Scarica l`articolo [pdf 332 kb]

Prospettive in Pediatria
Aprile-Giugno 2015 • Vol. 45 • N. 178 • Pp. 115-122
Obesità infantile
Gianni Bona1 2
Flavia Prodam 1 2 3
Roberta Ricotti1 2
Obesità in età evolutiva:
news and update
dal 2013 al 2015
1
Clinica Pediatrica, Dipartimento
di Scienze della Salute, Università
del Piemonte Orientale, Novara
2
I.C.O.S. (Interdisciplinary Center
for Obesity Study), Novara
3
Endocrinologia, Dipartimento di
Medicina Clinica e Traslazionale,
Università del Piemonte
Orientale, Novara
Si propone una revisione di letteratura aggiornata (2013-2015) nel campo dell’obesità in
età evolutiva, affrontando le seguenti tematiche: impatto epidemiologico, novità circa i fattori di rischio ed il ruolo del microbiota, linee guida, interventi di modificazione dello stile di
vita, strategie farmacologiche e chirurgiche.
Riassunto
Authors offer a review of the updated literature (2013-2015) in the field of pediatric obesity,
by evaluating the following topics: epidemiological impact, news on the risk factors and
the role of the microbiota, guidelines, interventions on modification of lifestyle, pharmacological and surgical strategies.
Summary
Metodologia
della ricerca bibliografica
La ricerca degli articoli rilevanti per preparare la seguente Review è stata effettuata mediante ricerca
bibliografica su Medline utilizzando come motore
di ricerca PubMed e come parole chiave “obesity”,
“children”, “adolescents”, “epidemiology”, “risk factors”,
“microbiota”, “diet”, “physical activity”, “drugs”, “bariatric
surgery”, “ guidelines, consensus, statement”, selezionando le citazioni più rilevanti pubblicate nell’arco
temporale compreso tra il 2013 e il 2015.
Introduzione
Lo scopo di questa Review consiste nell’offrire ai lettori
una overview ragionata nel campo della obesità pediatrica, proponendo aggiornamenti dal 2013 ad oggi.
Prevalenza e trend epidemiologico
Se nel sovrappeso e nell’obesità si riconosce, secondo
la Healthy People 2010, un indicatore di salute della
popolazione, aggiornamenti in termini di prevalenza e
trend epidemiologico si rendono essenziali per quan-
tificare gli effetti sullo stato di salute ed identificare le
priorità di azione in campo sanitario. A renderci conto
delle dimensioni del problema e del conseguente impatto sulla salute pubblica, sono da enumerare i dati
epidemiologici, che a partire dagli anni ’70 ed in particolare nelle ultime due decadi, ne hanno documentato
un incremento “epidemico” anche in età evolutiva, in un
arco temporale di osservazione relativamente breve.
Dal 1980 al 2013, la prevalenza combinata di sovrappeso ed obesità in età pediatrica è aumentata, su
scala mondiale, del 47,1% (Ng et al., 2014). Nei Paesi
sviluppati, è stata descritta, in bambini, adolescenti
e giovani al di sotto dei 20 anni di età, una prevalenza di eccesso ponderale pari al 23,8 ed al 22,6%,
rispettivamente in maschi e femmine, contro il 16,9
ed il 16,2%, percentuali registrate nel 1980. Simili
incrementi sono stati riportati anche nei Paesi in via
di sviluppo, con percentuali di sovrappeso ed obesità, nel 2013, del 12,9 e del 13,4%, rispettivamente in
maschi e femmine, contro l’8,1 e l’8,4% nel 1980. È
stato inoltre confermato un gradiente di distribuzione
socio-economico, osservando una tendenza alla stabilizzazione nei dati di sovrappeso ed obesità nei Paesi sviluppati nell’arco degli ultimi anni, al contrario,
di quanto verificatosi nei Paesi in via di sviluppo (Ng
115
G. Bona et al.
et al., 2014; Wabitsch et al., 2014). Infatti, le più alte
percentuali di sovrappeso ed obesità tra i bambini e gli
adolescenti sono state descritte proprio nelle regioni
del Medio Oriente e del Nord Africa, nonché in alcune
isole del Pacifico e nei Caraibi. In particolare, si stimano tra i 42,5 ed i 52,8 milioni di bambini ed adolescenti in sovrappeso ed obesi in America Latina, ovvero
il 20-25% della popolazione pediatrica totale (Rivera
et al., 2014). Dallo studio IDEFICS (Identification and
prevention of Dietary - and lifestyle-induced health
Effects in Children and infantS) condotto, negli anni
2007-2010, su una delle più ampie casistiche di bambini europei in età pre-scolare, la prevalenza dell’eccesso ponderale è risultata declinare linearmente e
significativamente all’aumentare del livello economico in alcuni Paesi di Europa, quali Belgio, Germania,
Spagna e Cipro (Ahrens et al., 2014). Nel complesso,
è emersa in Europa una prevalenza di sovrappeso ed
obesità rispettivamente del 12,8% e del 7%, riportando anche un gradiente nord-sud con i dati più allarmanti registrati in Spagna (21,2%), a Cipro (23,4%)
ed in Italia (42,4%). Tale riscontro trova ragione anche
in un ulteriore studio IDEFICS condotto in parallelo,
nel corso del quale sono state indagate le abitudini
alimentari ed in particolare l’aderenza alla dieta Mediterranea in bambini europei di età compresa tra i 2
ed i 9 anni (Tognon et al., 2014). Sorprendentemente,
il maggiore consumo di frutta, verdura e cereali è stato osservato in Svezia, seguita da Italia e Germania,
mentre una minore aderenza alla dieta Mediterranea
è stata riportata proprio nelle regioni mediterranee, in
particolare nell’isola di Cipro. Simile distribuzione geografica è stata confermata nel 2010 anche in Italia,
dove la più alta prevalenza di stati di obesità severa
viene riportata nelle regioni del Sud (dal 4,1 al 6,6% a
seconda dei criteri di definizione utilizzati, rispettivamente IOTF [International Obesity Task Force] e WHO
[World Health Organization]) (Lombardo et al., 2014).
