Capitolo 592 Anomalie congenite del sistema nervoso

Capitolo 592
al fallimento delle tecniche di indagine standard. I BAEP risultano
anomali in diverse malattie neurodegenerative infantili e sono
particolarmente utili nella valutazione di pazienti con sospetto
tumore dell’angolo pontocerebrale. Contribuiscono inoltre alla
valutazione della funzione troncoencefalica nei pazienti comatosi,
perché le onde non sono alterate né dai farmaci né dal livello
di coscienza. I BAEP non costituiscono un indice accurato nel
predire il recupero neurologico e le sequele. I potenziali evocati
somatosensoriali (SomatoSensory Evoked Potential, SSEP) sono
ottenuti stimolando un nervo periferico (peroneale o mediano)
e registrando la risposta elettrica sopra la regione cervicale e la
corteccia parietale somatosensoriale controlaterale. Sono utili per
valutare l’integrità funzionale del sistema lemniscale dorsale e per
monitorare la funzione del midollo spinale durante procedure
chirurgiche in caso di scoliosi, di riparazione della coartazione
dell’aorta e di mielomeningocele. I SSEP risultano anomali in
molti disturbi neurodegenerativi infantili e consentono una accurata previsione dell’esito di gravi insulti al SNC.
Anomalie congenite del sistema nervoso centrale
■
2505
Solco neurale
Piega neurale
Piatto neurale
Ectoderma superficiale
Processo
Mesoderma
intraembrionale notocordale
Solco
neurale
Sacco vitellino
A
Neuroporo
rostrale
Solco neurale
Metameri
Cresta neurale
Metamero
B
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■
Notocorda
Neuroporo
caudale
Epidermide
in fase di sviluppo
Tubo neurale
C
Ganglio spinale
in sviluppo
D
Canale neurale
Zona del mantello
Canale centrale
Zona ventricolare
Capitolo 592 ■ Anomalie congenite
del sistema nervoso centrale
Stephen L. Kinsman e Michael V. Johnston
592.1 • DIFETTI DEL TUBO NEURALE (DISRAFISMO)
I difetti del tubo neurale costituiscono l’anomalia congenita del
sistema nervoso centrale più frequente e sono il risultato di una
mancata chiusura del tubo neurale, che normalmente avviene
spontaneamente tra la terza e quarta settimana dello sviluppo
endouterino. La causa precisa di questi difetti non è nota, ma
è ipotizzabile che i seguenti fattori infl uenzino negativamente lo
sviluppo del SNC fin dal concepimento: ipertermia, assunzione di
farmaci, malnutrizione, esposizione a sostanze chimiche, obesità
o diabete materno, determinanti genetiche (come mutazioni delle
vie folato-responsive o folato-dipendente). In alcuni casi, fattori
nutrizionali o l’esposizione a radiazioni prima del concepimento
possono aumentare la probabilità di una malformazione congenita del SNC. I principali difetti del tubo neurale includono: spina bifi da occulta, meningocele, mielomeningocele, encefalocele,
anencefalia, sinus dermico, midollo ancorato (“tethered cord”:
si tratta di una vera e propria sindrome costituita da un cono
midollare ancorato in posizione estremamente bassa a causa di
un fi lum terminale corto ed ispessito, di aderenze fibrose, o di
un lipoma intradurale che fissa gli elementi neurali alla parte più
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Zona marginale
E
Figura 592-1. Illustrazione schematica dello sviluppo del sistema nervoso. A,
Sezioni trasversali del piatto neurale durante la 3a settimana. B, Formazione
del solco e della cresta neurale. C, Lo sviluppo del tubo neurale è completato.
D, Immagine longitudinale che mostra la chiusura iniziale del tubo neurale
nella regione centrale. E, Sezione trasversale del tubo neurale dell’embrione
(midollo spinale primitivo).
caudale del sacco durale, N.d.C.), siringomielia, diastematomielia
e lipoma a livello del cono midollare e/o del filum terminale.
Il sistema nervoso umano ha origine dall’ectoderma primitivo,
da cui si sviluppa anche l’epidermide. Ectoderma, endoderma e
mesoderma costituiscono i tre foglietti germinali che si sviluppano entro la terza settimana. L’endoderma, in particolare il piatto
notocordale e il mesoderma intraembrionale, inducono l’ectoderma sovrastante a sviluppare il piatto neurale durante la terza
settimana di gestazione (Fig. 592-1A). L’assenza di tale induzione
è responsabile della maggior parte dei difetti del tubo neurale. La
rapida proliferazione cellulare all’interno del piatto neurale causa
una ulteriore invaginazione del solco neurale e la differenziazione di un conglomerato di cellule, la cresta neurale, che migra
lateralmente sulla superficie del tubo neurale (Fig. 592-1B). Il
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2506
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PARTE XXVI
■
Il sistema nervoso
processo notocordale si trasforma nella notocorda centrale, che
costituisce il fondamento intorno al quale si sviluppa la colonna
vertebrale. In seguito alla formazione della colonna vertebrale,
la notocorda subisce un’involuzione e si trasforma nel nucleo
polposo dei dischi intervertebrali. Le cellule della cresta neurale
vanno incontro a differenziazione, per formare il sistema nervoso
periferico, che include i gangli spinali e autonomi, nonché i gangli
dei nervi cranici V, VII, VIII, IX e X. Le creste neurali formano
anche le leptomeningi e le cellule di Schwann, responsabili della mielinizzazione del sistema nervoso periferico. Si ritiene che
la dura madre origini dal mesoderma parassiale. Nella regione
dell’embrione destinata a divenire la testa, si osserva un pattern
analogo (la notocorda è sostituita dal mesoderma precordale).
Durante la terza settimana dello sviluppo embrionale, l’invaginazione del solco neurale è completata e la separazione della
sovrastante superfi cie ectodermica (Fig. 592-1C) determina la
formazione del tubo neurale. L’iniziale chiusura del tubo neurale
si realizza nell’area corrispondente alla futura giunzione tra spina dorsale e midollo; tale chiusura si completa rapidamente in
direzione caudale e rostrale. Per un breve periodo, entrambe le
estremità del tubo neurale rimangono aperte e il canale neurale
comunica liberamente con la cavità amniotica (Fig. 592-1D).
La mancata chiusura del tubo neurale consente l’escrezione nel
liquido amniotico di sostanze fetali (␣-fetoproteina [AFP], acetilcolinesterasi), utilizzate come marker biochimici dei difetti del
tubo neurale. Lo screening prenatale del siero materno per AFP
tra la 16a e la 18a settimana di gestazione è un metodo efficace
per l’identifi cazione delle gravidanze a rischio. Normalmente,
l’estremo rostrale del tubo neurale si chiude durante il 23º giorno,
mentre il neuroporo caudale si chiude mediante un processo di
neurulazione secondaria entro il 27º giorno, quando la maggior
parte delle donne non si è ancora accorta di essere incinta.
592.2 • SPINA BIFIDA OCCULTA
Questa anomalia comune consiste in un difetto della linea mediana dei corpi vertebrali, senza protrusione del midollo spinale
o delle meningi. La maggior parte degli individui è asintomatica
e non presenta segni neurologici. La presenza di ciuffi di peli,
lipomi, discolorazione della cute o di un sinus dermico sulla
linea mediana della parte bassa della schiena suggerisce una
malformazione del midollo spinale più grave (Fig. 592-2). Nei
casi di spina bifida occulta semplice, la radiografia spinale mostra un difetto di chiusura degli archi e delle lamine vertebrali
posteriori, che tipicamente coinvolge L5 e S1; non si riscontrano
invece anomalie delle meningi, del midollo spinale e delle radici
nervose. La spina bifida occulta è occasionalmente associata
a più significative anomalie evolutive del midollo spinale, che
includono siringomielia, distematomielia e “tethered cord”. La
tecnica diagnostica di elezione per l’identificazione di tali difetti
è la RM (Fig. 592-3). Alcuni utilizzano l’espressione spina bifida occulta per indicare semplicemente un difetto di fusione dei
corpi vertebrali posteriori, non associato a una malformazione
del midollo spinale. Le forme clinicamente più gravi sono definite, in maniera più corretta, disrafismo spinale occulto. Nella
maggior parte dei casi, si tratta di manifestazioni cutanee come
emangiomi, fossette, noduli o ciuffi di peli (vedi Fig. 592-2). Il
sinus dermoide generalmente determina la formazione di una
piccola apertura cutanea, collegata a un dotto, talvolta indicato
da un ciuffo di peli o da un nevo vascolare. Tali seni dermoidi
si sviluppano sulla linea mediana, nelle regioni lombosacrale e
occipitale, dove possono comparire meningocele ed encefalocele.
I tragitti dei seni dermoidi possono passare attraverso la dura
madre, agendo come condotti per la diffusione di infezioni. Ri-
A
B
C
D
Figura 592-2. Aspetto clinico di lesioni cutanee lombosacrali congenite, combinate o isolate. A, Emangioma ulcerato centrato sul sinus dermico e deviazione
del solco gluteo. B, Macchia vinacea isolata. C, Coda umana. D, Coda di fauno. (Tratta da Guggisberg D, Hadj-Rabia S, Viney C, et al: Skin markers of occult
spinal dysraphism. Arch Dermatol 2004;140:1109-1115.)
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Capitolo 592
A
D
B
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Anomalie congenite del sistema nervoso centrale
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C
E
F
G
Figura 592-3. Caratteristiche cliniche (A-C) e corrispondente disrafismo spinale occulto evidenziate dalla RM sagittale e pesata in T1 del midollo spinale (D-G).
A, Lipoma sacrale e deviazione del solco gluteo. B, Macchia vinacea lombare, lipoma, seno dermico e deviazione del solco gluteo. C, Amartomi dorsali e lombari
non classificati. D, Lipoma del cono (freccia). E, Sinus dermico (freccia). F, Parte superiore del lipoma del filum terminale (freccia in alto) e fistola (freccia in
basso). G, Lipomi multipli della colonna toracica (freccia in alto) e del cono posteriore (freccia in basso). (Tratta da Guggisberg D, Hadj-Rabia S, Viney C, et
al: Skin markers of occult spinal dysraphism. Arch Dermatol 2004;140:1109-1115.)
correnti meningiti di origine occulta suggeriscono di verificare
accuratamente la presenza di un piccolo tragitto di seno nella
regione mediana posteriore, compresa la nuca. I seni nella parte
bassa della schiena si trovano solitamente al di sopra della piega
glutea, in direzione cefalica. La sindrome del “tethered cord”
può essere associata.
