|V 132
Transcript
|V 132
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 3 | luglio-settembre 2014 132 Caso clinico Titolo articolo anche lungo [tutto su] Tutto quello che desideravi sapere sul reflusso gastroesofageo ma che non hai mai osato chiedere! Il management del lattante e quello del bambino con RGE seguono indicazioni differenti. L AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 3 | luglio-settembre 2014 L 133 S Dario Ummarino 1 econdo le ultime linee guida (tipici) o extraesofagei (atipici). I sintomi tipici 2 Felice Crocetto della North American Society for Pesono rappresentati da vomito, scarso incremenEleonora Giannetti 3 diatric Gastroenterology, Hepatology to ponderale, dolore addominale, sottocostale 1 Specialista in Pediatria Generale e Specialistica and Nutrition (NASPGHAN) e della Euroo retro sternale ed esofagite.2 I sintomi extraeUniversità degli Studi sofagei sono distinti in base alla localizzazione; pean Society for Pediatric Gastroenterology, di Napoli “Federico II” i più frequenti sono rappresentati da sintomi Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), il [email protected] 2 Medico Chirurgo respiratori quali tosse prevalentemente notturna, reflusso gastroesofageo (RGE) è caratterizzato Università degli Studi bronchiti ricorrenti o polmoniti ricorrenti e whedalla risalita del contenuto gastrico in esofago di Napoli “Federico II” ezing, soprattutto nei lattanti; sintomi laringei con o senza rigurgito o vomito.1 Si tratta di un [email protected] 3 Specialista in Pediatria fenomeno fisiologico che si manifesta numeroquali laringiti ricorrenti. Sono considerate altre Generale e Specialistica se volte durante la giornata in lattanti, bambini manifestazioni atipiche di RGE la ruminazione Università degli Studi ed adulti sani, soprattutto nel periodo poste la sindrome di Sandifer, caratterizzata da podi Napoli “Federico II” [email protected] prandiale. Esso è frequentemente associato a sture anomale (torcicollo e opistotono) di breve rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo durata associate ai pasti e l’erosione dentaria.2 Un discorso a parte meritano i neonati ed i lattanti, nei quali inferiore (TLESR), indipendenti dalle deglutizioni, che 2 la sintomatologia risulta essere aspecifica.3 I sintomi magpermettono la risalita del materiale gastrico in esofago. In misura minore il RGE è associato a riduzione del tono giormente presenti in questa fascia di età sono rappresentati dello sfintere esofageo inferiore (SEI) non adeguato ad un da tosse, rifiuto del cibo, rigurgiti o vomito e irritabilità.1, 4, 5 Quest’ultimo sintomo, rappresentato principalmente dal aumento della pressione a livello addominale. Nei neonati pianto, è ancora molto discusso in letteratura, per la presene nei lattanti il TLESR è un meccanismo fisiologico che za di risultati contrastanti sulla correlazione tra durata del permette le eruttazioni. Inoltre lo SEI in questa fascia di pianto giornaliera e RGE.6–9 Nel 95% dei casi i sintomi di età presenta un tono fisiologicamente ridotto, diventando RGE del lattante regrediscono spontaneamente entro i 12–14 in molti casi completamente incompetente. Tale fattore, in mesi.10–12 Inoltre, il RGE può associarsi frequentemente ad associazione con la dieta esclusivamente liquida, aumenta altre condizioni cliniche aggravandone la sintomatologia e la frequenza di risalita del materiale gastrico in esofago. Per riducendo l’efficacia della terapia convenzionale specifica tale ragione il lattante senza sintomi e segni patologici di per queste patologie. Un esempio di tali condizioni è rapRGE viene definito “Happy Splitter”. presentato dall’asma scarsamente controllato dalla terapia convenzionale. In letteratura è riportato che l’incidenza di RGE asintomatico in bambini affetti da disordini polmonari Sintomatologia è compresa tra il 46% e il 75%.13, 14 a malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), invece, è definita dalla presenza di sintomi che compromettono la qualità della vita del bambino o Diagnosi da complicanze quali esofagite, stenosi peptica, metaplasia 1 a diagnosi di RGE nel lattante è principalgastrica o esofago di Barrett, causate dal RGE. I sintomi del RGE, in bambini ed in adulti, sono distinti in esofagei mente basata