Globalmente, la situazione epidemiologica si configura comunque critica su tutto il territorio italiano. Nel
2013, infatti, sono state registrate, in bambini, adolescenti e giovani fino all’età di 19 anni, percentuali di
sovrappeso pari al 29,9 ed al 24,3%, rispettivamente
in maschi e femmine, con una distribuzione di obesità
del 8,4% nei maschi e del 6,2% tra le femmine (Ng
et al., 2014).
Viene così confermato anche dagli ultimi aggiornamenti un dato epidemiologico drammatico in età
evolutiva, che si traduce in un importante impegno
economico. L’obiettivo, dunque, che l’Unione Europea
si propone, attraverso la Childhood Obesity Surveillance Initiative dell’OMS (Organizzazione Mondiale
della Sanità), di fronte alla questione obesità, è in primo luogo una prevenzione primaria, come migliore
approccio, attraverso programmi di sensibilizzazione
e l’organizzazione di campagne educative volte a
promuovere uno stile di vita attivo ed una corretta alimentazione. Con l’Action Plan on Childhood Obesity
116
2014-2020, anche l’Italia partecipa, insieme agli altri Paesi dell’Unione Europea, al fine di contrastare il
trend in crescita di sovrappeso ed obesità in bambini
ed adolescenti entro il 2020 (http://www.euro.who.int/
en/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity; http://www.euro.who.int/en/health-topics/diseaseprevention/nutrition/news/news/2014/03/eu-adoptsaction-plan-on-childhood-obesity-2014-2020).
Fattori di rischio
L’obesità riconosce nel 95% dei casi una genesi funzionale, piuttosto che una nota patogenesi organica,
e viene definita “essenziale” in quanto conseguenza
di uno squilibrio in termini energetici tra apporto e
consumo, come primum movens. Lo sviluppo di un
fenotipo obeso si configura dunque come processo
multifattoriale in cui entrano in gioco sia una predisposizione genetica sia fattori ambientali. In particolare,
insieme al contributo di un’origine “poli-geneticamente” determinata, si sono identificate determinanti “modificabili” che intervengono in epoca sia prenatale sia
postnatale.
La disponibilità di alimenti preconfezionati ad alto
contenuto calorico in combinazione con la loro facilità di distribuzione, costituisce un fattore in grado di
influenzare notevolmente l’introito calorico causando
ipernutrizione. Tuttavia, se una correlazione diretta
tra il dilagare del consumo di “fast food” tra bambini
ed adolescenti ed il rischio di eccesso ponderale è
sempre stata sospettata, non sempre unanimi sono i
risultati riportati in letteratura. A sostegno di tale ipotesi si inserisce un recente studio osservazionale ad
estensione internazionale con evidenza di una associazione tra elevati valori di indice di massa corporea
ed abituale consumo di “fast food” in bambini tra i 6 e
7 anni, nonostante non sia stato comprovato un nesso di causalità (Braithwaite et al., 2014). Al contrario,
è stato confermato come il pattern dietetico Mediterraneo, già riconosciuto dall’UNESCO (United Nations
Educational, Scientific and Cultural Organization)
come patrimonio immateriale dell’umanità nel 2010,
sia inversamente associato allo sviluppo di sovrappeso ed obesità, configurandosi come fattore protettivo
in età evolutiva (Tognon et al., 2014).
Tra i fattori geografici potenzialmente implicati nello
sviluppo dell’obesità è stato annoverato il livello di urbanizzazione quale indicatore indiretto di sedentarietà. Infatti, dallo studio IDEFICS condotto nel Sud Italia
su un’ampia casistica di bambini in età pre-scolare e
scolare, è emersa una associazione significativa tra i
livelli di adiposità ed il grado di urbanizzazione, ipotizzando, per i bambini delle aree urbane, una maggiore limitazione nell’esercizio di una libera attività fisica
all’aperto, rispetto a coloro che risiedono in aree rurali,
nonostante l’evidente facilità di accesso a strutture e
servizi sportivi attrezzati (Donatiello et al., 2013). Nei
quartieri più disagiati, invece, là dove le opportunità di
Obesità in età evolutiva: news and update dal 2013 al 2015
attività fisica sono compromesse da stati di degrado
sociale, è dimostrata un’associazione negativa con il
peso corporeo nei soggetti di sesso femminile durante l’epoca di transizione dall’infanzia all’adolescenza
(Hoyt et al., 2014).
Inoltre, se la sedentarietà espressa in ore trascorse davanti al televisore o al computer, spesso accompagnate
dall’abitudine a mangiare, rappresenta ancora un noto e
robusto fattore di rischio per lo sviluppo di obesità in età
pediatrica, altrettanto aggravanti risultano i comportamenti degli stessi genitori; in particolare, il venire meno
del controllo e della supervisione da parte dei genitori
sulle attività sedentarie dei propri figli, è risultato essere
in grado di predire un loro guadagno ponderale durante
l’infanzia (Tiberio et al., 2014). Inoltre l’incremento occupazionale materno che si è verificato negli ultimi anni,
almeno in Europa, è risultato influenzare negativamente lo sviluppo e la crescita dei figli, incentivando stili di
vita scorretti e promuovendo anche gli stati di eccesso
ponderale (Gwozdz et al., 2013).
