una metodica di ultima generazione che permette di
rilevare la presenza di materiale che attraversa il lume
esofageo valutandone l’impedenza. Una sostanza a basso
contenuto di ioni (gas) rallenterà la corrente elettrica provocando un innalzamento dell’impedenza. Al contrario,
una sostanza ad alto contenuto di ioni (liquido) aumenterà la corrente elettrica, riducendo l’impedenza. La presenza di 6 coppie di elettrodi lungo un sondino naso-gastrico
permette di valutare la direzionalità dello stimolo. Inoltre,
la presenza di un sensore pH-metrico permette di valutare
il pH del materiale esofageo e distinguerlo in acido (pH
< 4), debolmente acido (pH 4–7) o debolmente alcalino
(pH > 7). Le linee guida per il reflusso gastroesofageo
sottolineano che la pH-Impedenzometria è superiore alla
pH-metria per la valutazione del rapporto tra sintomi
e reflussi. Tuttavia, il limite di tale metodica è la mancanza di parametri standardizzati in età pediatrica.1 La
radiografia, la scintigrafia e l’ecografia sono sconsigliate
per porre diagnosi di MRGE, data la scarsa specificità di
queste metodiche, nonostante l’elevata sensibilità. Tuttavia
tali indagini possono essere un ausilio per la valutazione di
altre condizioni che possono mimare i segni ed i sintomi
di RGE. Lo studio radiologico del digerente superiore può essere impiegato per escludere alcune alterazioni
anatomiche del tratto gastrointestinale superiore quali
stenosi esofagea, acalasia, ernia iatale, stenosi pilorica o
pancreas anulare. In aggiunta, la fluoroscopia permette di
studiare anche la deglutizione; tuttavia, presenta scarsa
sensibilità e specificità ed espone il piccolo paziente alle
radiazioni.19–23 Anche l’ecografia, un esame non invasivo e
di facile esecuzione, consente di ottenere una valutazione
anatomica e funzionale e di escludere o confermare alcune patologie ostruttive dell’apparato digerente superiore.
Tuttavia, l’ecografia, praticata 15 minuti dopo il pasto presenta una sensibilità del 95% ma una specificità dell’11%
rispetto alla pH-impedenzometria delle 24h.24, 25 Inoltre
non vi è alcuna correlazione evidenziata tra il numero dei
reflussi registrati durante l’esame ecografico e l’indice di
reflusso registrato tramite pH-metria. Per tale ragione
è sconsigliata nella diagnosi di MRGE. La scintigrafia
gastrica con Tc99 (aggiunto al latte) non è raccomandata
per la valutazione di routine dei pazienti pediatrici con
Trattamento
I
l management del lattante e quello del bambino con RGE seguono indicazioni differenti. Il lattante con RGE non necessita di alcun trattamento medico. Infatti, la rassicurazione e alcune modifiche dello
stile di vita possono essere sufficienti per migliorarne la
qualità della vita. La terapia posizionale e l’adeguamento
delle poppate fanno parte dei suggerimenti principali che
il clinico deve dare ai genitori di un lattante con reflusso
gastroesofageo. Tuttavia, gli studi in letteratura presentano risultati contrastanti sull’efficacia di tali accorgimenti.
Infatti, l’uso di una posizione prona o di una posizione
sul fianco sinistro o destro non migliorano il numero di
reflussi valutati in corso di pH-impedenzometria. Inoltre,
la posizione prona è fortemente sconsigliata per la possibilità di una morte in culla (SIDS), mentre le posizioni
sul fianco sono sconsigliate poiché vi è un elevato rischio
che il bambino ruoti acquisendo una posizione prona.33–36
Quindi, la posizione supina è quella consigliata, poiché
presenta un’incidenza di reflussi minore rispetto alle altre.
È stato dimostrato che la posizione supina inclinata presenta lo stesso numero di reflussi della posizione supina
senza inclinazione.37–40 Per quanto concerne l’adeguamento delle poppate, è stato dimostrato in letteratura che
poppate di quantità considerevole possono peggiorare il
RGE, provocando numerosi TLESR.41 La riduzione della quantità di latte ad ogni poppata riduce il numero di
reflussi. Per mantenere un adeguato apporto calorico per
il bambino è opportuno consigliare di aumentare il numero di poppate giornaliere. Quest’ultimo accorgimento
non peggiora il RGE preesistente.41 Tuttavia, alcuni lattanti presentano sintomi di lieve o moderata entità che
possono essere stressanti per il bambino e per i genitori.