592.3 • MENINGOCELE
Il meningocele si forma in seguito all’erniazione delle meningi
dovuta a un difetto degli archi vertebrali posteriori. Il midollo
spinale è solitamente normale e assume una posizione corretta
nel canale spinale, benché sia possibile riscontrare tethering, siringomielia o diastematomielia. Una massa fl uttuante sulla linea
mediana, transilluminabile, può svilupparsi lungo la colonna vertebrale, solitamente nella parte bassa della schiena. Nella maggior
parte dei casi, il meningocele è ben coperto dalla cute e non
costituisce una minaccia, ma un accurato esame neurologico è
obbligatorio. Nei bambini asintomatici con reperti neurologici
nella norma e spessore cutaneo adeguato, l’intervento chirurgico
per la rimozione del meningocele può essere rimandato. Prima
della correzione chirurgica del difetto, è opportuno sottoporre
il paziente a un esame accurato, che includa una radiografia
diretta, l’ecografia e la RM, per determinare l’estensione del coin-
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volgimento del tessuto neurale ed eventuali anomalie associate
(come diastematomielia, tethered cord o lipoma). La valutazione
urologica, che solitamente include il cistometrogramma (CMG),
consente di identificare i pazienti con vescica neurogena a rischio
di compromissione renale. In presenza di una perdita di liquido
cerebrospinale o di insufficiente copertura cutanea, si raccomanda l’immediato intervento chirurgico, per scongiurare il rischio
di meningite. Nei bambini con meningocele è opportuno eseguire
una TC craniale, per verificare l’associazione con idrocefalo. Il
meningocele anteriore si proietta nella pelvi attraverso un difetto
del sacro. I sintomi di costipazione e di disfunzione vescicale si
sviluppano in seguito all’aumento delle dimensioni della lesione. I pazienti di sesso femminile possono manifestare anomalie
associate del tratto genitale, come una fistola rettovaginale o
setto vaginale. Le radiografie dirette dimostrano la presenza di
un difetto a livello del sacro, mentre la TC o la RM evidenziano
l’estensione del meningocele.
592.4 • MIELOMENINGOCELE
Il mielomeningocele, la più grave forma di disrafismo, coinvolge
la colonna vertebrale e si verifica con un’incidenza di circa 1 su
4000 nati vivi.
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PARTE XXVI
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Il sistema nervoso
EZIOLOGIA. La causa del mielomeningocele è sconosciuta ma,
come in tutti i difetti di chiusura del tubo neurale, si osserva una
predisposizione genetica; se un fi glio presenta la malformazione,
il rischio di ricorrenza aumenta fi no al 3-4%, mentre sale fino
a circa il 10% dopo due gravidanze anomale. I dati epidemiologici e la presenza di una sostanziale aggregazione familiare di
anencefalia, mielomeningocele e craniorachischisi suggeriscono
il contributo determinante dell’ereditarietà (su base poligenica)
nell’eziologia dei difetti del tubo neurale. Senza dubbio anche i
fattori nutrizionali e ambientali svolgono un ruolo importante
nell’eziologia del mielomeningocele.
Il folato è coinvolto in maniera complessa nella prevenzione
ed eziologia dei difetti del tubo neurale. Oltre a funzionare nelle
reazioni di trasferimento di carbonio singolo, il folato esiste in
diverse forme chimiche. L’acido folico (acido pteroilmonoglutarico), che costituisce la forma di folato più stabile e maggiormente ossidata, è presente raramente nei cibi, ma è contenuto
in tutti i supplementi vitaminici e prodotti alimentari fortificati.
I folati che si riscontrano più comunemente in natura (folati
alimentari) sono i pteroilpoliglutammati, che contengono da una
a sei molecole addizionali di glutammato, unite in un legame
peptidico con il ␥-carbossil del glutammato. I coenzimi folato
sono coinvolti nei seguenti processi: (1) sintesi dell’acido deossiribonucleico (DNA); (2) sintesi delle purine; (3) generazione del
pool di formato; (4) interconversione degli amminoacidi, con la
conversione dell’omocisteina in metionina, utilizzata per la sintesi
di S-adenosil-metionina (un agente importante per la metilazione
in vivo). Le mutazioni del gene che codifi ca per gli enzimi coinvolti nel metabolismo dell’omocisteina colpiscono la 5,10 metilenetetraidrofolato reduttasi (MTHFR), la cistationina ␤-sintasi
e la metionina sintasi. È probabile che in almeno il 15% dei casi
di difetto del tubo neurale possa riscontrarsi un’associazione tra
una variante termolabile di MTHFR e caratteristiche materne.
La somministrazione periconcezionale di acido folico alle madri
riduce di almeno il 50% l’incidenza del difetto del tubo neurale
nelle gravidanze a rischio. Per essere effi cace, la supplementazione di acido folico deve essere avviata prima del concepimento
e proseguita almeno fi no al completamento della neurulazione,
durante la 12a settimana di gestazione.
PREVENZIONE. L’U.S. Public Health Service raccomanda l’assunzione di 0,4 mg di acido folico al giorno a tutte le donne in età
fertile. In caso di pianifi cazione di una gravidanza in una donna
a elevato rischio (per la presenza del difetto in un precedente figlio), la terapia dovrebbe cominciare un mese prima del tentativo
di concepimento, alla dose di 4 mg/die. La dieta attuale fornisce
circa il 50% dell’apporto giornaliero necessario di acido folico.
Per aumentarne l’assorbimento, in Canada e Stati Uniti è stata disposta nel 1988 l’aggiunta di 0,15 mg di acido folico per ogni 100
g di farina, pasta, riso e farina di mais. La quantità di acido folico
aggiunto è insuffi ciente a massimizzare la prevenzione dei difetti
del tubo neurale prevedibili. Pertanto, rimangono indispensabili
programmi educativi diretti a tutte le donne che pianificano una
gravidanza e possibilmente a tutte le donne in età fertile, per
informarle sull’importanza di una dieta variata e sulla necessità
di assumere supplementazioni di acido folico. Alcuni farmaci
antagonisti dell’acido folico (come il trimetoprim e gli anticonvulsivanti carbamazepina, fenitoina, fenobarbital e primidone)
aumentano il rischio di mielomeningocele. Se somministrato durante la gravidanza, l’anticonvulsivante acido valproico causa un
difetto del tubo neurale in circa l’1-2% dei casi. Alcuni medici
specialisti raccomandano la prescrizione di supplementi di acido
folico a tutte le donne in età fertile che assumono regolarmente
farmaci anticonvulsivanti.
MANIFESTAZIONI CLINICHE. Oltre a danneggiare il sistema nervoso periferico e centrale, il difetto causa disfunzioni a carico di
diversi organi e strutture, incluso lo scheletro, la cute e i tratti
gastrointestinale e genito-urinario. Il mielomeningocele può svilupparsi a qualsiasi livello lungo il neurasse, ma almeno il 75%
dei casi è localizzato nella regione lombosacrale. L’estensione e
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Figura 592-4. Mielomeningocele lombare coperto da un sottile strato cutaneo.
il grado del deficit neurologico dipendono dalla localizzazione
del mielomeningocele e delle lesioni associate. Una lesione nella
regione sacrale inferiore causa incontinenza urinaria e fecale associata ad anestesia dell’area perineale, ma non compromette la
funzione motoria. I neonati portatori di un difetto nella regione
lombare centrale presentano tipicamente una struttura cistica a
sacco, coperta da un sottile strato di tessuto parzialmente epitelializzato (Fig. 592-4). Residui di tessuto neurale sono visibili
al di sotto della membrana, che tende a rompersi, provocando
perdite di liquido cerebrospinale. L’esame del neonato rivela una
paralisi flaccida degli arti inferiori, l’assenza dei riflessi tendinei
profondi, una mancanza di risposta al tocco e al dolore e una
elevata incidenza di deformità degli arti inferiori (piede equino,
sublussazione dell’anca). Possono riscontrarsi anche una perdita
urinaria continua e un rilassamento dello sfintere anale. Altri
bambini non perdono urina e hanno una vescica con pressione
elevata e dissinergia sfinterica. Dunque, un mielomeningocele
nella regione lombare centrale tende a produrre segni a carico dei
motoneuroni inferiori, dovuti ad anomalie del cono midollare. Tipicamente, il deficit neurologico si aggrava con l’estensione verso
l’alto nella regione toracica del mielomeningocele. I pazienti con
mielomeningocele nella parte superiore del torace o nella regione
cervicale presentano solitamente un deficit neurologico minimo,
nella maggior parte dei casi non associato a idrocefalo.
L’idrocefalo in associazione a malformazione di Chiari di tipo
II si sviluppa in almeno l’80% dei pazienti con mielomeningocele. Generalmente, più la deformità è collocata in basso lungo il
neurasse (sacro), meno elevato è il rischio di idrocefalo. Tuttavia,
a prescindere dal livello spinale, la possibilità che si sviluppi
idrocefalo deve essere sempre presa in considerazione. La dilatazione ventricolare può risultare indolente e a progressione
lenta, oppure può crescere rapidamente, causando un aumento della circonferenza cranica associato a fontanella anteriore
sporgente, vene della volta cranica dilatate, occhi a sole calante,
irritabilità e vomito. Circa il 15% dei lattanti con idrocefalo e
malformazione di Chiari di tipo II sviluppa sintomi di disfunzione
romboencefalica, come difficoltà di allattamento e deglutizione,
stridore respiratorio, apnea, paralisi delle corde vocali, accumulo
di secrezioni e spasticità degli arti superiori. Se non trattati, questi
sintomi possono risultare fatali. La cosiddetta crisi di Chiari è
dovuta all’erniazione verso il basso del midollo e delle tonsille
cerebellari attraverso il forame magno.
TRATTAMENTO. La gestione e supervisione di un bambino con mielomeningocele richiede un approccio multidisciplinare. Il pediatra
si occupa solitamente della coordinazione degli interventi di un
team composto da chirurghi, specialisti e terapisti della riabilitazione. La scoperta delle presenza nel neonato di una malattia devastante come il mielomeningocele causa nei genitori una reazione
di disperazione e rabbia. Il medico deve informarli sull’handicap
in un setting non minaccioso, dando loro il tempo di assorbire
le informazioni sulla malattia, sulle complicanze associate e sulle
varie procedure e programmi di trattamento. Se possibile, il con-
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Capitolo 592
fronto con altri genitori di bambini con difetti del tubo neurale
può contribuire a chiarire i dubbi e le questioni più pressanti.