Anche la qualità nonché la durata del sonno, talora
inficiate dalla sempre maggiore presenza del televisore nelle camere da letto di bambini ed adolescenti,
sembrano influenzare negativamente il peso corporeo. (Appelhans et al., 2014).
L’ipotesi di un ruolo cruciale dei meccanismi neuronali, implicati in particolare nei processi di gratificazione e ricompensa, nella regolazione del comportamento alimentare, trova evidenza in un recente studio; quest’ultimo ha permesso infatti di descrivere, in
seguito alla somministrazione di acqua e saccarosio
in soggetti obesi di età pre-adolescenziale rispetto ai
coetanei normopeso, una maggiore attivazione delle aeree nervose di amigdala ed insula, a sostegno
del fatto che un’aumentata suscettibilità sensoriale in
risposta al cibo possa essere un precoce fattore di rischio per lo sviluppo di obesità (Boutelle et al., 2015).
L’identificazione di potenziali fattori di rischio ha luogo
a partire già dall’epoca gravidica e peri-natale, in cui
si riconoscono come determinanti: la nutrizione ed il
peso materno, il fumo di sigaretta, il consumo di caffeina, il parto per taglio cesareo ed un basso peso
alla nascita (Bammann et al., 2014; Li et al., 2014;
Yang et al., 2013). Inoltre i nati da madri nullipare, pur
presentando tassi di crescita fetale inferiori rispetto
ai figli di madri multipare, riconoscono un aumentato
rischio di sviluppare eccesso ponderale in epoca infantile con un peggiore profilo cardio-metabolico. Non
completamente chiariti i meccanismi sottostanti, tuttavia le madri multipare sembrerebbero offrire, mediante rimodellamento vascolare acquisito nel corso delle
precedenti gravidanze, un più favorevole ambiente
intra-uterino (Gaillard et al., 2014).
Ampiamente riconosciuto il ruolo protettivo dell’allattamento materno (Yan et al., 2014) e, per quanto
riguarda l’allattamento artificiale, delle formule a più
basso contenuto proteico per contrastare lo sviluppo di obesità durante l’infanzia (Weber et al., 2014).
Inoltre, tra i fattori in grado di influenzare in futuro le
scelte alimentari e conseguentemente il peso corporeo, sono state chiamate in causa anche le modalità
di svezzamento nonché la tipologia di alimentazione
oltre il primo anno di vita, concludendo come un elevato introito calorico in proteine, per lo più animali,
si associ ad un precoce guadagno ponderale ed allo
sviluppo di sovrappeso ed obesità nell’età successive
(Betoko et al., 2013; Pearce e Langley-Evans, 2013).
Recentemente l’interesse scientifico si è concentrato
sullo studio dell’esposizione ad agenti chimici ambientali, cosiddetti interferenti endocrini, ovvero sostanze in grado di interferire con il sistema endocrino,
direttamente e non, già in epoca pre-natale. Si tratta
di agenti ubiquitariamente presenti categorizzati in
prodotti farmaceutici, pesticidi, sottoprodotti industriali e fumo di sigaretta, la cui precoce esposizione si
associa ad incremento ponderale nell’età successive
(Khalil et al., 2014). In particolare, tra gli agenti annoverati in qualità di promotori di un fenotipo obeso,
sono stati descritti diclorodifeniltricloroetano (DDT) e
gli idrocarburi policiclici aromatici, prodotti dalla parziale combustione di materiali organici, non necessariamente in combinazione al fumo di sigarette (HyunWoo et al., 2014; Warner et al., 2014).
Si delinea per l’obesità essenziale un’eziopatogenesi,
solo parzialmente chiarita, in cui interagiscono in maniera sinergica molteplici fattori così da determinare
un contesto obesogeno.
Identificazione di nuovi regolatori:
microbiota intestinale ed obesità
Recentemente, è stata avanzata l’ipotesi di un potenziale ruolo da parte del microbiota intestinale nella
patogenesi dell’obesità e della sindrome metabolica
(Kovatcheva-Datchary e Arora, 2013).
In letteratura, si riportano sempre maggiori evidenze
secondo le quali i batteri intestinali ed i loro prodotti
metabolici sembrano in grado di modulare: la secrezione e l’azione di ormoni a produzione intestinale e
non, la sintesi di neurotrasmettitori, enzimi ad azione
digestiva, vitamine e cofattori, il sistema immunitario,
lo stato infiammatorio, il trofismo e la motilità intestinale. In condizioni di eubiosi, il microbiota intestinale
è costituito da ceppi microbici prevalentemente aerobici nel tratto superiore ed in maggioranza con attività
anaerobica nel tratto inferiore; tale equilibrio funzionale è necessario così da garantire il mantenimento
delle corrette funzioni gastrointestinali di digestione
ed assorbimento di nutrienti e minerali, e così da consentire la piena funzionalità del sistema immunitario e
prevenire, infine, il possibile sviluppo di complicanze
metaboliche, quali obesità e diabete mellito di tipo 2.
La variazione della composizione microbica intestinale sembrerebbe inoltre influenzare spesa energetica,
sazietà ed assunzione di cibo, condizionando conseguentemente le modifiche ponderali. Evidenze scien117
G. Bona et al.
tifiche suggeriscono, infatti, un ruolo chiave del microbiota intestinale nell’ambito dell’omeostasi energetica, promuovendo l’estrazione calorica dagli alimenti
ingeriti ed il loro successivo immagazzinamento nei
tessuti adiposi. È stato dunque ipotizzato che il microbiota intestinale di ciascun individuo presenti un’efficienza metabolica specifica e che sue determinate
caratteristiche di composizione possano predisporre
o meno all’insorgenza dell’obesità, probabilmente influenzando la quantità di energia ricavata dalla dieta
(Cox et al., 2014).