In tali casi può essere utile un trattamento con latte ispessito o con farmaci non ad azione sistemica quali l’alginato. Nel lattante non alimentato al seno, l’impiego di
formule ispessite antirigurgito (AR) è utile per ridurre la
frequenza del rigurgito e del vomito e ha un effetto favorevole sulla crescita del bambino.42 Numerosi studi in
letteratura hanno mostrato l’efficacia del trattamento con
latte ispessito paragonato al latte formulato non addensato, dimostrando che il primo riduce il numero e l’altezza dei reflussi in modo considerevole rispetto al latte
normale.43 I risultati di una meta-analisi hanno evidenziato che, rispetto alle formule standard, le formule ispessite riducono il numero degli episodi giornalieri di rigurgito/vomito e migliorano la crescita ponderale.43 L’alginato è una sostanza che a contatto con i succhi gastrici
precipita creando un gel denso che si pone al di sopra del
chimo, impedendone la risalita nell’esofago durante gli
episodi di reflusso.44 I risultati sull’efficacia delle formulazioni basate su acido alginico sono controversi. Studi
condotti su lattanti dimostrano che l’uso dell’acido alginico riduce l’acidità del RGE ed ha un effetto non sistemico e una minore presenza di effetti collaterali rispetto
all’uso degli antagonisti del recettore H2 dell’istamina
(H2RA) e degli inibitori di pompa protonica (IPP).45 Al
contrario, Del Buono et al sostengono che l’uso dell’alginato non abbia un effetto superiore sui sintomi rispetto
al placebo.46 Per la presenza di risultati contrastanti in
letteratura sull’efficacia dell’alginato, il suo utilizzo non è
consigliato nel trattamento dei sintomi severi e nelle complicanze dovute alla MRGE.2 L’approccio terapeutico
della MRGE è, infatti, prettamente farmacologico. Le
linee guida sottolineano che la terapia posizionale e le
modifiche dello stile di vita hanno scarso o nessun effetto sui sintomi di MRGE nei bambini di età superiore ad
1 anno. Non vi sono al momento evidenze sufficienti per
giustificare l’impiego dei procinetici nel trattamento routinario della MRGE, considerati i numerosi effetti collaterali di questi farmaci che superano di gran lunga i
potenziali benefici.1, 2 I farmaci consigliati e utilizzati per
il trattamento della MRGE sono gli H2RA e gli IPP, ma
il loro utilizzo non è approvato nei bambini al di sotto di
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sospetta MRGE. Può essere particolarmente utile nella
diagnosi di aspirazione polmonare nei pazienti con sintomi respiratori cronici refrattari al trattamento; tuttavia, un
risultato negativo non esclude la possibilità di un’aspirazione di materiale refluito.26–29 La manometria è in grado
di valutare la motilità esofagea, misura il tono sfinterico e
riconosce i TLESR.30 Può essere utile in caso di acalasia
o di disturbi della motilità esofagea, ma non è sufficientemente sensibile o specifica per la diagnosi di MRGE.31
Tuttavia, può essere utile come ausilio per aumentare la
capacità diagnostica della pH-impedenzometria nella
valutazione del rapporto tra sintomi e reflussi.32 Nei bambini di età superiore a 8 anni con sintomi tipici, suggestivi
di MRGE, è possibile praticare un trial diagnostico con
inibitori di pompa protonica per 4 settimane, anche in
assenza di una diagnosi strumentale di MRGE; in caso di miglioramento della sintomatologia il trattamento
proseguirà per un totale di 8–12 settimane. Tuttavia, un
miglioramento non indica con certezza la presenza di una
MRGE, poiché la storia clinica dei sintomi tipici prevede
in alcuni casi una risoluzione spontanea.1
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Le nuove linee guida NASPGHAN ed ESPGHAN
sottolineano che, nonostante le limitazioni nell’uso di tali farmaci,
le prescrizioni di IPP sono aumentate.