sulla valutazione della storia clinica Tutto su Tutto quello che desideravi sapere sul reflusso gastroesofageo ma che non hai mai osato chiedere! AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 3 | luglio-settembre 2014 134 L’endoscopia è l’unico strumento che permette di individuare le lesioni tipiche dell’esofagite da reflusso o segni indiretti di MRGE. e dell’esame obiettivo. Molti studi in letteratura hanno validato numerosi questionari basati sui sintomi per valutare la presenza e la severità del RGE, Salvatore et al hanno usato il questionario di Orenstein per i lattanti con sintomi suggestivi di MRGE paragonati con i controlli. Il questionario presentava una sensibilità ed una specificità del 47% e del 81%, rispettivamente, per un indice di reflusso (% di tempo per cui il pH esofageo è < 4) > 10% e 65% e 63%, rispettivamente, per un indice di reflusso > 5%.15 Per i bambini di età superiore a 2 anni Kleyman et al hanno sviluppato due questionari per la valutazione dei sintomi e del loro impatto nella vita del bambino e della famiglia.16 In presenza di una crescita regolare ed in assenza di sintomi severi o di un sospetto di complicanze dovute al reflusso, non è necessario un ulteriore approfondimento diagnostico.1 Al contrario, la presenza di vomito incoercibile, ritardo di crescita, anemia, ematemesi, crisi di broncospasmo, broncopolmoniti ricorrenti, crisi d’apnea e ALTE richiede una immediata valutazione diagnostica e terapeutica, nel sospetto di una MRGE. Sarà quindi necessario un approfondimento diagnostico con esami strumentali specialistici. Attualmente, il gold standard nella diagnosi di MRGE è rappresentato dalla esofagogastroduodenoscopia (EGDS) in caso di sintomi tipici, e dalla pH-metria/pH-impedenzometria in caso di manifestazioni atipiche.1, 2 L’endoscopia è l’unico strumento che permette di individuare le lesioni tipiche dell’esofagite da reflusso o segni indiretti di MRGE. La pH-metria è una tecnica che studia il pH esofageo attraverso un sensore in antimonio. Tale tecnica permette di valutare il numero e la durata dei RGE. Tuttavia, tale metodica non permette la valutazione dei reflussi debolmente acidi o debolmente alcalini e non è in grado di stabilire una direzionalità dello stimolo acido (deglutizione/reflusso). Non è inoltre indicata in pazienti che sono sottoposti ad un trattamento acido soppressivo.17, 18 La pH-impedenzometria, invece, è una metodica di ultima generazione che permette di rilevare la presenza di materiale che attraversa il lume esofageo valutandone l’impedenza. Una sostanza a basso contenuto di ioni (gas) rallenterà la corrente elettrica provocando un innalzamento dell’impedenza. Al contrario, una sostanza ad alto contenuto di ioni (liquido) aumenterà la corrente elettrica, riducendo l’impedenza. La presenza di 6 coppie di elettrodi lungo un sondino naso-gastrico permette di valutare la direzionalità dello stimolo. Inoltre, la presenza di un sensore pH-metrico permette di valutare il pH del materiale esofageo e distinguerlo in acido (pH < 4), debolmente acido (pH 4–7) o debolmente alcalino (pH > 7). Le linee guida per il reflusso gastroesofageo sottolineano che la pH-Impedenzometria è superiore alla pH-metria per la valutazione del rapporto tra sintomi e reflussi. Tuttavia, il limite di tale metodica è la mancanza di parametri standardizzati in età pediatrica.1 La radiografia, la scintigrafia e l’ecografia sono sconsigliate per porre diagnosi di MRGE, data la scarsa specificità di queste metodiche, nonostante l’elevata sensibilità. Tuttavia tali indagini possono essere un ausilio per la valutazione di altre condizioni che possono mimare i segni ed i sintomi di RGE. Lo studio radiologico del digerente superiore può essere impiegato per escludere alcune alterazioni anatomiche del tratto gastrointestinale superiore quali stenosi esofagea, acalasia, ernia iatale, stenosi pilorica o pancreas anulare. In aggiunta, la fluoroscopia permette di studiare anche la deglutizione; tuttavia, presenta scarsa sensibilità e specificità ed espone il piccolo paziente alle radiazioni.19–23 Anche l’ecografia, un esame non invasivo e di facile esecuzione, consente di ottenere una valutazione anatomica e funzionale e di escludere o confermare alcune patologie ostruttive dell’apparato