Solitamente, il neonato è sottoposto a intervento chirurgico
nei primi giorni di vita. In assenza di perdite di liquido cerebrospinale, l’intervento può essere ritardato di qualche giorno, in
modo da concedere ai genitori il tempo di abituarsi allo shock
e di prepararsi agli inevitabili problemi che saranno chiamati ad
affrontare. La valutazione delle altre anomalie congenite e della funzione renale può essere cominciata prima dell’intervento.
Nella maggior parte dei centri specialistici, il mielomeningocele
è trattato aggressivamente. Dopo la riparazione chirurgica, molti
lattanti richiedono l’applicazione di uno shunt per il trattamento
dell’idrocefalo. Se compaiono sintomi e segni di disfunzione romboencefalica, è indicata la decompressione chirurgica di midollo
allungato e cervicale. Il piede equino può richiedere un’ingessatura, mentre una lussazione dell’anca deve talvolta essere corretta
chirurgicamente.
La componente principale della valutazione consiste nell’attento esame del sistema genito-urinario. Per mantenere un volume
residuo ridotto e una pressione vescicale che prevenga le infezioni
del tratto urinario e il reflusso (con conseguente pielonefrite, idronefrosi e danno vescicale), è fondamentale insegnare ai genitori,
e in seguito al bambino, a cateterizzare regolarmente una vescica
neurogena. Per evitare lo sviluppo di allergie, è opportuno evitare
l’uso di cateteri e guanti di lattice. Sulla base dei progressi del
paziente e dei risultati dell’esame fi sico, si effettuano periodiche
urinocolture e valutazioni della funzione renale, comprendendo
elettroliti sierici e creatinina, cisturetrogramma (VCUG), ecografia e cistometrografia. Tale approccio preventivo ha enormemente
ridotto la necessità di ricorrere a procedure di diversione urinaria
e ha contribuito al calo della morbilità e mortalità associate
alla malattia renale progressiva. In alcuni casi, l’incontinenza
può essere corretta mediante impianto chirurgico di uno sfintere
urinario artifi ciale oppure (in età più avanzata) mediante ampliamento della vescica. L’incontinenza fecale, malgrado ponga
rilevanti difficoltà (soprattutto in età scolare), non rischia di
danneggiare organi vitali come la disfunzione urinaria, ma occasionalmente può svilupparsi occlusione da feci e/o megacolon.
Utilizzando clisteri e supposte, è possibile abituare i bambini a
evacuare in orari prestabiliti una o due volte al giorno. Un’appendicostomia per clisteri anterogradi può pure essere utile (vedi
anche il Capitolo 22.4).
La possibilità di deambulazione funzionale, maggiore aspirazione di bambini e genitori, dipende dal livello della lesione e dall’integrità dei muscoli ileopsoas. Tale deambulazione è realizzabile
nella quasi totalità dei pazienti con lesione sacrale o lombosacrale;
circa il 50% dei bambini con difetti più alti deambulano con tutore. Con l’avvicinarsi dell’adolescenza e del conseguente aumento
della massa corporea, la deambulazione diviene più difficile.
In alcuni centri specializzati, è stata tentata con successo la
correzione chirurgica di lesioni spinali in utero. Resoconti preliminari indicano la possibile preservazione della funzione motoria
e una ridotta incidenza di anomalie romboencefaliche e idrocefalia. Questi dati suggeriscono la natura progressiva del difetto in
utero, dimostrando che la chirurgia prenatale può prevenire la
perdita di funzione. La diagnosi in utero è facilitata dallo screening
della ␣-fetoproteina nel siero materno e dall’ecografia fetale (vedi
Capitolo 96).
PROGNOSI. Malgrado il trattamento aggressivo del mielomeningocele, il tasso di mortalità è di circa il 10-15%. Complicanze
fatali possono insorgere a qualsiasi età, ma la maggior parte
dei decessi si verifi ca prima dei 4 anni. In almeno il 70% dei
sopravvissuti, si riscontra un livello intellettivo nella norma, ma
i disturbi dell’apprendimento e i disturbi convulsivi sono più
frequenti rispetto alla popolazione generale. Episodi di meningite
o ventricolite incidono negativamente sul quoziente intellettivo
defi nitivo. Poiché il mielomeningocele costituisce una patologia
invalidante cronica, il paziente deve essere sottoposto per tutta la
vita a periodici follow-up multidisciplinari. La disfunzione renale
costituisce la principale causa di mortalità.
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Anomalie congenite del sistema nervoso centrale
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592.5 • ENCEFALOCELE
Le due principali forme di disrafismo che colpiscono la volta cranica provocano una protrusione di tessuto attraverso un difetto
osseo della linea mediana, chiamato cranio bifido. Il meningocele
cranico è costituito da un sacco meningeo contenente liquido
cerebrospinale, mentre l’encefalocele cranico contiene, oltre al
sacco, corteccia cerebrale, cervelletto o porzioni del tronco encefalico. L’esame al microscopio del tessuto neurale all’interno
dell’encefalocele rivela spesso la presenza di anomalie. Nella maggior parte dei casi, il difetto cranico è localizzato nella regione
occipitale o al di sotto dell’inion, ma in alcuni Paesi l’encefalocele
frontale o nasofrontale è il più comune. L’incidenza di questa
anomalia è di un decimo rispetto a quella dei difetti di chiusura
del tubo neurale che coinvolgono la colonna. L’eziologia è simile a
quella dell’anencefalia e del mielomeningocele. Sono stati segnalati casi di presenza contemporanea di più di una delle patologie
menzionate nella stessa famiglia.
Nei lattanti con encefalocele cranico, aumenta il rischio di
sviluppo di idrocefalo dovuto a stenosi dell’acquedotto, malformazione di Chiari o sindrome di Dandy-Walker. L’esame mostra
un piccolo sacco dotato di un peduncolo o di una struttura cistica
talmente voluminosa da eccedere le dimensioni del cranio. La
lesione è completamente coperta da cute, ma possono riscontrarsi
aree denudate, che richiedono l’intervento chirurgico urgente. La
transilluminazione del sacco può indicare la presenza di tessuto
neurale. La radiografia diretta della volta cranica e della colonna
cervicale è indicata per definire l’anatomia delle vertebre. L’ecografia contribuisce a determinare il contenuto del sacco, mentre
la RM o la TC consentono di definire lo spettro della lesione.
La prognosi del meningocele cranico è in genere buona, mentre
i pazienti con encefalocele rischiano di sviluppare disturbi visivi,
microcefalia, ritardo mentale e convulsioni. In linea generale, i
bambini con tessuto neurale all’interno del sacco e idrocefalo
associato hanno la prognosi peggiore. La sindrome di MeckelGruber è una rara malattia autosomica recessiva caratterizzata da
un encefalocele occipitale, labbra o palato fissurato, microcefalia,
microftalmia, anomalie dei genitali, rene policistico e polidattilia. La diagnosi dell’encefalocele in utero è realizzabile mediante
determinazione dei livelli della ␣-fetoproteina nel siero materno,
misura del diametro biparietale utilizzando gli ultrasuoni, o identificazione dell’encefalocele stesso.
592.6 • ANENCEFALIA
I bambini anencefalici presentano una facies caratteristica, con
un evidente difetto di calvario, meningi e scalpo, associato a un
cervello rudimentale, risultato della mancata chiusura del neuroporo rostrale, apertura anteriore del tubo neurale. Il cervello
primitivo è costituito da porzioni di tessuto connettivo, vasi e
neuroglia. Gli emisferi cerebrali e cerebellari sono solitamente
assenti ed è possibile identificare soltanto un residuo di tronco
encefalico. L’ipofisi è ipoplasica e non si riscontrano i tratti spinali
piramidali, a causa dell’assenza di corteccia cerebrale. Anomalie
supplementari includono malformazioni delle orecchie, palatoschisi e difetti cardiaci congeniti (dal 10 al 20% dei casi). Nella
maggior parte dei casi, il decesso avviene entro qualche giorno
dalla nascita. L’incidenza dell’anencefalia è di circa 1 su 1000
nati vivi; la frequenza maggiore di riscontra in Irlanda, Galles e
nel nord della Cina. Il rischio di ricorrenza è di circa il 4%, ma
aumenta fino al 10% nelle donne che hanno già avuto due figli
affetti da tale patologia. Oltre ai fattori genetici, sono state ipotizzate diverse cause implicate nell’anencefalia, tra le quali un basso
status socioeconomico, deficit vitaminici e carenze nutrizionali,
nonché un’ampia gamma di fattori ambientali e tossici. È molto
probabile che l’anencefalia sia il risultato dell’interazione tra
una serie di stimoli nocivi, che agiscono su di un soggetto geneticamente predisposto. Negli ultimi vent’anni, la frequenza della
patologia si è progressivamente ridotta. In circa il 50% dei casi
si osserva l’associazione di polidramnios. Nelle madri che hanno
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PARTE XXVI
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Il sistema nervoso
già partorito un fi glio anencefalico, è opportuno un attento monitoraggio delle nuove gravidanze, che includa l’amniocentesi, la
determinazione dei livelli di AFP e l’ecografi a tra la 14a e la 16a
settimana di gestazione.
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592.7 • PATOLOGIE DELLA MIGRAZIONE NEURONALE
Le patologie della migrazione neuronale possono provocare anomalie minori con conseguenze cliniche minime (lieve eterotopia
neuronale) o devastanti (ritardo mentale, convulsioni, lissencefalia o schizencefalia, in particolare la forma a labbra aperte [Fig.
Figura 592-5. RM pesata in T1 che dimostra la presenza di eterotopia a
banda. Tra la banda di sostanza grigia eterotopica e la superficie corticale
si osserva un sottile strato di sostanza bianca (freccia nera). La lissencefalia,
con assenza di organizzazione corticale, è presente in entrambi i lobi frontali
(freccia bianca).
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592-5]). Uno dei principali meccanismi del controllo della migrazione neuronale è il sistema delle fibre gliali radiali che indirizzano
e guidano i neuroni alla sede corretta. Legati alle fibre gliali, i
neuroni migrano verso siti predeterminati, dove sono liberati, per
formare i sei strati della corteccia cerebrale. Nelle cavie, il prodotto
di un gene, chiamato reelin, dirige il neurone verso la sua destinazione finale nel cervello. Un altro gene (mdab1), attivato da reelin,
agisce come segnalatore. Mutazioni di questi geni causano rilevanti anomalie della migrazione neuronale. La gravità e l’estensione
della patologia sono collegate a diversi fattori di natura genetica e
ambientale, nonché all’epoca di insorgenza dell’insulto.