Nei pazienti obesi è stata descritta, infatti, una flora
microbica intestinale differente rispetto ai controlli normopeso, identificando una concentrazione maggiore
di Staphylococcus aureus e batteri Gram-negativi, a
discapito soprattutto dei ceppi di Bifidobacterium spp
(Cox et al., 2014). La letteratura scientifica va così delineando un profilo di microbiota intestinale che sembrerebbe mostrare un effetto protettivo nei confronti
dello sviluppo dell’obesità e delle sue complicanze.
La colonizzazione del tratto gastroenterico subisce
notevoli modifiche dall’epoca neonatale a quella adulta nonché l’influenza di diversi fattori, tra cui la flora
microbica materna, l’allattamento al seno o artificiale
e la dieta. Il rischio di eccesso ponderale nei nati da
madri affette da obesità, trova dunque probabilmente
spiegazione proprio nella trasmissione alla prole di un
microbiota intestinale obesogeno (Galley et al., 2014).
A tal proposito, inoltre, è stata riconosciuta tra i fattori
di rischio per l’eccesso ponderale l’esposizione agli
antibiotici, sia in epoca prenatale sia precocemente
durante la prima infanzia, in qualità di modificatori della composizione microbica intestinale (Bailey
et al., 2014; Mueller et al., 2014; Saari et al., 2015).
Sulla base delle precedenti considerazioni, si è di recente affacciata l’ipotesi di manipolazione della composizione del microbiota intestinale con la dieta ed i
farmaci, in particolare prebiotici, probiotici e simbiotici. Studi, sia in modelli animali sia in modelli umani,
hanno infatti riscontrato una correlazione positiva tra
supplementazione con prebiotici, ovvero sostanze
non digeribili di origine alimentare quali l’oligofruttosio
e la crescita di Bifidobacterium spp, descrivendo un
migliore profilo glico-insulinemico con regressione del
tono infiammatorio. Ancora scarsi e talora controversi
risultano invece i dati ottenuti nell’uomo dopo somministrazione di probiotici, ovvero integratori alimentari consumati sotto forma di prodotti di latte, yogurt,
o farmaci, e definiti come “microrganismi vivi” che,
quando somministrati in quantità adeguate, conferiscono benefici per la salute dell’ospite (Okeke et al.,
2014). La supplementazione dietetica con probiotici,
in particolare con Bifidobatteri, nei modelli sia animali sia umani, sembra tuttavia modificare ed arricchire il contenuto microbico intestinale, modificandone
la composizione ed influenzando la conversione dei
suoi metaboliti, quali gli Acidi Grassi a Catena Corta
(acetato, propionato, butirrato), non solo nutrienti es118
senziali ma anche molecole coinvolte nel signalling
di regolazione dei processi di omeostasi energetica
e nei meccanismi di integrità della mucosa intestinale
(Cox et al., 2014; Kimura, 2014; Kovatcheva-Datchary
e Arora, 2013). Al contrario, si attribuisce ai batteri
Gram-negativi, associati prevalentemente ad una dieta ricca di grassi, la responsabilità dei livelli di Lipopolisaccaride, derivato in grado di alterare la permeabilità intestinale ed attivare la cascata di espressione di
citochine, promuovendo così uno stato di infiammazione cronica a basso grado, risposta associata ad un
incrementato rischio di obesità e disordini metabolici
(Cox et al., 2014).
Si evince infine un emergente ed importante ruolo del
microbiota intestinale nell’insorgenza dell’obesità e
nello sviluppo dei disordini metabolici e cardiovascolari. Tuttavia ancora da esplorare e da chiarire completamente i pathways coinvolti.
Stile di vita, strategie
farmacologiche e chirurgia
bariatrica
L’approccio clinico al trattamento dell’obesità in età
pediatrica prevede il ricorso a programmi dietetici e
di esercizio fisico volti a promuovere uno stile di vita
sano. Si tratta in primis di affrontare un intervento
educazionale, considerando la minima aderenza alle
raccomandazioni per un corretto stile di vita che è
emersa da uno studio IDEFICS condotto in Europa
su una casistica di bambini di età pre-scolare (Kovács
et al., 2014). Le attuali evidenze sottolineano come
l’obiettivo primario di un intervento dietetico consista
in una riduzione dell’introito calorico, adattandolo alle
esigenze metaboliche proprie dell’età evolutiva, indipendentemente da una specifica distribuzione dei
macronutrienti principali (carboidrati, proteine e grassi) (Gow et al., 2014), promuovendo tuttavia un pattern dietetico Mediterraneo (Tognon et al., 2014). In
bambini ed adolescenti obesi, lo svolgimento di esercizio fisico è risultato da solo in grado di migliorare il
quadro ponderale ed il profilo lipidico e glico-insulinemico, quando è previsto un impegno quotidiano di almeno un’ora in un’attività aerobica moderato-intensa
associata ad attività intensa in almeno 3 occasioni
alla settimana; le attività proposte dovrebbero inoltre
essere divertenti, appropriate per sesso ed età ed il
più possibile diversificate (Kelley et al., 2014). Inevitabilmente, l’efficacia di un programma combinato che
includa l’aderenza ad un adeguato regime alimentare
e lo svolgimento costante di attività fisica, è stata ampiamente riconosciuta anche in età pediatrica nonché
confermata da più recenti studi, in termini di riduzione
della componente di massa grassa e miglioramento
del profilo metabolico a breve termine (Basterfield
et al., 2014; Harder-Lauridsen et al., 2014) ed a distanza di un anno (Blüher et al., 2014a; Blüher et al.,
2014b; Bock et al., 2014).