digerente superiore. Tuttavia, l’ecografia, praticata 15 minuti dopo il pasto presenta una sensibilità del 95% ma una specificità dell’11% rispetto alla pH-impedenzometria delle 24h.24, 25 Inoltre non vi è alcuna correlazione evidenziata tra il numero dei reflussi registrati durante l’esame ecografico e l’indice di reflusso registrato tramite pH-metria. Per tale ragione è sconsigliata nella diagnosi di MRGE. La scintigrafia gastrica con Tc99 (aggiunto al latte) non è raccomandata per la valutazione di routine dei pazienti pediatrici con Trattamento I l management del lattante e quello del bambino con RGE seguono indicazioni differenti. Il lattante con RGE non necessita di alcun trattamento medico. Infatti, la rassicurazione e alcune modifiche dello stile di vita possono essere sufficienti per migliorarne la qualità della vita. La terapia posizionale e l’adeguamento delle poppate fanno parte dei suggerimenti principali che il clinico deve dare ai genitori di un lattante con reflusso gastroesofageo. Tuttavia, gli studi in letteratura presentano risultati contrastanti sull’efficacia di tali accorgimenti. Infatti, l’uso di una posizione prona o di una posizione sul fianco sinistro o destro non migliorano il numero di reflussi valutati in corso di pH-impedenzometria. Inoltre, la posizione prona è fortemente sconsigliata per la possibilità di una morte in culla (SIDS), mentre le posizioni sul fianco sono sconsigliate poiché vi è un elevato rischio che il bambino ruoti acquisendo una posizione prona.33–36 Quindi, la posizione supina è quella consigliata, poiché presenta un’incidenza di reflussi minore rispetto alle altre. È stato dimostrato che la posizione supina inclinata presenta lo stesso numero di reflussi della posizione supina senza inclinazione.37–40 Per quanto concerne l’adeguamento delle poppate, è stato dimostrato in letteratura che poppate di quantità considerevole possono peggiorare il RGE, provocando numerosi TLESR.41 La riduzione della quantità di latte ad ogni poppata riduce il numero di reflussi. Per mantenere un adeguato apporto calorico per il bambino è opportuno consigliare di aumentare il numero di poppate giornaliere. Quest’ultimo accorgimento non peggiora il RGE preesistente.41 Tuttavia, alcuni lattanti presentano sintomi di lieve o moderata entità che possono essere stressanti per il bambino e per i genitori. In tali casi può essere utile un trattamento con latte ispessito o con farmaci non ad azione sistemica quali l’alginato. Nel lattante non alimentato al seno, l’impiego di formule ispessite antirigurgito (AR) è utile per ridurre la frequenza del rigurgito e del vomito e ha un effetto favorevole sulla crescita del bambino.42 Numerosi studi in letteratura hanno mostrato l’efficacia del trattamento con latte ispessito paragonato al latte formulato non addensato, dimostrando che il primo riduce il numero e l’altezza dei reflussi in modo considerevole rispetto al latte normale.43 I risultati di una meta-analisi hanno evidenziato che, rispetto alle formule standard, le formule ispessite riducono il numero degli episodi giornalieri di rigurgito/vomito e migliorano la crescita ponderale.43 L’alginato è una sostanza che a contatto con i succhi gastrici precipita creando un gel denso che si pone al di sopra del chimo, impedendone la risalita nell’esofago durante gli episodi di reflusso.44 I risultati sull’efficacia delle formulazioni basate su acido alginico sono controversi. Studi condotti su lattanti dimostrano che l’uso dell’acido alginico riduce l’acidità del RGE ed ha un effetto non sistemico e una minore presenza di effetti collaterali rispetto all’uso degli antagonisti del recettore H2 dell’istamina (H2RA) e degli inibitori di pompa protonica (IPP).45 Al contrario, Del Buono et al sostengono che l’uso dell’alginato non abbia un effetto superiore sui sintomi rispetto al placebo.46 Per la presenza di risultati contrastanti in letteratura sull’efficacia dell’alginato, il suo utilizzo non è consigliato nel trattamento dei sintomi severi e nelle complicanze dovute alla MRGE.2 L’approccio terapeutico della MRGE è, infatti, prettamente farmacologico. Le linee guida sottolineano che la terapia posizionale e le modifiche dello stile di vita hanno scarso o nessun effetto sui sintomi di MRGE nei