Il tubo neurale è costituito da tre zone: la zona ventricolare, quella marginale e il mantello (vedi Fig. 592-1E). Lo strato ependimale è composto da cellule neuroepiteliali colonnari,
pseudostratificate e pluripotenti. Specifiche cellule neuroepiteliali
si differenziano in neuroni primitivi o neuroblasti, che formano
lo strato del mantello. La zona marginale origina da cellule dello
strato esterno del neuroepitelio, destinate a trasformarsi nella
sostanza bianca. Anche i glioblasti, importanti cellule di supporto
primitive del SNC, derivano dalle cellule neuroepiteliali della zona
ependimale, che migrano verso le zone del mantello e marginale,
trasformandosi in astrociti e oligodendrociti. È probabile che la
microglia origini dalle cellule mesenchimali in uno stadio successivo dello sviluppo fetale, quando i vasi sanguigni cominciano a
penetrare nel sistema nervoso in crescita. I continui progressi nella
comprensione delle basi molecolari dello sviluppo corticale condurranno a nuove classificazioni delle malformazioni corticali.
LISSENCEFALIA. La lissencefalia, o agiria, è una rara patologia caratterizzata dall’assenza di circonvoluzioni cerebrali e da una scissura silviana scarsamente sviluppata, tipica di un feto al terzo o
quarto mese. Questa condizione patologica, solitamente associata
ad allargamento dei ventricoli laterali ed eterotopia nella sostanza
bianca, è probabilmente dovuta a un difetto nella migrazione
dei neuroblasti durante le prime fasi dello sviluppo embrionale.
In alcune forme, si riscontra una corteccia a 4 strati (invece di
6), con un sottile margine di sostanza bianca periventricolare ed
eterotopie della sostanza grigia visibili al microscopio. I bambini
con lissencefalia manifestano deficit staturo-ponderale, microcefalia, marcato ritardo dello sviluppo e gravi disturbi convulsivi.
Le anomalie oculari sono comuni e includono ipoplasia del nervo
Figura 592-6. RM di un neonato con lissencefalia. Notare l’assenza di solchi
cerebrali e la malformazione della scissura silviana, associata a dilatazione
ventricolare.
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Capitolo 592
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Anomalie congenite del sistema nervoso centrale
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Figura 592-7. Schizencefalia unilaterale mostrata in RM assiale. Esempio di una schizencefalia a labbra chiuse con una fessura comunicante tra ventricolo e spazio
extracranico (freccia nell’immagine a sinistra). Molte di queste fessure sono rivestite da sostanza grigia anomala (freccia nell’immagine a destra).
ottico e microftalmia. In circa il 15% dei casi, la lissencefalia è associata alla sindrome di Miller-Diecker (Miller-Dieker Syndrome,
MDS), che determina una facies caratteristica: fronte prominente, restringimento bitemporale, narici anteverse, labbro superiore
prominente e micrognazia. In circa il 90% dei bambini con MDS
si riscontrano delezioni cromosomiche di 17p13.3 (visibili o submicroscopiche). Tali delezioni coinvolgono il gene LIS-1 (lissencefalia 1), mappato nella regione 17p13.3. TC e RM mostrano
tipicamente un cervello liscio privo di solchi (Fig. 592-6).
SCHIZENCEFALIA. Questa patologia consiste nella presenza di fessure unilaterali o bilaterali all’interno degli emisferi cerebrali,
dovute ad anomalie della morfogenesi (Fig. 592-7). Le fessure
possono fondersi e, se ampie e unilaterali, sono facilmente confondibili con una cisti porencefalica. I bordi della fessura sono
spesso circondati da tessuto cerebrale anomalo, in particolare microgiria. La TC consente di formulare la diagnosi, documentando
le dimensioni e l’estensione della fessura. Il riconoscimento delle
forme più lievi può richiedere la RM. Molti pazienti presentano
ritardo mentale grave, convulsioni difficili da controllare e microcefalia (con tetraparesi spastica quando le fessure sono bilaterali).
La schizencefalia unilaterale costituisce una causa frequente di
emiparesi congenita.
PORENCEFALIA. Consiste nella presenza di cisti e cavità all’interno
del cervello, originate da difetti dello sviluppo o lesioni acquisite
(come infarti del tessuto). Le cisti porencefaliche vere sono localizzate nella regione della scissura silviana e tipicamente comunicano con lo spazio subaracnoideo e/o il sistema ventricolare. Tali
cisti costituiscono anomalie evolutive della migrazione cellulare
e sono spesso associate ad altre malformazioni cerebrali, come
microcefalia, pattern anomalo di giri adiacenti ed encefalocele.
I bambini colpiti manifestano ritardo mentale, emi o tetraparesi
spastica, atrofi a ottica e convulsioni. Le cisti pseudoporencefaliche si sviluppano tipicamente durante il periodo perinatale o postnatale e sono il risultato di anomalie della circolazione venosa
o arteriosa (come infarti o emorragie). Tali cisti unilaterali non
comunicano con una cavità piena di liquido, né sono associate
ad anomalie della migrazione cellulare o a malformazioni del
SNC. Le cisti pseudoporencefaliche si manifestano con emiparesi
e convulsioni focali nel primo anno di vita.
OLOPROSENCEFALIA. Questo disturbo dello sviluppo cerebrale è
il risultato di un difettoso clivaggio del proencefalo e dell’inadeguata induzione delle strutture encefaliche anteriori. Le anomalie,
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Figura 592-8. Oloprosencefalia lobare. La RM pesata in T1 mostra l’assenza
di separazione tra gli emisferi e la fusione ventricolare.
di gravità variabile, sono classificate in tre gruppi: alobari, semilobari e lobari (Fig. 592-8). Un quarto tipo, detto sintelencefalia o fusione interemisferica mediana (Middle InterHemispheric
Fusion, MIHF), coinvolge un’area segmentale di non clivaggio
dei lobi frontale posteriore e parietale. Anomalie facciali come
ciclopia, cebocefalia, dente incisivo centrale singolo e agenesia
premascellare sono comuni nei casi più gravi, perché il mesoderma precordale che induce il prosencefalo ventrale è responsabile
anche dell’induzione delle strutture facciali mediane. La oloprosencefalia lobare è caratterizzata da un ventricolo unico, assenza
di falce e gangli basali fusi. Il riscontro di anomalie ventricolari
non è sufficiente per la formulazione della diagnosi, che richiede
la dimostrazione dell’assenza di clivaggio delle strutture cerebrali
della linea mediana.
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PARTE XXVI
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Il sistema nervoso
Il tasso di mortalità è estremamente elevato, ma alcuni pazienti
vivono per anni. Nelle forme lievi la morbilità è meno grave, ma
è opportuno evitare qualsiasi prognosi. L’incidenza dell’oloprosencefalia è compresa tra 1 su 5000 e 1 su 16 000. La diagnosi
prenatale può essere confermata mediante ecografia dopo la
decima settimana di gestazione (nei casi più gravi). Solitamente
non è possibile identificare la causa della patologia, ma è ipotizzabile un’associazione con il diabete materno. In circa il 50% dei
casi, si riscontrano anomalie cromosomiche, come delezioni dei
cromosomi 7q e 3p, 21q, 2p, 18p e13q, trisomia 13 e 18. È stato
dimostrato che anche le mutazioni del gene “sonic hedgehog” a
livello del cromosoma 7q causano oloprosencefalia.
592.8 • AGENESIA DEL CORPO CALLOSO
L’agenesia del corpo calloso consiste in un eterogeneo gruppo di
patologie con espressione variabile, dal grave ritardo mentale e deficit neurologico a soggetti asintomatici con livello intellettivo nella
norma (Fig. 592-9). Il corpo calloso si sviluppa a partire dal piatto
commissurale, che si trova in prossimità del neuroporo anteriore.
Il danneggiamento di tale piatto durante le fasi precoci dell’embriogenesi provoca l’agenesia del corpo calloso. Se l’agenesia resta
un fenomeno isolato, il paziente può risultare asintomatico. Gli
individui che, oltre all’assenza del corpo calloso, presentano anomalie dovute a difetti della migrazione cellulare, come eterotopia,
microgiria e pachigiria (circonvoluzioni aumentate e ampie), manifestano sintomi neurologici, tra cui ritardo mentale, microcefalia,
emiparesi, diplegia e convulsioni. La TC e la RM consentono di
evidenziare le caratteristiche anatomiche del disturbo, mostrando
l’ampia separazione tra i corni anteriori e l’anomala posizione
elevata del terzo ventricolo tra i ventricoli laterali. La RM delinea
con precisione l’estensione del difetto del corpo calloso. L’assenza
del corpo calloso può essere ereditata con modalità autosomica
dominante. La patologia è talvolta associata a specifiche anomalie
cromosomiche, in particolare la trisomia 8 e 18.
La sindrome di Aicardi è una patologia complessa che colpisce
diversi sistemi, tipicamente associata ad agenesia del corpo calloso. Il fatto che nella quasi totalità dei casi i pazienti siano di
sesso femminile suggerisce un’anomalia genetica del cromosoma
X (può essere letale nei feti maschi). Le convulsioni esordiscono
durante i primi mesi di vita e non rispondono agli anticonvulsivanti. L’elettroencefalogramma (EEG) registra l’attività indipendente dei due emisferi, risultato dell’assenza del corpo calloso.
Tutte le pazienti manifestano ritardo mentale grave e anomalie
delle vertebre, fuse o solo parzialmente sviluppate (emivertebre). I
reperti tipici della sindrome di Aicardi sono le anomalie retiniche,
come lacune circoscritte e coloboma del disco ottico.
592.9 • AGENESIA DEI NERVI CRANICI
L’assenza dei nervi cranici o dei corrispondenti nuclei centrali,
descritta in diverse malattie, può coinvolgere i nervi ottico, trigemino e uditivo, e i nervi cranici IX, X, XI, e XII. I disturbi causati includono la ptosi congenita e il fenomeno di Marcus Gunn
(movimenti di suzione della mandibola causano la simultanea
chiusura delle palpebre; questa sincinesia congenita è dovuta a
una anomala innervazione dei nervi trigemino e oculomotorio).