Obesità in età evolutiva: news and update dal 2013 al 2015
A supporto dei programmi dietetico - comportamentali, è stata altresì proposta la possibilità di intervenire
sull’eccesso ponderale ricorrendo a strumenti farmacologici anche in età evolutiva. Tuttavia i farmaci a disposizione per l’età pediatrica sono limitati, in quanto
la loro sicurezza ed efficacia non è completamente
chiarita. Tra i vari farmaci, negli ultimi anni, è stata prescritta off-label nel trattamento dell’obesità in bambini
ed adolescenti, la Metformina. Si tratta di una biguanide il cui attuale utilizzo, in bambini con età superiore ai
10 anni, è stato approvato dalla U.S. Food and Drug
Administration (FDA) nella terapia del diabete mellito di tipo 2. Gli eventi avversi maggiori associati alla
somministrazione di Metformina, quali acidosi lattica,
nefropatia ed insufficienza cardiaca, non sono stati
finora riportati in età pediatrica. Da una recente revisione della letteratura, è stato dimostrato un miglioramento ponderale con la Metformina, in combinazione
con modificazioni dello stile di vita, seppure di modesta consistenza e non sicura evidenza del beneficio a
lungo termine; tra coloro che potrebbero beneficiarne
maggiormente sono risultati quei soggetti con più elevati indici di massa corporea, età intorno ai 12 anni ed
aderenti in precedenza agli interventi comportamentali
(McDonagh et al., 2014). Sono tuttavia necessarie ulteriori valutazioni, anche se, il calo di appetito ed il conseguente ridotto introito alimentare, descritti in corso
di trattamento con Metformina, in presenza di un buon
profilo di sicurezza, rendono tale farmaco un ulteriore
strumento terapeutico da proporre in particolare a quei
soggetti obesi con segni di insulino-resistenza (Adeyemo et al., 2014; Ho et al., 2014).
In seguito all’incremento in prevalenza dei casi di obesità severa, è recentemente aumentata la percentuale
di adolescenti obesi sottoposti alla chirurgia bariatrica.
I programmi di intervento chirurgico negli adolescenti
obesi devono includere, a maggior ragione, una multidisciplinarietà espressa da un team di diversi specialisti, identificati in particolare nelle figure del pediatra,
del dietista, dello psicologo, e di un esperto di attività
fisica (Michalsky et al., 2014). Attualmente la chirurgia
bariatrica si avvale più comunemente della laparoscopia e la tecnica più utilizzata, negli adolescenti, consiste nel bypass gastrico con ansa alla Roux. Si annoverano anche altre procedure chirurgiche, seppur con
più limitati campi di applicazione, quali, ad esempio,
la gastrectomia verticale parziale ed il bendaggio gastrico, quest’ultimo, però non approvato dalla FDA per
pazienti di età inferiore ai 18 anni (Zitsman et al., 2014).
La valutazione dei risultati attesi dalla chirurgia bariatrica richiede il monitoraggio del calo ponderale, delle
co-morbidità associate e la durata del beneficio, a fronte dei rischi. In età pediatrica, soprattutto, la sicurezza
dell’intervento rappresenta un punto cardine sia per le
professionalità mediche sia per le famiglie dei pazienti. A tal proposito, il gruppo di ricerca del Teen- LABS
(Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery consortium) ha recentemente dimostrato, in un primo studio
multicentrico, un favorevole profilo di sicurezza negli
adolescenti sottoposti a bypass gastrico, gastrectomia
verticale parziale e bendaggio gastrico, riportando un
dato di complicanze sovrapponibile a quello osservato
nella popolazione adulta (Inge et al., 2014). Attualmente le Istituzioni rappresentate dalla American College
of Surgeons e dalla American Society for Metabolic
and Bariatric Surgery sono impegnate nello sviluppo
di un programma con l’obiettivo di definire, a livello
nazionale, degli standard per la chirurgia bariatrica, rivolgendo particolare attenzione agli adolescenti obesi
(Zitsman et al., 2014). Sono infatti ancora poco studiati
gli effetti, a breve e lungo termine, dell’intervento chirurgico nel trattamento dell’obesità severa nei pazienti
di età pediatrica. Preliminari evidenze suggeriscono
tuttavia una attenuazione del craving per gli alimenti
ad elevato contenuto calorico negli adolescenti sottoposti a correzione per intervento di bypass gastrico;
tale effetto, descritto come non-lineare, è risultato preponderante nei 6 mesi successivi mentre minimo negli
ulteriori 18 mesi, ipotizzando comunque un trend di
stabilizzazione (Cushing et al., 2015). Ad oggi, la scelta della chirurgia bariatrica da rivolgere ad adolescenti
affetti da obesità severa comporta una complessa decisione medica e psicologica. Una recente revisione
scientifica delle diverse linee guide, attualmente in uso
negli Stati Uniti ed in Canada, ha evidenziato unanime
consenso nell’identificare tra i candidati quei soggetti
che abbiano raggiunto la maturazione puberale. Controversa rimane invece la definizione dei criteri richiesti
di indice di massa corporea ed eventuali comorbidità
associate. Rimangono ancora da indagare pienamente
la motivazione dei soggetti direttamente coinvolti nonché l’opinione dei genitori, elementi essenziali nella
decisione finale (Brei e Mudd, 2014).