bambini di età superiore ad 1 anno. Non vi sono al momento evidenze sufficienti per giustificare l’impiego dei procinetici nel trattamento routinario della MRGE, considerati i numerosi effetti collaterali di questi farmaci che superano di gran lunga i potenziali benefici.1, 2 I farmaci consigliati e utilizzati per il trattamento della MRGE sono gli H2RA e gli IPP, ma il loro utilizzo non è approvato nei bambini al di sotto di AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 3 | luglio-settembre 2014 sospetta MRGE. Può essere particolarmente utile nella diagnosi di aspirazione polmonare nei pazienti con sintomi respiratori cronici refrattari al trattamento; tuttavia, un risultato negativo non esclude la possibilità di un’aspirazione di materiale refluito.26–29 La manometria è in grado di valutare la motilità esofagea, misura il tono sfinterico e riconosce i TLESR.30 Può essere utile in caso di acalasia o di disturbi della motilità esofagea, ma non è sufficientemente sensibile o specifica per la diagnosi di MRGE.31 Tuttavia, può essere utile come ausilio per aumentare la capacità diagnostica della pH-impedenzometria nella valutazione del rapporto tra sintomi e reflussi.32 Nei bambini di età superiore a 8 anni con sintomi tipici, suggestivi di MRGE, è possibile praticare un trial diagnostico con inibitori di pompa protonica per 4 settimane, anche in assenza di una diagnosi strumentale di MRGE; in caso di miglioramento della sintomatologia il trattamento proseguirà per un totale di 8–12 settimane. Tuttavia, un miglioramento non indica con certezza la presenza di una MRGE, poiché la storia clinica dei sintomi tipici prevede in alcuni casi una risoluzione spontanea.1 135 Tutto su Tutto quello che desideravi sapere sul reflusso gastroesofageo ma che non hai mai osato chiedere! Tutto su Tutto quello che desideravi sapere sul reflusso gastroesofageo ma che non hai mai osato chiedere! AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 3 | luglio-settembre 2014 136 Le nuove linee guida NASPGHAN ed ESPGHAN sottolineano che, nonostante le limitazioni nell’uso di tali farmaci, le prescrizioni di IPP sono aumentate. 1 anno. Gli anti-H2 inibiscono la secrezione acido-peptica, bloccando i recettori H2 presenti sulle cellule parietali gastriche. Il farmaco di scelta è la ranitidina (10mg/ kg/dose in due somministrazioni).47 Gli anti-H2 possono essere utilizzati per il trattamento dei sintomi di MRGE e per la guarigione dell’esofagite, sebbene siano generalmente meno efficaci degli PPI. La tachifilassi abbastanza rapida che si sviluppa con gli anti-H2 rappresenta uno svantaggio per l’uso a lungo termine.48 Gli IPP inibiscono la secrezione acida bloccando la pompa Na/K ATPasi, presente sulle cellule parietali gastriche. Omeprazolo, esomeprazolo e lansoprazolo sono approvati in Europa e negli USA per il trattamento dei bambini di età superiore a 1 anno, mentre nessun PPI è approvato nel lattante, nel quale l’uso è riservato solo ai casi di esofagite erosiva. Gli IPP risultano essere superiori agli H2RA, non solo per la maggiore capacità di mantenere il pH gastrico al di sopra di 4 e di inibire la secrezione acida dovuta ai cibi, ma anche per la capacità di mantenere la stessa efficacia in corso di terapia cronica.1 Il dosaggio e l’uso corretto degli IPP sono fondamentali per la loro efficacia. I pediatri dovrebbero sottolineare ai loro pazienti che tali farmaci devono essere somministrati 30 minuti prima dei pasti. Studi clinici hanno dimostrato che il dosaggio efficace dell’omeprazolo è 0,7–3,3 mg/kg/ die, valutando l’efficacia sulla base del miglioramento dei sintomi clinici.49 In letteratura è certo il ruolo degli IPP nel ridurre i reflussi acidi in bambini e adulti con sintomi tipici di reflusso gastroesofageo. In un nostro precedente studio abbiamo messo a confronto l’efficacia degli IPP e degli H2RA nel trattamento dei sintomi di reflusso gastroesofageo valutati con un questionario validato. Gli IPP hanno mostrato un’efficacia significativamente superiore agli H2RA nel trattamento dei sintomi.50 Le nuove linee guida NASPGHAN ed ESPGHAN hanno comunque sottolineato che, nonostante le limitazioni nell’uso di tali farmaci, le loro prescrizioni sono aumentate. Spesso gli IPP sono utilizzati nei bambini affetti da