La sindrome di Möbius è caratterizzata da debolezza facciale
bilaterale, spesso associata a paralisi del nervo abducente. Sono
stati segnalati casi di ipoplasia o agenesia dei nuclei troncoencefalici e di assenza o riduzione del numero di fibre muscolari. La
malattia si presenta nel periodo neonatale con debolezza facciale
e conseguenti difficoltà di allattamento. La facies immobile e
inespressiva può erroneamente suggerire la presenza di ritardo
mentale. La prognosi è eccellente in molti casi e lo sviluppo
procede nella norma. L’aspetto del volto può essere migliorato
chirurgicamente.
592.10 • MICROCEFALIA
La microcefalia è definita come una circonferenza cranica che misura più di tre deviazioni standard al di sotto della media per sesso ed età. Questa condizione patologica è relativamente comune,
in particolare nei bambini con ritardo dello sviluppo. Può essere
causata da diversi fattori, ma in molti casi si riscontra un’anomalia della migrazione neuronale durante lo sviluppo fetale (come
l’eterotopia delle cellule neuronali e le atipie citoarchitetturali).
Esistono due forme principali: la microcefalia primaria (genetica)
e la microcefalia secondaria (non genetica). La formulazione di
una diagnosi precisa è fondamentale per il counseling genetico e
per la previsione dei rischi in caso di gravidanze future.
EZIOLOGIA. La microcefalia primaria comprende un gruppo di
condizioni patologiche ereditate con modalità mendeliana, nelle
quali non si riscontrano altre malformazioni, o associate a una
specifica sindrome genetica. I neonati colpiti sono solitamente
identificati alla nascita in seguito al riscontro di una circonferenza cranica inferiore alla media. I tipi più comuni includono
la microcefalia familiare autosomica dominante e una serie di
sindromi cromosomiche riassunte nella Tabella 592-1. La microcefalia secondaria è il risultato dell’esposizione a un’ampia
gamma di agenti tossici che possono danneggiare il feto in utero
o il lattante (in particolare nei periodi di rapida crescita cerebrale
nei primi due anni di vita).
Figura 592-9. Agenesia del corpo calloso mostrata dalla RM. La scansione sul piano sagittale (a sinistra) e coronale (a destra) mostra la totale assenza di una
struttura mediosagittale di sostanza bianca (frecce nell’immagine a sinistra). L’immagine coronale (a destra) mostra, malgrado l’artefatto da movimento, l’assenza
di una struttura di collegamento tra i due emisferi (area al di sotto della freccia).
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Capitolo 592
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Anomalie congenite del sistema nervoso centrale
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TABELLA 592-1. Cause della microcefalia
CAUSE
PRIMARIA (GENETICA)
1. Familiare (autosomica recessiva)
2. Autosomica dominante
3. Sindromi
di Down (trisomia 21)
di Edward (trisomia 18)
Cri-du-chat (5p-)
di Cornelia de Lange
di Rubinstein-Taybi
di Smith-Lemli-Opitz
SECONDARIA (NON GENETICA)
1. Radiazioni
2. Infezioni congenite
Cytomegalovirus
Rosolia
Toxoplasmosi
3. Farmaci e abuso di sostanze
Sindrome feto-alcolica
Sindrome fetale da idantoina
4. Meningite/encefalite
5. Malnutrizione
6. Malattie metaboliche
7. Ipertermia
8. Encefalopatia ipossica-ischemica
REPERTI TIPICI
• Incidenza 1 su 40 000 nascite
• Facies tipica, con fronte obliqua, naso e orecchie prominenti; grave ritardo mentale e convulsioni; scarsa differenziazione delle circonvoluzioni e citoarchitettura disorganizzata
• Assenza di una facies tipica, palpebre e fronte oblique, orecchie prominenti
• Crescita lineare normale, convulsioni facilmente controllabili, ritardo mentale lieve o borderline
• Incidenza 1 su 800
• Anomalo arrotondamento dei lobi frontale e occipitale, cervelletto piccolo; giro temporale superiore stretto, tendenza a sviluppare alterazioni neurofibrillari dell’Alzheimer,
anomalie ultrastrutturali della corteccia cerebrale
• Incidenza 1 su 6500
• Basso peso alla nascita, microstomia, micrognazia, orecchie a impianto basso, occipite prominente, piede rocker-bottom, deformità in flessione delle dita, cardiopatia congenita,
aumento dei giri, eterotopia dei neuroni
• Incidenza 1 su 50 000
• Volto ovale, epicanto prominente, orecchie a impianto basso, ipertelorismo e pianto caratteristico
• Assenza di una specifica neuropatia
• Ritardo di crescita pre e postnatale, sinofria, labbro superiore sottile e rivolto verso il basso
• Pollice in posizione prossimale
• Naso a becco, palpebre oblique e rivolte verso il basso, epicanto, bassa statura, pollici e alluci grandi
• Ptosi, scafocefalia, epicanto, anteversione delle narici
• Basso peso alla nascita, gravi disturbi dell’allattamento
• Microcefalia e ritardo mentale, più grave se l’esposizione avviene nelle prime 15 settimane di gestazione
• Piccole dimensioni rispetto alla media, eruzione petecchiale, epato-splenomegalia, corioretinite, sordità, ritardo mentale e convulsioni
• Calcificazione del SNC e microgiria
• Ritardo di crescita, porpora, trombocitopenia, epato-splenomegalia, cardiopatia congenita, corioretinite, cataratta e sordità
• Aree perivascolari necrotiche, polimicrogiria, eterotopia, cavitazioni subependimali
• Porpora, epato-splenomegalia, ittero, convulsioni, idrocefalo, corioretinite e calcificazione cerebrale
• Ritardo di crescita, ptosi, assenza di filtro e labbro superiore ipoplastico, cardiopatia congenita, disturbi dell’allattamento, eterotopia della neuroglia, disorganizzazione
neuronale
• Ritardo di crescita, ipoplasia delle falangi distali, epicanto, radice nasale ampia e narici anteverse
• Infarti cerebrali, cavitazione cistica, diffusa perdita neuronale
• La causa di microcefalia è controversa
• Diabete mellito materno e iperfenilalaninemia materna
• Febbre elevata durante le prime 4-6 settimane può causare microcefalia, convulsioni e anomalie facciali
• Studi anatomopatologici rivelano eterotopia neuronale
• Altri studi non sono riusciti a stabilire alcun collegamento tra febbre materna e anomalie fetali
• Edema cerebrale diffuso iniziale; atrofia cerebrale negli stadi avanzati
MANIFESTAZIONI CLINICHE E DIAGNOSI. L’anamnesi dettagliata
deve indagare in particolare la presenza di altri casi di microcefalia nella famiglia o di disturbi a carico del sistema nervoso.
È importante misurare la circonferenza del paziente alla nascita. Una circonferenza molto ridotta implica infatti un processo
iniziato precocemente durante lo sviluppo embrionale o fetale.
Un insulto cerebrale più tardivo (in particolare dopo i due anni)
determina raramente una grave microcefalia. Misure seriali sono
più utili di una singola misurazione, soprattutto se l’anomalia
è minima. È opportuno misurare anche la circonferenza cranica
di genitori e fratelli.
La scelta degli esami di laboratorio è determinata dall’anamnesi e dall’esame fisico. Se la causa della microcefalia non è nota,
è utile determinare il livello sierico materno di fenilalanina. Una
concentrazione elevata in una madre asintomatica può causare
un grave danno cerebrale in un bambino non fenilchetonurico.
Se si sospetta una sindrome cromosomica o in presenza di facies
anomala, bassa statura o anomalie congenite addizionali è utile
ottenere il cariotipo. La RM consente di identificare anomalie
strutturali del cervello, mentre la TC è la tecnica ideale per
evidenziare calcificazioni intracerebrali. Studi supplementari includono: il dosaggio degli amminoacidi nel plasma a digiuno e
nelle urine; la determinazione dell’ammoniaca nel siero; esami
del gruppo TORCH, per la ricerca di toxoplasmosi, rosolia,
Cytomegalovirus, herpes simplex; esame HIV di madre e bambino; prelievo di un campione urinario per la coltura del Cytomegalovirus.
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TRATTAMENTO. Una volta stabilita la causa della microcefalia, è
opportuno fornire alla famiglia un accurato counseling genetico
e di supporto. Poiché la microcefalia è spesso associata a ritardo
mentale, il medico è chiamato ad assistere i genitori nella scelta
del programma più appropriato per favorire lo sviluppo del bambino (vedi Capitolo 38.2).
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592.11 • IDROCEFALO
L’idrocefalo non è una malattia specifi ca, ma rappresenta un
gruppo eterogeneo di condizioni risultato della compromissione
della circolazione e dell’assorbimento di liquido cerebrospinale
o, in rari casi, dall’aumento della sua produzione causato da un
papilloma del plesso coroideo (Tab. 592-2).
FISIOLOGIA. Il liquido cerebrospinale (LCS) è formato prevalentemente nel sistema ventricolare da plessi coroidei, situati nei
ventricoli laterali, 3º e 4º. La quantità maggiore è prodotta nei
ventricoli laterali, mentre il restante 25% circa origina da fonti
extracoroidee, come l’endotelio capillare all’interno del parenchima cerebrale. L’innervazione adrenergica e colinergica del
plesso coroideo garantisce il controllo neurogeno attivo della
formazione di LCS. La stimolazione del sistema adrenergico riduce la produzione, mentre l’eccitazione dei nervi colinergici può
raddoppiarla. Nel bambino normale, vengono prodotti circa 20
mL di LCS l’ora. Il volume totale di LCS è approssimativamente
di 50 mL nel lattante e 150 mL nell’adulto. La maggior parte
TABELLA 592-2. Cause di idrocefalo
COMUNICANTE
Acondroplasia
Impronta basilare
Allargamento benigno dello spazio subaracnoideo
Papilloma del plesso coroideo
Tumore meningeale maligno
Meningite
Emorragia
NON COMUNICANTE
Stenosi acqueduttale
infettiva*
correlata alla X
Malformazione di Chiari
Malformazione di Dandy-Walker
Sindrome di Klippel-Feil
Lesioni da massa
ascesso
ematoma
tumori e disturbi neurocutanei
malformazione della vena di Galeno
sindrome di Walker-Warburg
IDRANENCEFALIA
Oloprosencefalia
Idrocefalo
Porencefalia
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Tratta da Fenichel GM: Clinical Pediatric Neurology, 5th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 354.
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dell’LCS è extraventricolare. La sua produzione da parte dei
plessi coroidei avviene in diversi stadi; attraverso una complessa
serie di intricati passaggi, il plasma ultrafiltrato è processato in
una secrezione, l’LCS.