Linee guida, Consensus, Statement
L’individuazione, la valutazione e la gestione del sovrappeso e dell’obesità negli adulti, nei giovani e nei
bambini sono attuale oggetto di un parziale aggiornamento delle linee guida del 2006, messe a punto
nel 2014 dalla Guideline Development Group (GDG),
promosse dal National Institute for Health and Care
Excellence (NICE). In tale occasione viene ribadita
l’importanza di un approccio multi-disciplinare che
combini dieta, attività fisica, supporto psicologico ed
eventuale intervento farmacologico o chirurgico, nel
contesto di uno stretto follow-up (Partial update of
CG43, 2014).
Negli ultimi anni si è assistito ad un drammatico incremento in prevalenza di casi di obesità severa anche in
età pediatrica. In mancanza di una definizione chiara
e condivisa dalla comunità scientifica, nel 2013, l’American Heart Association ha diffuso un enunciato
con l’obiettivo di raggiungere un consenso unanime
nella definizione di obesità severa in bambini ed adolescenti col fine di individuare un percorso diagnostico119
G. Bona et al.
terapeutico appropriato. Rimane tuttavia molto discussa nei soggetti affetti da obesità grave, per lo più di età
adolescenziale, l’opzione chirurgica, in considerazione
dei modesti benefici prodotti dagli interventi di modificazione dello stile di vita e della limitata disponibilità
farmacologica (Kelly et al., 2013). A tale proposito, si
inserisce, nel 2014, anche la posizione assunta da un
gruppo di esperti rappresentanti delle principali società
scientifiche europee (Fried et al., 2014).
Indagando altre potenziali strategie a disposizione,
da un lato, per contrastare il dilagare dell’eccesso
ponderale e, dall’altro, per gestire efficacemente bambini ed adolescenti obesi, l’American Heart Association ha suggerito alcuni interventi a promozione della
salute basati anche sull’utilizzo di social-network e
media (Li et al., 2013).
L’obiettivo cardine di fronte alla questione obesità
prevede in primo luogo atti di prevenzione primaria.
In merito alla educazione ed alle abitudini alimentari dei bambini di età compresa tra i 2 e gli 11 anni, si
è recentemente espressa la statunitense Academy
of Nutrition and Dietetics, diffondendo raccomandazioni dietetiche ed indicazioni all’attività fisica,
tali da promuovere uno stile di vita sano per una
adeguata crescita, in particolare in età evolutiva,
contrastando lo sviluppo di eccesso ponderale e le
conseguenti alterazioni metaboliche (Ogata e Hayes, 2014).
Box di orientamento
• Cosa sapevamo prima
Nelle ultime due decadi si è verificato un incremento “epidemico” dell’obesità in età evolutiva. Nel delineare un fenotipo obeso contribuiscono in maniera sinergica molteplici fattori sia genetici sia ambientali. L’approccio clinico al trattamento dell’obesità in età pediatrica prevede principalmente il ricorso a programmi
dietetici, ispirandosi alla dieta Mediterranea, e di esercizio fisico volti a promuovere uno stile di vita sano.
• Cosa sappiamo adesso
Nella patogenesi dell’obesità è stato ipotizzato che il microbiota intestinale di ciascun individuo presenti
un’efficienza metabolica specifica e che sue determinate caratteristiche di composizione possano predisporre o meno all’insorgenza dell’obesità, modificando la quantità di energia ricavata dalla dieta. A
supporto dei programmi dietetico - comportamentali, è stata altresì proposta la possibilità di intervenire
sull’eccesso ponderale ricorrendo a strumenti farmacologici ed alla opzione chirurgica.
• Quali ricadute sulla pratica clinica
La manipolazione della composizione del microbiota intestinale con la dieta ed i farmaci, in particolare
prebiotici, probiotici e simbiotici, potrebbe influenzare la conversione dei suoi metaboliti coinvolti nel
signalling di regolazione dei processi di omeostasi energetica contrastando così il rischio di disordini
metabolici. Nel trattamento dell’obesità si va delineando sempre più una multidisciplinarietà espressa da
un team di specialisti, in particolare nei soggetti affetti da obesità grave, per lo più di età adolescenziale,
ai quali si inizia a proporre la chirurgia bariatrica.
Bibliografia
Adeyemo MA, McDuffie JR, Kozlosky M,
et al. Effects of metformin on energy intake and satiety in obese children. Diabetes
Obes Metab 2014;17:363-70.
Ahrens W, Pigeot I, Pohlabeln H, et al.
Prevalence of overweight and obesity in
European children below the age of 10. Int
J Obes 2014;38: S99-S107.
Studio IDEFICS di prevalenza dell’obesità in bambini europei in età pre-scolare
negli anni 2007-2010,.
* Appelhans BM, Fitzpatrick SL, Li H, et al.
The home environment and childhood obesity in low-income households: indirect
effects via sleep duration and screen time.
BMC Public Health 2014;14:1160.
Bailey LC, Forrest CB, Zhang P, et al.
120
Association of Antibiotics in Infancy With
Early Childhood Obesity. JAMA Pediatr
2014;168:1063-9.
Bammann K, Peplies J, De Henauw S,
et al. Early Life Course Risk Factors for
Childhood Obesity: The IDEFICS CaseControl Study. PLoS ONE 2014;9:e86914.
Basterfield L, Jones AR, Parkinson KN,
et al. Physical activity, diet and BMI in
children aged 6-8 years: a cross-sectional
analysis. BMJ Open 2014;4:e005001.
Betoko A, Charles MA, Hankard R, et al.
Infant feeding patterns over the first year of
life: influence of family characteristics. Eur
J Clin Nutr 2013;67:631-7.