1 anno. Gli anti-H2 inibiscono la secrezione acido-peptica, bloccando i recettori H2 presenti sulle cellule parietali gastriche. Il farmaco di scelta è la ranitidina (10mg/
kg/dose in due somministrazioni).47 Gli anti-H2 possono essere utilizzati per il trattamento dei sintomi di MRGE e per la guarigione dell’esofagite, sebbene siano generalmente meno efficaci degli PPI. La tachifilassi abbastanza rapida che si sviluppa con gli anti-H2 rappresenta
uno svantaggio per l’uso a lungo termine.48 Gli IPP inibiscono la secrezione acida bloccando la pompa Na/K
ATPasi, presente sulle cellule parietali gastriche. Omeprazolo, esomeprazolo e lansoprazolo sono approvati in
Europa e negli USA per il trattamento dei bambini di
età superiore a 1 anno, mentre nessun PPI è approvato
nel lattante, nel quale l’uso è riservato solo ai casi di esofagite erosiva. Gli IPP risultano essere superiori agli
H2RA, non solo per la maggiore capacità di mantenere
il pH gastrico al di sopra di 4 e di inibire la secrezione
acida dovuta ai cibi, ma anche per la capacità di mantenere la stessa efficacia in corso di terapia cronica.1 Il dosaggio e l’uso corretto degli IPP sono fondamentali per
la loro efficacia. I pediatri dovrebbero sottolineare ai loro
pazienti che tali farmaci devono essere somministrati 30
minuti prima dei pasti. Studi clinici hanno dimostrato
che il dosaggio efficace dell’omeprazolo è 0,7–3,3 mg/kg/
die, valutando l’efficacia sulla base del miglioramento dei
sintomi clinici.49 In letteratura è certo il ruolo degli IPP
nel ridurre i reflussi acidi in bambini e adulti con sintomi
tipici di reflusso gastroesofageo. In un nostro precedente
studio abbiamo messo a confronto l’efficacia degli IPP e
degli H2RA nel trattamento dei sintomi di reflusso gastroesofageo valutati con un questionario validato. Gli
IPP hanno mostrato un’efficacia significativamente superiore agli H2RA nel trattamento dei sintomi.50 Le nuove linee guida NASPGHAN ed ESPGHAN hanno comunque sottolineato che, nonostante le limitazioni nell’uso di tali farmaci, le loro prescrizioni sono aumentate.
Spesso gli IPP sono utilizzati nei bambini affetti da asma
che non rispondono alla terapia convenzionale. In lettera-
tura sono presenti pochi trial ben strutturati che definiscono l’efficacia degli inibitori di pompa protonica nell’asma
non controllato, che presentano, inoltre, risultati contrastanti.51, 52 Ciò può essere spiegato dal fatto che spesso i
pazienti con sintomi respiratori refrattari alla terapia con
acido soppressori presentano una maggiore frequenza di
reflussi debolmente acidi e debolmente alcalini.53–57 Pertanto, lo scarso effetto degli IPP nel trattamento dell’asma
può essere spiegato dallo scarso effetto di tali farmaci sui
reflussi non acidi.58 Inoltre, è stato evidenziato che l’uso
di IPP favorisca lo sviluppo di patologie respiratorie a
causa dell’aspirazione di materiale alcalino che favorisce
la proliferazione di batteri patogeni.59 In Italia l’AIFA ha
limitato l’uso di farmaci antiacidi attraverso la Nota 48
che impone che tali farmaci siano prescritti ai bambini
con diagnosi accertata di MRGE. Pertanto, secondo le
linee guida, la diagnosi di MRGE deve essere posta sulla base della storia clinica del paziente avvalorata dall’endoscopia con istologia in caso di sintomi tipici, con la
rilevazione di segni di esofagite, o con la pH-impedenzometria in caso di sintomi atipici. Tali indicazioni possono essere utili per limitare le prescrizioni di acido soppressori solo a bambini con effettiva e corretta diagnosi
di MRGE. Infine, il trattamento chirurgico deve essere
considerato nei pazienti con MRGE cronica-recidivante
(chronic-relapsing). In particolare, la chirurgia è indicata
in pazienti con esofagite grave e refrattaria al trattamento con dosi elevate di PPI, nei pazienti con quadri respiratori gravi e in pazienti con malattie neurologiche che
presentano delle alterazioni anatomiche che favoriscono
il RGE. La fundoplicatio è l’intervento più comunemente effettuato.60
.
Gli autori
dichiarano
di non avere
nessun conflitto
di interesse.
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