asma che non rispondono alla terapia convenzionale. In lettera- tura sono presenti pochi trial ben strutturati che definiscono l’efficacia degli inibitori di pompa protonica nell’asma non controllato, che presentano, inoltre, risultati contrastanti.51, 52 Ciò può essere spiegato dal fatto che spesso i pazienti con sintomi respiratori refrattari alla terapia con acido soppressori presentano una maggiore frequenza di reflussi debolmente acidi e debolmente alcalini.53–57 Pertanto, lo scarso effetto degli IPP nel trattamento dell’asma può essere spiegato dallo scarso effetto di tali farmaci sui reflussi non acidi.58 Inoltre, è stato evidenziato che l’uso di IPP favorisca lo sviluppo di patologie respiratorie a causa dell’aspirazione di materiale alcalino che favorisce la proliferazione di batteri patogeni.59 In Italia l’AIFA ha limitato l’uso di farmaci antiacidi attraverso la Nota 48 che impone che tali farmaci siano prescritti ai bambini con diagnosi accertata di MRGE. Pertanto, secondo le linee guida, la diagnosi di MRGE deve essere posta sulla base della storia clinica del paziente avvalorata dall’endoscopia con istologia in caso di sintomi tipici, con la rilevazione di segni di esofagite, o con la pH-impedenzometria in caso di sintomi atipici. Tali indicazioni possono essere utili per limitare le prescrizioni di acido soppressori solo a bambini con effettiva e corretta diagnosi di MRGE. Infine, il trattamento chirurgico deve essere considerato nei pazienti con MRGE cronica-recidivante (chronic-relapsing). In particolare, la chirurgia è indicata in pazienti con esofagite grave e refrattaria al trattamento con dosi elevate di PPI, nei pazienti con quadri respiratori gravi e in pazienti con malattie neurologiche che presentano delle alterazioni anatomiche che favoriscono il RGE. La fundoplicatio è l’intervento più comunemente effettuato.60 . Gli autori dichiarano di non avere nessun conflitto di interesse. Tutto su Tutto quello che desideravi sapere sul reflusso gastroesofageo ma che non hai mai osato chiedere! Group. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569–72. 11.Martin AJ , Pratt N , Kennedy JD et al. Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of age. Pediatrics 2002;109:1061–7. 12.Miyazawa R, Tomomasa T, Kaneko H et al. Prevalence of gastro-esophageal reflux-related symptoms in Japanese infants. Pediatr Int 2002;44:513–6. 13.Buts JP, Barudi C, Moulin D, Claus G, Cornu G, Otte JB. Prevalence and treatment of silent gastrooesophageal reflux in children with recurrent respiratory disorders. Eur J Pediatr 1986;145:396-400. 14.Tucci F, Resti M, Fontana R, Novembre E, Lami CA, Vierucci A. Gastroesophageal reflux and bronchial asthma: prevalence and effect of cisapride therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:265-70. 15.Salvatore S, Hauser B, Vandemaele K et al. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:210–5. 16.Kleinman L, Rothman M, Strauss R et al. The infant gastroesophageal reflux questionnaire revised: development and validation as an evaluative instrument. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:588–96. 17.Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R et al. Gastroesophageal reflux, as measured by 24-hour pH monitoring, in 509 healthy infants screened for risk of sudden infant death syndrome. Pediatrics 1991;88:834–40. 18.Vandenplas Y, Sacre-Smits L. Continuous 24-hour esophageal pH monitoring in 285 asymptomatic infants 0–15 months old. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987; 6:220–4. 19.Stephen TC, Younoszai MK, Massey MP et al. Diagnosis of gastroesophageal reflux in pediatrics. J Ky Med Assoc 1994;92:188–91. 20.Meyers WF, Roberts CC, Johnson DG et al. Value of tests for evaluation of gastroesophageal reflux in children. J Pediatr Surg 1985;20:515–20. 21.Thompson JK, Koehler RE, Richter JE. Detection of gastroesophageal reflux: value of barium studies compared with 24-hr pH monitoring. Am J Roentgenol 1994;162:621–6. 22.Aksglaede K, Pedersen JB, Lange A et al. Gastro-esophageal reflux demonstrated by radiography in infants less than 1 year of age. Comparison with pH monitoring. Acta Radiol 2003;44:136–8. 23.Simanovsky N, Buonomo C, Nurko S. The infant with chronic vomiting: the value of the upper GI series. Pediatr Radiol 2002; 32:549–50 discussion 551. 