Bock DE, Robinson T, Seabrook JA, et al.
The Health Initiative Program for Kids (HIP
Kids): effects of a 1-year multidisciplina-
ry lifestyle intervention on adiposity and
quality of life in obese children and adolescents - a longitudinal pilot intervention
study. BMC Pediatrics 2014;14:296.
Blüher S, Panagiotou G, Petroff D, et al.
Effects of a 1-Year Exercise and Lifestyle
Intervention on Irisin, Adipokines, and
Inflammatory markers in Obese Children.
Obesity 2014a;22:1701-8.
Blüher S, Petroff D, Wagner A, et al. The
one year exercise and lifestyle intervention
program KLAKS: Effects on anthropometric parameters, cardiometabolic risk
factors and glycemic control in childhood
obesity. Metab Clin Exp 2014b;63:422-30.
Boutelle KN, Wierenga CE, BischoffGrethe A, et al. Increased brain response to
appetitive tastes in the insula and amygdala in obese compared with healthy weight
Obesità in età evolutiva: news and update dal 2013 al 2015
children when sated. Int J Obes (Lond)
2015;39:620-8.
Braithwaite I, Stewart AW, Hancox RJ,
et al. Fast-food consumption and body
mass index in children and adolescents: an
international cross-sectional study. BMJ
Open 2014;4:e005813.
Brei MN, Mudd S. Current guidelines for
weight loss surgery in adolescents: a review of the literature. J Pediatr Health Care
2014;28:288-94.
Cox AJ, West NP, Cripps AW. Obesity, inflammation, and the gut microbiota. Lancet
Diabetes Endocrinol 2015;3:207-15.
Review sul ruolo del microbiota intestinale e del suo potenziale contributo allo
sviluppo si obesità e sindrome metabolica.
** Cushing CC, Peugh JL, Brode CS, et al.
Longitudinal trends in food cravings following
Roux-en-Y gastric bypass in an adolescent
sample. Surg Obes Relat Dis 2015;11:14-8.
Donatiello E, Dello Russo M, Formisano
A, et al. Physical activity, adiposity and urbanization level in children: results for the
Italian cohort of the IDEFICS. Public Health
2013;127:761-5.
Fried M, Yumuk V, Oppert JM, et al; International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European
Chapter (IFSO-EC); European Association
for the Study of Obesity (EASO); European
Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF).
Interdisciplinary European guidelines on
metabolic and bariatric surgery. Obes Surg
2014;24:42-55.
Enunciata la posizione assunta dalle
principali società scientifiche europee a
proposito di obesità severa negli adolescenti ed opzione terapeutica chirurgica.
* Gaillard R, Rurangirwa AA, Williams MA,
et al. Maternal parity, fetal and childhood
growth, and cardiometabolic risk factors.
Hypertension 2014;64:266-74.
Galley JD, Bailey M, Kamp Dush C, et al.
Maternal obesity is associated with alterations in the gut microbiome in toddlers.
Plos One 2014;9:e113026.
Gow ML, Ho M, Burrows TL, et al. Impact of dietary macronutrient distribution
on BMI and cardiometabolic outcomes in
overweight and obese children and adolescents: a systematic review. Nutr Rev
2014;72:453-70.
Gwozdz W, Sousa-Poza A, Reisch LA,
et al. Maternal employment and childhood
obesity - A European perspective. J Health
Econ 2013;32:728- 42.
Harder-Lauridsen NM, Birk NM, RiedLarsen M, et al. A randomized controlled
trial on a multicomponent intervention
for overweight school-aged children Copenhagen, Denmark. BMC Pediatrics
2014;14:273.
Ho M, Garnett SP, Baur LA. Childhood
obesity and insulin resistance: how should
it be managed? Curr Treat Options Cardiovasc Med 2014;16:351.
Kovatcheva-Datchary P, Arora T. Nutrition, the gut microbiome and the metabolic
syndrome. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013;27:59-72.
Hoyt LT, Kushi LH, Leung CW, et al.
Neighborhood influences on girls’ obesity
risk across the transition to adolescence.
Pediatrics 2014;134:942-9.
Li DK, Ferber JR, R Odoul. Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of
obesity in offspring: a prospective cohort
study. Int J Obes (Lond) 2014;39:658-64.
Hyun-Woo K, Sin K, Duk-Hee L. Synergistic interaction between polycyclic aromatic hydrocarbons and environmental tobacco smoke on the risk of obesity in children
and adolescents: The U.S. National Health
and Nutrition Examination Survey 20032008. Environm Res 2014;135:354-60.
Li JL, Barnett TA, Goodman E, et al.; on
behalf of the American Heart Association
Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in the Young Committee of the Council
on Cardiovascular Disease in the Young,
Council on Epidemiology and Prevention,
and Council on Nutrition, Physical Activity
and Metabolism Approaches to the Prevention and Management of Childhood. Obesity: The Role of Social Networks and the
Use of Social Media and Related Electronic
Technologies. A Scientific Statement From
the American Heart Association. Circulation 2013;127:260-7.
Inge TH, Zeller MH, Jenkins TM, et al.
Perioperative outcomes of adolescents undergoing bariatric surgery: The Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery
(Teen-LABS) Study FREE. JAMA Pediatr
2014;168:47-53.
** Primo studio multicentrico del gruppo
di ricerca del Teen- LABS (Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery consortium)
per la valutazione del profilo di sicurezza
negli adolescenti sottoposti a chirurgia bariatrica.
Kelley GA, Kelley KS, Pate RR. Effects
of exercise on BMI z-score in overweight
and obese children and adolescents: a systematic review with meta-analysis. BMC
Pediatrics 2014;14:225.