Il flusso dell’LCS è il risultato del gradiente pressorio tra il
sistema ventricolare e i canali venosi. In condizioni normali, la
pressione intraventricolare può salire fino a 180 mmH2O, mentre
la pressione nel seno sagittale superiore si colloca intorno a 90
mmH2O. L’LSC scorre dai ventricoli laterali al terzo ventricolo,
passando per il forame di Monro. Attraversa poi l’acquedotto
del Silvio (lungo circa 3 mm e largo 2 mm nel bambino) ed
entra nel 4º ventricolo. Attraverso i forami laterali di Luschka e
il forame centrale di Magendie, l’LCS lascia il 4º ventricolo ed
entra nelle cisterne alla base del cervello. L’idrocefalo causato
dal un’ostruzione nell’ambito del sistema ventricolare è definito
idrocefalo ostruttivo o non comunicante. Dalle cisterne basali,
l’LCS fluisce posteriormente, attraverso il sistema delle cisterne
e al di sopra delle convessità degli emisferi cerebrali. È assorbito prevalentemente dai villi aracnoidei, attraverso le giunzioni
strette del loro endotelio, grazie ai gradienti pressori descritti in
precedenza. In grado minore, l’LCS è assorbito anche dai canali
linfatici diretti ai seni paranasali, lungo il rivestimento delle
radici nervose, e dai plessi coroidei stessi. L’idrocefalo risultato
dell’obliterazione delle cisterne subaracnoidee o del malfunzionamento dei villi aracnoidi è definito idrocefalo non ostruttivo
o comunicante.
FISIOPATOLOGIA ED EZIOLOGIA. Nei bambini, l’idrocefalo ostruttivo o non comunicante si sviluppa prevalentemente a causa di
una anomalia dell’acquedotto o di una lesione a carico del 4º
ventricolo. La stenosi acqueduttale è il risultato di un anomalo
restringimento dell’acquedotto del Silvio, spesso associato a ramificazione o biforcazione. In una piccola percentuale di casi,
la stenosi è ereditata come tratto recessivo legato al sesso. Occasionalmente, tali pazienti presentano un difetto minore della
chiusura del tubo neurale, inclusa la spina bifida occulta. In
rari casi, la stenosi acqueduttale è associata a neurofibromatosi.
Anche la gliosi acqueduttale può dare origine a idrocefalo. In
seguito a meningite neonatale o emorragia subaracnoidea in
un neonato prematuro, il rivestimento ependimale dell’acquedotto è interrotto e la conseguente risposta gliale determina
una completa ostruzione. Sono stati segnalati casi di infezioni
virali intrauterine responsabili di stesosi acqueduttale seguita
da idrocefalo (e un caso di meningoencefalite parotitica). La
malformazione della vena di Galeno, con conseguente espansione, può determinare un’ostruzione del flusso di LCS, a causa
della sua posizione centrale. Lesioni o malformazioni della fossa cerebrale posteriore (come tumori, malformazione di Chiari
e sindrome di Dandy-Walker) costituiscono un’altra rilevante
causa di idrocefalo.
Nella maggior parte dei casi, l’idrocefalo non ostruttivo o
comunicante è il risultato di un’emorragia subaracnoidea, solitamente conseguenza di una emorragia intraventricolare in un
neonato prematuro. La presenza di sangue negli spazi subaracnoidei può causare obliterazione delle cisterne o dei villi aracnoidei o ostruzione del flusso di LCS. La meningite tubercolotica
o pneumococcica tende a produrre un essudato denso e tenace,
che ostruisce le cisterne basali. Anche le infezioni intrauterine
possono distruggere le vie di scorrimento dell’LCS. Infine, la
presenza di infiltrati leucemici nello spazio subaracnoideo rischia
di produrre idrocefalo comunicante.
MANIFESTAZIONI CLINICHE. La presentazione clinica dell’idrocefalo è estremamente variabile e dipende da molti fattori, inclusa
l’età di esordio, la natura delle lesione responsabile dell’ostruzione, la durata e l’entità dell’aumento della pressione intracranica
(IntraCranial Pressure, ICP). Nel lattante, il segno principale è
costituito da un accelerato aumento delle dimensioni del cranio.
La fontanella anteriore appare rilevata e ampia, e le vene della
volta cranica risultano dilatate. La fronte è ampia e gli occhi
tendono a deviare verso il basso a causa della pressione eserci-
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Capitolo 592
tata dal recesso soprapineale dilatato sul tectum, che determina
i caratteristici occhi a sole calante. Lo stiramento e la lesione
delle fi bre corticospinali della corteccia motoria determina segni
delle vie lunghe, come iperrefl essia tendinea, spasticità, clono (in
particolare a livello degli arti inferiori) e segno di Babinski. Nel
bambino più grande, le suture craniche sono parzialmente chiuse,
perciò i segni di idrocefalo risultano più sfumati e includono:
irritabilità, letargia, scarso appetito, vomito e mal di testa. Una
graduale modifi ca della personalità e un deterioramento delle
prestazioni scolastiche suggeriscono una forma di idrocefalo a
lenta progressione. Misure seriali della circonferenza cranica
indicano l’incremento della velocità di crescita. La percussione
del cranio produce un tipico suono di “pentola fessa” (segno di
Macewen), che indica la separazione delle suture. Un accorciamento dell’occipite suggerisce la malformazione di Chiari, mentre
un occipite pronunciato suggerisce la malformazione di DandyWalker. Nella maggior parte dei casi si osservano papilledema,
paralisi del nervo abducente e segni piramidali, più evidenti a
livello degli arti inferiori.
Le malformazioni di Chiari sono classifi cate in due sottogruppi principali. Il tipo I, che produce tipicamente sintomi durante
l’adolescenza e l’età adulta, solitamente non è associato a idrocefalo. I pazienti lamentano cefalee ricorrenti, cervicalgia, minzione
frequente e progressiva spasticità degli arti inferiori. La deformità
consiste nello spostamento delle tonsille cerebellari nel canale
cervicale (Fig. 592-10). La patogenesi è sconosciuta, ma la teoria
prevalente suggerisce un’ostruzione della porzione caudale del 4º
ventricolo durante lo sviluppo fetale. È stato ipotizzato anche un
cord tethering o anomalie addizionali (siringe). La malformazione
di Chiari di tipo II è caratterizzata da idrocefalo progressivo associato a mielomeningocele. La lesione è il risultato di un’anomalia
romboencefalica, probabilmente dovuta alla mancata formazione
della curvatura pontina durante l’embriogenesi, con conseguente
allungamento del 4º ventricolo e deformazione del tronco (spostamento di verme inferiore, ponte e midollo allungato nel canale
cervicale; Fig. 592-11). In circa il 10% dei casi, la malformazione
determina sintomi durante l’infanzia, che includono stridore re-
Figura 592-10. La RM sagittale di un paziente con malformazione di Chiari
di tipo I. Le tonsille cerebellari risultano spostate attraverso il forame magno
(linea bianca) nell’aspetto inferiore di C2. L'ingombro del forame è evidente. È
visibile una cavità siringomielica, che si estende da C3 a T2. (Tratta da Yassari
R, Frim D: Evaluation and management of the Chiari malformation type 1 for
the primary care pediatrician. Pediatr Clin North Am 2004;51:477-490.)
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■
Anomalie congenite del sistema nervoso centrale
■
2515
Figura 592-11. La RM mediosagittale pesata in T1 di un paziente con malformazione di Chiari. Le tonsille cerebellari (freccia bianca) sono discese al
di sotto del forame magno (freccia nera). Notare l’aspetto del 4º, che appare
come una piccola fessura verticale.
spiratorio, pianto debole e apnea (alleviabile mediante shunt o
decompressione della fossa posteriore). Una forma più indolente
causa anomalie della deambulazione, spasticità e progressiva perdita della coordinazione durante l’infanzia. Le radiografie dirette
mostrano una fossa posteriore piccola e un allargamento del canale cervicale. La TC con mezzo di contrasto e la RM mostrano
la protrusione verso il canale cervicale delle tonsille cerebellari
e le anomalie romboencefaliche. La malformazione è trattata
mediante decompressione chirurgica.
La malformazione di Dandy-Walker consiste in un’espansione
cistica del 4º ventricolo nella fossa posteriore e in un’ipoplasia cerebellare della linea mediana, conseguenza del mancato sviluppo
del tetto del 4º ventricolo durante l’embriogenesi (Fig. 592-12).
Circa il 90% dei pazienti ha idrocefalo e un numero significativo di bambini presenta anomalie associate, come agenesia del
verme cerebellare posteriore e del corpo calloso. Nel lattante, la
Figura 592-12. Cisti di Dandy-Walker. A, Immagine TC assiale (preoperatoria)
che mostra un’ampia cisti nella fossa posteriore (cisti di Dandy-Walker, freccia
grande) e la dilatazione dei ventricoli laterali (frecce piccole), una complicazione secondaria all’ostruzione dei canali dell’LCS all’uscita del 4º ventricolo.
B, Nello stesso paziente, un’immagine TC assiale più bassa mostra la distensione degli emisferi cerebellari dovuta alla dilatazione del 4º ventricolo (cisti
di Dandy-Walker). I ventricoli dilatati prossimali al 4º ventricolo mostrano
l’ostruzione del flusso di LCS dovuta alla cisti di Dandy-Walker. C, RM dello
stesso paziente, che mostra la riduzione delle dimensioni della cisti di DandyWalker e dei corni temporali (frecce) in seguito all’impianto di uno shunt. Il
verme incompleto (freccia piccola) è ora riconoscibile.
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PARTE XXVI
■
Il sistema nervoso
malformazione si presenta con un rapido aumento della circonferenza del cranio e occipite prominente. La transilluminazione
della volta cranica può risultare positiva. La maggior parte dei
pazienti presenta segni delle vie lunghe, atassia cerebellare e ritardo nelle acquisizione motorie e cognitive, probabilmente dovuti
alle anomalie strutturali associate. In presenza di idrocefalo, il
trattamento prevede l’impianto di uno shunt nella cavità cistica
(e occasionalmente anche nei ventricoli).
DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE. L’esame di un bambino con
idrocefalo comincia con la raccolta dell’anamnesi. Il riscontro
di una storia familiare positiva suggerisce un idrocefalo legato
all’X secondario a stenosi acqueduttale. È importante verificare
la presenza di una storia clinica di prematurità con emorragia
intracranica, meningite o encefalite parotitica. Chiazze caffellatte
multiple e altre caratteristiche cliniche della neurofibromatosi
sono suggestive di un idrocefalo da stenosi acqueduttale. L’esame
include una accurata ispezione, palpazione e auscultazione della
volta cranica e della colonna. La circonferenza occipitofrontale
è registrata e paragonata a misurazioni precedenti. Si osservano le dimensioni e la confi gurazione della fontanella anteriore.