24.Westra SJ, Wolf BH, Staalman CR. Ultrasound diagnosis of gastroesophageal reflux and hiatal hernia in infants and young children. J Clin Ultrasound 1990;18:477–85. 25.Jang HS, Lee JS, Lim GY et al. Correlation of color Doppler sonographic findings with pH measurements in gastroesophageal reflux in children. J Clin Ultrasound 2001;29:212–7. 26.Seibert JJ, Byrne WJ, Euler AR et al. Gastroesophageal reflux-the acid test: scintigraphy or the pH probe? AJR Am J Roentgenol 1983;140:1087–90. 27.Arasu TS, Wyllie R, Fitzgerald JF et al. Gastroesophageal reflux in infants and children comparative accuracy of diagnostic methods. J Pediatr 1980;96:798–803. 28.Tolia V, Kauffman RE. Comparison of evaluation of gastroeso- phageal reflux in infants using different feedings during intraesophageal pH monitoring. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990;10:426–9. 29.Vandenplas Y, Belli D, Boige N et al. A standardized protocol for the methodology of esophageal pH monitoring and interpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux (ESPGAN statement). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14: 467–71. 30.Kawahara H, Dent J, Davidson G. Mechanisms responsible for gastroesophageal reflux in children. Gastroenterology 1997;113:399–408. 31.Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008;135: 1383–91. 32.Rosen R, Amirault J, Giligan E, Khatwa U, Nurko S. Intraesophageal pressure recording improves the detection of cough during multichannel intraluminal impedance testing (pH-MII) in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(1):22-6 doi: 10.1097/MPG.0b013e3182a80059. 33.Tobin JM, McCloud P, Cameron DJ. Posture and gastro-oesophageal reflux: a case for left lateral positioning. Arch Dis Child 1997;76:254–8. AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 3 | luglio-settembre 2014 1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 498–547. 2. Lightdale JR, Gremse DA, Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013; 131:e1684. 3. Sherman PM, Hassall E, FagundesNeto U et al. A Global, EvidenceBased Consensus on the Definition of Gastroesophageal Refl ux Disease in the Pediatric Population. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1278–1295. 4. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32(suppl 2): S1–S31. 5. Keady S. Update on drugs for gastrooesophageal reflux disease. Arch Dis Child Educ Pract 2007; 92(4): e114– e118. 6. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link? Pediatrics 2002;110: 972 – 84. 7. Venter C, Pereira B, Grundy J et al. Incidence of parentally reported and clinically diagnosed food hypersensitivity in the first year of life. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:1118 – 24. 8. Jordan B, Heine RG, Meehan M et al. Effect of antireflux medication, placebo and infant mental health intervention on persistent crying: a randomized clinical trial. J Paediatr Child Health 2006;42:49–58. 9. Moore DJ, Tao BS, Lines DR et al. Double-blind placebo-controlled trial of omeprazole in irritable infants with gastroesophageal reflux. J Pediatr 2003; 143: 219 – 23. 10.Nelson SP, Chen EH, Syniar GM et al. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research 137 Bibliografia AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 3 | luglio-settembre 2014 138 Tutto su Tutto quello che desideravi sapere sul reflusso gastroesofageo ma che non hai mai osato chiedere! 34.Katz LC, Just R, Castell DO. Body position affects recumbent postprandial reflux. J Clin Gastroenterol 1994;18:280–3. 35.Khoury RM, Camacho-Lobato L, Katz PO et al. Influence of spontaneous sleep positions on nighttime recumbent reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 94:2069–73. 36.Omari TI, Rommel N, Staunton E et al. Paradoxical impact of body positioning on gastroesophageal reflux and gastric emptying in the premature neonate. J Pediatr 2004;145:194–200. 37.Meyers WF, Herbst JJ. Effectiveness of positioning therapy for gastroesophageal reflux. Pediatrics 1982;69:768–72. 38.Tobin JM, McCloud P, Cameron DJ. Posture and gastro-oesophageal reflux: a case for left lateral positioning. Arch Dis Child 1997;76:254–8. 