Kelly AS, Barlow SE, Rao G, et al.; Endorsed by The Obesity Society. On behalf
of the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the
Young Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on
Nutrition, Physical Activity and Metabolism, and Council on Clinical Cardiology. Severe Obesity in Children and Adolescents:
Identification, Associated Health Risks, and
Treatment Approaches. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2013;128:1689-712.
** Indicazioni circa diagnosi e gestione
dell’obesità severa in età pediatrica secondo l’American Heart Association.
Khalil N, Chen A, Lee M. Endocrine disruptive compounds and cardio-metabolic
risk factors in children. Current Opinion in
Pharmacology 2014;19:120-4.
* Review sul ruolo dell’esposizione
ad agenti chimici ambientali, cosiddetti interferenti endocrini, ed il rischio di
obesità ed alterazioni metaboliche in età
pediatrica.
Kimura I. Host energy regulation via
scfas receptors, as dietary nutrition sensors, by gut microbiota. Yakugaku Zasshi
2014;134:1037-42.
Kovács E, Siani A, Konstabel K, et al.
Adherence to the obesity-related lifestyle
intervention targets in the IDEFICS study.
Int J Obes 2014;38:S144-51.
Lombardo FL, Spinelli A, Lazzeri G, et al.
Severe obesity prevalence in 8- to 9-yearold Italian children: a large populationbased study. Eur J Clin Nutr 2014 Sep 17.
doi: 10.1038/ejcn.2014.188 [Epub ahead
of print].
McDonagh MS, Selph S, Ozpinar A, et al.
Systematic review of the benefits and risks
of metformin in treating obesity in children
aged 18 years and younger. JAMA Pediatr
2014;168:178-84.
Michalsky MP, Inge TH, Teich S, et al.
Adolescent Bariatric Surgery Program
Characteristics: The Teen Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS)
Study Experience. Semin Pediatr Surg
2014;23:5-10.
Mueller NT, Whyatt R, Hoepner L, et al.
Prenatal exposure to antibiotics, cesarean
section and risk of childhood obesity. Int J
Obes 2014;39:665-7.
Ng M, Fleming T, Robinson M, et al.
Global, regional, and national prevalence
of overweight and obesity in children and
adults during 1980-2013: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease
Study 2013. Lancet 2014;384:766-81.
** Prevalenza di sovrappeso ed obesità
in età pediatrica dal 1980 al 2013 su scala
mondiale.
Ogata BN, Hayes D. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: nutrition
guidance for healthy children ages 2 to 11
years. J Acad Nutr Diet 2014;114:1257-76.
Okeke F, Chander Roland B, Mullin GE.
The role of the gut microbiome in the pathogenesis and treatment of obesity. Glob
Adv Health Med 2014;3:44-57.
Partial update of CG43. Obesity: Identification, assessment and management of
overweight and obesity in children, young
people and adults. Methods, evidence and
recommendations 2014.
121
G. Bona et al.
** Aggiornamento delle linee guida del
2006 promosse dal gruppo NICE per la
valutazione e la gestione del sovrappeso
e dell’obesità negli adulti, nei giovani e nei
bambini.
Pearce J, Langley-Evans SC. The types
of food introduced during complementary
feeding and risk of childhood obesity: a systematic review. Int J Obes 2013;37:47785.
Rivera JA, González de Cossío T, Pedraza LS, et al. Childhood and adolescent
overweight and obesity in Latin America: a
systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:321-32.
Saari A, Virta LJ, Sankilampi U, et al.
Antibiotic exposure in infancy and risk of
being overweight in the first 24 months of
life. Pediatrics 2015;135:617-26.
Tiberio SS, Kerr DCR, Capaldi DM, et al.
Parental monitoring of children’s media
consumption the long-term influences on
body mass index in children. JAMA Pediatr
2014;168:414-21.
Tognon G, Hebestreit A, Lanfer A, et al.
Mediterranean diet, overweight and body
composition in children from eight European countries: Cross-sectional and prospective results from the IDEFICS study. Nutr
Metab Cardiovasc Dis 2014;24:205-13.
* Viene confermato come il pattern dietetico Mediterraneo sia inversamente associato allo sviluppo di sovrappeso ed obesità, configurandosi come fattore protettivo
in età evolutiva.
Wabitsch M, Moss A, Kromeyer-Hauschild K. Unexpected plateauing of childhood obesity rates in developed countries.
BMC Medicine 2014;12:17.
** Riscontro, nell’arco degli ultimi anni, di
un trend epidemiologico in crescita nei dati
di sovrappeso ed obesità nei Paesi in via
di sviluppo.
Warner M, Wesselink A, Harley KG. Prenatal exposure to dichlorodiphenyltrichloroethane and obesity at 9 years of age in
the CHAMACOS Study Cohort. Am J Epidemiol 2014;179:1312-22.
Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R,
et al. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial. Am
J Clin Nutr 2014;99:1041-51.
Yan J, Liu L, Zhu Y, et al. The association
between breastfeeding and childhood obesity: a meta-analysis. BMC Public Health
2014;14:1267.
Yang Z, Huffman SL. Nutrition in pregnancy and early childhood and associations with obesity in developing countries.
Matern Child Nutr 2013;9:105-19.
Zitsman JL, Inge TH, Reichard KW, et al.
Pediatric and adolescent obesity: management, options for surgery, and outcomes. J
Pediatr Surg 2014;49:491-4.
Corrispondenza
Gianni Bona
Clinica Pediatrica, Dipartimento di Scienze della Salute, Università del Piemonte Orientale, corso Mazzini 18, 28100
Novara - E-mail: [email protected]
122