Il dorso deve venire ispezionato, per verifi care la presenza di
lesioni cutanee della linea mediana, come ciuffi di peli, lipomi
o angiomi, che suggeriscono disrafi smo spinale. La presenza di
una fonte prominente o di anomalie della forma dell’occipite
contribuiscono a chiarire la patogenesi dell’idrocefalo. La malformazione della vena di Galeno causa spesso un rumore cranico
auscultabile. La transilluminazione del cranio è positiva in caso
di rilevante dilatazione del sistema ventricolare o nella sindrome
di Dandy-Walker. L’esame del fondo oculare è indispensabile,
perché il riscontro di corioretinite suggerisce la responsabilità
di un’infezione intrauterina, come la toxoplasmosi, nella genesi
dell’idrocefalo. Il papilledema è osservato nei bambini più grandi,
ma è raramente presente nei lattanti, perché l’incremento della
pressione determina una separazione delle suture. Le radiografie
dirette mostrano tipicamente separazione delle suture, erosioni
dei processi clinoidei posteriori nel bambino più grande e un
allargamento dei solchi delle circonvoluzioni (“segno dell’argento battuto”) se l’aumento dell’ICP si protrae a lungo. La TC
e/o la RM e l’ecografi a costituiscono le tecniche di elezione per
identifi care le cause specifi che dell’idrocefalo nel neonato e per
valutarne la gravità.
L’aumento della circonferenza cranica può essere confuso con
l’idrocefalo secondario all’ispessimento cranico dovuto a anemia
cronica, rachitismo, osteogenesi imperfetta e displasia epifisaria.
Raccolte subdurali croniche possono causare una prominenza
parietale ossea bilaterale. Vari disturbi metabolici e degenerativi
del SNC determinano encefalomegalia, dovuta all’anomalo accumulo di sostanze all’interno del parenchima cerebrale. Questi
disturbi includono malattie lisosomiali (Tay-Sachs, gangliosidosi e mucopolisaccaridosi), aminoacidurie (malattia delle urine a
sciroppo d’acero) e leucodistrofi e (metacromatica, malattie di
Alexander e Canavan).
Anche la neurofibromatosi e il gigantismo cerebrale sono caratterizzati da un aumento della massa cerebrale. L’encefalomegalia
familiare, ereditata con modalità autosomica dominante, è caratterizzata da un ritardo nelle acquisizioni motorie, ma il livello
intellettivo è solitamente nella norma o lievemente inferiore. Per
formulare la diagnosi è necessario procedere alla misura della
circonferenza cranica dei genitori.
L’idranencefalia può essere confusa con idrocefalo. Gli emisferi
cerebrali sono assenti o costituiti da un sacco membranoso che
contiene residui di corteccia frontale, temporale o occipitale,
dispersi sulla membrana. Il mesencefalo e il tronco sono relativamente integri (Fig. 592-13). La causa dell’idranencefalia
è sconosciuta, ma l’occlusione bilaterale delle arterie carotidi
interne durante le fasi precoci dello sviluppo fetale spiegherebbe
gran parte delle anomalie. Nei lattanti colpiti, la circonferenza
cranica, normale o aumentata alla nascita, aumenta troppo rapidamente nel postnatale. La transilluminazione rivela l’assenza
degli emisferi cerebrali. Il bambino è irritabile, manifesta disturbi
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Figura 592-13. Idranencefalia. RM che mostra il tronco e il midollo spinale
con residui di cervelletto e corteccia cerebrale. Il resto del cranio è riempito
con LCS.
dell’allattamento e sviluppa convulsioni e tetraparesi spastica.
Lo sviluppo cognitivo è minimo o del tutto assente. L’impianto
di uno shunt ventricolo-peritoneale impedisce un allargamento
incontrollato del cranio.
TRATTAMENTO. La terapia dell’idrocefalo dipende dalla causa.
La somministrazione di acetazolamide e furosemide può fornire un sollievo temporaneo, riducendo la produzione di LCS,
ma i risultati a lungo termine di questa terapia si sono rivelati
deludenti. La maggior dei casi di idrocefalo richiede l’impianto
di uno shunt extracranico, in particolare ventricolo-peritoneale
(ma talvolta è sufficiente la ventricolostomia). Le principali complicanze dell’applicazione di shunt sono l’occlusione (con mal
di testa, papilledema, emesi e alterazioni dello stato mentale) e
le infezioni batteriche (con febbre, mal di testa e meningismo),
solitamente dovute a Staphylococcus epidermidis (vedi Capitolo
180). Grazie a una meticolosa preparazione, il tasso di infezioni
da shunt può essere ridotto fino a ⬍5%. La correzione chirurgica intrauterina dell’idrocefalo fetale non ha ottenuto risultati
incoraggianti, forse a causa dell’elevato tasso di malformazioni
cerebrali associate.
PROGNOSI. La prognosi dipende dalla causa della dilazione ventricolare e non dalle dimensioni del mantello corticale all’epoca
dell’intervento, fatta eccezione per i casi di grave compressione o
stiramento del mantello. I bambini con idrocefalo presentano un
rischio più elevato di presentare varie disabilità dello sviluppo. Il
quoziente intellettivo medio è più basso rispetto alla popolazione generale, in particolare nelle abilità di performance (mentre
nelle abilità verbali il ritardo è meno marcato). Si riscontrano
spesso anomalie della funzione mnemonica. Sono comuni anche
i disturbi visivi, come strabismo, anomalie visuospaziali, difetti
del campo visivo e atrofia ottica, con riduzione dell’acuità visiva
secondaria all’aumento dell’ICP. Le latenze dei potenziali evocati
visivi sono ritardate e continuano a esserlo per un certo periodo
anche dopo la correzione chirurgica dell’idrocefalo. Alcuni pazienti manifestano un comportamento aggressivo e delinquenziale. Nei soggetti con idrocefalo corretto da shunt o mielomeningocele, si riscontra spesso un’accelerazione dello sviluppo puberale,
forse causata dall’aumento della secrezione di gonadotropina in
risposta all’incremento della ICP. È indispensabile sottoporre i
bambini con idrocefalo a follow-up multidisciplinare a lungo
termine.
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Capitolo 592
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592.12 • CRANIOSINOSTOSI
La craniosinostosi è defi nita come la chiusura prematura delle
suture craniche ed è classificata in primaria e secondaria. La craniosinostosi primaria consiste nella chiusura di una o più suture,
dovuta ad anomalie dello sviluppo cranico. La craniosinostosi
secondaria, che non verrà discussa in questa sede, è il risultato di
un disturbo della crescita e dell’espansione cerebrale. L’incidenza
della craniosinostosi è di circa 1 su 2000 nascite. Nella maggior
parte dei casi, la causa è sconosciuta, ma nel 10-20% si ipotizza
un’origine genetica.
SVILUPPO ED EZIOLOGIA. Durante le fasi precoci dello sviluppo, il cervello è avvolto da una guaina mesenchimale. Entro
il 2º mese, nella porzione di mesenchima corrispondente al
cranio comincia a evidenziarsi il tessuto osseo, mentre alla
base del cranio si forma tessuto cartilagineo. Entro il 5º mese
di gestazione, le ossa craniche (frontali, parietali, temporali
e occipitali) appaiono ben sviluppate e separate da suture e
fontanelle. Il cervello cresce rapidamente nei primi anni di vita
e, in condizioni normali, tale sviluppo non incontra ostacoli
grazie all’equivalente crescita lungo le linee di sutura. La causa
della craniosinostosi non è nota, ma l’ipotesi prevalente suggerisce che uno sviluppo anomalo della base del cranio determini
una pressione eccessiva sulla dura madre, alterando il normale
sviluppo delle suture. Sono stati identificati fattori genetici in
alcune cause isolate e in molte cause sindromiche di craniosinostosi (Tab. 592-3).
■
Anomalie congenite del sistema nervoso centrale
■
2517
TABELLA 592.3. Classificazioni clinico-genetiche delle craniosinostosi usate
comunemente
CATERGORIA DIAGNOSTICA
Craniosinostosi isolata
NOME DELLA SINDROME
Sulla base della morfologia
Craniosinostosi sindromica
Sindrome di Antler-Bixler
Sindrome di Apert
Sindrome di Baere-Stevenson
Sindrome di Bailler-Gerold
Sindrome di Carpenter
Displasia craniofrontale
Sindrome di Crouzon
Sindrome di Crouzon
mesodermo-scheletrica
CAUSA
Sconosciuta, costrizione uterina
o mutazione di FGFR3
Sconosciuta
Solitamente una delle due mutazioni
di FGFR2
Mutazione di GFGR2 o FGFR3
Mutazione eterogenea di TWIST
Sconosciuta
Gene sconosciuto in Xp22
Numerose mutazioni di FGFR2
Mutazione di FGFR3
Tratta da Ridgway EB, Weiner HL: Skull deformities. Pediatr Clin North Am 2004;51:359-387.
MANIFESTAZIONI CLINICHE E TRATTAMENTO. La maggior parte
dei casi di craniosinostosi è evidente già alla nascita ed è caratterizzata dalla deformità del cranio, diretta conseguenza della
prematura fusione delle suture. La palpazione delle suture rivela
un margine osseo prominente. La fusione delle suture può essere
confermata dalla radiografia diretta del cranio o da scansione
ossea nei casi dubbi (Tab. 592-4).
La chiusura prematura della sutura sagittale produce un cranio
stretto e allungato (scafocefalia), che costituisce la forma più
comune di craniosinostosi. La scafocefalia è associata a occipite
prominente, fronte larga e fontanella anteriore piccola o assente.
Questa malformazione è sporadica, più comune nei maschi e
spesso causa difficoltà durante il travaglio, a causa della sproporzione cefalopelvica. La scafocefalia non determina né un aumento
dell’ICP né idrocefalo. I risultati degli esami neurologici sono
nella norma.
La plagiocefalia frontale è la seconda più comune forma di
craniosinostosi. È caratterizzata da un appiattimento unilaterale
della fronte, un’elevazione dell’orbita omolaterale e del sopracciglio e orecchio prominente sul lato opposto. La malformazione,
più comune nelle femmine, è il risultato della prematura fusione
della sutura coronale e sfenofrontale. L’intervento di chirurgia
plastica consente di ottenere un buon risultato estetico.