39.Jeske HC, Borovicka J, von Goedecke A et al. The influence of postural changes on gastroesophageal reflux and barrier pressure in nonfasting individuals. Anesth Analg 2005;101:597–600. 40.Bagucka B, DeSchepper J, Peelman M, et al. Acid gastroesophageal reflux in the 108-reverse-Trendelenburg position in supine sleeping infants. Acta Pediatri Taiwan 1999;40:298–301. 41.Khoshoo V, Ross G, Brown S et al. Smaller volume, thickened formulas in the management of gastroesophageal reflux in thriving infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:554 –6. 42.Hegar B, Dewanti NR, Kadim M, Alatas S, Firmansyah A, Vandenplas Y. Natural evolution of regurgitation in healthy infants. Acta Paediatr 2009; 98: 1189–93. 43.Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. The Effect of Thickened-Feed Interventions on Gastroesophageal Reflux in Infants: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized, Controlled Trials. Pediatrics 2008; 122: e1268-e1277 44.Buts JP, Barudi C, Otte JB. Doubleblind controller study on the efficacy of sodium alginate (Gaviscon) in reducing gastroesophageal reflux assessed by 24 h continuous pH monitoring in infants and children. Eur J Pediatr, vol. 1986;146(2): 156-8. 45.Corvaglia L, Aceti A, Mariani E, De Gregori M, Capretti MG, Faldella G. The efficacy of sodium alginate (Gaviscon) for treatment of gastroesophageal reflux in preterm infants. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:466-70 46.Del Buono R, Wenzl TG, Ball G, et al. Effect of Gaviscon Infant on gastrooesophageal reflux in infants assessed by combined intraluminal impedance/ pH. Arch Dis Child 2005;90:460–3. 47.Simeone D, Caria MC, Miele E et al. Treatment of childhood peptic esophagitis: a double-blind placebocontrolled trial of nizatidine. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:51–5. 48.Hyman PE, Garvey TQ 3rd, Abrams CE. Tolerance to intravenous ranitidine. J Pediatr 1987;110:794–6. 49.Smoak BR, Koufman JA. Effects of gum chewing on pharyngeal and esophageal pH. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110(12):1117–1119. 50.Ummarino D, Miele E, Masi P, Tramontano A, Staiano A, Vandenplas Y. Impact of Antisecretory Treatment on Extra-esophageal Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease. Dis Esophag 2012;25(8): 671-7. 51.Khoshoo V, Haydel R Jr. Effect of antireflux treatment on asthma exacerbations in nonatopic children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44(3):331-335. 52.Committee for the American Lung Association Asthma Clinical Research Centers Lansoprazole for Children With Poorly Controlled Asthma A Randomized Controlled Trial. JAMA 2012;307(4):373-381. 53.Mainie I, Tutuian R, Shay S, Vela M, Zhang X, Sifrim D et al. Acid and nonacid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring. Gut 2006;55:1398-1402. 54.Tutuian R, Mainie I, Agrawal A, Adams D, Castell DO. Nonacid reflux in patients with chronic cough on acid-suppressive therapy. Chest 2006;130:386-391. 55.Becker V, Bajbouj M, Waller K, Schmid RM, Meining A. Clinical trial: persistent gastro-oesophageal reflux symptoms despite standard therapy with proton pump inhibitors – a follow-up study of intraluminalimpedance guided therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1355-1360. 56.Iwakiri K, Kawami N, Sano H, Tanaka Y, Umezawa M, Kotoyori M et al. Acid and non-acid reflux in Japanese patients with non-erosive reflux disease with persistent reflux symptoms, despite taking a doubledose of proton pump inhibitor: a study using combined pH-impedance monitoring. J Gastroenterol 2009;44:708-712. 57.Zerbib F, Roman S, Ropert A, des Varannes SB, Pouderoux P, Chaput U et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol 2006;101:1956-1563. 58.Turk H, Hauser B, Breceli J, Vandenplas Y, Orel R. Effect of proton pump inhibition on acid, weakly acid and weakly alkaline gastroesophageal reflux in children. World J Pediatr 2013; 9(1):36-41. 59.Rosen R, Johnston N, Hart K, Khatwa U, Katz E, Nurko S. Higher rate of bronchoalveolar lavage culture positivity in children with non-acid reflux and respiratory disorders. J Pediatr 2011; 159(3): 504–506. 60.Berquist WE, Fonkalsrud EW, Ament ME. Effectiveness of Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux in children as measured by 24hour intraesophageal pH monitoring. J Pediatr Surg 1981;16:872–5.