La plagiocefalia occipitale ha spesso un’origine posturale ed
è più comune nei bambini con handicap grave o incapaci di
muoversi. Ma anche la fusione o sclerosi della sutura lamdoidea
può causare appiattimento occipitale unilaterale associata a prominenza frontale omolaterale. La trigonocefalia è una rara forma
di craniosinostosi dovuta alla prematura fusione della sutura
metopica, che causa ipotelorismo e una fronte stretta e appuntita.
TABELLA 592-4. Epidemiologia e caratteristiche cliniche delle più comuni craniosinostosi
TIPO
Sagittale
Coronale
Lambdoide
Metopica
Multiple
EPIDEMIOLOGIA
Forma più comune che coinvolge una
sola sutura, 80% maschi
18% delle craniosinostosi, più comune
nelle femmine
Associata a sindrome di Apert (con
sindattilia) e con la sindrome di
Crouzon (anomalie ossa sfenoidi,
orbitali e facciali)
10-20% delle craniosinostosi; rapporto
M:F 4:1
DEFORMTÀ DEL CRANIO
Dolicocefalia o scafocefalia
Associazione con anomalie del
cromosoma 19p
Trigoncefalia
Appiattimento unilaterale dell’occipite, indentazione lungo la sutura sinostotica, protrusione della fronte omolaterale che
determina cranio romboide, orecchio omolaterale in posizione anteriore e inferiore
Bilaterale: brachicefalia con spostamento in posizione anteriore e inferiore delle orecchie
Fronte a punta e sporgente lungo la linea mediana, ipotelorismo
Ossicefalia
Turricefalia con seni poco sviluppati e orbite poco profonde, elevata ICP
Unilaterale: plagiocefalia
Bilaterale: brachicefalia, acrocefalia
Plagiocefalia lambdoide/occipitale; lato
destro colpito nel 70% dei casi
PRESENTAZIONE CLINICA
Protuberanze frontali, occipite prominente, margine della sutura metopica palpabile, OFC normale e diametro biparietale
ridotto
Unilaterale: appiattimento della fronte sul lato colpito, guance piatte, deviazione del naso verso il lato normale, margine
sopraorbitale più alto che determina il segno di Arlecchino nelle radiografie, rotazione verso l’esterno dell’orbita, che
può causare ambliopia
Bilaterale: fronte ampia e schiacciata. Sindattilia in presenza di sindrome di Apert, ipoplasia della parte centrale del volto
e proptosi progressiva nella sindrome di Crouzon
OFC, Occipital-Frontal Circumference (circonferenza occipitale-frontale).
Tratta da Ridgway EB, Weiner HL: Skull deformities. Pediatr Clin North Am 2004;51:359-387.
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PARTE XXVI
■
Il sistema nervoso
I pazienti presentano un elevato rischio di sviluppare anomalie
evolutive del proencefalo. La turricefalia è caratterizzata da un
cranio a cono, causato dalla prematura fusione della sutura coronale e spesso anche delle suture sfenofrontale e frontoetmoidale.
La deformità Kleeblattschädel determina un cranio a forma di
trifoglio, con le ossa temporali molto prominenti e il resto del
cranio compresso. L’idrocefalo è una complicanza comune.
La prematura fusione di una sola sutura causa raramente un
deficit neurologico. In tali casi, l’unica indicazione per l’intervento chirurgico è di tipo estetico. La prognosi dipende dalla sutura
coinvolta e dalla gravità della deformazione. Le probabilità di
insorgenza di complicanze neurologiche, incluso l’idrocefalo e
l’aumento della ICP, è più elevata in caso di fusione prematura di
due o più suture. In tali casi l’intervento chirurgico è essenziale.
I principali disturbi genetici associati alla craniosinostosi includono le sindromi di Crouzon, Apert, Carpenter, Chotzen e Pfeiffer.
La sindrome di Crouzon è caratterizzata da craniosinostosi prematura e si trasmette con modalità autosomica dominante. La forma
della testa dipende dall’epoca e dall’ordine della fusione delle suture, ma la maggior parte dei bambini presenta una compressione
in direzione retro-frontale del diametro del cranio o brachicefalia
dovuta alla chiusura bilaterale delle suture coronali. Le orbite sono
poco sviluppate e la proptosi oculare è prominente. L’ipoplasia
mascellare e l’ipertelorismo orbitale completano la facies tipica.
La sindrome di Apert presenta molte caratteristiche in comune
con la sindrome di Crouzon. Si tratta solitamente di una condizione sporadica, ma può riscontrarsi anche un’ereditarietà di
tipo autosomico dominante. È associata alla prematura fusione di
molteplici suture, tra cui la coronale, la sagittale, la squamosa e
la lambdoidea. La facies tende a essere asimmetrica e la proptosi
oculare è meno marcata rispetto alla sindrome di Crouzon. La
sindrome di Apert è caratterizzata da sindattilia del 2º, 3º e 4º
dito, che possono essere fuse al pollice e al 5º dito. Anomalie
analoghe si riscontrano anche nel piede. Tutti i pazienti vanno
incontro a una progressiva calcifi cazione e fusione delle ossa di
mani, piedi e colonna cervicale.
La sindrome di Carpenter è una malattia a trasmissione autosomica recessiva determinata dalla fusione di varie suture, che
tende a produrre la deformità del cranio a forma di trifoglio. La
sindattilia del tessuto molle di mani e piedi è sempre presente
e anche il ritardo mentale è comune. Anomalie meno comuni
includono la cardiopatia congenita, opacità corneali, coxa valga
e genu valgum.
La sindrome di Chotzen è caratterizzata da craniosinostosi
asimmetrica e plagiocefalia. Si tratta della sindrome genetica più
frequente, ereditata con modalità autosomica dominante. È associata ad asimmetria facciale, ptosi palpebrale, accorciamento
delle dita e sindattilia del tessuto molle del 2º e 3º dito.
La sindrome di Pfeiffer è spesso associata a turricefalia. Gli
occhi sono prominenti e distanziati, pollice e alluce sono corti e
larghi. Può evidenziarsi una parziale sindattilia del tessuto molle.
La maggior parte dei casi sembra sporadica, ma è stata segnalata
una modalità di trasmissione autosomica dominante.
È stata dimostrata l’associazione tra mutazioni della famiglia genetica del recettore del fattore di crescita dei fibroblasti
(Fibroblast Growth Factor Receptor, FGFR) e specifici fenotipi
della craniosinostosi. Mutazioni del gene FGFR1 localizzato sul
cromosoma 8 causano la sindrome di Pfeiffer; una mutazione
simile del gene FGFR2 causa la sindrome di Apert. Mutazioni
identiche del gene FGFR2 possono determinare sia il fenotipo di
Pfeiffer sia quello di Crouzon.
In tutte le sindromi genetiche si riscontra un elevato rischio
di insorgenza di anomalie associate, incluso idrocefalo, aumento
dell’ICP, papilledema, atrofi a ottica dovuta a anomalie del forame ottico, problemi respiratori secondari a deviazioni del setto
nasale o atresia delle coane, disturbi del linguaggio e sordità. Il
trattamento dell’aumento dell’IPC richiede una craniectomia. La
gestione a lungo termine dei pazienti prevede regolari follow-up
multidisciplinari. La correzione chirurgica della craniosinostosi
consente di ottenere buoni risultati, con una morbilità e mortalità
minime, in particolare nei neonati non sindromici.
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Losee JE, Mason AC: Deformational plagiocephaly: Diagnosis, prevention,
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Capitolo 593 ■ Convulsioni nell’infanzia
Michael V. Johnston
Le convulsioni, o crisi epilettiche, sono definite come un cambiamento parossistico limitato nel tempo dell’attività motoria
e/o comportamentale, risultato di un’attività elettrica cerebrale
anomala. In età pediatrica le convulsioni sono comuni e si riscontrano il circa il 10% dei bambini. Nella maggior parte dei
casi, sono provocate da disturbi somatici originati all’esterno
del cervello, come febbre molto alta, infezioni, sincope, trauma
cranico, ipossia, tossine o aritmia cardiaca. Spasmi affettivi e
reflusso gastroesofageo possono causare eventi che simulano le
convulsioni (vedi Capitolo 594). Alcuni bambini manifestano
pseudoconvulsioni di natura psichiatrica. Meno di un terzo delle
convulsioni in età pediatrica è causato dall’epilessia, una condizione patologica caratterizzata da convulsioni ricorrenti originate
all’interno del cervello. In base alla classificazione epidemiologica, si pone diagnosi di epilessia in presenza di due o più attacchi
convulsivi non provocati, a distanza di più di 24 ore. La prevalenza cumulativa dell’epilessia è del 3%; mentre in oltre il 50%
dei casi la malattia esordisce nell’infanzia. L’incidenza annuale è
inferiore (0,5-0,8%) perché molti bambini crescendo guariscono.
La prognosi delle convulsioni sintomatiche o associate all’epilessia è generalmente buona, ma in alcuni casi tale sintomo segnala
una grave malattia sistemica o a carico del SNC, che richiede
ulteriori approfondimenti diagnostici. Il 10-20% dei bambini con
epilessia presenta convulsioni ricorrenti refrattarie al trattamento
farmacologico. Tali casi costituiscono spesso una sfida diagnostica e terapeutica.
VALUTAZIONE DEL PRIMO ATTACCO. La valutazione iniziale del
lattante o bambino durante o poco dopo un sospetto episodio
convulsivo deve includere una valutazione delle vie respiratorie,
della ventilazione e della funzione cardiaca, nonché la misura
di temperatura, pressione sanguigna e glicemia. In seguito al
primo episodio, è importante escludere la presenza di malattie potenzialmente fatali responsabili di convulsioni, come meningite,
sepsi, trauma cranico intenzionale e non, ingestione di farmaci o
abuso di sostanze tossiche. Nell’anamnesi è opportuno tentare di
definire i fattori che possono aver provocato l’attacco, fornendo
anche una dettagliata descrizione del tipo di convulsione e dello
stato postictale. Solitamente i genitori ricordano nei minimi particolari il primo attacco del figlio e sono in grado di fornire un
resoconto accurato.
Il primo passo della valutazione consiste nel determinare se la
convulsione ha un esordio focale o è invece piuttosto generalizzata. Le convulsioni focali sono caratterizzate da sintomi motori
o sensoriali, che includono la rotazione forzata verso un lato di
occhi e testa, movimenti clonici unilaterali che partono dal volto
23-09-2008 15:00:58